引用本文： 任建偉, 武元星, 劉玉磊, 朱光發. 呼吸與危重癥醫學科革蘭陰性桿菌感染的臨床特征與耐藥現狀：2018年—2021年的回顧性研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(12): 867-872. doi: 10.7507/1671-6205.202210033 復制
近年來，細菌耐藥形勢嚴峻，由耐藥細菌導致的感染抗菌藥物治療有限、病死率高，已經成為影響公眾健康的重大威脅[1]。碳青霉烯類藥物是最廣譜的β內酰胺類抗生素，自20世紀80年代應用于臨床以來，該類藥物一度成為抵抗多重耐藥革蘭陰性細菌的最后一道防線，然而隨著其廣泛、不合理使用，其耐藥性迅速攀升[2-3]。目前臨床最重要的碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌（carbapenem-resistant Gram-negative bacillus，CR-GNB）包括耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（Carbapenem-resistant Acinetobacter Baumannii，CRAB）和耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas Aeruginosa，CRPA），這些細菌的共同特點主要是在醫院內傳播，常常在人體免疫力低下時引起呼吸道感染、血流感染、尿路感染等全身各個部位的感染，同時該類患者往往合并眾多基礎疾病，長期接觸醫療設施，故而引發的感染具有高發病率、高病死率等特點，是臨床抗感染治療面臨的重大難題[1，4-5]。本研究通過探討首都醫科大學附屬北京安貞醫院呼吸與危重癥醫學科革蘭陰性桿菌（Gram-negative bacillus，GNB）感染患者的臨床特征及藥敏試驗結果，評價耐藥菌感染發生的相關危險因素，旨在為臨床有效且規范防治醫院內獲得性感染提供理論支撐。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
對我院2018年1月—2021年9月呼吸與危重癥醫學科臨床標本分離的238株GNB感染住院患者的完整病歷資料和體外藥敏結果進行回顧性分析，其中CR-GNB 108株，碳青霉烯類敏感GNB（carbapenem-sensitive Gram-negative bacillus，CS-GNB）130株。納入標準：入院48 h后分離出GNB且存在臨床感染特征。排除標準：（1）排除入院前發生感染、定植（臨床分離出GNB，但患者無感染相關的臨床癥狀或體征）；（2）從同一患者同一部位分離的重復菌株計數1次。收集患者完整的病歷資料、實驗室數據和藥敏結果進行統計學分析。
1.2 方法
1.2.1 細菌鑒定及藥敏試驗
采用布魯克MALDI Biotyper系統全自動微生物質譜儀進行細菌鑒定，質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、糞腸球菌ATCC 29212、金黃色葡萄球菌ATCC 29213和銅綠假單胞菌ATCC 27853。藥敏實驗采用法國梅里埃生物有限公司生產的梅里埃革蘭陰性細菌藥敏卡AST-N334和AST-N335進行結果鑒定。藥敏卡含以下抗生素：哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、復方新諾明、米諾環素、多西環素、替加環素、四環素、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢他啶阿維巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢呋辛、多黏菌素、頭孢唑林、氨芐西林、呋喃妥因。采用K-B法進行藥敏結果的復核。藥敏結果參照美國臨床與實驗室標準化研究所耐藥性判讀標準[1]，根據臨床標本分離出的腸桿菌目細菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物最低有效抑菌濃度判定CRE、CRPA和CRAB。
1.2.2 數據收集
通過我院電子病歷系統收集符合入選標準呼吸與危重癥醫學科住院患者的完整病歷資料。（1）一般情況：人口統計學特征，基礎疾病（心臟疾病、糖尿病、腦血管疾病、惡性腫瘤），感染前住院時間、感染后住院時間、總住院時間；（2）侵入性操作記錄：有創機械通氣（氣管插管或氣管切開）、深靜脈置管、留置尿管、胸腔引流管等；（3）入院后首次實驗室檢查結果：血氣分析（是否低氧血癥），總蛋白及白蛋白（是否低蛋白血癥），根據尿素、肌酐以及估測腎小球濾過率評估是否存在腎功能不全等；（4）感染前30 d內抗菌藥物使用情況：替加環素、頭孢菌素、β內酰胺酶抑制劑復方制劑、碳青霉烯類、萬古霉素、多黏菌素、氨基糖苷類以及聯合應用2種及以上抗菌藥物等；（5）住院結局：死亡或存活。本研究共分為兩部分：（1）分析我院呼吸與危重癥醫學科CR-GNB感染患者的臨床特征及耐藥特性；（2）評價CR-GNB感染發生的危險預測因素。
1.3 統計學方法
采用SPSS 26.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布采用非參數檢驗；計數資料以例數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。采用單因素分析方法探討CR-GNB感染的危險因素（將分類變量進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義），然后將單因素分析具有統計學意義的變量進一步通過二元Logistic回歸行多因素分析確定獨立危險因素，計算比值比（odds ratio，OR）和95%的置信區間（confidential interval，CI）。
2 結果
2.1 GNB感染的菌株分布
2018年1月—2021年9月我院呼吸與危重癥醫學科共181例患者確診為GNB感染，共檢出GNB 238株，64例（35.4%）患者表現為復數菌感染；其中鮑曼不動桿菌76株（31.9%），表現為碳青霉烯類耐藥65株（CRAB，27.3%）；銅綠假單胞菌64株（26.9%），表現為碳青霉烯類耐藥21株（CRPA，8.8%）；腸桿菌目細菌98株（41.2%），以肺炎克雷伯菌（61株，25.6%）最常見，其次是陰溝腸桿菌（22株，9.2%）、大腸埃希菌（11株，4.6%）和黏質沙雷菌（4株，1.7%）；腸桿菌目細菌表現為碳青霉烯類耐藥22株（CRE，9.2%），耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌18株（7.6%），耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌和黏質沙雷菌各1株（0.4%），耐碳青霉烯類大腸埃希菌2株（0.8%）。結果見表1。
表1
GNB的菌株分布
2.2 CR-GNB感染的臨床特征
108株CR-GNB共來自85例住院患者的臨床標本，21例（24.7%）患者同時或先后分離出兩種CR-GNB，1例（1.2%）患者存在3種CR-GNB感染；男60例（70.6%），女25例（29.4%），65歲及以上老年人61例（71.8%）。臨床表現以肺部感染為主（76例，89.4%），7例（8.2%）表現為血流感染，住院期間25例（29.4%）進展為重癥肺炎甚至感染性休克，16例（18.8%）合并有真菌感染。CR-GNB組與CS-GNB組在年齡、感染前住院天數及感染后住院天數等一般資料比較，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組患者的性別比較差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表2。
表2
CR-GNB組與CS-GNB組的一般資料（
）
2.3 CR-GNB感染的危險因素分析
單因素分析結果顯示，CR-GNB組和CS-GNB組患者合并有心臟疾病和腦血管疾病、接受有創機械通氣、深靜脈置管及留置尿管、低蛋白血癥、腎功能不全、感染前接觸替加環素、碳青霉烯類、萬古霉素、多黏菌素以及聯合應用2種及以上抗菌藥物情況比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的基礎疾病（合并糖尿病和惡性腫瘤）、胸腔引流管、低氧血癥、感染前接觸頭孢菌素類、β內酰胺酶抑制劑復方制劑、氨基糖苷類以及糖皮質激素情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表3。將單因素分析中具有顯著統計學意義的12個變量再進行二元Logistic回歸分析，結果顯示低蛋白血癥、深靜脈置管是CR-GNB感染發生的獨立危險因素。結果見表4。
表3
CR-GNB感染的單因素分析
表4
CR-GNB感染的Logistic多因素回歸分析
2.4 CR-GNB對常用抗菌藥物的耐藥性分析
108株CR-GNB對頭孢吡肟、頭孢他啶、左氧氟沙星和環丙沙星耐藥率最高，分別為88.0%、88.0%、86.1%和75.0%；對頭孢呋辛（18.5%）、阿米卡星（21.3%）、頭孢曲松（31.5%）、慶大霉素（34.3%）和復方新諾明（54.6%）耐藥率較低，對頭孢他啶阿維巴坦耐藥率最低（3.7%），未發現多黏菌素耐藥株的存在。除四環素、替加環素、頭孢呋辛、多黏菌素、頭孢唑林和氨芐西林外，CR-GNB組對其他抗菌藥的耐藥率均高于CS-GNB組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表5。
表5
CR-GNB對抗菌藥物的耐藥性分析
2.5 CR-GNB與CS-GNB兩組住院患者的全因病死率比較
CR-GNB組住院期間患者死亡36例（42.4%），CS-GNB組住院期間患者死亡6例（6.3%），兩組患者的全因病死率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。
3 討論
由于抗生素耐藥性迅速攀升及其帶來的高病死率，CR-GNB在世界范圍內成為一個嚴重的問題。之前的研究提出呼吸內科病房常見的GNB依次是不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌[6]。本研究通過對我院呼吸與危重癥醫學科GNB感染的臨床特征、耐藥現狀以及感染發生相關的危險因素進行回顧性分析，結果顯示2018年1月—2021年9月共181例患者確診為GNB感染，臨床標本共檢出GNB 238株，其中64例（35.5%）患者表現為復數菌感染，以鮑曼不動桿菌76株（31.9%）最常見，其次是銅綠假單胞菌64株（26.9%）和肺炎克雷伯菌（61株，25.6%），而陰溝腸桿菌（22株，9.3%）、大腸埃希菌（11株，4.6%）和黏質沙雷菌（4株，1.7%）相對比較少見。這與美國的一項研究[7]結果類似，82.3%的碳青霉烯類耐藥感染是由鮑曼不動桿菌或銅綠假單胞菌引起的，而只有17.7%是由肺炎克雷伯菌或大腸埃希菌引起的。本研究CR-GNB共檢出108株，其中CRAB 65株（27.3%）、CRPA 21株（8.8%）、CRE 22株（9.2%），腸桿菌目耐藥中又以耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌18株（7.6%）最常見。一項涵蓋14個省份25家三級醫院的多中心研究確定了我國CRE感染的發病率，結果顯示主要以碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌為主，其次是陰溝腸桿菌和大腸埃希菌[8]。盡管研究數據有限，但這提示碳青霉烯類耐藥病原體感染的總負擔是相似的，非發酵菌是最嚴重的病原體，其次是相對較低比例的CRE[1, 7, 9]。
本研究中108株CR-GNB共來自85例住院患者的臨床標本，21例（24.7%）患者同時或先后分離出兩種CR-GNB，1例（1.2%）患者存在三種CR-GNB感染，65歲及以上老年人61例（71.8%）。中國耐藥細菌監測網結果顯示在2015年全年調查的664例患者中，無論性別如何，65歲或以上的人所占比例最大（304/664，45.8%）[8]。這表明老年人是耐藥菌感染的高發人群，往往因其基礎疾病多、長期接觸醫療設施而導致感染高發生率[10]。我院呼吸與危重癥醫學科耐藥菌感染的臨床表現以肺部感染為主（76例，89.4%），7例（8.2%）表現為血流感染，主要與患者多患有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘導致的肺通氣功能較差和排痰不暢等因素有關，同時患者住院期間因病情加重往往需要進行有創操作如氣管插管、深靜脈置管等，從而引發呼吸機相關性肺炎和血流感染的發生[11]。住院期間25例患者（29.4%）進展為重癥肺炎甚至感染性休克，并且16例（18.8%）合并有真菌感染。這表明住院患者發生耐藥菌感染以后不僅導致住院時間的延長，而且往往因為經驗性抗菌藥物治療效果不佳、疾病迅速進展直接影響其預后，同時隨著住院時間延長，抗菌藥物的大量聯合使用導致真菌感染的風險增加。
重癥監護室患者因病情較重，常常接觸有創操作檢查與治療，無疑增加了耐藥菌定植與感染的可能性。共識指出CRE感染的危險因素包括：入住重癥監護室、接受侵入性檢查或治療、嚴重的基礎疾病、應用多種抗菌藥物（喹諾酮類、碳青霉烯類、第三代或四代頭孢菌素類）及聯合用藥[12]。本研究單因素分析結果顯示，患者合并有心臟疾病和腦血管疾病、接受有創機械通氣、深靜脈置管及留置尿管、低蛋白血癥、腎功能不全、感染前接觸替加環素、碳青霉烯類、萬古霉素、多黏菌素以及聯合應用2種及以上抗菌藥物是耐藥菌感染的危險因素，其中低蛋白血癥、深靜脈置管是感染發生的獨立危險因素。重癥監護室患者因長期接觸大量、廣譜抗菌藥物和糖皮質激素，在免疫功能低下時容易發生耐藥菌感染，嚴重影響住院患者的預后。在其他條件不變的情況下，碳青霉烯類抗生素的暴露會使多藥耐藥鮑曼不動桿菌感染風險增加5.13倍，因此更應該規范化管理耐藥菌感染患者，合理謹慎的應用碳青霉烯類抗生素[13]。
本研究結果顯示108株CR-GNB對第三代頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素耐藥率高達75.0%～88.0%，對阿米卡星（21.3%）、慶大霉素（34.3%）和復方新諾明（54.6%）等耐藥率相對較低，對頭孢他啶阿維巴坦耐藥率最低（3.7%），未發現多黏菌素耐藥株的存在。目前臨床上推薦的新型β內酰胺酶抑制劑復合制劑如頭孢他啶阿維巴坦由于有效數據較少、潛在的藥物相關不良反應，同時也發現有耐藥菌株的出現，建議臨床醫生在應用過程中權衡利弊，避免藥物過度濫用造成耐藥性的增加[14]。雖然未發現多黏菌素耐藥菌株的出現，可能由于單中心研究樣本量較少所導致，也受限于其實際療效和最佳劑量暫不明確以及急性腎損傷、皮膚色素沉著和神經系統損害等不良反應[15]。本研究發現住院期間患者發生CR-GNB感染后全因病死率（42.4%）明顯高于非耐藥菌感染組（6.3%），這表明與敏感病原體相比，感染碳青霉烯類耐藥病原體的患者發病率和病死率更高。最近的一項回顧性研究也表明，CRE感染28 d病死率為17.0%，雖然較其他研究（28.1%～52.0%）有下降趨勢，但耐藥菌的院內傳播與其高發病率仍不容小覷[16]。
面臨著舊抗生素存在的藥物局限性和高耐藥率，美國疾控中心已經將CRE、CRPA和CRAB列為最需要開發新型抗生素的優先級病原體，而新一代抗生素因其治療耐藥GNB的有限數據、擔心過度使用帶來的耐藥性增加以及醫療成本的沉重負擔，同時病原菌耐藥機制的進化速度遠遠超過抗生素的開發速度[17-18]。這些都呼吁我們要加強耐藥細菌的監測，規范且合理的應用指南推薦藥物，充分認識聯合用藥的必要性，從而延緩耐藥性的進一步發展[19]。
綜上所述，CR-GNB感染所帶來的疾病負擔越來越重，對住院患者的預后產生嚴重影響。單因素分析可知，合并有心臟疾病和腦血管疾病、接受有創機械通氣、深靜脈置管、感染前抗生素的接觸史是耐藥菌感染的危險因素。多因素回歸分析提示低蛋白血癥和深靜脈置管是感染的獨立危險因素。抗菌藥物的耐藥性增加帶來的直接后果就是可供選擇用于治療的藥物越來越少，新型抗生素研究數據有限、潛在的藥物不良反應未知，同樣給臨床抗感染治療帶來巨大挑戰。因此，應該加強耐藥細菌監測，早期識別高危人群，規范合理應用指南推薦抗菌藥物治療院內感染的住院患者。但本研究因數據均來源于單中心，可能存在一定的數據偏倚，加上大部分病例伴有呼吸系統疾病，對數據也產生了一定的影響，有待后期通過多中心的研究加以證實。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
近年來，細菌耐藥形勢嚴峻，由耐藥細菌導致的感染抗菌藥物治療有限、病死率高，已經成為影響公眾健康的重大威脅[1]。碳青霉烯類藥物是最廣譜的β內酰胺類抗生素，自20世紀80年代應用于臨床以來，該類藥物一度成為抵抗多重耐藥革蘭陰性細菌的最后一道防線，然而隨著其廣泛、不合理使用，其耐藥性迅速攀升[2-3]。目前臨床最重要的碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌（carbapenem-resistant Gram-negative bacillus，CR-GNB）包括耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（Carbapenem-resistant Acinetobacter Baumannii，CRAB）和耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas Aeruginosa，CRPA），這些細菌的共同特點主要是在醫院內傳播，常常在人體免疫力低下時引起呼吸道感染、血流感染、尿路感染等全身各個部位的感染，同時該類患者往往合并眾多基礎疾病，長期接觸醫療設施，故而引發的感染具有高發病率、高病死率等特點，是臨床抗感染治療面臨的重大難題[1，4-5]。本研究通過探討首都醫科大學附屬北京安貞醫院呼吸與危重癥醫學科革蘭陰性桿菌（Gram-negative bacillus，GNB）感染患者的臨床特征及藥敏試驗結果，評價耐藥菌感染發生的相關危險因素，旨在為臨床有效且規范防治醫院內獲得性感染提供理論支撐。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
對我院2018年1月—2021年9月呼吸與危重癥醫學科臨床標本分離的238株GNB感染住院患者的完整病歷資料和體外藥敏結果進行回顧性分析，其中CR-GNB 108株，碳青霉烯類敏感GNB（carbapenem-sensitive Gram-negative bacillus，CS-GNB）130株。納入標準：入院48 h后分離出GNB且存在臨床感染特征。排除標準：（1）排除入院前發生感染、定植（臨床分離出GNB，但患者無感染相關的臨床癥狀或體征）；（2）從同一患者同一部位分離的重復菌株計數1次。收集患者完整的病歷資料、實驗室數據和藥敏結果進行統計學分析。
1.2 方法
1.2.1 細菌鑒定及藥敏試驗
采用布魯克MALDI Biotyper系統全自動微生物質譜儀進行細菌鑒定，質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、糞腸球菌ATCC 29212、金黃色葡萄球菌ATCC 29213和銅綠假單胞菌ATCC 27853。藥敏實驗采用法國梅里埃生物有限公司生產的梅里埃革蘭陰性細菌藥敏卡AST-N334和AST-N335進行結果鑒定。藥敏卡含以下抗生素：哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、復方新諾明、米諾環素、多西環素、替加環素、四環素、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢他啶阿維巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢呋辛、多黏菌素、頭孢唑林、氨芐西林、呋喃妥因。采用K-B法進行藥敏結果的復核。藥敏結果參照美國臨床與實驗室標準化研究所耐藥性判讀標準[1]，根據臨床標本分離出的腸桿菌目細菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物最低有效抑菌濃度判定CRE、CRPA和CRAB。
1.2.2 數據收集
通過我院電子病歷系統收集符合入選標準呼吸與危重癥醫學科住院患者的完整病歷資料。（1）一般情況：人口統計學特征，基礎疾病（心臟疾病、糖尿病、腦血管疾病、惡性腫瘤），感染前住院時間、感染后住院時間、總住院時間；（2）侵入性操作記錄：有創機械通氣（氣管插管或氣管切開）、深靜脈置管、留置尿管、胸腔引流管等；（3）入院后首次實驗室檢查結果：血氣分析（是否低氧血癥），總蛋白及白蛋白（是否低蛋白血癥），根據尿素、肌酐以及估測腎小球濾過率評估是否存在腎功能不全等；（4）感染前30 d內抗菌藥物使用情況：替加環素、頭孢菌素、β內酰胺酶抑制劑復方制劑、碳青霉烯類、萬古霉素、多黏菌素、氨基糖苷類以及聯合應用2種及以上抗菌藥物等；（5）住院結局：死亡或存活。本研究共分為兩部分：（1）分析我院呼吸與危重癥醫學科CR-GNB感染患者的臨床特征及耐藥特性；（2）評價CR-GNB感染發生的危險預測因素。
1.3 統計學方法
采用SPSS 26.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布采用非參數檢驗；計數資料以例數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。采用單因素分析方法探討CR-GNB感染的危險因素（將分類變量進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義），然后將單因素分析具有統計學意義的變量進一步通過二元Logistic回歸行多因素分析確定獨立危險因素，計算比值比（odds ratio，OR）和95%的置信區間（confidential interval，CI）。
2 結果
2.1 GNB感染的菌株分布
2018年1月—2021年9月我院呼吸與危重癥醫學科共181例患者確診為GNB感染，共檢出GNB 238株，64例（35.4%）患者表現為復數菌感染；其中鮑曼不動桿菌76株（31.9%），表現為碳青霉烯類耐藥65株（CRAB，27.3%）；銅綠假單胞菌64株（26.9%），表現為碳青霉烯類耐藥21株（CRPA，8.8%）；腸桿菌目細菌98株（41.2%），以肺炎克雷伯菌（61株，25.6%）最常見，其次是陰溝腸桿菌（22株，9.2%）、大腸埃希菌（11株，4.6%）和黏質沙雷菌（4株，1.7%）；腸桿菌目細菌表現為碳青霉烯類耐藥22株（CRE，9.2%），耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌18株（7.6%），耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌和黏質沙雷菌各1株（0.4%），耐碳青霉烯類大腸埃希菌2株（0.8%）。結果見表1。
表1
GNB的菌株分布
2.2 CR-GNB感染的臨床特征
108株CR-GNB共來自85例住院患者的臨床標本，21例（24.7%）患者同時或先后分離出兩種CR-GNB，1例（1.2%）患者存在3種CR-GNB感染；男60例（70.6%），女25例（29.4%），65歲及以上老年人61例（71.8%）。臨床表現以肺部感染為主（76例，89.4%），7例（8.2%）表現為血流感染，住院期間25例（29.4%）進展為重癥肺炎甚至感染性休克，16例（18.8%）合并有真菌感染。CR-GNB組與CS-GNB組在年齡、感染前住院天數及感染后住院天數等一般資料比較，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組患者的性別比較差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表2。
表2
CR-GNB組與CS-GNB組的一般資料（）
2.3 CR-GNB感染的危險因素分析
單因素分析結果顯示，CR-GNB組和CS-GNB組患者合并有心臟疾病和腦血管疾病、接受有創機械通氣、深靜脈置管及留置尿管、低蛋白血癥、腎功能不全、感染前接觸替加環素、碳青霉烯類、萬古霉素、多黏菌素以及聯合應用2種及以上抗菌藥物情況比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的基礎疾病（合并糖尿病和惡性腫瘤）、胸腔引流管、低氧血癥、感染前接觸頭孢菌素類、β內酰胺酶抑制劑復方制劑、氨基糖苷類以及糖皮質激素情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表3。將單因素分析中具有顯著統計學意義的12個變量再進行二元Logistic回歸分析，結果顯示低蛋白血癥、深靜脈置管是CR-GNB感染發生的獨立危險因素。結果見表4。
表3
CR-GNB感染的單因素分析
表4
CR-GNB感染的Logistic多因素回歸分析
2.4 CR-GNB對常用抗菌藥物的耐藥性分析
108株CR-GNB對頭孢吡肟、頭孢他啶、左氧氟沙星和環丙沙星耐藥率最高，分別為88.0%、88.0%、86.1%和75.0%；對頭孢呋辛（18.5%）、阿米卡星（21.3%）、頭孢曲松（31.5%）、慶大霉素（34.3%）和復方新諾明（54.6%）耐藥率較低，對頭孢他啶阿維巴坦耐藥率最低（3.7%），未發現多黏菌素耐藥株的存在。除四環素、替加環素、頭孢呋辛、多黏菌素、頭孢唑林和氨芐西林外，CR-GNB組對其他抗菌藥的耐藥率均高于CS-GNB組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表5。
表5
CR-GNB對抗菌藥物的耐藥性分析
2.5 CR-GNB與CS-GNB兩組住院患者的全因病死率比較
CR-GNB組住院期間患者死亡36例（42.4%），CS-GNB組住院期間患者死亡6例（6.3%），兩組患者的全因病死率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。
3 討論
由于抗生素耐藥性迅速攀升及其帶來的高病死率，CR-GNB在世界范圍內成為一個嚴重的問題。之前的研究提出呼吸內科病房常見的GNB依次是不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌[6]。本研究通過對我院呼吸與危重癥醫學科GNB感染的臨床特征、耐藥現狀以及感染發生相關的危險因素進行回顧性分析，結果顯示2018年1月—2021年9月共181例患者確診為GNB感染，臨床標本共檢出GNB 238株，其中64例（35.5%）患者表現為復數菌感染，以鮑曼不動桿菌76株（31.9%）最常見，其次是銅綠假單胞菌64株（26.9%）和肺炎克雷伯菌（61株，25.6%），而陰溝腸桿菌（22株，9.3%）、大腸埃希菌（11株，4.6%）和黏質沙雷菌（4株，1.7%）相對比較少見。這與美國的一項研究[7]結果類似，82.3%的碳青霉烯類耐藥感染是由鮑曼不動桿菌或銅綠假單胞菌引起的，而只有17.7%是由肺炎克雷伯菌或大腸埃希菌引起的。本研究CR-GNB共檢出108株，其中CRAB 65株（27.3%）、CRPA 21株（8.8%）、CRE 22株（9.2%），腸桿菌目耐藥中又以耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌18株（7.6%）最常見。一項涵蓋14個省份25家三級醫院的多中心研究確定了我國CRE感染的發病率，結果顯示主要以碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌為主，其次是陰溝腸桿菌和大腸埃希菌[8]。盡管研究數據有限，但這提示碳青霉烯類耐藥病原體感染的總負擔是相似的，非發酵菌是最嚴重的病原體，其次是相對較低比例的CRE[1, 7, 9]。
本研究中108株CR-GNB共來自85例住院患者的臨床標本，21例（24.7%）患者同時或先后分離出兩種CR-GNB，1例（1.2%）患者存在三種CR-GNB感染，65歲及以上老年人61例（71.8%）。中國耐藥細菌監測網結果顯示在2015年全年調查的664例患者中，無論性別如何，65歲或以上的人所占比例最大（304/664，45.8%）[8]。這表明老年人是耐藥菌感染的高發人群，往往因其基礎疾病多、長期接觸醫療設施而導致感染高發生率[10]。我院呼吸與危重癥醫學科耐藥菌感染的臨床表現以肺部感染為主（76例，89.4%），7例（8.2%）表現為血流感染，主要與患者多患有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘導致的肺通氣功能較差和排痰不暢等因素有關，同時患者住院期間因病情加重往往需要進行有創操作如氣管插管、深靜脈置管等，從而引發呼吸機相關性肺炎和血流感染的發生[11]。住院期間25例患者（29.4%）進展為重癥肺炎甚至感染性休克，并且16例（18.8%）合并有真菌感染。這表明住院患者發生耐藥菌感染以后不僅導致住院時間的延長，而且往往因為經驗性抗菌藥物治療效果不佳、疾病迅速進展直接影響其預后，同時隨著住院時間延長，抗菌藥物的大量聯合使用導致真菌感染的風險增加。
重癥監護室患者因病情較重，常常接觸有創操作檢查與治療，無疑增加了耐藥菌定植與感染的可能性。共識指出CRE感染的危險因素包括：入住重癥監護室、接受侵入性檢查或治療、嚴重的基礎疾病、應用多種抗菌藥物（喹諾酮類、碳青霉烯類、第三代或四代頭孢菌素類）及聯合用藥[12]。本研究單因素分析結果顯示，患者合并有心臟疾病和腦血管疾病、接受有創機械通氣、深靜脈置管及留置尿管、低蛋白血癥、腎功能不全、感染前接觸替加環素、碳青霉烯類、萬古霉素、多黏菌素以及聯合應用2種及以上抗菌藥物是耐藥菌感染的危險因素，其中低蛋白血癥、深靜脈置管是感染發生的獨立危險因素。重癥監護室患者因長期接觸大量、廣譜抗菌藥物和糖皮質激素，在免疫功能低下時容易發生耐藥菌感染，嚴重影響住院患者的預后。在其他條件不變的情況下，碳青霉烯類抗生素的暴露會使多藥耐藥鮑曼不動桿菌感染風險增加5.13倍，因此更應該規范化管理耐藥菌感染患者，合理謹慎的應用碳青霉烯類抗生素[13]。
本研究結果顯示108株CR-GNB對第三代頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素耐藥率高達75.0%～88.0%，對阿米卡星（21.3%）、慶大霉素（34.3%）和復方新諾明（54.6%）等耐藥率相對較低，對頭孢他啶阿維巴坦耐藥率最低（3.7%），未發現多黏菌素耐藥株的存在。目前臨床上推薦的新型β內酰胺酶抑制劑復合制劑如頭孢他啶阿維巴坦由于有效數據較少、潛在的藥物相關不良反應，同時也發現有耐藥菌株的出現，建議臨床醫生在應用過程中權衡利弊，避免藥物過度濫用造成耐藥性的增加[14]。雖然未發現多黏菌素耐藥菌株的出現，可能由于單中心研究樣本量較少所導致，也受限于其實際療效和最佳劑量暫不明確以及急性腎損傷、皮膚色素沉著和神經系統損害等不良反應[15]。本研究發現住院期間患者發生CR-GNB感染后全因病死率（42.4%）明顯高于非耐藥菌感染組（6.3%），這表明與敏感病原體相比，感染碳青霉烯類耐藥病原體的患者發病率和病死率更高。最近的一項回顧性研究也表明，CRE感染28 d病死率為17.0%，雖然較其他研究（28.1%～52.0%）有下降趨勢，但耐藥菌的院內傳播與其高發病率仍不容小覷[16]。
面臨著舊抗生素存在的藥物局限性和高耐藥率，美國疾控中心已經將CRE、CRPA和CRAB列為最需要開發新型抗生素的優先級病原體，而新一代抗生素因其治療耐藥GNB的有限數據、擔心過度使用帶來的耐藥性增加以及醫療成本的沉重負擔，同時病原菌耐藥機制的進化速度遠遠超過抗生素的開發速度[17-18]。這些都呼吁我們要加強耐藥細菌的監測，規范且合理的應用指南推薦藥物，充分認識聯合用藥的必要性，從而延緩耐藥性的進一步發展[19]。
綜上所述，CR-GNB感染所帶來的疾病負擔越來越重，對住院患者的預后產生嚴重影響。單因素分析可知，合并有心臟疾病和腦血管疾病、接受有創機械通氣、深靜脈置管、感染前抗生素的接觸史是耐藥菌感染的危險因素。多因素回歸分析提示低蛋白血癥和深靜脈置管是感染的獨立危險因素。抗菌藥物的耐藥性增加帶來的直接后果就是可供選擇用于治療的藥物越來越少，新型抗生素研究數據有限、潛在的藥物不良反應未知，同樣給臨床抗感染治療帶來巨大挑戰。因此，應該加強耐藥細菌監測，早期識別高危人群，規范合理應用指南推薦抗菌藥物治療院內感染的住院患者。但本研究因數據均來源于單中心，可能存在一定的數據偏倚，加上大部分病例伴有呼吸系統疾病，對數據也產生了一定的影響，有待后期通過多中心的研究加以證實。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
