引用本文： 張遠騁. 支氣管擴張患者急性加重期后的心血管事件研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(9): 634-639. doi: 10.7507/1671-6205.202307029 復制
支氣管擴張（bronchiectasis，BE）是一種慢性呼吸道疾病，其特征是小氣道不正常和不可逆的擴張和扭曲。受損氣道的細菌定植導致慢性咳嗽和痰液的產生，通常伴有呼吸困難和氣道的進一步結構損傷[1]。近年研究顯示BE和心血管疾病存在關聯，BE與動脈粥樣硬化性心血管病和動脈粥樣硬化性腦血管病的發病率增加有關[2]。心血管疾病的存在與BE加重獨立相關[3]。然而，這些研究都是基于人群的回顧性研究，受限于病歷資料。加重是BE進展過程中的關鍵事件[4]，BE患者在嚴重加重后的1年隨訪中呼吸衰竭和病死率增加[5]。及早識別BE患者的預后不良因素利于改善其臨床結局。本研究的目的是通過前瞻性的隨訪調查，描述BE急性加重后患者的心血管事件（cardiovascular events，CVE）和死亡狀況，并探討CVE對患者死亡的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2016年7月—2020年9月在本院住院治療的急性加重期BE患者134例，年齡40～77歲，男54例，女80例。BE診斷參考《成人支氣管擴張癥診治專家共識（2012版）》[6]中相關標準，根據其實驗室檢查、癥狀、體征、臨床表現、既往病史綜合評估。BE診斷的主要方式是胸部高分辨率CT。當成年人群發生下述表現時需行胸部CT以排除BE：持續多年的排痰性咳嗽且年齡較輕，無吸煙史，每天均咯血、咳痰或銅綠假單胞菌于痰中定植；無法解釋的無痰性咳嗽或咯血；無吸煙史者或病情反復急性加重，不易康復的下呼吸道感染，治療反應不佳的“慢性阻塞性肺疾病”患者。如患者發生≥1種癥狀加重（疲勞乏力加重、肺功能降低、咳嗽增加。呼吸困難加重、膿性痰或痰量增加），或發生1種新癥狀（需要抗生素治療、咯血、胸膜炎、發熱），往往提示病情急性加重。納入標準：① 年齡大于18歲；② 臨床資料完整、規范；③ BE后首次加重。排除標準：① 嚴重免疫系統缺陷；② 良惡性腫瘤、器官衰竭或疾病終末期；③ 胸部手術史；④ 院內死亡。本研究已通過醫院倫理審查委員會審批（20160522）。
1.2 方法
1.2.1 出院后的康復治療
于出院前對患者進行健康教育，內容包括加深其對BE的認知，改變不良生活方式如戒煙等，正確應用非抗生素治療、預防感染等誘因、早期識別急性加重等。同時要求其出院后每天進行自我康復鍛煉。（1）運動鍛煉：① 步行鍛煉，每次≥30 min；② 抗阻力鍛煉，應用重物行上肢舉重、應用臺階行踏步鍛煉，應用椅子行坐-站練習，從中擇一進行鍛煉，每次15～20 min。（2）氣道清潔：① 主動循環式呼吸技術，保持前傾坐位，全身放松，手置于腹部，感受吸氣和吐氣過程中腹部變化情況，重復3次；然后行胸廓擴張，手置于胸廓兩側，感受深呼吸和吐氣過程中胸廓的變化情況，重復3～5次；最后應用用力呼氣技術，短暫吸氣后，哈氣長又深，重復3～5次。哈氣時如感到想咳嗽或大量痰液，只需咳嗽后再繼續呼氣。② 咳嗽鍛煉，放松后身體前傾或坐位，微屈曲頸部，手置于腹部，1次呼氣伴隨3次哈氣，腹肌感覺到收縮后，再發“K”音。感覺到腹肌收縮、聲門關閉和聲帶繃緊后，結合這些動作，做放松但深的吸氣，然后行劇烈咳嗽。（3）呼吸鍛煉：① 腹式呼吸，取立位或坐位，放松全身后，以口呼氣；一手置于胸前，一手置于腹部，用力吸氣，鼓起腹部后，不動胸部，用力呼氣；將氣盡量呼出。吸呼氣體的比例為1∶3或1∶2。鍛煉2次/d，約10 min/次。② 呼吸體操鍛煉，在掌握腹式呼吸的基礎上，行抬腿、下蹲、彎腰、擴胸等運動；雙手上舉吸氣后放下呼氣，重復10～20次；雙手置于身體側面，沿體側交替上劃、下移。上劃時吸氣，下移時呼氣；重復10～20次；交替抬腿，90°屈膝，抬起時吸氣，放下時呼氣。隨呼吸運動逐漸加入下蹲、彎腰、擴胸等。
1.2.2 前瞻性隨訪研究
（1）資料收集：首先對患者的臨床資料進行收集、整理，收集內容包括：① 社會人口學；② 合并癥；③ 既往病史，腦卒中、結核、麻疹、百日咳、肺炎、慢性鼻竇炎；④ 心血管疾病家族史；⑤ 藥物治療史，長期大環內酯類、吸入性抗生素、他汀類藥物、抗血小板；⑥ 疾病狀況，病程、肺葉受累、疾病嚴重程度；⑦ 生活方式，吸煙、飲酒；⑧ 出院后隨訪狀況，CVE和死亡資料。（2）隨訪：在患者出院后對其進行電話或呼吸內科門診隨訪，隨訪至2022年11月，隨訪周期為11～63個月，中位隨訪時間37個月。每3個月隨訪1次，患者發生CVE事件或死亡為終點事件。如患者在隨訪期內發生CVE事件或死亡，要求患者本人或家屬提供醫院診斷證明或死亡證明。本次研究中的CVE定義為任何急性冠狀動脈綜合征（急性心肌梗死或不穩定型心絞痛）、新診斷或惡化的心力衰竭、需要住院或護理的新診斷的或復發性心律失常、或腦血管疾病。
1.3 統計學方法
使用SPSS23.0進行研究資料分析。呈正態分布的計量數據以均數±標準差（
±s）表示，兩組間的比較采用成組t檢驗。計數資料以例數和百分比，兩組比較采用χ2檢驗。影響因素分析為多因素分析非條件Logistic回歸，并據以構建多指標聯合應用的回歸預測/評估模型。采用受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析預測診斷評估價值。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者隨訪和基線資料
本次納入研究的134例BE患者，41例患者在隨訪期間發生CVE（CVE組），未發生CVE患者93人（非CVE組），CVE發生率30.59%；對CVE組和非CVE組資料進行比較。（1）基本情況：年齡和體重指數（body mass index，BMI）均以CVE組偏大（P<0.05）。CVE組部分患者重復出現CVE，心律失常17例（41.46%），急性心力衰竭15例（36.59%），急性冠脈綜合征6例（14.63%），腦血管疾病5例（12.20%）。（2）病情、合并癥及既往病：與非CVE組比較，CVE組的高血壓、慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）患病率較高（P<0.05），BE嚴重程度也以CVE組為重（P<0.05），重度患者比例達70%以上。（3）隨訪預后情況：51例患者在隨訪期間死亡，病死率38.06%。41例CVE患者中死亡21例，病死率51.22%；93例非CVE患者中死亡30例，病死率32.26%。CVE患者的病死率顯著高于非CVE患者（P<0.05）。（4）藥物治療情況：兩組多數治療處置相近，僅抗血小板治療CVE組明顯較多（34.5%），和非CVE組（10.75%）相比有顯著差異（P<0.05）。結果見表1。
表1
患者基線資料［例（%）/（
）］
2.2 影響因素的回歸與分析
分別對患者發生CVE、患者隨訪期間死亡、CVE患者隨訪期間死亡等3種狀況進行影響因素分析。建立非條件Logistic回歸模型，以上述3種狀況為應變量，賦值：發生或死亡=1，否=0。以單因素分析（表1）中P<0.10的指標/因素為自變量或參考其選擇自變量。考慮樣本量尤其是陽性樣本量（如死亡人數，CVE中死亡人數）較少，所有擬引入回歸的指標均行降維處理（多分類指標合并為兩分類，連續變量指標參考總均值轉化為兩分類），回歸過程采用逐步后退法。
（1）BE患者發生CVE的影響因素：使用樣本134例（全部BE患者），其中陽性樣本（CVE組）41例，陰性樣本（非CVE組）93例。回歸結果顯示：年齡大、高血壓、慢阻肺、中重度病情是患者隨訪期間CVE發病的危險因素（OR>1，P<0.05）。結果見表2。
表2
患者隨訪期間CVE發病影響因素的Logisitic回歸分析結果
（2）BE患者隨訪期間死亡的影響因素：使用樣本134例（全部BE患者），其中陽性樣本（隨訪發現死亡的患者）51例，陰性樣本（存活患者）83例。回歸結果顯示：年齡大、慢阻肺、中度和重度病情、CVE事件是患者隨訪期間死亡的危險因素因素（OR>1，P<0.05）。結果見表3。
表3
患者隨訪期間死亡影響因素的Logisitic回歸分析
（3）CVE患者隨訪期間死亡的影響因素：使用樣本41例（BE患者中發生CVE的患者），其中陽性樣本（隨訪發現死亡的CVE患者）21例，陰性樣本（CVE患者中存活者）20例。回歸結果顯示：年齡大、接受CVE治療（未接受CVE治療則是保護性因素）是CVE患者隨訪期間死亡的危險因素（OR>1，P<0.05）。結果見表4。
表4
CVE患者隨訪期間死亡影響因素的Logisitic回歸分析
2.3 各預測目標的回歸風險預測模型（預警模型）及預警效能的ROC曲線分析
由上節3項回歸結果可知，年齡等數項指標均分別和BE患者發生CVE或預后有密切關聯，遂進一步構建預警模型，即以表2～4的回歸結果對應構建多因子回歸預測/預警模型（Log P模型）并行ROC曲線分析。（1）BE患者發生CVE的預警模型（去常數項）為Ln（P/1–P）=0.701×年齡+0.695×高血壓+0.312×慢阻肺+0.638×BE嚴重程度，ROC曲線下面積（area under ROC curve，AUC）及95%CI為0.858（0.729～0.970）；（2）BE患者死亡的預警模型（去常數項）為Ln（P/1–P）=0.983×年齡+0.640×慢阻肺+0.890×BE嚴重程度+0.690×CVE事件，AUC（95%CI）為0.867（0.800～0.927）；（3）CVE患者死亡的預警模型（去常數項）為Ln（P/1–P）=0.640×年齡+0.460×CVE治療，AUC（95%CI）為0.811（0.640～0.976）。根據以上模型值，以組段法建立ROC曲線并行預警效能估算，ROC曲線見圖1，ROC分析結果見表5。可知3套預警模型均有不錯的預警評估效能（均AUC>0.8）。
圖1
各預測目標的預警模型對應的ROC曲線分析
表5
各預測目標的回歸風險預測模型（預警模型）及預警效能的ROC曲線分析結果
3 討論
BE患者發病后隨著時間推移肺功能受損加劇[7]。本研究結果顯示，年齡≥60歲、高血壓、慢阻肺、中度和重度病情是患者隨訪期間CVE發病的危險因素。年齡和人群心血管代謝因素的相關性已經得到臨床研究證實[8]。高血壓被認為是對腦血管系統產生負面影響的主要健康問題[9]。已確診高血壓患者的心血管疾病風險特別高[10]，大多數慢阻肺患者患有心血管疾病。越來越多的證據表明，慢阻肺加重與急性CVE之間存在時間相關性，可能是由于肺過度膨脹、低氧血癥增加和全身炎癥所致[11]。慢阻肺惡化后30 d內，CVE的總體風險更高，即使在心血管風險較低的患者中也是如此，這突出表明需要警惕并預防慢阻肺惡化[12]。多因素分析結果顯示，BE病情愈重，其心血管疾病發病率愈高，提示BE患者病情惡化會增加其CVE風險。研究表明患有BE的成年人患心血管疾病的風險增加[13]，心血管疾病的存在與BE加重獨立相關[3]。內皮祖細胞在維持內皮功能中起著至關重要的作用，并且與心血管危險因素或心臟功能障礙呈負相關，BE患者循環內皮祖細胞的數量和功能缺乏，這些變化與疾病的嚴重程度有關[14]。
本次納入研究的134例BE患者在中位隨訪時間37個月的隨訪期內，病死率38.06%。其中，年齡≥60歲、慢阻肺、中重度病情、CVE是患者隨訪期間死亡的危險因素。BE患者的全因死亡率高于非BE患者，尤其是老年患者和男性。與無BE患者相比，合并癥在增加BE患者病死率方面起著重要作用[15]。在BE患者中，病情加重與和病死率增加有關[16]。在慢阻肺急性加重期患者中，BE的存在并不影響其長期病死率[17]。但是，本研究結果顯示慢阻肺會增加BE患者的病死率。慢阻肺病情惡化與生存結果的惡化有關[18]。值得注意的是，本研究證實CVE可增加BE患者的病死率。既往研究已經發現心血管健康和人群全因死亡的相關性，理想的心血管健康指標和中年男性心源性猝死風險和全因死亡率的降低密切相關[19]。胸部CT顯示冠狀動脈鈣化是BE患者死亡率的獨立預測因子[20]。
本研究發現隨訪期間接受CVE治療的CVE患者比未接受治療的CVE患者的死亡風險更大，推測有以下原因：① 是否接受治療和患者CVE病情有關。CVE病情不太嚴重的患者很可能不會在初級保健中接受治療，而病情嚴重的患者更易接受治療。② BE具有很強的異質性。BE在病因、微生物學、嚴重程度和結果方面顯示出重要的地理差異，BE的治療在不同地區之間差異很大[21]。BE有多種潛在原因，疾病的異質性是管理中最具挑戰性的方面。對疾病的病理生理學及其生物標志物的理解有助于指導利用“可治療特征”概念的個性化醫學方法[22]。因此，本研究結果對患者病情惡化期間或之后的治療或預防策略具有重要的臨床意義。事實上，“一刀切”已被證明不足以解決BE的高度復雜性和異質性。CVE應被視為可治療的肺外疾病，臨床醫生可將重點放在解決可改變的心血管風險因素上，作為改善長期預后策略的一部分。運動與BE患者心血管疾病風險降低相關，特別是堅持鍛煉的人風險最低，當鍛煉超過500 m·min–1·W–1時，心血管風險顯著降低[23]。因此，改善BE患者預后可從改變其生活方式入手，鼓勵患者適當運動，以降低其出院后的CVE風險。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
支氣管擴張（bronchiectasis，BE）是一種慢性呼吸道疾病，其特征是小氣道不正常和不可逆的擴張和扭曲。受損氣道的細菌定植導致慢性咳嗽和痰液的產生，通常伴有呼吸困難和氣道的進一步結構損傷[1]。近年研究顯示BE和心血管疾病存在關聯，BE與動脈粥樣硬化性心血管病和動脈粥樣硬化性腦血管病的發病率增加有關[2]。心血管疾病的存在與BE加重獨立相關[3]。然而，這些研究都是基于人群的回顧性研究，受限于病歷資料。加重是BE進展過程中的關鍵事件[4]，BE患者在嚴重加重后的1年隨訪中呼吸衰竭和病死率增加[5]。及早識別BE患者的預后不良因素利于改善其臨床結局。本研究的目的是通過前瞻性的隨訪調查，描述BE急性加重后患者的心血管事件（cardiovascular events，CVE）和死亡狀況，并探討CVE對患者死亡的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2016年7月—2020年9月在本院住院治療的急性加重期BE患者134例，年齡40～77歲，男54例，女80例。BE診斷參考《成人支氣管擴張癥診治專家共識（2012版）》[6]中相關標準，根據其實驗室檢查、癥狀、體征、臨床表現、既往病史綜合評估。BE診斷的主要方式是胸部高分辨率CT。當成年人群發生下述表現時需行胸部CT以排除BE：持續多年的排痰性咳嗽且年齡較輕，無吸煙史，每天均咯血、咳痰或銅綠假單胞菌于痰中定植；無法解釋的無痰性咳嗽或咯血；無吸煙史者或病情反復急性加重，不易康復的下呼吸道感染，治療反應不佳的“慢性阻塞性肺疾病”患者。如患者發生≥1種癥狀加重（疲勞乏力加重、肺功能降低、咳嗽增加。呼吸困難加重、膿性痰或痰量增加），或發生1種新癥狀（需要抗生素治療、咯血、胸膜炎、發熱），往往提示病情急性加重。納入標準：① 年齡大于18歲；② 臨床資料完整、規范；③ BE后首次加重。排除標準：① 嚴重免疫系統缺陷；② 良惡性腫瘤、器官衰竭或疾病終末期；③ 胸部手術史；④ 院內死亡。本研究已通過醫院倫理審查委員會審批（20160522）。
1.2 方法
1.2.1 出院后的康復治療
于出院前對患者進行健康教育，內容包括加深其對BE的認知，改變不良生活方式如戒煙等，正確應用非抗生素治療、預防感染等誘因、早期識別急性加重等。同時要求其出院后每天進行自我康復鍛煉。（1）運動鍛煉：① 步行鍛煉，每次≥30 min；② 抗阻力鍛煉，應用重物行上肢舉重、應用臺階行踏步鍛煉，應用椅子行坐-站練習，從中擇一進行鍛煉，每次15～20 min。（2）氣道清潔：① 主動循環式呼吸技術，保持前傾坐位，全身放松，手置于腹部，感受吸氣和吐氣過程中腹部變化情況，重復3次；然后行胸廓擴張，手置于胸廓兩側，感受深呼吸和吐氣過程中胸廓的變化情況，重復3～5次；最后應用用力呼氣技術，短暫吸氣后，哈氣長又深，重復3～5次。哈氣時如感到想咳嗽或大量痰液，只需咳嗽后再繼續呼氣。② 咳嗽鍛煉，放松后身體前傾或坐位，微屈曲頸部，手置于腹部，1次呼氣伴隨3次哈氣，腹肌感覺到收縮后，再發“K”音。感覺到腹肌收縮、聲門關閉和聲帶繃緊后，結合這些動作，做放松但深的吸氣，然后行劇烈咳嗽。（3）呼吸鍛煉：① 腹式呼吸，取立位或坐位，放松全身后，以口呼氣；一手置于胸前，一手置于腹部，用力吸氣，鼓起腹部后，不動胸部，用力呼氣；將氣盡量呼出。吸呼氣體的比例為1∶3或1∶2。鍛煉2次/d，約10 min/次。② 呼吸體操鍛煉，在掌握腹式呼吸的基礎上，行抬腿、下蹲、彎腰、擴胸等運動；雙手上舉吸氣后放下呼氣，重復10～20次；雙手置于身體側面，沿體側交替上劃、下移。上劃時吸氣，下移時呼氣；重復10～20次；交替抬腿，90°屈膝，抬起時吸氣，放下時呼氣。隨呼吸運動逐漸加入下蹲、彎腰、擴胸等。
1.2.2 前瞻性隨訪研究
（1）資料收集：首先對患者的臨床資料進行收集、整理，收集內容包括：① 社會人口學；② 合并癥；③ 既往病史，腦卒中、結核、麻疹、百日咳、肺炎、慢性鼻竇炎；④ 心血管疾病家族史；⑤ 藥物治療史，長期大環內酯類、吸入性抗生素、他汀類藥物、抗血小板；⑥ 疾病狀況，病程、肺葉受累、疾病嚴重程度；⑦ 生活方式，吸煙、飲酒；⑧ 出院后隨訪狀況，CVE和死亡資料。（2）隨訪：在患者出院后對其進行電話或呼吸內科門診隨訪，隨訪至2022年11月，隨訪周期為11～63個月，中位隨訪時間37個月。每3個月隨訪1次，患者發生CVE事件或死亡為終點事件。如患者在隨訪期內發生CVE事件或死亡，要求患者本人或家屬提供醫院診斷證明或死亡證明。本次研究中的CVE定義為任何急性冠狀動脈綜合征（急性心肌梗死或不穩定型心絞痛）、新診斷或惡化的心力衰竭、需要住院或護理的新診斷的或復發性心律失常、或腦血管疾病。
1.3 統計學方法
使用SPSS23.0進行研究資料分析。呈正態分布的計量數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間的比較采用成組t檢驗。計數資料以例數和百分比，兩組比較采用χ2檢驗。影響因素分析為多因素分析非條件Logistic回歸，并據以構建多指標聯合應用的回歸預測/評估模型。采用受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析預測診斷評估價值。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者隨訪和基線資料
本次納入研究的134例BE患者，41例患者在隨訪期間發生CVE（CVE組），未發生CVE患者93人（非CVE組），CVE發生率30.59%；對CVE組和非CVE組資料進行比較。（1）基本情況：年齡和體重指數（body mass index，BMI）均以CVE組偏大（P<0.05）。CVE組部分患者重復出現CVE，心律失常17例（41.46%），急性心力衰竭15例（36.59%），急性冠脈綜合征6例（14.63%），腦血管疾病5例（12.20%）。（2）病情、合并癥及既往病：與非CVE組比較，CVE組的高血壓、慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）患病率較高（P<0.05），BE嚴重程度也以CVE組為重（P<0.05），重度患者比例達70%以上。（3）隨訪預后情況：51例患者在隨訪期間死亡，病死率38.06%。41例CVE患者中死亡21例，病死率51.22%；93例非CVE患者中死亡30例，病死率32.26%。CVE患者的病死率顯著高于非CVE患者（P<0.05）。（4）藥物治療情況：兩組多數治療處置相近，僅抗血小板治療CVE組明顯較多（34.5%），和非CVE組（10.75%）相比有顯著差異（P<0.05）。結果見表1。
表1
患者基線資料［例（%）/（）］
2.2 影響因素的回歸與分析
分別對患者發生CVE、患者隨訪期間死亡、CVE患者隨訪期間死亡等3種狀況進行影響因素分析。建立非條件Logistic回歸模型，以上述3種狀況為應變量，賦值：發生或死亡=1，否=0。以單因素分析（表1）中P<0.10的指標/因素為自變量或參考其選擇自變量。考慮樣本量尤其是陽性樣本量（如死亡人數，CVE中死亡人數）較少，所有擬引入回歸的指標均行降維處理（多分類指標合并為兩分類，連續變量指標參考總均值轉化為兩分類），回歸過程采用逐步后退法。
（1）BE患者發生CVE的影響因素：使用樣本134例（全部BE患者），其中陽性樣本（CVE組）41例，陰性樣本（非CVE組）93例。回歸結果顯示：年齡大、高血壓、慢阻肺、中重度病情是患者隨訪期間CVE發病的危險因素（OR>1，P<0.05）。結果見表2。
表2
患者隨訪期間CVE發病影響因素的Logisitic回歸分析結果
（2）BE患者隨訪期間死亡的影響因素：使用樣本134例（全部BE患者），其中陽性樣本（隨訪發現死亡的患者）51例，陰性樣本（存活患者）83例。回歸結果顯示：年齡大、慢阻肺、中度和重度病情、CVE事件是患者隨訪期間死亡的危險因素因素（OR>1，P<0.05）。結果見表3。
表3
患者隨訪期間死亡影響因素的Logisitic回歸分析
（3）CVE患者隨訪期間死亡的影響因素：使用樣本41例（BE患者中發生CVE的患者），其中陽性樣本（隨訪發現死亡的CVE患者）21例，陰性樣本（CVE患者中存活者）20例。回歸結果顯示：年齡大、接受CVE治療（未接受CVE治療則是保護性因素）是CVE患者隨訪期間死亡的危險因素（OR>1，P<0.05）。結果見表4。
表4
CVE患者隨訪期間死亡影響因素的Logisitic回歸分析
2.3 各預測目標的回歸風險預測模型（預警模型）及預警效能的ROC曲線分析
由上節3項回歸結果可知，年齡等數項指標均分別和BE患者發生CVE或預后有密切關聯，遂進一步構建預警模型，即以表2～4的回歸結果對應構建多因子回歸預測/預警模型（Log P模型）并行ROC曲線分析。（1）BE患者發生CVE的預警模型（去常數項）為Ln（P/1–P）=0.701×年齡+0.695×高血壓+0.312×慢阻肺+0.638×BE嚴重程度，ROC曲線下面積（area under ROC curve，AUC）及95%CI為0.858（0.729～0.970）；（2）BE患者死亡的預警模型（去常數項）為Ln（P/1–P）=0.983×年齡+0.640×慢阻肺+0.890×BE嚴重程度+0.690×CVE事件，AUC（95%CI）為0.867（0.800～0.927）；（3）CVE患者死亡的預警模型（去常數項）為Ln（P/1–P）=0.640×年齡+0.460×CVE治療，AUC（95%CI）為0.811（0.640～0.976）。根據以上模型值，以組段法建立ROC曲線并行預警效能估算，ROC曲線見圖1，ROC分析結果見表5。可知3套預警模型均有不錯的預警評估效能（均AUC>0.8）。
圖1
各預測目標的預警模型對應的ROC曲線分析
表5
各預測目標的回歸風險預測模型（預警模型）及預警效能的ROC曲線分析結果
3 討論
BE患者發病后隨著時間推移肺功能受損加劇[7]。本研究結果顯示，年齡≥60歲、高血壓、慢阻肺、中度和重度病情是患者隨訪期間CVE發病的危險因素。年齡和人群心血管代謝因素的相關性已經得到臨床研究證實[8]。高血壓被認為是對腦血管系統產生負面影響的主要健康問題[9]。已確診高血壓患者的心血管疾病風險特別高[10]，大多數慢阻肺患者患有心血管疾病。越來越多的證據表明，慢阻肺加重與急性CVE之間存在時間相關性，可能是由于肺過度膨脹、低氧血癥增加和全身炎癥所致[11]。慢阻肺惡化后30 d內，CVE的總體風險更高，即使在心血管風險較低的患者中也是如此，這突出表明需要警惕并預防慢阻肺惡化[12]。多因素分析結果顯示，BE病情愈重，其心血管疾病發病率愈高，提示BE患者病情惡化會增加其CVE風險。研究表明患有BE的成年人患心血管疾病的風險增加[13]，心血管疾病的存在與BE加重獨立相關[3]。內皮祖細胞在維持內皮功能中起著至關重要的作用，并且與心血管危險因素或心臟功能障礙呈負相關，BE患者循環內皮祖細胞的數量和功能缺乏，這些變化與疾病的嚴重程度有關[14]。
本次納入研究的134例BE患者在中位隨訪時間37個月的隨訪期內，病死率38.06%。其中，年齡≥60歲、慢阻肺、中重度病情、CVE是患者隨訪期間死亡的危險因素。BE患者的全因死亡率高于非BE患者，尤其是老年患者和男性。與無BE患者相比，合并癥在增加BE患者病死率方面起著重要作用[15]。在BE患者中，病情加重與和病死率增加有關[16]。在慢阻肺急性加重期患者中，BE的存在并不影響其長期病死率[17]。但是，本研究結果顯示慢阻肺會增加BE患者的病死率。慢阻肺病情惡化與生存結果的惡化有關[18]。值得注意的是，本研究證實CVE可增加BE患者的病死率。既往研究已經發現心血管健康和人群全因死亡的相關性，理想的心血管健康指標和中年男性心源性猝死風險和全因死亡率的降低密切相關[19]。胸部CT顯示冠狀動脈鈣化是BE患者死亡率的獨立預測因子[20]。
本研究發現隨訪期間接受CVE治療的CVE患者比未接受治療的CVE患者的死亡風險更大，推測有以下原因：① 是否接受治療和患者CVE病情有關。CVE病情不太嚴重的患者很可能不會在初級保健中接受治療，而病情嚴重的患者更易接受治療。② BE具有很強的異質性。BE在病因、微生物學、嚴重程度和結果方面顯示出重要的地理差異，BE的治療在不同地區之間差異很大[21]。BE有多種潛在原因，疾病的異質性是管理中最具挑戰性的方面。對疾病的病理生理學及其生物標志物的理解有助于指導利用“可治療特征”概念的個性化醫學方法[22]。因此，本研究結果對患者病情惡化期間或之后的治療或預防策略具有重要的臨床意義。事實上，“一刀切”已被證明不足以解決BE的高度復雜性和異質性。CVE應被視為可治療的肺外疾病，臨床醫生可將重點放在解決可改變的心血管風險因素上，作為改善長期預后策略的一部分。運動與BE患者心血管疾病風險降低相關，特別是堅持鍛煉的人風險最低，當鍛煉超過500 m·min–1·W–1時，心血管風險顯著降低[23]。因此，改善BE患者預后可從改變其生活方式入手，鼓勵患者適當運動，以降低其出院后的CVE風險。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
