引用本文： 蔣可為, 陳鶴峰, 范志強, 李向陽. 磁導航支氣管鏡與肺穿刺在肺外周病變中的診斷率和安全性研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(9): 640-645. doi: 10.7507/1671-6205.202212026 復制
肺外周病變（peripheral pulmonary lesion，PPL）是一種影像學上表現為段支氣管遠端被肺實質所包繞的肺部陰影。它在常規支氣管鏡檢查中不可見，同時具有無支氣管腔內病變、黏膜下浸潤等特點[1-2]。大約95%的肺結節是良性的[3]，最常見的是肉芽腫或肺內淋巴結，但是PPL仍具有惡性可能。PPL直徑在0.8～2 cm病灶的惡性腫瘤患病率為18%，而>2 cm病灶的惡性腫瘤患病率為50%[4]。世界衛生組織國際癌癥研究機構發布的全球最新癌癥負擔數據顯示，肺癌曾是全球發病率最高的癌癥，2020年全球有180萬肺癌死亡病例，遠超其他癌癥。這些不明性質的肺部疾病給個人和家庭造成了巨大的心理和生理負擔。早期診斷并治療可顯著延長患者生存時間，改善患者生活質量。
目前臨床常用的肺癌診斷方法主要包括手術、肺穿刺和支氣管鏡。手術活檢診斷率高，但是創傷大，并發癥多。微創檢查可以在有較高診斷率的同時減少并發癥的發生，尤其可以減少對良性病變患者的傷害。目前CT引導下肺穿刺活檢、支氣管鏡檢查是臨床常用的微創肺部病變診斷技術[5]。CT引導下肺穿刺活檢的診斷率在90%～96%[6]，氣胸是最常見的并發癥，發生率最高可達52%[7]。磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigational bronchoscopy，ENB）是一種以電磁定位技術為基礎的新型支氣管鏡檢查手段，能夠解決普通支氣管鏡無法達到肺外周病變的問題，它可以搭配徑向支氣管內超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）使用，并且可以更為精準地引導支氣管鏡操作者找到病灶部位[8]，與此同時術后氣胸的發生率較低。臨床上選擇活檢方式一般憑借醫生的個人經驗和操作熟練度，而沒有可以循證的依據。目前ENB聯合EBUS與肺穿刺在PPL診斷率和安全性方面的差異研究較少。此外，是否可以通過患者臨床特征及影像學特征選擇最適合的病理檢查手段，目前尚未研究。因此，本研究擬比較這兩種檢查方法在PPL中的診斷率和安全性差異，同時篩選出可以指導臨床醫生選擇合理活檢技術的臨床和影像學特征。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選取2020年—2022年在復旦大學附屬華東醫院住院的有肺外周病變的患者為研究對象。納入標準：（1）住院期間行磁導航支氣管鏡聯合EBUS或（和）CT引導下經皮肺穿刺活檢；（2）活檢前胸部CT提示肺外周病變直徑>8 mm；（3）患者自愿接受檢查并簽署知情同意書。排除標準：普通支氣管鏡能夠取到活檢及通過其他檢查進行PPL活檢者。所有患者術前均已接受常規檢查，包括血常規、凝血功能、心電圖等，排除檢查禁忌證，適時停用抗凝或抗血小板等藥物，并完善檢查相關宣教。
1.2 方法
1.2.1 磁導航支氣管鏡操作流程
本研究中使用LungCare系統（中國朗開公司）的磁導航系統。完善胸部CT檢查，將DICOM格式的CT數據導入電磁導航規劃軟件，進行三維重建生成虛擬支氣管樹圖像，勾勒靶病灶形態，標記靶病灶所在位置，優先選擇通向靶病灶的目標支氣管，設定導航路徑。患者術前6 h開始禁食禁水，平躺于定位床上，將體位傳感器貼于患者胸骨柄、雙側第8肋與腋中線交點處，保證傳感器位于有效磁場范圍內。使用咪達唑侖鎮靜，芬太尼鎮痛聯合利多卡因經鼻局部麻醉，必要時加用右美托咪定或丙泊酚鎮靜。操作全程使用心電監護監測患者心律、血壓及指末血氧飽和度。使用奧林巴斯P290電子支氣管鏡常規探查各支氣管情況，然后將帶有定位導線的引導鞘管（guided sheath，GS）插入支氣管鏡內的工作通道至合適位置，起始放置在隆突正上方，將GS分別在左右總支至下葉支氣管和氣管內移動，進行電磁位置信息的注冊匹配，當匹配度高于80%時進行正式操作。然后根據磁導航實時引導的路徑至病變位置，過程中同時觀察實時圖像和虛擬內窺圖像的吻合度，必要時進行再次匹配校正。當氣管鏡無法繼續前進時，控制引導鞘管的活動，將引導鞘管深入支氣管內，逐漸向靶病灶推進，確認位置后固定支氣管鏡，留置引導鞘管，將徑向超聲探頭置于引導鞘管內，經工作通道至可能病變部位處探及超聲圖像，微調 EBUS-GS位置，在低回聲直徑最大處確定為目標病灶，取出超聲探頭，于此處用活檢刷進行刷檢，并對該部位進行鉗夾活檢，將所取組織放于福爾馬林液中保存，活檢刷于玻片上刷擦涂片，并將以上標本送至病理科行進一步檢驗。觀察活檢部位有無出血，必要時行止血處理，全部完成后退出纖維支氣管鏡，并如實進行手術記錄。
1.2.2 CT引導下肺穿刺操作流程
根據術前肺部CT對PPL位置的提示，選取合適的體位，進行胸部平掃，確定穿刺位置后對穿刺區域進行常規消毒，采用濃度為2%的利多卡因進行局部浸潤麻醉，采用一次性（半自動）活檢針以最佳角度進針，進入病灶后，叮囑患者屏氣，根據CT掃描圖像，適當的調整針尖與腫塊的相對位置，推入活檢針針芯1.5 cm并迅速拔出，使用活檢鉗在病灶內不同位置獲得到2～3塊組織，將活檢鉗取出后將活檢組織行病理學檢查。對傷口進行消毒并用無菌紗布覆蓋。
1.2.3 診斷標準
以下情況定義為活檢診斷明確：（1）活檢、刷檢、肺泡灌洗等病理結果提示惡性病變；（2）病理結果提示其他特異性病變，結合患者病史及其他輔助檢查能夠指導臨床治療的判斷為診斷明確；（3）對于病理僅見炎性細胞的患者，進行至少6個月的隨訪。以手術病理結果作為最高診斷標準，未行手術者，經抗感染治療后復查肺部CT如腫塊較前顯著吸收縮小，則認為先前的病理診斷明確。出現以下情況則認為此次活檢診斷不明確：（1）病理結果為肺部正常組織、壞死等；（2）病理僅見炎性細胞者在隨訪過程中腫塊明確為非炎性病變，或者復查肺部CT腫塊無明顯變化或增大。
1.2.4 氣胸判斷標準
磁導航支氣管鏡及肺穿刺術后返回病房不再常規進行胸部X線檢查。術后若出現胸悶、氣促、胸痛等癥狀，肺部聽診呼吸音減弱或消失，則行胸部X線或胸部CT，根據檢查結果判定，符合臨床胸腔引流者行胸腔閉式引流術治療。
1.3 統計學方法
采用SPSS 25.0統計軟件。呈正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用t檢驗；非正態分布計量資料采用中位數以及四分位數［M（P25，P75）］表示，采用Mann–Whitney U檢驗；計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。使用二分類Logistic回歸分析進行單因素及多因素回歸分析。采用1∶1傾向評分匹配分析匹配兩組患者的基線特征。所有統計學檢驗均為雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基線資料
本研究共納入230例研究對象，其中ENB組126例，肺穿刺組104例。參與者中ENB組男性占62.7%，肺穿刺組男性占73.1%（P=0.095）；平均年齡ENB組為65.67歲，肺穿刺組為67.78歲（P=0.133）；腫塊中位大小ENB組為30 mm，肺穿刺組為33 mm（P=0.280）；病變距胸膜距離中位數ENB組為3.50 mm，肺穿刺組0.00 mm（P=0.091）；納入患者中有基礎肺部疾病的，ENB組35例，肺穿刺組41例（P=0.062）。吸煙史、血常規異常情況、癥狀、身高、體重、體重指數（body mass index，BMI）等兩組無顯著差異。結果見表1。
表1
匹配前后基線資料對比［例/（
）/M（P25，P75）］
2.2 傾向評分計算和匹配
根據兩組患者的年齡、性別、吸煙史、病變大小、距胸膜距離、血常規異常情況、癥狀、基礎肺部疾病、身高、體重、BMI等基線特征差異計算傾向評分。傾向評分的SD為0.45，卡尺設置為0.02。最鄰近1∶1匹配程序產生了83對病例。匹配后患者的特征在兩組之間幾乎相同。結果見表1。
2.3 傾向匹配評分后ENB組與肺穿刺組的對比研究
2.3.1 診斷結果及診斷率
根據病理結果結合隨訪情況、病史及影像學，最終ENB組診斷率為48.2%，肺穿刺組診斷率為90.4%（P<0.001），肺穿刺組診斷率顯著高于ENB組。ENB組診斷肺腺癌20例，肺鱗癌2例，肺部感染10例，肺真菌感染1例，肺結核1例，其他惡性腫瘤2例，其他良性病變4例。肺穿刺組診斷肺腺癌33例，肺鱗癌11例，小細胞肺癌3例，肺部感染7例，肺真菌感染1例，肺結核3例，其他惡性腫瘤8例，其他良性病變9例。
在ENB單組中進行單因素Logistics回歸分析，男性［P=0.044，比值比（odds ratio，OR）=0.383，95%置信區間（confidential interval，CI）0.158～0.985）］、病變直徑>30 mm（P<0.001，OR=0.183，95%CI 0.072～0.477）、血清CRP升高（P=0.041，OR=2.525，95%CI 1.042～6.135）能顯著提高診斷效能。多因素Logistics回歸分析提示病變>30 mm（P<0.001，OR=0.183，95%CI 0.071～0.470）是影響診斷效能的獨立因素。此外，各肺段之間的診斷率沒有顯著差異（P>0.05）。結果見表2。
表2
ENB組中不同肺段間的診斷率差異分析
在肺穿刺組中進行單因素Logistics回歸分析，年齡、性別、病變大小、局胸膜距離、病變位置、影像學描述、吸煙史、血常規異常情況、癥狀、基礎肺部疾病、身高、體重、BMI等對診斷效能的影響均無統計學意義（P>0.05）。
2.3.2 并發癥
ENB組中，1例出現氣胸（1.2%），肺壓縮量 <50%，未行胸腔閉式引流。肺穿刺組出現氣胸18例（21.7%），其中6例實行了胸腔閉式引流。肺穿刺組的氣胸發生率明顯高于ENB組（P<0.001）。兩組均未出現血流動力學不穩定、敗血癥、麻醉過敏等嚴重并發癥。對肺穿刺組氣胸發生危險因素進行的單因素及多因素分析發現，病變直徑≤30 mm，距胸膜距離≥20 mm，低體重是行肺穿刺發生氣胸的危險因素，其中病變直徑≤30 mm（P=0.019，OR=5.359，95%CI 1.320～21.753）、距胸膜距離≥20 mm（P=0.030，OR=6.399，95%CI 1.192～34.360）是獨立的危險因素。
2.3.3 亞組分析
為了探究肺外周病變采用何種方式活檢能夠同時獲得高診斷率和低氣胸發生率，根據病變影像學特征、血常規異常情況進行分層，比較不同情況下兩組的診斷效能（表3）。在左肺上葉（P=0.195）、右肺中葉（P=0.333）、實性伴空洞（P=0.567）或血清WBC異常（P=0.077）時，兩組診斷率無明顯差異，但是肺穿刺組具有更高的氣胸發生率。
表3
ENB組和肺穿刺組診斷率的分層χ2檢驗及氣胸發生率差異分析
3 討論
磁導航支氣管鏡下活檢和CT引導下經皮肺穿刺活檢是臨床常用的獲得PPL病理的微創檢查。本研究旨在比較ENB聯合EBUS與CT引導下經皮肺穿刺活檢在肺外周病變中診斷率和安全性。我們回顧性地分析了在華東醫院行此檢查的患者，根據病變及患者特征分層，為臨床選擇更合理的活檢方式提供依據。
研究結果表明肺穿刺組診斷率顯著高于ENB聯合EBUS組，但是更易發生氣胸和術后咯血，ENB聯合EBUS的診斷率為48.2%，而既往研究ENB的診斷率在55.7%～88.6%[9-10]。與既往研究相比我們的診斷率較低，這可能與多方面因素相關。一方面，可能與我們使用的磁導航系統不同有關，Lungcare系統引導鞘管活動范圍相對較小，此外活檢夾的差異、其他輔助定位設備都可能對診斷率產生影響；另一方面，一項有關PPL診斷的研究表明CBCT引導的經支氣管鏡活檢對惡性病變的診斷效能顯著高于良性病變[11]，我們猜測在ENB中也可能存在這種情況，我們納入的患者中良性病變占比較多，從而降低了整體診斷率。我們發現病變直徑越大，ENB診斷率越高，與Atkins等[12]的研究有一致性，但是在其他研究中ENB在小直徑的病變反而有更高的診斷效能[13-14]。病變大小如何影響ENB的診斷效能可能需要更多的病例進行分析研究。
在我們的研究中，肺穿刺的診斷率為90.4%，氣胸發生率為21.7%，與既往研究基本相符[15]。但是其他研究顯示，肺穿刺的診斷效能與病變的影像學描述性質、病變大小有關[16-18]，在我們的研究中并未發現。當PPL距胸膜距離≥20 mm時，肺穿刺活檢氣胸發生風險最高，因此我們不推薦肺穿刺作為首選活檢手段。當病變直徑≤30 mm時，肺穿刺更易發生氣胸，但是由于此時ENB的診斷率顯著下降，如何選擇合適的活檢方式需要結合實際情況。
根據肺及支氣管樹解剖結構將肺實質分為不同肺段，在支氣管鏡操作過程中，受病變解剖結構相對位置的影響，磁導航引導鞘到達不同肺段的操作難度存在差異，這是否會影響診斷效能是其他研究沒有探究過的。因此，我們進一步分析了不同肺段的診斷率，但是沒有發現各肺段間的診斷率有顯著差異，這也可能與納入數量較少有關。
根據病變特征和患者血象情況進行分層，比較兩種活檢方式的診斷效能和氣胸發生率，也是在其他研究中沒有進行過的。我們旨在找出同時擁有高診斷率和低氣胸發生率的臨床特征。本研究中，肺穿刺組在診斷率上相對更有優勢，但是通過比較發現在左肺上葉、右肺中葉、實性伴空洞或血清WBC異常時，ENB組和肺穿刺組兩種活檢方式的診斷率無顯著差異，而此時ENB更具安全性，因此WBC水平異常時優先選擇ENB活檢可能可以取得雙贏的效果。這給臨床醫生的決策提供了一定的參考。但是這還需要進一步在隊列中進行驗證。
本研究存在一些局限性。首先，研究是在單中心進行的回顧性分析，受檢患者的臨床資料不完整、樣本量小等因素帶來的誤差不能避免，結論需要進一步在大規模的前瞻性研究中進行驗證。其次，活檢術后的患者不常規進行X線檢查明確術后氣胸情況，可能會對氣胸發生的統計產生影響。最后，部分患者的最終診斷不明確，可能會對診斷率產生影響，我們將在后續的研究中進一步隨訪爭取明確診斷。
綜上，本研究證實肺穿刺具有更高的診斷效能，但在一些特定情況下，為減少并發癥的發生，ENB聯合EBUS是更佳的選擇，這為臨床決策提供了依據。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
肺外周病變（peripheral pulmonary lesion，PPL）是一種影像學上表現為段支氣管遠端被肺實質所包繞的肺部陰影。它在常規支氣管鏡檢查中不可見，同時具有無支氣管腔內病變、黏膜下浸潤等特點[1-2]。大約95%的肺結節是良性的[3]，最常見的是肉芽腫或肺內淋巴結，但是PPL仍具有惡性可能。PPL直徑在0.8～2 cm病灶的惡性腫瘤患病率為18%，而>2 cm病灶的惡性腫瘤患病率為50%[4]。世界衛生組織國際癌癥研究機構發布的全球最新癌癥負擔數據顯示，肺癌曾是全球發病率最高的癌癥，2020年全球有180萬肺癌死亡病例，遠超其他癌癥。這些不明性質的肺部疾病給個人和家庭造成了巨大的心理和生理負擔。早期診斷并治療可顯著延長患者生存時間，改善患者生活質量。
目前臨床常用的肺癌診斷方法主要包括手術、肺穿刺和支氣管鏡。手術活檢診斷率高，但是創傷大，并發癥多。微創檢查可以在有較高診斷率的同時減少并發癥的發生，尤其可以減少對良性病變患者的傷害。目前CT引導下肺穿刺活檢、支氣管鏡檢查是臨床常用的微創肺部病變診斷技術[5]。CT引導下肺穿刺活檢的診斷率在90%～96%[6]，氣胸是最常見的并發癥，發生率最高可達52%[7]。磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigational bronchoscopy，ENB）是一種以電磁定位技術為基礎的新型支氣管鏡檢查手段，能夠解決普通支氣管鏡無法達到肺外周病變的問題，它可以搭配徑向支氣管內超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）使用，并且可以更為精準地引導支氣管鏡操作者找到病灶部位[8]，與此同時術后氣胸的發生率較低。臨床上選擇活檢方式一般憑借醫生的個人經驗和操作熟練度，而沒有可以循證的依據。目前ENB聯合EBUS與肺穿刺在PPL診斷率和安全性方面的差異研究較少。此外，是否可以通過患者臨床特征及影像學特征選擇最適合的病理檢查手段，目前尚未研究。因此，本研究擬比較這兩種檢查方法在PPL中的診斷率和安全性差異，同時篩選出可以指導臨床醫生選擇合理活檢技術的臨床和影像學特征。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選取2020年—2022年在復旦大學附屬華東醫院住院的有肺外周病變的患者為研究對象。納入標準：（1）住院期間行磁導航支氣管鏡聯合EBUS或（和）CT引導下經皮肺穿刺活檢；（2）活檢前胸部CT提示肺外周病變直徑>8 mm；（3）患者自愿接受檢查并簽署知情同意書。排除標準：普通支氣管鏡能夠取到活檢及通過其他檢查進行PPL活檢者。所有患者術前均已接受常規檢查，包括血常規、凝血功能、心電圖等，排除檢查禁忌證，適時停用抗凝或抗血小板等藥物，并完善檢查相關宣教。
1.2 方法
1.2.1 磁導航支氣管鏡操作流程
本研究中使用LungCare系統（中國朗開公司）的磁導航系統。完善胸部CT檢查，將DICOM格式的CT數據導入電磁導航規劃軟件，進行三維重建生成虛擬支氣管樹圖像，勾勒靶病灶形態，標記靶病灶所在位置，優先選擇通向靶病灶的目標支氣管，設定導航路徑。患者術前6 h開始禁食禁水，平躺于定位床上，將體位傳感器貼于患者胸骨柄、雙側第8肋與腋中線交點處，保證傳感器位于有效磁場范圍內。使用咪達唑侖鎮靜，芬太尼鎮痛聯合利多卡因經鼻局部麻醉，必要時加用右美托咪定或丙泊酚鎮靜。操作全程使用心電監護監測患者心律、血壓及指末血氧飽和度。使用奧林巴斯P290電子支氣管鏡常規探查各支氣管情況，然后將帶有定位導線的引導鞘管（guided sheath，GS）插入支氣管鏡內的工作通道至合適位置，起始放置在隆突正上方，將GS分別在左右總支至下葉支氣管和氣管內移動，進行電磁位置信息的注冊匹配，當匹配度高于80%時進行正式操作。然后根據磁導航實時引導的路徑至病變位置，過程中同時觀察實時圖像和虛擬內窺圖像的吻合度，必要時進行再次匹配校正。當氣管鏡無法繼續前進時，控制引導鞘管的活動，將引導鞘管深入支氣管內，逐漸向靶病灶推進，確認位置后固定支氣管鏡，留置引導鞘管，將徑向超聲探頭置于引導鞘管內，經工作通道至可能病變部位處探及超聲圖像，微調 EBUS-GS位置，在低回聲直徑最大處確定為目標病灶，取出超聲探頭，于此處用活檢刷進行刷檢，并對該部位進行鉗夾活檢，將所取組織放于福爾馬林液中保存，活檢刷于玻片上刷擦涂片，并將以上標本送至病理科行進一步檢驗。觀察活檢部位有無出血，必要時行止血處理，全部完成后退出纖維支氣管鏡，并如實進行手術記錄。
1.2.2 CT引導下肺穿刺操作流程
根據術前肺部CT對PPL位置的提示，選取合適的體位，進行胸部平掃，確定穿刺位置后對穿刺區域進行常規消毒，采用濃度為2%的利多卡因進行局部浸潤麻醉，采用一次性（半自動）活檢針以最佳角度進針，進入病灶后，叮囑患者屏氣，根據CT掃描圖像，適當的調整針尖與腫塊的相對位置，推入活檢針針芯1.5 cm并迅速拔出，使用活檢鉗在病灶內不同位置獲得到2～3塊組織，將活檢鉗取出后將活檢組織行病理學檢查。對傷口進行消毒并用無菌紗布覆蓋。
1.2.3 診斷標準
以下情況定義為活檢診斷明確：（1）活檢、刷檢、肺泡灌洗等病理結果提示惡性病變；（2）病理結果提示其他特異性病變，結合患者病史及其他輔助檢查能夠指導臨床治療的判斷為診斷明確；（3）對于病理僅見炎性細胞的患者，進行至少6個月的隨訪。以手術病理結果作為最高診斷標準，未行手術者，經抗感染治療后復查肺部CT如腫塊較前顯著吸收縮小，則認為先前的病理診斷明確。出現以下情況則認為此次活檢診斷不明確：（1）病理結果為肺部正常組織、壞死等；（2）病理僅見炎性細胞者在隨訪過程中腫塊明確為非炎性病變，或者復查肺部CT腫塊無明顯變化或增大。
1.2.4 氣胸判斷標準
磁導航支氣管鏡及肺穿刺術后返回病房不再常規進行胸部X線檢查。術后若出現胸悶、氣促、胸痛等癥狀，肺部聽診呼吸音減弱或消失，則行胸部X線或胸部CT，根據檢查結果判定，符合臨床胸腔引流者行胸腔閉式引流術治療。
1.3 統計學方法
采用SPSS 25.0統計軟件。呈正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；非正態分布計量資料采用中位數以及四分位數［M（P25，P75）］表示，采用Mann–Whitney U檢驗；計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。使用二分類Logistic回歸分析進行單因素及多因素回歸分析。采用1∶1傾向評分匹配分析匹配兩組患者的基線特征。所有統計學檢驗均為雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基線資料
本研究共納入230例研究對象，其中ENB組126例，肺穿刺組104例。參與者中ENB組男性占62.7%，肺穿刺組男性占73.1%（P=0.095）；平均年齡ENB組為65.67歲，肺穿刺組為67.78歲（P=0.133）；腫塊中位大小ENB組為30 mm，肺穿刺組為33 mm（P=0.280）；病變距胸膜距離中位數ENB組為3.50 mm，肺穿刺組0.00 mm（P=0.091）；納入患者中有基礎肺部疾病的，ENB組35例，肺穿刺組41例（P=0.062）。吸煙史、血常規異常情況、癥狀、身高、體重、體重指數（body mass index，BMI）等兩組無顯著差異。結果見表1。
表1
匹配前后基線資料對比［例/（）/M（P25，P75）］
2.2 傾向評分計算和匹配
根據兩組患者的年齡、性別、吸煙史、病變大小、距胸膜距離、血常規異常情況、癥狀、基礎肺部疾病、身高、體重、BMI等基線特征差異計算傾向評分。傾向評分的SD為0.45，卡尺設置為0.02。最鄰近1∶1匹配程序產生了83對病例。匹配后患者的特征在兩組之間幾乎相同。結果見表1。
2.3 傾向匹配評分后ENB組與肺穿刺組的對比研究
2.3.1 診斷結果及診斷率
根據病理結果結合隨訪情況、病史及影像學，最終ENB組診斷率為48.2%，肺穿刺組診斷率為90.4%（P<0.001），肺穿刺組診斷率顯著高于ENB組。ENB組診斷肺腺癌20例，肺鱗癌2例，肺部感染10例，肺真菌感染1例，肺結核1例，其他惡性腫瘤2例，其他良性病變4例。肺穿刺組診斷肺腺癌33例，肺鱗癌11例，小細胞肺癌3例，肺部感染7例，肺真菌感染1例，肺結核3例，其他惡性腫瘤8例，其他良性病變9例。
在ENB單組中進行單因素Logistics回歸分析，男性［P=0.044，比值比（odds ratio，OR）=0.383，95%置信區間（confidential interval，CI）0.158～0.985）］、病變直徑>30 mm（P<0.001，OR=0.183，95%CI 0.072～0.477）、血清CRP升高（P=0.041，OR=2.525，95%CI 1.042～6.135）能顯著提高診斷效能。多因素Logistics回歸分析提示病變>30 mm（P<0.001，OR=0.183，95%CI 0.071～0.470）是影響診斷效能的獨立因素。此外，各肺段之間的診斷率沒有顯著差異（P>0.05）。結果見表2。
表2
ENB組中不同肺段間的診斷率差異分析
在肺穿刺組中進行單因素Logistics回歸分析，年齡、性別、病變大小、局胸膜距離、病變位置、影像學描述、吸煙史、血常規異常情況、癥狀、基礎肺部疾病、身高、體重、BMI等對診斷效能的影響均無統計學意義（P>0.05）。
2.3.2 并發癥
ENB組中，1例出現氣胸（1.2%），肺壓縮量 <50%，未行胸腔閉式引流。肺穿刺組出現氣胸18例（21.7%），其中6例實行了胸腔閉式引流。肺穿刺組的氣胸發生率明顯高于ENB組（P<0.001）。兩組均未出現血流動力學不穩定、敗血癥、麻醉過敏等嚴重并發癥。對肺穿刺組氣胸發生危險因素進行的單因素及多因素分析發現，病變直徑≤30 mm，距胸膜距離≥20 mm，低體重是行肺穿刺發生氣胸的危險因素，其中病變直徑≤30 mm（P=0.019，OR=5.359，95%CI 1.320～21.753）、距胸膜距離≥20 mm（P=0.030，OR=6.399，95%CI 1.192～34.360）是獨立的危險因素。
2.3.3 亞組分析
為了探究肺外周病變采用何種方式活檢能夠同時獲得高診斷率和低氣胸發生率，根據病變影像學特征、血常規異常情況進行分層，比較不同情況下兩組的診斷效能（表3）。在左肺上葉（P=0.195）、右肺中葉（P=0.333）、實性伴空洞（P=0.567）或血清WBC異常（P=0.077）時，兩組診斷率無明顯差異，但是肺穿刺組具有更高的氣胸發生率。
表3
ENB組和肺穿刺組診斷率的分層χ2檢驗及氣胸發生率差異分析
3 討論
磁導航支氣管鏡下活檢和CT引導下經皮肺穿刺活檢是臨床常用的獲得PPL病理的微創檢查。本研究旨在比較ENB聯合EBUS與CT引導下經皮肺穿刺活檢在肺外周病變中診斷率和安全性。我們回顧性地分析了在華東醫院行此檢查的患者，根據病變及患者特征分層，為臨床選擇更合理的活檢方式提供依據。
研究結果表明肺穿刺組診斷率顯著高于ENB聯合EBUS組，但是更易發生氣胸和術后咯血，ENB聯合EBUS的診斷率為48.2%，而既往研究ENB的診斷率在55.7%～88.6%[9-10]。與既往研究相比我們的診斷率較低，這可能與多方面因素相關。一方面，可能與我們使用的磁導航系統不同有關，Lungcare系統引導鞘管活動范圍相對較小，此外活檢夾的差異、其他輔助定位設備都可能對診斷率產生影響；另一方面，一項有關PPL診斷的研究表明CBCT引導的經支氣管鏡活檢對惡性病變的診斷效能顯著高于良性病變[11]，我們猜測在ENB中也可能存在這種情況，我們納入的患者中良性病變占比較多，從而降低了整體診斷率。我們發現病變直徑越大，ENB診斷率越高，與Atkins等[12]的研究有一致性，但是在其他研究中ENB在小直徑的病變反而有更高的診斷效能[13-14]。病變大小如何影響ENB的診斷效能可能需要更多的病例進行分析研究。
在我們的研究中，肺穿刺的診斷率為90.4%，氣胸發生率為21.7%，與既往研究基本相符[15]。但是其他研究顯示，肺穿刺的診斷效能與病變的影像學描述性質、病變大小有關[16-18]，在我們的研究中并未發現。當PPL距胸膜距離≥20 mm時，肺穿刺活檢氣胸發生風險最高，因此我們不推薦肺穿刺作為首選活檢手段。當病變直徑≤30 mm時，肺穿刺更易發生氣胸，但是由于此時ENB的診斷率顯著下降，如何選擇合適的活檢方式需要結合實際情況。
根據肺及支氣管樹解剖結構將肺實質分為不同肺段，在支氣管鏡操作過程中，受病變解剖結構相對位置的影響，磁導航引導鞘到達不同肺段的操作難度存在差異，這是否會影響診斷效能是其他研究沒有探究過的。因此，我們進一步分析了不同肺段的診斷率，但是沒有發現各肺段間的診斷率有顯著差異，這也可能與納入數量較少有關。
根據病變特征和患者血象情況進行分層，比較兩種活檢方式的診斷效能和氣胸發生率，也是在其他研究中沒有進行過的。我們旨在找出同時擁有高診斷率和低氣胸發生率的臨床特征。本研究中，肺穿刺組在診斷率上相對更有優勢，但是通過比較發現在左肺上葉、右肺中葉、實性伴空洞或血清WBC異常時，ENB組和肺穿刺組兩種活檢方式的診斷率無顯著差異，而此時ENB更具安全性，因此WBC水平異常時優先選擇ENB活檢可能可以取得雙贏的效果。這給臨床醫生的決策提供了一定的參考。但是這還需要進一步在隊列中進行驗證。
本研究存在一些局限性。首先，研究是在單中心進行的回顧性分析，受檢患者的臨床資料不完整、樣本量小等因素帶來的誤差不能避免，結論需要進一步在大規模的前瞻性研究中進行驗證。其次，活檢術后的患者不常規進行X線檢查明確術后氣胸情況，可能會對氣胸發生的統計產生影響。最后，部分患者的最終診斷不明確，可能會對診斷率產生影響，我們將在后續的研究中進一步隨訪爭取明確診斷。
綜上，本研究證實肺穿刺具有更高的診斷效能，但在一些特定情況下，為減少并發癥的發生，ENB聯合EBUS是更佳的選擇，這為臨床決策提供了依據。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
