引用本文： 高亭, 趙萌, 原淑莉, 何小鵬. 經內科胸腔鏡取出胸腔異物二例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(3): 197-200. doi: 10.7507/1671-6205.202210082 復制
異物多見于氣管、支氣管及胃腸道，胸腔內異物較為少見，其發生多與胸部損傷或醫源性損傷有關，胸腔異物主要的取出方式為全麻下開胸手術取出或外科胸腔鏡手術取出，此類手術創傷和風險較大[1-2]。內科胸腔鏡能夠在局部麻醉下對胸膜腔進行微創操作，以往主要應用于胸腔積液的診斷及胸膜黏連的松解等[3-4]。使用內科胸腔鏡對胸腔內異物進行取出的文獻報道極少，本文介紹2例我科在局部麻醉下使用內科胸腔鏡進行胸腔異物取出的病例，并復習和整理國內外文獻，旨在提高臨床醫生對內科胸腔鏡治療胸腔異物的認識水平和診療水平。本研究經咸陽市中心醫院倫理委員會批準（20210011），患者均簽署知情同意書。
1 臨床資料
1.1 病例1
患者男，69歲，因“發現膀胱占位7 d，左側胸痛4 h”于2022年3月29日入院。初步診斷：（1）膀胱占位性質待定；（2）右側自發性氣胸引流術后。3月30日在氣胸引流干凈后擬拔除胸腔閉式引流管（30號硅膠引流管，外徑約1.0 cm），在拔除過程中出現引流管斷裂，緊急由當地醫院轉至我院，急診胸部CT提示斷裂引流管位于右側胸腔內。急診在呼吸內鏡中心行內科胸腔鏡檢查。操作過程：使用OLYMPUS LTF-240半硬質內科胸腔鏡，患者左側臥位，為了便于觀察斷裂引流管及鉗夾引流管，選取原閉式引流切口同一肋間外2 cm作為進鏡位置，使用2%利多卡因注射液逐層進行麻醉，沿肋間隙切開皮膚約1.5 cm，使用彎鉗分離皮下組織至胸膜腔后置入戳卡，隨后插入內科胸腔鏡觀察，見折斷引流管位于右肺水平裂內，因這段引流管較粗，使用異物鉗難以取出，評估后使用電圈套器對引流管圈套后連同戳卡一同取出，斷裂的引流管長約9 cm，取出引流管后重新置入戳卡，觀察胸腔原斷裂引流管處肺組織未見出血及破裂。操作過程如圖1所示，取出前后影像學對比如圖2所示。
圖1
內科胸腔鏡取出胸腔內斷裂閉式引流管
a. 胸膜腔內斷裂的閉式引流管；b. 圈套器圈套斷裂的閉式引流管；c. 內科胸腔鏡戳卡連帶斷裂的閉式引流管一起撥出；d. 引流管撥出后的胸膜腔。
圖2
胸腔內斷裂閉式引流管取出前后胸部CT檢查同層面對比像
1.2 病例2
患者男，68歲，“確診食管癌4年，左鎖骨上淋巴結腫大1周”于2018年7月19日入院。入院診斷：（1）食管癌放化療后；（2）左鎖骨上淋巴結轉移癌。8月2日行胸部超聲提示左側胸腔積液（3.8 cm×4.3 cm），給予診斷性穿刺送液基細胞學提示查到腫瘤細胞。8月3日擬行胸腔閉式引流術，局部麻醉完成后，使用單腔中心靜脈導管進行左側胸腔閉式引流術，置入導絲后在送入中心靜脈導管的過程中導絲被中心靜脈導管帶入胸腔，患者在操作后出現劇烈咳嗽，左側肋弓處自覺疼痛明顯。緊急聯系呼吸內科會診，建議在床旁超聲定位下行內科胸腔鏡取出導絲。操作過程：使用OLYMPUS LTF-240半硬質內科胸腔鏡，患者右側臥位，通過床旁超聲定位在第6肋間探查到異物，以此處為進鏡點，2%利多卡因進行局部麻醉，麻醉后順肋間隙做1.5 cm皮膚切口并鈍性分離皮下組織至胸腔，置入戳卡，送入內科胸腔鏡觀察左側胸腔內情況，見金屬導絲入遺留在左側肋膈角附近，使用內鏡活檢鉗夾住導絲一端，緩慢將金屬導絲從胸腔取出，取出的導絲長60 cm，取出后左側胸腔內未見異常，留置胸腔閉式引流管。胸腔鏡下表現如圖3所示。8月5日復查胸部正側位片胸腔內未見異物。
圖3
內科胸腔鏡取出胸腔內遺留導絲
a、b. 胸膜腔內遺留的導絲；c. 活檢鉗取出遺留的導絲；d. 遺留導絲撥出后的胸膜腔。
2 文獻復習
通過中國知網、萬方兩個中文數據庫，以“胸腔鏡”“胸膜腔”“胸腔”“異物”為關鍵詞進行檢索，共檢索到中文文獻53篇；Pubmed外文數據“medical thoracoscopy”“pleuroscopy”“intrapleural”“foreign body”為關鍵詞進行檢索，共檢索英文文獻91篇。整理分析上述文獻，最終8篇文獻[5-12]使用內科胸腔鏡或支氣管鏡代替內科胸腔鏡進行異物取出，共9例患者（男6例，女3例），平均年齡（51.3±19.2）歲；右側胸腔異物5例（55.6%），左側胸腔異物4例（44.4%），發生并發癥2例（22.2%），醫源性胸腔異物6例（66.7%），治療相關性異物1例（為氣道支架移位，11.1%），外傷性異物2例（22.2%）。詳細如表1所示。
表1
經內科胸腔鏡取出胸腔異物文獻匯總
3 討論
胸腔異物發病率較低，大部分與外傷、醫源性操作失誤等有關，外科電視輔助胸腔鏡手術（videoassisted thoracic surgery，VATS）或開胸手術是治療胸腔異物的主要方式[9]。與外科電視輔助胸腔鏡相比，內科胸腔鏡是一種可以在局部麻醉下進行的微創手術，其操作簡單且安全性高，臨床上主要應用于不明胸腔積液的診斷及胸膜黏連帶的松解治療[13-14]。內科胸腔鏡應用于胸腔異物治療的研究較少，通過檢索國內外相關文獻共有8篇，納入9例患者，而且在納入的文獻當中發現在最早報道的2例胸腔異物均使用支氣管鏡代替內科胸腔鏡進行操作[5, 10]。這些報道顯示經內科胸腔鏡對于胸腔異物取出整體安全性良好，并發癥少，并且都是在局部麻醉下完成手術操作。通過對文獻報道中內科胸腔鏡取出異物的特點進行分析發現具有以下特點：（1）異物體積較小，多數為細針或斷裂針頭；（2）異物多具有可塑性或一定的彈性，如乳膠管或閉式引流管及氣道支架；（3）異物取出過程中需要連帶內科胸腔鏡戳卡一同取出，否則會導致胸壁損傷或胸腔鏡損壞。這些特點可能與內科胸腔鏡操作視野及操作孔道有一定關系，內科胸腔鏡操作孔道為2.8 mm，較外科胸腔鏡5 mm的操作孔道小，胸壁損傷小。本文中所報道的2例患者的胸腔異物也同樣具有上述特點。
通過文獻分析可以看出導致胸腔異物最常見的原因是醫源性操作不當所致，本文報道的2例患者同樣也是因為醫療操作不當導致，但是該2例異物又具有自身獨有的一些特點：（1）第1例異物所斷裂的胸腔引流管直徑及長度均大于及長于既往文獻報道，使用內科胸腔鏡下活檢鉗難以夾取，內鏡異物網籃也難以套取，最終使用電圈套器進行全套進行取出；（2）第1例異物所在位置并非游離于胸腔，而是直接插入在肺葉間裂當中，因此在拔出過程中容易出現葉間裂的損傷及和臟層胸膜的撕裂，在拔出過程中需要輕柔，本例患者異物取出過程中采用緩慢旋轉內科胸腔鏡鏡身將異物與圈套器緩慢向上提升，直至異物從葉間裂中拔出，再連同胸腔鏡戳卡一同拔出體外；（3）第2例異物為深靜脈置管所用導絲，長度60 cm，在既往的文獻報道中并未發現，該異物的特點是一頭質地堅硬，一頭質地柔軟，所以在取出過程中盡量尋找堅硬的一段進行夾取，這樣避免對鄰近肺組織的劃傷。
內科胸腔鏡取胸腔異物手術操作之前，應進行胸部影像學檢查，最好能夠進行胸部CT增強掃描，以確保異物的位置及是否累及縱隔、相應血管及心臟、肺等重要臟器，如出現上述臟器的累及，內科胸腔鏡不適合異物取出，應積極需求外科手術或外科胸腔鏡手術治療，以確保患者安全，使用B超定位能夠在定位異物的同時確定進境深度及胸腔內是否伴有黏連[9, 15]，但是B超對于胸腔異物與胸腔內血管或臟器之間的關系受肺組織含氣量的影響難以做出準確判斷，對于復雜內科胸腔鏡操作存在巨大的安全隱患和風險，并不值得提倡。
胸腔異物雖然少見，但是因為通常是由于醫源性所致，因此需要盡快治療，隨著異物在胸腔內停留時間的延長，可能引發一系列并發癥，如胸腔廣泛黏連、膿胸、甚至肺挫裂傷、血胸、心包炎及支氣管食管瘺、胸膜瘺等，但是內科胸腔鏡也并不適用于所有胸腔異物的取出，對于較大的異物及伴有胸膜黏連、血腫或胸腔出血等并發癥時，應積極尋求外科開胸手術或VATS進行治療[16]。內科胸腔胸腔在胸腔異物治療方面與外科電視輔助胸腔鏡相比還是具有一定的局限性：（1）對于胸腔內尖銳的異物或具有尖銳邊緣的異物：如手術刀片、玻璃等，使用內科胸腔鏡進行治療時，很容易誘發操作時的副損傷，特別是心臟和足有肺血管的損傷，VATS能夠提供極好的操作視野，能夠對鄰近組織進行解剖和移除，且單肺通氣更有利異物取出過程中對鄰近組織所帶來的誤傷；（2）VATS清晰的操作視野能夠更有效的控制出血、清楚血塊、識別和和安全取出異物；（3）內科胸腔鏡對胸腔異物取出具有時限性，對于肺內陳舊性異物伴黏連帶形成的患者，難以進行黏連帶的分離，且容易造成胸腔內正常組織的損傷，而VATS在異物合并黏連形成的患者中更具有優勢，且不容易造成二次的胸腔損傷[17]。
綜上所述，內科胸腔鏡具有創傷小、操作便捷等特點，在胸腔異物的治療中具有一定的前景。但是內科胸腔鏡在胸腔異物治療中仍然具有一定的局限性，比如對于胸腔異物的特性、胸腔異物所局限的位置等都有一定的要求，對于鋒利、邊緣銳利且伴有黏連帶形成的異物通過內科胸腔鏡治療還有一定的困難，且容易造成二次損傷。因此，未來仍然需要增加更多的相關研究來探索內科胸腔鏡在胸腔異物治療中的應用。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
異物多見于氣管、支氣管及胃腸道，胸腔內異物較為少見，其發生多與胸部損傷或醫源性損傷有關，胸腔異物主要的取出方式為全麻下開胸手術取出或外科胸腔鏡手術取出，此類手術創傷和風險較大[1-2]。內科胸腔鏡能夠在局部麻醉下對胸膜腔進行微創操作，以往主要應用于胸腔積液的診斷及胸膜黏連的松解等[3-4]。使用內科胸腔鏡對胸腔內異物進行取出的文獻報道極少，本文介紹2例我科在局部麻醉下使用內科胸腔鏡進行胸腔異物取出的病例，并復習和整理國內外文獻，旨在提高臨床醫生對內科胸腔鏡治療胸腔異物的認識水平和診療水平。本研究經咸陽市中心醫院倫理委員會批準（20210011），患者均簽署知情同意書。
1 臨床資料
1.1 病例1
患者男，69歲，因“發現膀胱占位7 d，左側胸痛4 h”于2022年3月29日入院。初步診斷：（1）膀胱占位性質待定；（2）右側自發性氣胸引流術后。3月30日在氣胸引流干凈后擬拔除胸腔閉式引流管（30號硅膠引流管，外徑約1.0 cm），在拔除過程中出現引流管斷裂，緊急由當地醫院轉至我院，急診胸部CT提示斷裂引流管位于右側胸腔內。急診在呼吸內鏡中心行內科胸腔鏡檢查。操作過程：使用OLYMPUS LTF-240半硬質內科胸腔鏡，患者左側臥位，為了便于觀察斷裂引流管及鉗夾引流管，選取原閉式引流切口同一肋間外2 cm作為進鏡位置，使用2%利多卡因注射液逐層進行麻醉，沿肋間隙切開皮膚約1.5 cm，使用彎鉗分離皮下組織至胸膜腔后置入戳卡，隨后插入內科胸腔鏡觀察，見折斷引流管位于右肺水平裂內，因這段引流管較粗，使用異物鉗難以取出，評估后使用電圈套器對引流管圈套后連同戳卡一同取出，斷裂的引流管長約9 cm，取出引流管后重新置入戳卡，觀察胸腔原斷裂引流管處肺組織未見出血及破裂。操作過程如圖1所示，取出前后影像學對比如圖2所示。
圖1
內科胸腔鏡取出胸腔內斷裂閉式引流管
a. 胸膜腔內斷裂的閉式引流管；b. 圈套器圈套斷裂的閉式引流管；c. 內科胸腔鏡戳卡連帶斷裂的閉式引流管一起撥出；d. 引流管撥出后的胸膜腔。
圖2
胸腔內斷裂閉式引流管取出前后胸部CT檢查同層面對比像
1.2 病例2
患者男，68歲，“確診食管癌4年，左鎖骨上淋巴結腫大1周”于2018年7月19日入院。入院診斷：（1）食管癌放化療后；（2）左鎖骨上淋巴結轉移癌。8月2日行胸部超聲提示左側胸腔積液（3.8 cm×4.3 cm），給予診斷性穿刺送液基細胞學提示查到腫瘤細胞。8月3日擬行胸腔閉式引流術，局部麻醉完成后，使用單腔中心靜脈導管進行左側胸腔閉式引流術，置入導絲后在送入中心靜脈導管的過程中導絲被中心靜脈導管帶入胸腔，患者在操作后出現劇烈咳嗽，左側肋弓處自覺疼痛明顯。緊急聯系呼吸內科會診，建議在床旁超聲定位下行內科胸腔鏡取出導絲。操作過程：使用OLYMPUS LTF-240半硬質內科胸腔鏡，患者右側臥位，通過床旁超聲定位在第6肋間探查到異物，以此處為進鏡點，2%利多卡因進行局部麻醉，麻醉后順肋間隙做1.5 cm皮膚切口并鈍性分離皮下組織至胸腔，置入戳卡，送入內科胸腔鏡觀察左側胸腔內情況，見金屬導絲入遺留在左側肋膈角附近，使用內鏡活檢鉗夾住導絲一端，緩慢將金屬導絲從胸腔取出，取出的導絲長60 cm，取出后左側胸腔內未見異常，留置胸腔閉式引流管。胸腔鏡下表現如圖3所示。8月5日復查胸部正側位片胸腔內未見異物。
圖3
內科胸腔鏡取出胸腔內遺留導絲
a、b. 胸膜腔內遺留的導絲；c. 活檢鉗取出遺留的導絲；d. 遺留導絲撥出后的胸膜腔。
2 文獻復習
通過中國知網、萬方兩個中文數據庫，以“胸腔鏡”“胸膜腔”“胸腔”“異物”為關鍵詞進行檢索，共檢索到中文文獻53篇；Pubmed外文數據“medical thoracoscopy”“pleuroscopy”“intrapleural”“foreign body”為關鍵詞進行檢索，共檢索英文文獻91篇。整理分析上述文獻，最終8篇文獻[5-12]使用內科胸腔鏡或支氣管鏡代替內科胸腔鏡進行異物取出，共9例患者（男6例，女3例），平均年齡（51.3±19.2）歲；右側胸腔異物5例（55.6%），左側胸腔異物4例（44.4%），發生并發癥2例（22.2%），醫源性胸腔異物6例（66.7%），治療相關性異物1例（為氣道支架移位，11.1%），外傷性異物2例（22.2%）。詳細如表1所示。
表1
經內科胸腔鏡取出胸腔異物文獻匯總
3 討論
胸腔異物發病率較低，大部分與外傷、醫源性操作失誤等有關，外科電視輔助胸腔鏡手術（videoassisted thoracic surgery，VATS）或開胸手術是治療胸腔異物的主要方式[9]。與外科電視輔助胸腔鏡相比，內科胸腔鏡是一種可以在局部麻醉下進行的微創手術，其操作簡單且安全性高，臨床上主要應用于不明胸腔積液的診斷及胸膜黏連帶的松解治療[13-14]。內科胸腔鏡應用于胸腔異物治療的研究較少，通過檢索國內外相關文獻共有8篇，納入9例患者，而且在納入的文獻當中發現在最早報道的2例胸腔異物均使用支氣管鏡代替內科胸腔鏡進行操作[5, 10]。這些報道顯示經內科胸腔鏡對于胸腔異物取出整體安全性良好，并發癥少，并且都是在局部麻醉下完成手術操作。通過對文獻報道中內科胸腔鏡取出異物的特點進行分析發現具有以下特點：（1）異物體積較小，多數為細針或斷裂針頭；（2）異物多具有可塑性或一定的彈性，如乳膠管或閉式引流管及氣道支架；（3）異物取出過程中需要連帶內科胸腔鏡戳卡一同取出，否則會導致胸壁損傷或胸腔鏡損壞。這些特點可能與內科胸腔鏡操作視野及操作孔道有一定關系，內科胸腔鏡操作孔道為2.8 mm，較外科胸腔鏡5 mm的操作孔道小，胸壁損傷小。本文中所報道的2例患者的胸腔異物也同樣具有上述特點。
通過文獻分析可以看出導致胸腔異物最常見的原因是醫源性操作不當所致，本文報道的2例患者同樣也是因為醫療操作不當導致，但是該2例異物又具有自身獨有的一些特點：（1）第1例異物所斷裂的胸腔引流管直徑及長度均大于及長于既往文獻報道，使用內科胸腔鏡下活檢鉗難以夾取，內鏡異物網籃也難以套取，最終使用電圈套器進行全套進行取出；（2）第1例異物所在位置并非游離于胸腔，而是直接插入在肺葉間裂當中，因此在拔出過程中容易出現葉間裂的損傷及和臟層胸膜的撕裂，在拔出過程中需要輕柔，本例患者異物取出過程中采用緩慢旋轉內科胸腔鏡鏡身將異物與圈套器緩慢向上提升，直至異物從葉間裂中拔出，再連同胸腔鏡戳卡一同拔出體外；（3）第2例異物為深靜脈置管所用導絲，長度60 cm，在既往的文獻報道中并未發現，該異物的特點是一頭質地堅硬，一頭質地柔軟，所以在取出過程中盡量尋找堅硬的一段進行夾取，這樣避免對鄰近肺組織的劃傷。
內科胸腔鏡取胸腔異物手術操作之前，應進行胸部影像學檢查，最好能夠進行胸部CT增強掃描，以確保異物的位置及是否累及縱隔、相應血管及心臟、肺等重要臟器，如出現上述臟器的累及，內科胸腔鏡不適合異物取出，應積極需求外科手術或外科胸腔鏡手術治療，以確保患者安全，使用B超定位能夠在定位異物的同時確定進境深度及胸腔內是否伴有黏連[9, 15]，但是B超對于胸腔異物與胸腔內血管或臟器之間的關系受肺組織含氣量的影響難以做出準確判斷，對于復雜內科胸腔鏡操作存在巨大的安全隱患和風險，并不值得提倡。
胸腔異物雖然少見，但是因為通常是由于醫源性所致，因此需要盡快治療，隨著異物在胸腔內停留時間的延長，可能引發一系列并發癥，如胸腔廣泛黏連、膿胸、甚至肺挫裂傷、血胸、心包炎及支氣管食管瘺、胸膜瘺等，但是內科胸腔鏡也并不適用于所有胸腔異物的取出，對于較大的異物及伴有胸膜黏連、血腫或胸腔出血等并發癥時，應積極尋求外科開胸手術或VATS進行治療[16]。內科胸腔胸腔在胸腔異物治療方面與外科電視輔助胸腔鏡相比還是具有一定的局限性：（1）對于胸腔內尖銳的異物或具有尖銳邊緣的異物：如手術刀片、玻璃等，使用內科胸腔鏡進行治療時，很容易誘發操作時的副損傷，特別是心臟和足有肺血管的損傷，VATS能夠提供極好的操作視野，能夠對鄰近組織進行解剖和移除，且單肺通氣更有利異物取出過程中對鄰近組織所帶來的誤傷；（2）VATS清晰的操作視野能夠更有效的控制出血、清楚血塊、識別和和安全取出異物；（3）內科胸腔鏡對胸腔異物取出具有時限性，對于肺內陳舊性異物伴黏連帶形成的患者，難以進行黏連帶的分離，且容易造成胸腔內正常組織的損傷，而VATS在異物合并黏連形成的患者中更具有優勢，且不容易造成二次的胸腔損傷[17]。
綜上所述，內科胸腔鏡具有創傷小、操作便捷等特點，在胸腔異物的治療中具有一定的前景。但是內科胸腔鏡在胸腔異物治療中仍然具有一定的局限性，比如對于胸腔異物的特性、胸腔異物所局限的位置等都有一定的要求，對于鋒利、邊緣銳利且伴有黏連帶形成的異物通過內科胸腔鏡治療還有一定的困難，且容易造成二次損傷。因此，未來仍然需要增加更多的相關研究來探索內科胸腔鏡在胸腔異物治療中的應用。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
