引用本文： 黃志宏, 陳軍祥, 謝芳芳, 鄭筱軒, 孫加源. CT引導經皮與CBCT引導經支氣管消融治療多原發肺癌有效性和安全性的回顧性研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(10): 704-709. doi: 10.7507/1671-6205.202210090 復制
肺癌的發病率和死亡率仍占據首位[1]，其中多原發肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC）在肺癌中的檢出率逐年升高[2]，早期診治肺癌是提高患者生存率的關鍵。手術切除是治療MPLC的首選[3]，但由于心肺儲備和高齡等因素的限制，仍有部分患者不適合或拒絕手術。雖然立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是一種安全有效的治療方案，但仍有一定局限性，應用受限[4-5]。熱消融術也是一種微創技術，其中包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、冷凍消融（cryoablation，CYA）等。研究表明手術切除和熱消融的Ⅰ期肺癌患者預后無明顯差異[6-7]，因此該技術能為不適合或拒絕手術的早期MPLC患者提供一種個性化的替代性局部治療手段。
肺癌的消融治療多在CT引導下經胸壁穿刺進行，近年來隨著柔性消融器械的研發，支氣管鏡引導下的消融治療技術目前已在國內外多個研究中心開展，但術中準確定位病灶和及時觀察消融范圍仍有一定困難。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）能夠提供實時透視和三維類CT成像[8]，有助于解決經支氣管消融的兩大難點，并且相應臨床研究也證實其可行性[9]。目前CT引導下經皮和CBCT引導下經支氣管消融治療MPLC的臨床研究有限，為此本研究通過對比兩種路徑的消融方法在早期MPLC患者病灶的有效性和安全性，進一步探討其臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究納入2020年5月—2022年6月在上海市胸科醫院接受腫瘤消融治療的13例MPLC患者。納入標準：① 術前根據病理或多學科會診診斷為MPLC；② 不能耐受手術或拒絕手術；③ 肺癌第8版TNM分期為ⅠA期。排除標準：① 肺癌外科手術后存在腫瘤復發或轉移的患者；② 消融術后接受化療、免疫、靶向等系統治療或放療等其他局部治療者；③ 隨訪時間不足3個月。MPLC診斷依據IASLC標準[10]。所有患者均知情并簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
所有患者術前行薄層胸部增強CT檢查，常規完善血液學、肺功能和心電圖等檢查。經皮消融采用局部浸潤麻醉，而經支氣管消融常采用全身靜脈麻醉。
1.2.2 手術儀器
（1）支氣管鏡系統：支氣管鏡BF-P290、BF-1TQ290及其配套主機EU-ME2（日本Olympus）。（2）徑向支氣管內超聲（radial probe endobronchial ultrasound， R-EBUS）：UM-S20-20R、UM-S20-17S（日本Olympus）。（3）影像引導設備：64排螺旋CT（中國聯影）、Cios Spin（德國Siemens）、Discovery IGS730（美國GE）。（4）消融設備：BRS-PA-50W射頻消融系統（中國堃博），KY-2000（中國康友）或Surblate（中國維京）微波消融系統，AT-2020冷凍消融系統（中國導向）。
1.2.3 手術操作
（1）CT引導下經皮消融：根據病灶部位選擇仰臥位或俯臥位，CT掃描后依據腫瘤最大層面確定穿刺點、進針方向及深度。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。按指引路徑穿刺至預定區域，根據病灶形態將消融針合理分布于病灶中，CT確認位置正確。依據病灶大小以及術中消融范圍選擇合適的參數進行消融治療。術畢緩慢拔出消融針，局部再次CT掃描一次，以觀察局部有否出血、氣胸等并發癥發生。（2）CBCT引導下經支氣管消融：依據術前規劃的支氣管路徑，在導航輔助下到達病灶，利用EBUS和CBCT確認消融針和病灶的位置關系，選擇合適的消融點進行正式消融治療，如有多條支氣管通向或病灶較大，建議行多條入路和多點消融，以達到完全消融的目的。同時術中依據CBCT掃描獲取三維圖像監測消融靶區范圍，適時調整消融針位置，選擇合適的參數進行消融治療。
1.2.4 療效和并發癥評估
術后第1天行胸部平掃CT觀察消融范圍，以及有無氣胸、出血等并發癥的發生情況。術后4～6周復查胸部增強CT，并以此為基線進行腫瘤消融術后療效評估，后續每3個月復查胸部增強CT。療效評價依據《影像引導下熱消融治療原發性和轉移性肺部腫瘤臨床實踐指南（2021年版）》[11]判定，記錄完全消融率、治療相關并發癥、局部無復發生存期。并發癥發生情況依據美國介入放射學會的標準[12]分為輕微和嚴重。
1.3 統計學分析
采用IBM SPSS 22.0統計軟件。計量數據資料用均數±標準差（
±s）和數據范圍表示，當兩組數據符合正態分布時，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布時，則采用Mann-Whitney檢驗。計數資料用例（%）表示，組間兩兩比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。采用Kaplan-Meier法進行生存分析，組間比較應用Log-rank檢驗。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床基本信息
本研究共納入13例MPLC患者，11例同時性MPLC中6例有肺癌手術史，1例有肺血管瘤手術史，2例異時性MPLC為肺癌術后新發病灶。其中7例男性，6例女性；年齡43～82歲，平均年齡（63±12）歲。13例患者進行經皮消融聯合或不聯合經支氣管消融治療26個病灶，每例患者消融治療2個病灶，聯合消融組為6例，單一采用經皮或經支氣管消融分別為4例和3例（表1）。同一患者不同病灶消融間隔時間為19～553 d，平均值為（155±157）d。
表1
多原發肺癌患者臨床基本信息
經皮消融治療14個病灶，MWA 5個、CYA 9個，所有病灶均行1次消融；經支氣管消融治療12個病灶，MWA 2個、RFA 10個，前期3個病灶因學習曲線行2次消融。消融病灶經活檢明確病理診斷16個，其中腺癌15個、鱗癌1個，活檢陰性1個，余未活檢（表1）。其中2例患者未獲得病理診斷，余在消融前均至少獲得一處消融病灶的病理診斷。26個病灶中實性結節6個，混合磨玻璃結節8個，純磨玻璃結節12個；分別位于右上葉10個，右中葉1個，右下葉6個，左上葉6個，左下葉3個；外帶15個，中帶10個，內帶1個；消融病灶肺窗長徑為9.11～21.11 mm，平均長徑（14.72±3.32）mm；與壁層胸膜距離為0.00～47.73 mm，平均距離（17.73±11.90）mm（表2）。
表2
不同路徑消融治療觀察指標比較［個（%）/（
）/%］
2.2 兩組臨床基本信息比較
兩組消融病灶在病灶性質、位置、肺野和肺窗長徑上的差異沒有統計學意義（P>0.05），但在距壁層胸膜距離上的差異有統計學意義（P=0.03）（表2）。
2.3 兩組療效比較
所有消融病灶經進行3個月以上的隨訪，最長隨訪時間為24個月。經皮消融治療組和經支氣管消融治療組的中位隨訪時間分別為13（4～23）個月和12（9～24）個月。經皮消融治療組和經支氣管消融治療組的3個月完全消融率分別為100.0%和83.3%，差異無統計學意義（P=0.20）（表2）；兩組的1年局部控制率分別為100.0%和91.7%，差異無統計學意義（P=0.19）（表2和圖1）。經支氣管消融治療組有2例分別在消融術后21個月和9個月發生局部進展。
圖1
兩組消融治療后病灶的局部無復發生存分析
2.4 兩組并發癥比較
經皮消融治療組發生輕微并發癥7例，分別為消融術后24小時少量氣胸4例、穿刺術中少量肺出血2例、消融術后24小時少量胸腔積液1例，均行觀察處理，未延長住院時間；嚴重并發癥1例，消融術后24小時少量液氣胸1例（鄰近葉間裂和胸膜），延長住院時間。經支氣管消融治療組無輕微并發癥，發生嚴重并發癥2例，分別為消融術后24小時胸膜刺激痛伴氣胸1例（鄰近葉間裂）、消融術后24小時胸膜刺激痛伴液氣胸1例（鄰近葉間裂和胸膜，合并慢阻肺），均行胸腔閉式引流術后好轉，延長住院時間。綜上，嚴重并發癥的發生率兩組差異無統計學意義（P=0.58），但經皮消融治療組的輕微并發癥明顯多于經支氣管消融治療組（P=0.02）（表2）。
3 討論
MPLC多表現為磨玻璃影，以早期肺癌為主，均應首先考慮外科根治性治療[13]。對于不適合或拒絕手術的早期MPLC，可考慮對主要病灶進行非手術局部治療（如消融治療或SBRT），以實現對病灶的長時間控制。相對于外科治療，微創消融治療因其對周圍臟器的損傷小、術后肺功能保留更多、住院時間短等優勢，在MPLC治療中的重要性日趨提升[14-15]。
傳統的消融治療多在CT引導下經皮穿刺進行，隨著支氣管鏡技術的發展，經支氣管自然腔道消融治療近年來逐漸在臨床上開展應用。在本研究中，共對13例MPLC患者進行經皮消融聯合或不聯合經支氣管消融治療，值得指出的是，9例有肺部手術史（8例肺癌、1例肺血管瘤）不適合再次手術，4例拒絕外科手術，均對局部消融治療有迫切需求。此外，2例患者為早期肺癌根治術后新發病灶，無瘤時間長，綜合臨床表現及影像學特征，診斷為異時性MPLC，提示肺癌術后定期隨訪的必要性。26個消融病灶中，GGN占比為76.9%（20/26），且均為ⅠA期，均進行以根治性為目的的消融治療，其中經皮消融14個，經支氣管消融12個。兩組在3個月完全消融率、1年局部控制率和嚴重并發癥發生率上均無明顯差異。兩組在輕微并發癥發生率上，經皮消融高于經支氣管消融，差異具有統計學意義（P=0.02）。因此，經支氣管消融治療具有較高的有效性和安全性，可與經皮消融治療相互補充，作為MPLC個性化治療中的一種可選治療方式。
然而，不同于CT引導下經皮消融，經支氣管消融目前仍不成熟，缺乏規范化技術培訓。在如何選擇經皮或經支氣管何種路徑消融治療的問題上，本研究分析發現兩組在消融病灶距壁層胸膜距離上存在統計學差異，提示當靶病灶鄰近胸膜時，多傾向于選擇經皮消融治療。此外，因經支氣管消融的成功率依賴于CT支氣管征，即有支氣管通向病灶，該因素也是術前治療計劃選擇何種路徑消融治療的重要因素之一[16]。
經皮消融治療是在CT引導下步進式穿刺直至病灶中心位置，術中可依據CT掃描圖像調整消融靶區，易于調針，技術成熟，受培訓人員均可規范實施。而經支氣管消融治療其難點在于調整消融針與靶病灶的三維空間位置關系以確保消融區域覆蓋靶病灶，以及術中消融范圍的監測，指導調整消融針位置和能量場分布，以上兩點是達到完全消融的前提。國內大多數研究中心[17-19]多采用導航支氣管鏡引導下結合EBUS和X線透視，抑或單純電磁導航的方式進行，但以上方法僅提供二維信息，術者需轉換為三維信息，無法直接以放射金標準的方式提供消融針和靶病灶的空間關系、以及消融靶區的監測，存在偏差可能，完全消融率低，僅適合小病灶的經支氣管消融治療。近年來，CBCT技術因可提供實時三維成像功能、適合聯合支氣管鏡檢查，滿足術中調針和即刻療效評價需求，已逐漸應用于經支氣管消融領域[20]。因此在本研究中，所有經支氣管消融均在CBCT輔助下進行，但前期3例經支氣管消融治療病例因學習曲線問題，第一次消融時未實現完全消融，遂進行第二次補充消融。
既往研究報道，經皮微波和冷凍消融對磨玻璃結節的3年完全消融率可達到100%[21]。Xie等[17]的前瞻性研究顯示X線透視引導下經支氣管微波消融14例平均直徑（20.4±5.7）mm肺外周病變的2年局部控制率為71.4%。Chan等[22]對25例患者平均直徑15.1 mm的30例肺結節進行了電磁導航聯合CBCT引導下的經支氣管微波消融，1年的局部控制率為100%。本研究中所有消融病灶的1年局部控制率為95.2%，因其中2例病灶在經支氣管消融術后9和21個月時發生局部進展，分析其原因為未達到有效消融范圍導致的不完全消融，而經皮消融病灶在末次隨訪時均為完全消融狀態。故總體而言，經皮消融治療的有效性高于經支氣管消融治療，后者在實施過程中依然需要解決術中實時定位和療效評價等問題。
經皮肺穿刺腫瘤消融治療常見并發癥包括氣胸（10%～60%）、胸腔積液（1%～60%）和出血（3%～8%）[23]，氣胸出血主要為肺穿刺損傷胸膜和肺內小血管，胸腔積液多為胸膜熱損傷所致。經支氣管消融治療沿自然腔道進行，不損傷胸膜、肺實質等正常組織，其氣胸、出血等并發癥發生率更低。然而目前尚缺乏經皮與經支氣管兩種路徑消融治療在并發癥上的對比分析，僅薈萃分析顯示經皮肺穿刺活檢的并發癥發生率高于經支氣管肺活檢術[24]。本研究結果同樣顯示，經皮消融治療組在輕微并發癥的發生率上明顯高于經支氣管消融治療組（50.0%比0.0%，P=0.02），但嚴重并發癥發生率兩組差異無統計學意義（7.1%比16.7%）。3例嚴重并發癥均延長住院時間>48 h，其發生與病灶所在位置有關，為緊鄰葉間裂和胸膜的病灶，為實現完全消融，可預期必然導致損傷。而經支氣管冷凍消融的出現有可能降低此類并發癥的發生率或減弱嚴重程度。
本研究的不足之處：（1）本研究是一項單中心回顧性研究，樣本量較少，有待進一步開展多中心前瞻性、大樣本研究進行對比分析不同路徑消融治療的有效性和安全性；（2）本研究患者的隨訪時間仍然偏短，缺乏對消融病灶的長期療效評估。
綜上所述，在MPLC的局部治療上，經皮消融和經支氣管消融具有相似的有效性，且后者輕微并發癥發生率更低，兩者可相互補充，經皮消融聯合或不聯合經支氣管消融治療可為不適合或拒絕手術的早期MPLC患者提供個性化的微創治療策略。隨著機器人支氣管鏡和熱蒸汽消融治療等新技術的出現，有望解決經支氣管自然腔道消融的部分痛點問題。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
肺癌的發病率和死亡率仍占據首位[1]，其中多原發肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC）在肺癌中的檢出率逐年升高[2]，早期診治肺癌是提高患者生存率的關鍵。手術切除是治療MPLC的首選[3]，但由于心肺儲備和高齡等因素的限制，仍有部分患者不適合或拒絕手術。雖然立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是一種安全有效的治療方案，但仍有一定局限性，應用受限[4-5]。熱消融術也是一種微創技術，其中包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、冷凍消融（cryoablation，CYA）等。研究表明手術切除和熱消融的Ⅰ期肺癌患者預后無明顯差異[6-7]，因此該技術能為不適合或拒絕手術的早期MPLC患者提供一種個性化的替代性局部治療手段。
肺癌的消融治療多在CT引導下經胸壁穿刺進行，近年來隨著柔性消融器械的研發，支氣管鏡引導下的消融治療技術目前已在國內外多個研究中心開展，但術中準確定位病灶和及時觀察消融范圍仍有一定困難。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）能夠提供實時透視和三維類CT成像[8]，有助于解決經支氣管消融的兩大難點，并且相應臨床研究也證實其可行性[9]。目前CT引導下經皮和CBCT引導下經支氣管消融治療MPLC的臨床研究有限，為此本研究通過對比兩種路徑的消融方法在早期MPLC患者病灶的有效性和安全性，進一步探討其臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究納入2020年5月—2022年6月在上海市胸科醫院接受腫瘤消融治療的13例MPLC患者。納入標準：① 術前根據病理或多學科會診診斷為MPLC；② 不能耐受手術或拒絕手術；③ 肺癌第8版TNM分期為ⅠA期。排除標準：① 肺癌外科手術后存在腫瘤復發或轉移的患者；② 消融術后接受化療、免疫、靶向等系統治療或放療等其他局部治療者；③ 隨訪時間不足3個月。MPLC診斷依據IASLC標準[10]。所有患者均知情并簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
所有患者術前行薄層胸部增強CT檢查，常規完善血液學、肺功能和心電圖等檢查。經皮消融采用局部浸潤麻醉，而經支氣管消融常采用全身靜脈麻醉。
1.2.2 手術儀器
（1）支氣管鏡系統：支氣管鏡BF-P290、BF-1TQ290及其配套主機EU-ME2（日本Olympus）。（2）徑向支氣管內超聲（radial probe endobronchial ultrasound， R-EBUS）：UM-S20-20R、UM-S20-17S（日本Olympus）。（3）影像引導設備：64排螺旋CT（中國聯影）、Cios Spin（德國Siemens）、Discovery IGS730（美國GE）。（4）消融設備：BRS-PA-50W射頻消融系統（中國堃博），KY-2000（中國康友）或Surblate（中國維京）微波消融系統，AT-2020冷凍消融系統（中國導向）。
1.2.3 手術操作
（1）CT引導下經皮消融：根據病灶部位選擇仰臥位或俯臥位，CT掃描后依據腫瘤最大層面確定穿刺點、進針方向及深度。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。按指引路徑穿刺至預定區域，根據病灶形態將消融針合理分布于病灶中，CT確認位置正確。依據病灶大小以及術中消融范圍選擇合適的參數進行消融治療。術畢緩慢拔出消融針，局部再次CT掃描一次，以觀察局部有否出血、氣胸等并發癥發生。（2）CBCT引導下經支氣管消融：依據術前規劃的支氣管路徑，在導航輔助下到達病灶，利用EBUS和CBCT確認消融針和病灶的位置關系，選擇合適的消融點進行正式消融治療，如有多條支氣管通向或病灶較大，建議行多條入路和多點消融，以達到完全消融的目的。同時術中依據CBCT掃描獲取三維圖像監測消融靶區范圍，適時調整消融針位置，選擇合適的參數進行消融治療。
1.2.4 療效和并發癥評估
術后第1天行胸部平掃CT觀察消融范圍，以及有無氣胸、出血等并發癥的發生情況。術后4～6周復查胸部增強CT，并以此為基線進行腫瘤消融術后療效評估，后續每3個月復查胸部增強CT。療效評價依據《影像引導下熱消融治療原發性和轉移性肺部腫瘤臨床實踐指南（2021年版）》[11]判定，記錄完全消融率、治療相關并發癥、局部無復發生存期。并發癥發生情況依據美國介入放射學會的標準[12]分為輕微和嚴重。
1.3 統計學分析
采用IBM SPSS 22.0統計軟件。計量數據資料用均數±標準差（±s）和數據范圍表示，當兩組數據符合正態分布時，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布時，則采用Mann-Whitney檢驗。計數資料用例（%）表示，組間兩兩比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。采用Kaplan-Meier法進行生存分析，組間比較應用Log-rank檢驗。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床基本信息
本研究共納入13例MPLC患者，11例同時性MPLC中6例有肺癌手術史，1例有肺血管瘤手術史，2例異時性MPLC為肺癌術后新發病灶。其中7例男性，6例女性；年齡43～82歲，平均年齡（63±12）歲。13例患者進行經皮消融聯合或不聯合經支氣管消融治療26個病灶，每例患者消融治療2個病灶，聯合消融組為6例，單一采用經皮或經支氣管消融分別為4例和3例（表1）。同一患者不同病灶消融間隔時間為19～553 d，平均值為（155±157）d。
表1
多原發肺癌患者臨床基本信息
經皮消融治療14個病灶，MWA 5個、CYA 9個，所有病灶均行1次消融；經支氣管消融治療12個病灶，MWA 2個、RFA 10個，前期3個病灶因學習曲線行2次消融。消融病灶經活檢明確病理診斷16個，其中腺癌15個、鱗癌1個，活檢陰性1個，余未活檢（表1）。其中2例患者未獲得病理診斷，余在消融前均至少獲得一處消融病灶的病理診斷。26個病灶中實性結節6個，混合磨玻璃結節8個，純磨玻璃結節12個；分別位于右上葉10個，右中葉1個，右下葉6個，左上葉6個，左下葉3個；外帶15個，中帶10個，內帶1個；消融病灶肺窗長徑為9.11～21.11 mm，平均長徑（14.72±3.32）mm；與壁層胸膜距離為0.00～47.73 mm，平均距離（17.73±11.90）mm（表2）。
表2
不同路徑消融治療觀察指標比較［個（%）/（）/%］
2.2 兩組臨床基本信息比較
兩組消融病灶在病灶性質、位置、肺野和肺窗長徑上的差異沒有統計學意義（P>0.05），但在距壁層胸膜距離上的差異有統計學意義（P=0.03）（表2）。
2.3 兩組療效比較
所有消融病灶經進行3個月以上的隨訪，最長隨訪時間為24個月。經皮消融治療組和經支氣管消融治療組的中位隨訪時間分別為13（4～23）個月和12（9～24）個月。經皮消融治療組和經支氣管消融治療組的3個月完全消融率分別為100.0%和83.3%，差異無統計學意義（P=0.20）（表2）；兩組的1年局部控制率分別為100.0%和91.7%，差異無統計學意義（P=0.19）（表2和圖1）。經支氣管消融治療組有2例分別在消融術后21個月和9個月發生局部進展。
圖1
兩組消融治療后病灶的局部無復發生存分析
2.4 兩組并發癥比較
經皮消融治療組發生輕微并發癥7例，分別為消融術后24小時少量氣胸4例、穿刺術中少量肺出血2例、消融術后24小時少量胸腔積液1例，均行觀察處理，未延長住院時間；嚴重并發癥1例，消融術后24小時少量液氣胸1例（鄰近葉間裂和胸膜），延長住院時間。經支氣管消融治療組無輕微并發癥，發生嚴重并發癥2例，分別為消融術后24小時胸膜刺激痛伴氣胸1例（鄰近葉間裂）、消融術后24小時胸膜刺激痛伴液氣胸1例（鄰近葉間裂和胸膜，合并慢阻肺），均行胸腔閉式引流術后好轉，延長住院時間。綜上，嚴重并發癥的發生率兩組差異無統計學意義（P=0.58），但經皮消融治療組的輕微并發癥明顯多于經支氣管消融治療組（P=0.02）（表2）。
3 討論
MPLC多表現為磨玻璃影，以早期肺癌為主，均應首先考慮外科根治性治療[13]。對于不適合或拒絕手術的早期MPLC，可考慮對主要病灶進行非手術局部治療（如消融治療或SBRT），以實現對病灶的長時間控制。相對于外科治療，微創消融治療因其對周圍臟器的損傷小、術后肺功能保留更多、住院時間短等優勢，在MPLC治療中的重要性日趨提升[14-15]。
傳統的消融治療多在CT引導下經皮穿刺進行，隨著支氣管鏡技術的發展，經支氣管自然腔道消融治療近年來逐漸在臨床上開展應用。在本研究中，共對13例MPLC患者進行經皮消融聯合或不聯合經支氣管消融治療，值得指出的是，9例有肺部手術史（8例肺癌、1例肺血管瘤）不適合再次手術，4例拒絕外科手術，均對局部消融治療有迫切需求。此外，2例患者為早期肺癌根治術后新發病灶，無瘤時間長，綜合臨床表現及影像學特征，診斷為異時性MPLC，提示肺癌術后定期隨訪的必要性。26個消融病灶中，GGN占比為76.9%（20/26），且均為ⅠA期，均進行以根治性為目的的消融治療，其中經皮消融14個，經支氣管消融12個。兩組在3個月完全消融率、1年局部控制率和嚴重并發癥發生率上均無明顯差異。兩組在輕微并發癥發生率上，經皮消融高于經支氣管消融，差異具有統計學意義（P=0.02）。因此，經支氣管消融治療具有較高的有效性和安全性，可與經皮消融治療相互補充，作為MPLC個性化治療中的一種可選治療方式。
然而，不同于CT引導下經皮消融，經支氣管消融目前仍不成熟，缺乏規范化技術培訓。在如何選擇經皮或經支氣管何種路徑消融治療的問題上，本研究分析發現兩組在消融病灶距壁層胸膜距離上存在統計學差異，提示當靶病灶鄰近胸膜時，多傾向于選擇經皮消融治療。此外，因經支氣管消融的成功率依賴于CT支氣管征，即有支氣管通向病灶，該因素也是術前治療計劃選擇何種路徑消融治療的重要因素之一[16]。
經皮消融治療是在CT引導下步進式穿刺直至病灶中心位置，術中可依據CT掃描圖像調整消融靶區，易于調針，技術成熟，受培訓人員均可規范實施。而經支氣管消融治療其難點在于調整消融針與靶病灶的三維空間位置關系以確保消融區域覆蓋靶病灶，以及術中消融范圍的監測，指導調整消融針位置和能量場分布，以上兩點是達到完全消融的前提。國內大多數研究中心[17-19]多采用導航支氣管鏡引導下結合EBUS和X線透視，抑或單純電磁導航的方式進行，但以上方法僅提供二維信息，術者需轉換為三維信息，無法直接以放射金標準的方式提供消融針和靶病灶的空間關系、以及消融靶區的監測，存在偏差可能，完全消融率低，僅適合小病灶的經支氣管消融治療。近年來，CBCT技術因可提供實時三維成像功能、適合聯合支氣管鏡檢查，滿足術中調針和即刻療效評價需求，已逐漸應用于經支氣管消融領域[20]。因此在本研究中，所有經支氣管消融均在CBCT輔助下進行，但前期3例經支氣管消融治療病例因學習曲線問題，第一次消融時未實現完全消融，遂進行第二次補充消融。
既往研究報道，經皮微波和冷凍消融對磨玻璃結節的3年完全消融率可達到100%[21]。Xie等[17]的前瞻性研究顯示X線透視引導下經支氣管微波消融14例平均直徑（20.4±5.7）mm肺外周病變的2年局部控制率為71.4%。Chan等[22]對25例患者平均直徑15.1 mm的30例肺結節進行了電磁導航聯合CBCT引導下的經支氣管微波消融，1年的局部控制率為100%。本研究中所有消融病灶的1年局部控制率為95.2%，因其中2例病灶在經支氣管消融術后9和21個月時發生局部進展，分析其原因為未達到有效消融范圍導致的不完全消融，而經皮消融病灶在末次隨訪時均為完全消融狀態。故總體而言，經皮消融治療的有效性高于經支氣管消融治療，后者在實施過程中依然需要解決術中實時定位和療效評價等問題。
經皮肺穿刺腫瘤消融治療常見并發癥包括氣胸（10%～60%）、胸腔積液（1%～60%）和出血（3%～8%）[23]，氣胸出血主要為肺穿刺損傷胸膜和肺內小血管，胸腔積液多為胸膜熱損傷所致。經支氣管消融治療沿自然腔道進行，不損傷胸膜、肺實質等正常組織，其氣胸、出血等并發癥發生率更低。然而目前尚缺乏經皮與經支氣管兩種路徑消融治療在并發癥上的對比分析，僅薈萃分析顯示經皮肺穿刺活檢的并發癥發生率高于經支氣管肺活檢術[24]。本研究結果同樣顯示，經皮消融治療組在輕微并發癥的發生率上明顯高于經支氣管消融治療組（50.0%比0.0%，P=0.02），但嚴重并發癥發生率兩組差異無統計學意義（7.1%比16.7%）。3例嚴重并發癥均延長住院時間>48 h，其發生與病灶所在位置有關，為緊鄰葉間裂和胸膜的病灶，為實現完全消融，可預期必然導致損傷。而經支氣管冷凍消融的出現有可能降低此類并發癥的發生率或減弱嚴重程度。
本研究的不足之處：（1）本研究是一項單中心回顧性研究，樣本量較少，有待進一步開展多中心前瞻性、大樣本研究進行對比分析不同路徑消融治療的有效性和安全性；（2）本研究患者的隨訪時間仍然偏短，缺乏對消融病灶的長期療效評估。
綜上所述，在MPLC的局部治療上，經皮消融和經支氣管消融具有相似的有效性，且后者輕微并發癥發生率更低，兩者可相互補充，經皮消融聯合或不聯合經支氣管消融治療可為不適合或拒絕手術的早期MPLC患者提供個性化的微創治療策略。隨著機器人支氣管鏡和熱蒸汽消融治療等新技術的出現，有望解決經支氣管自然腔道消融的部分痛點問題。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
