引用本文： 高敏, 韓小彤, 張興文, 賈愛軍, 曹煥新, 文輝, 徐芙蓉, 樊麥英, 徐靜. 探討中重型顱腦損傷機械通氣患者拔管的預測因素. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(4): 274-280. doi: 10.7507/1671-6205.202209066 復制
機械通氣是中重型顱腦損傷（brain injury，BI）患者的重要生命支持手段。與呼吸衰竭導致機械通氣的患者相比，顱腦損傷患者通常能夠成功撤離呼吸機，但由于意識障礙及氣道保護能力下降的原因，臨床醫生難以決策氣管導管拔管的時機[1-2]。有研究表明，顱腦損傷患者的拔管失敗率高達38%[3]，拔管成功和拔管失敗的住院死亡率分別為4.5%和20.9%[4]，拔管失敗是顱腦損傷機械通氣患者住院死亡率的獨立預測因素[5]。另一方面，延遲拔管并不降低拔管風險，卻增加了呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發生的風險[6]。因此，及時并成功地拔管對于中重型顱腦損傷患者具有重要意義。
一項專家共識[7]指出，急性顱腦損傷機械通氣患者拔管前應評估神經功能狀況、意識水平、氣道保護反射能力、以及與非神經疾病患者拔管相關的因素，然而并沒有具體閾值指導顱腦損傷患者的氣管拔管。因此，我們進行了觀察性研究，旨在探討顱腦損傷機械通氣患者的拔管的影響因素，分析對顱腦損傷患者拔管的預測價值，幫助臨床正確的決策，從而降低拔管失敗率和拔管延遲發生率。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2020年4月—2022年3月在湖南省人民醫院被診斷為顱腦損傷的機械通氣成人患者。納入標準：① 中重型顱腦損傷診斷標準參照美國創傷基金會發布的《第4版美國重型顱腦損傷診療指南》[8]，按照格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）判斷顱腦損傷程度，9分≤GCS≤12分為顱腦損傷中型，5分≤GCS≤8分為顱腦損傷重型。② 機械通氣時間≥24 h；③ 年齡≥18歲。排除標準：① 入院時氣管切開；② 非計劃拔管前死亡；③ 腦干出血；④ T4以上脊柱損傷；⑤ 特重型顱腦損傷；⑥ 重大胸部創傷；⑦ 心臟停搏復蘇術后；⑧ 中重度慢性阻塞性肺疾病；⑨ 未簽署知情同意。本研究患者均通過自主呼吸試驗，參考既往大量文獻，設定本研究分析5個與顱腦損傷機械通氣患者拔管的相關因素，按照Kendall原則[9]，樣本量取自變量數的10～20倍，至少需要50個拔管失敗的結局變量，根據最新的研究顯示顱腦損傷患者拔管的失敗率為22%[10]，最終確定樣本量≥227例。本研究經單位倫理委員會審批（審批號：2021-76），數據信息獲得患者或家屬知情同意。研究方案通過中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：chictr2100048721）。
1.2 方法
1.2.1 數據收集
收集中重型顱腦損傷患者基本資料，拔管時或氣管切開時患者的生命體征、血氣分析結果、自主呼吸試驗結果、神經功能檢查（拔管時GCS、睜眼與運動反應評分）、漏氣百分比、CPF。主要結局指標為拔管的結果，次要結局指標為機械通氣時間、VAP發生率、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）住院時間、醫院住院時間。
1.2.2 測量指標方法
每日篩查顱腦損傷機械通氣患者，按照撤離呼吸機流程進行自主呼吸試驗（spontaneous breathing Trial，SBT）。設置呼吸機模式為壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）模式，支持壓力為5～7 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣末氣道正壓為3～5 cm H2O，氧濃度≤40%。滿足以下任意一條定義為SBT[11-13]失敗：① 脈氧飽和度（saturation of pluse oxygen，SpO2）<90%；② 心率（heart rate，HR）≥140次/min或≤50次/min；③ 呼吸頻率（respiratory rate，RR）≥35次/min；④ 淺快呼吸指數（rapid shallow breathing index，RSBI）≥105；⑤ 精神狀態惡化，出現明顯躁動、大汗，呼吸肌疲勞。若SBT失敗則繼續機械通氣，SBT通過后進一步的評估，包括GCS和咳嗽峰流速（cough peak flow，CPF）以及氣囊漏氣試驗（cuff leak test，CLT）的評定。顱腦損傷患者停止鎮靜的狀態下進行GCS評估[14]，GCS由睜眼反應（自主睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，刺激無反應1分）、語言反應（回答正確5分，回答錯誤4分，可說單字3分，可發出聲音2分，無任何反應、插管或氣切無法發聲均賦值1分）、肢體運動（遵囑運動6分，定位動作5分，刺激回縮4分，疼痛屈曲3分，刺激伸直2分，無任何反應1分）三部分組成。CPF的測量方法采用2 mL生理鹽水滴入患者氣道進行評估[15]，密閉呼吸機環路后觀察呼吸機屏幕的呼氣峰流速，取3次呼氣峰流速的最高值。氣囊漏氣試驗是指氣管導管完全放氣后氣囊周圍通過的氣流[16]，臨床用來評估氣道通暢程度，預測拔管后患者是否出現喘鳴再插管的風險，漏氣百分比≥12%作為漏氣試驗通過的閾值[17]。觀察呼吸機屏幕的漏氣百分比，取3次結果的最高值。
1.2.3 結局指標定義
依照指南將拔管成功定義為拔管后48 h內未再插管或氣管切開[18]。拔管失敗定義為拔管后48小時內重新插管、氣管切開、死亡。當醫生判斷患者拔管失敗風險高，即使沒有嘗試拔管而直接進行氣管切開術也被定義為拔管失敗[19]。再插管的標準[20]：患者出現生命體征惡化；上氣道梗阻；拔管后使用經鼻高流量氧療或無創通氣仍不能糾正的呼吸困難；患者無法清除氣道內分泌物；患者出現呼吸、心跳停止；拔管后血氣分析持續惡化。
1.3 統計學方法
基線特征的計數資料采用例數、百分比進行統計描述，組間比較用χ2檢驗；正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）進行統計描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料以中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示，兩組間比較釆用秩和檢驗。拔管成功組與失敗組兩組之間差異有統計學意義的變量，使用單因素及多因素Logistic回歸模型確定顱腦損傷機械通氣患者拔管的影響因素。使用受試者工作特征（receiveroperating characteristic，ROC）曲線分析判定獨立預測因素的診斷效能。P<0.05差異有統計學意義。所有統計分析均使用R語言完成（
2 結果
2.1 一般資料
研究納入355例中重型顱腦損傷機械通氣患者，排除入院時氣管切開15例，非計劃拔管前死亡14例，腦干出血11例，T4以上脊柱損傷6例，年齡<18歲10例，特重型腦損傷10例，合并重大胸部創傷4例，心臟復蘇術后5例，機械通氣時間<24 h 5例，失訪12例，最終納入263例進行數據分析。拔管成功組183例，拔管失敗組80例（再插管14例，氣管切開66例）。兩組間在性別、年齡、主要診斷、慢病史及治療方式間的差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表1。
表1
兩組間一般資料的比較［例 （%）/（
）］
2.2 拔管當日的測量指標及次要結局比較
患者均通過SBT試驗，在拔管當日的生命體征、血氣分析結果的差異無統計學意義（P>0.05）。拔管成功組的神經功能狀態（GCS、睜眼反應、運動反應）及CPF高于失敗組，成功組的VAP發生率、機械通氣時間、ICU住院時間及醫院住院時間均低于失敗組，兩組之間的差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表2。
表2
兩組間拔管當日測量指標及次要結局的比較［例（%）/（
）］
2.3 影響中重型顱腦損傷機械通氣患者拔管的因素
將兩組間差異有統計學意義的測量指標，納入單因素及多因素的Logistic回歸分析，結果顯示影響中重型顱腦損傷機械通氣患者拔管的獨立預測因素為拔管時CPF、GCS（睜眼反應及運動反應）。多因素Logistic回歸模型中，校正了年齡、性別、主要診斷、慢病史、治療方式及GCS及CPF對患者氣管拔管的影響，拔管時CPF每增加1 L/min，拔管失敗的風險減低2%［比值比（odds ratio，OR）=0.98，95%置信區間（confidence interval，CI）0.97～0.99］，GCS每增加1分，拔管失敗的風險降低12%（OR=0.88，95%CI 0.79～0.98），隨著睜眼反應及運動反應評分的增加，拔管的風險逐漸減低的趨勢具有統計學意義（P<0.05）。結果見表3。
表3
影響中重型顱腦損傷機械通氣患者拔管的單因素及多因素回歸分析
2.4 各影響因素對顱腦損傷機械通氣患者拔管的預測價值
拔管時CPF、GCS、睜眼反應、運動反應對中重型顱腦損傷的氣管導管的拔管預測價值高。結果見表4。根據各指標與顱腦損傷患者拔管結果之間的關系描繪ROC曲線。結果見圖1。當患者通過SBT試驗后，同時滿足GCS≥8分（睜眼反應≥3分，運動反應≥5分）和CPF≥68.5 L/min的條件下，預測拔管成功的診斷價值最高，ROC曲線下面積為0.946（95%CI 0.917～0.975）。結果見圖2。
表4
各項影響因素對顱腦損傷機械通氣患者拔管的預測價值
圖1
CPF、睜眼反應、運動反應、GCS指標預測顱腦損傷機械通氣患者的拔管的ROC曲線
圖2
GCS聯合CPF預測中重型顱腦損傷患者拔管的ROC曲線
3 討論
本研究結果顯示CPF≥68.5 L/min聯合GCS≥8.0分對中重型顱腦損傷機械通氣患者拔管具有高診斷價值。既往研究結果認為，CPF≥60 L/min可成功預測ICU清醒機械通氣患者的拔管[21-24]。然而，神經功能障礙的患者是否能有效配合評估氣道保護能力？因此，對于神經功能障礙的患者是否適用這一指標值得探討。Su等[25]研究結果發現ICU機械通氣患者的刺激咳嗽后產生的CPF臨界值為58.5 L/min，Kutchak等[26]的研究結果確定了CPF<80 L/min是預測神經功能障礙機械通氣患者拔管失敗的獨立因素。由于顱腦損傷患者神經功能障礙的特殊性，不同于ICU的機械通氣清醒患者能有意識地配合咳嗽，本研究通過生理鹽水刺激中重型顱腦損傷患者產生的CPF，不需要患者主動咳嗽，方便臨床測量，更能體現顱腦損傷患者真實的咳嗽能力。GCS評分對顱腦損傷機械通氣患者的拔管的預測價值在不同的研究中具有異質性，有研究提出，顱腦損傷機械通氣患者拔管成功的預測因素是年齡、咳嗽、液體平衡，GCS評分與拔管成功無關，GCS低評分與延遲拔管相關[27]。上述研究中對于GCS評分低的患者選擇延遲氣管插管時間或直接選擇氣管切開或而未嘗試氣管拔管，導致氣管拔管成功組與失敗組兩組間GCS評分的差異沒有統計學意義。Asehnoune等[20]研究發現，拔管成功與年齡<40歲、視覺追蹤、吞咽反應和GCS>10分這四個因素相關。Dos Reis等[28]研究發現，女性、運動評分≤5分、中大分泌量、無咳嗽或弱咳嗽、機械通氣≥10 d是拔管失敗的相關因素。本研究結果發現當顱腦損傷患者通過自主呼吸試驗，GCS≥8分（睜眼反應≥3分，運動反應≥5分）時，拔管成功率較高。進一步支持了GCS評分做為顱腦損傷機械通氣患者拔管的預測因素。
機械通氣患者由于長時間保留人工氣道，導致VAP發生的風險增加。有研究結果發現20.4%的顱腦損傷患者在插管后5（3～7）d內發生VAP[29]，VAP的發生可導致患者的機械通氣時間和ICU住院時間延長。Hui等[6]研究結果發現，顱腦損傷患者機械通氣時間每增加1天，VAP的風險增加7%。本研究拔管成功組VAP的發生率遠低于失敗組（3.3%比43.8%），及時成功拔管對減少VAP的發生有著積極的作用。
本研究測量CPF的方法是通過呼吸機上的呼氣峰流速直接顯示，測量方法上簡便易行，避免了斷開呼吸機操作的安全隱患。Bai等[30]的研究結果顯示，呼吸機顯示的CPF與呼吸流量儀測量CPF的數值具有較高的一致性，因此，通過呼吸機上的呼氣峰流速評估患者的咳嗽能力從而指導拔管是可行的。
本研究也有一些局限性。由于氣管插管時言語反應不能評估，研究中不能準確對氣管插管和氣切患者的言語能力評估，結果導致GCS的評分偏低，使用全面無反應評分量表可能會彌補GCS的不足，但考慮到臨床的應用的簡易性和普遍性，綜合考慮還是使用GCS作為意識的評估。另外，本研究為單中心研究，病例數相對較少，研究結果需要更大的樣本量及隨機對照試驗進一步驗證。
綜上所述，中重型顱腦損傷機械通氣成人患者通過自主試驗后，拔管成功與CPF和GCS相關，CPF≥68.5 L/min和GCS≥8分對中重型顱腦損傷機械通氣患者拔管成功具有臨床指導價值。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
機械通氣是中重型顱腦損傷（brain injury，BI）患者的重要生命支持手段。與呼吸衰竭導致機械通氣的患者相比，顱腦損傷患者通常能夠成功撤離呼吸機，但由于意識障礙及氣道保護能力下降的原因，臨床醫生難以決策氣管導管拔管的時機[1-2]。有研究表明，顱腦損傷患者的拔管失敗率高達38%[3]，拔管成功和拔管失敗的住院死亡率分別為4.5%和20.9%[4]，拔管失敗是顱腦損傷機械通氣患者住院死亡率的獨立預測因素[5]。另一方面，延遲拔管并不降低拔管風險，卻增加了呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發生的風險[6]。因此，及時并成功地拔管對于中重型顱腦損傷患者具有重要意義。
一項專家共識[7]指出，急性顱腦損傷機械通氣患者拔管前應評估神經功能狀況、意識水平、氣道保護反射能力、以及與非神經疾病患者拔管相關的因素，然而并沒有具體閾值指導顱腦損傷患者的氣管拔管。因此，我們進行了觀察性研究，旨在探討顱腦損傷機械通氣患者的拔管的影響因素，分析對顱腦損傷患者拔管的預測價值，幫助臨床正確的決策，從而降低拔管失敗率和拔管延遲發生率。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2020年4月—2022年3月在湖南省人民醫院被診斷為顱腦損傷的機械通氣成人患者。納入標準：① 中重型顱腦損傷診斷標準參照美國創傷基金會發布的《第4版美國重型顱腦損傷診療指南》[8]，按照格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）判斷顱腦損傷程度，9分≤GCS≤12分為顱腦損傷中型，5分≤GCS≤8分為顱腦損傷重型。② 機械通氣時間≥24 h；③ 年齡≥18歲。排除標準：① 入院時氣管切開；② 非計劃拔管前死亡；③ 腦干出血；④ T4以上脊柱損傷；⑤ 特重型顱腦損傷；⑥ 重大胸部創傷；⑦ 心臟停搏復蘇術后；⑧ 中重度慢性阻塞性肺疾病；⑨ 未簽署知情同意。本研究患者均通過自主呼吸試驗，參考既往大量文獻，設定本研究分析5個與顱腦損傷機械通氣患者拔管的相關因素，按照Kendall原則[9]，樣本量取自變量數的10～20倍，至少需要50個拔管失敗的結局變量，根據最新的研究顯示顱腦損傷患者拔管的失敗率為22%[10]，最終確定樣本量≥227例。本研究經單位倫理委員會審批（審批號：2021-76），數據信息獲得患者或家屬知情同意。研究方案通過中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：chictr2100048721）。
1.2 方法
1.2.1 數據收集
收集中重型顱腦損傷患者基本資料，拔管時或氣管切開時患者的生命體征、血氣分析結果、自主呼吸試驗結果、神經功能檢查（拔管時GCS、睜眼與運動反應評分）、漏氣百分比、CPF。主要結局指標為拔管的結果，次要結局指標為機械通氣時間、VAP發生率、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）住院時間、醫院住院時間。
1.2.2 測量指標方法
每日篩查顱腦損傷機械通氣患者，按照撤離呼吸機流程進行自主呼吸試驗（spontaneous breathing Trial，SBT）。設置呼吸機模式為壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）模式，支持壓力為5～7 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣末氣道正壓為3～5 cm H2O，氧濃度≤40%。滿足以下任意一條定義為SBT[11-13]失敗：① 脈氧飽和度（saturation of pluse oxygen，SpO2）<90%；② 心率（heart rate，HR）≥140次/min或≤50次/min；③ 呼吸頻率（respiratory rate，RR）≥35次/min；④ 淺快呼吸指數（rapid shallow breathing index，RSBI）≥105；⑤ 精神狀態惡化，出現明顯躁動、大汗，呼吸肌疲勞。若SBT失敗則繼續機械通氣，SBT通過后進一步的評估，包括GCS和咳嗽峰流速（cough peak flow，CPF）以及氣囊漏氣試驗（cuff leak test，CLT）的評定。顱腦損傷患者停止鎮靜的狀態下進行GCS評估[14]，GCS由睜眼反應（自主睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，刺激無反應1分）、語言反應（回答正確5分，回答錯誤4分，可說單字3分，可發出聲音2分，無任何反應、插管或氣切無法發聲均賦值1分）、肢體運動（遵囑運動6分，定位動作5分，刺激回縮4分，疼痛屈曲3分，刺激伸直2分，無任何反應1分）三部分組成。CPF的測量方法采用2 mL生理鹽水滴入患者氣道進行評估[15]，密閉呼吸機環路后觀察呼吸機屏幕的呼氣峰流速，取3次呼氣峰流速的最高值。氣囊漏氣試驗是指氣管導管完全放氣后氣囊周圍通過的氣流[16]，臨床用來評估氣道通暢程度，預測拔管后患者是否出現喘鳴再插管的風險，漏氣百分比≥12%作為漏氣試驗通過的閾值[17]。觀察呼吸機屏幕的漏氣百分比，取3次結果的最高值。
1.2.3 結局指標定義
依照指南將拔管成功定義為拔管后48 h內未再插管或氣管切開[18]。拔管失敗定義為拔管后48小時內重新插管、氣管切開、死亡。當醫生判斷患者拔管失敗風險高，即使沒有嘗試拔管而直接進行氣管切開術也被定義為拔管失敗[19]。再插管的標準[20]：患者出現生命體征惡化；上氣道梗阻；拔管后使用經鼻高流量氧療或無創通氣仍不能糾正的呼吸困難；患者無法清除氣道內分泌物；患者出現呼吸、心跳停止；拔管后血氣分析持續惡化。
1.3 統計學方法
基線特征的計數資料采用例數、百分比進行統計描述，組間比較用χ2檢驗；正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）進行統計描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料以中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示，兩組間比較釆用秩和檢驗。拔管成功組與失敗組兩組之間差異有統計學意義的變量，使用單因素及多因素Logistic回歸模型確定顱腦損傷機械通氣患者拔管的影響因素。使用受試者工作特征（receiveroperating characteristic，ROC）曲線分析判定獨立預測因素的診斷效能。P<0.05差異有統計學意義。所有統計分析均使用R語言完成（
2 結果
2.1 一般資料
研究納入355例中重型顱腦損傷機械通氣患者，排除入院時氣管切開15例，非計劃拔管前死亡14例，腦干出血11例，T4以上脊柱損傷6例，年齡<18歲10例，特重型腦損傷10例，合并重大胸部創傷4例，心臟復蘇術后5例，機械通氣時間<24 h 5例，失訪12例，最終納入263例進行數據分析。拔管成功組183例，拔管失敗組80例（再插管14例，氣管切開66例）。兩組間在性別、年齡、主要診斷、慢病史及治療方式間的差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表1。
表1
兩組間一般資料的比較［例 （%）/（）］
2.2 拔管當日的測量指標及次要結局比較
患者均通過SBT試驗，在拔管當日的生命體征、血氣分析結果的差異無統計學意義（P>0.05）。拔管成功組的神經功能狀態（GCS、睜眼反應、運動反應）及CPF高于失敗組，成功組的VAP發生率、機械通氣時間、ICU住院時間及醫院住院時間均低于失敗組，兩組之間的差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表2。
表2
兩組間拔管當日測量指標及次要結局的比較［例（%）/（）］
2.3 影響中重型顱腦損傷機械通氣患者拔管的因素
將兩組間差異有統計學意義的測量指標，納入單因素及多因素的Logistic回歸分析，結果顯示影響中重型顱腦損傷機械通氣患者拔管的獨立預測因素為拔管時CPF、GCS（睜眼反應及運動反應）。多因素Logistic回歸模型中，校正了年齡、性別、主要診斷、慢病史、治療方式及GCS及CPF對患者氣管拔管的影響，拔管時CPF每增加1 L/min，拔管失敗的風險減低2%［比值比（odds ratio，OR）=0.98，95%置信區間（confidence interval，CI）0.97～0.99］，GCS每增加1分，拔管失敗的風險降低12%（OR=0.88，95%CI 0.79～0.98），隨著睜眼反應及運動反應評分的增加，拔管的風險逐漸減低的趨勢具有統計學意義（P<0.05）。結果見表3。
表3
影響中重型顱腦損傷機械通氣患者拔管的單因素及多因素回歸分析
2.4 各影響因素對顱腦損傷機械通氣患者拔管的預測價值
拔管時CPF、GCS、睜眼反應、運動反應對中重型顱腦損傷的氣管導管的拔管預測價值高。結果見表4。根據各指標與顱腦損傷患者拔管結果之間的關系描繪ROC曲線。結果見圖1。當患者通過SBT試驗后，同時滿足GCS≥8分（睜眼反應≥3分，運動反應≥5分）和CPF≥68.5 L/min的條件下，預測拔管成功的診斷價值最高，ROC曲線下面積為0.946（95%CI 0.917～0.975）。結果見圖2。
表4
各項影響因素對顱腦損傷機械通氣患者拔管的預測價值
圖1
CPF、睜眼反應、運動反應、GCS指標預測顱腦損傷機械通氣患者的拔管的ROC曲線
圖2
GCS聯合CPF預測中重型顱腦損傷患者拔管的ROC曲線
3 討論
本研究結果顯示CPF≥68.5 L/min聯合GCS≥8.0分對中重型顱腦損傷機械通氣患者拔管具有高診斷價值。既往研究結果認為，CPF≥60 L/min可成功預測ICU清醒機械通氣患者的拔管[21-24]。然而，神經功能障礙的患者是否能有效配合評估氣道保護能力？因此，對于神經功能障礙的患者是否適用這一指標值得探討。Su等[25]研究結果發現ICU機械通氣患者的刺激咳嗽后產生的CPF臨界值為58.5 L/min，Kutchak等[26]的研究結果確定了CPF<80 L/min是預測神經功能障礙機械通氣患者拔管失敗的獨立因素。由于顱腦損傷患者神經功能障礙的特殊性，不同于ICU的機械通氣清醒患者能有意識地配合咳嗽，本研究通過生理鹽水刺激中重型顱腦損傷患者產生的CPF，不需要患者主動咳嗽，方便臨床測量，更能體現顱腦損傷患者真實的咳嗽能力。GCS評分對顱腦損傷機械通氣患者的拔管的預測價值在不同的研究中具有異質性，有研究提出，顱腦損傷機械通氣患者拔管成功的預測因素是年齡、咳嗽、液體平衡，GCS評分與拔管成功無關，GCS低評分與延遲拔管相關[27]。上述研究中對于GCS評分低的患者選擇延遲氣管插管時間或直接選擇氣管切開或而未嘗試氣管拔管，導致氣管拔管成功組與失敗組兩組間GCS評分的差異沒有統計學意義。Asehnoune等[20]研究發現，拔管成功與年齡<40歲、視覺追蹤、吞咽反應和GCS>10分這四個因素相關。Dos Reis等[28]研究發現，女性、運動評分≤5分、中大分泌量、無咳嗽或弱咳嗽、機械通氣≥10 d是拔管失敗的相關因素。本研究結果發現當顱腦損傷患者通過自主呼吸試驗，GCS≥8分（睜眼反應≥3分，運動反應≥5分）時，拔管成功率較高。進一步支持了GCS評分做為顱腦損傷機械通氣患者拔管的預測因素。
機械通氣患者由于長時間保留人工氣道，導致VAP發生的風險增加。有研究結果發現20.4%的顱腦損傷患者在插管后5（3～7）d內發生VAP[29]，VAP的發生可導致患者的機械通氣時間和ICU住院時間延長。Hui等[6]研究結果發現，顱腦損傷患者機械通氣時間每增加1天，VAP的風險增加7%。本研究拔管成功組VAP的發生率遠低于失敗組（3.3%比43.8%），及時成功拔管對減少VAP的發生有著積極的作用。
本研究測量CPF的方法是通過呼吸機上的呼氣峰流速直接顯示，測量方法上簡便易行，避免了斷開呼吸機操作的安全隱患。Bai等[30]的研究結果顯示，呼吸機顯示的CPF與呼吸流量儀測量CPF的數值具有較高的一致性，因此，通過呼吸機上的呼氣峰流速評估患者的咳嗽能力從而指導拔管是可行的。
本研究也有一些局限性。由于氣管插管時言語反應不能評估，研究中不能準確對氣管插管和氣切患者的言語能力評估，結果導致GCS的評分偏低，使用全面無反應評分量表可能會彌補GCS的不足，但考慮到臨床的應用的簡易性和普遍性，綜合考慮還是使用GCS作為意識的評估。另外，本研究為單中心研究，病例數相對較少，研究結果需要更大的樣本量及隨機對照試驗進一步驗證。
綜上所述，中重型顱腦損傷機械通氣成人患者通過自主試驗后，拔管成功與CPF和GCS相關，CPF≥68.5 L/min和GCS≥8分對中重型顱腦損傷機械通氣患者拔管成功具有臨床指導價值。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
