引用本文： 汪禹爍, 劉婷, 紀子梅, 許實成, 李建安, 胡曉文. 馬凡綜合征并發氣胸的風險與相關危險因素. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(4): 256-261. doi: 10.7507/1671-6205.202210007 復制
馬凡綜合征（Marfan syndrome，MFS）是一種由FBN1基因雜合突變引起的罕見結締組織常染色體顯性遺傳病，發病率約1/5000[1-2]。FBN1編碼基質蛋白原纖維蛋白-1是結締組織的重要組成部分，對正常彈性纖維的形成必不可少[3]。由于原纖維蛋白的代謝異常使該病患者表現出獨特的身體特征：身材高瘦、漏斗胸、脊柱側彎等表現[1]，最常見的死亡原因為主動脈夾層、動脈瘤破裂及瓣膜疾病引起的心力衰竭[4]。此外，MFS也可引起呼吸系統的異常。2011年Karpman等[5]報道美國一組MFS患者的氣胸患病率為4.8%。在我國，關于MFS患者的肺部病變研究較少，僅有個案報道[6-19]。為明確MFS患者自發性氣胸的發生率并探討其臨床特點和相關危險因素以提高臨床醫師對該疾病的認識，現回顧性分析我院住院MFS患者的臨床資料。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
連續性選取2017年3月1日—2022年12月31日于中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）的MFS住院患者。納入標準：患者在我院有胸部電子計算機斷層掃描檢查（computed tomography，CT）影像學資料可供影像分析。排除標準：13歲以下的患者；臨床資料不全無法分析者。收集患者的臨床資料包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、家族史、吸煙史、臨床特征、胸部CT、治療方式及預后等。該回顧性研究經醫院倫理委員會評審通過（倫理批件號2022-RE-072），并取得豁免知情同意。
以“馬凡，氣胸”或者“馬方，氣胸”為關鍵詞在中國知網和萬方等數據庫中進行中文文獻檢索，納入1992年—2022年的個案病例，排除資料不全的病例及13歲以下的病例。以“Marfan, pneumothorax”在PubMed網站進行英文文獻檢索，納入自1984年—2022年關于MFS并發氣胸相關研究型文獻，排除動物實驗、綜述等文獻。
1.2 方法
1.2.1 病案庫病例檢索及資料收集
按照MFS診斷編碼“Q87.400”在我院病案室檢索2017年3月1日—2022年12月31日出院的MFS患者，排除13歲以下以及無胸部CT檢查的患者。收集納入病例一般信息及臨床特征（尤其是肺大皰和氣胸病史），對其胸部CT影像進行分析，評估MFS患者的肺部病變特點，并對發生氣胸的患者進行電話隨訪（截止時間2022年12月31日）以了解氣胸預后，進而分析其氣胸的發生率及其相關危險因素。
1.2.2 文獻復習病例檢索及資料收集
記錄納入病例的性別、年齡、臨床表現、氣胸家族史、氣胸發生次數及每次發生位置、治療及轉歸。
1.2.3 國外研究文獻檢索及資料收集
記錄納入文獻的第一作者、國家、發表年份、總病例數、氣胸病例數，氣胸病例的性別比例、中位（平均）年齡、氣胸家族史及復發情況，氣胸同時合并肺大皰、胸廓畸形的病例數。結合國內文獻報道病例，與本研究患者資料進行對比分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 26.0統計軟件，連續變量符合正態分布的以均數±標準差表示，符合偏態分布的以中位數±四分位間距表示；分類變量以頻率百分比表示，當理論頻數T>5時，采用皮爾遜χ2檢驗；當1<T<5時，采用連續性校正檢驗；當T<1時，采用費希爾精確檢驗。均以雙側顯著性P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共檢索到MFS住院患者94例，排除41例，包括11例年齡小于13歲，30例沒有胸部CT可供分析，最終納入53例患者。男29例（29/53，55%），女24例（24/53，45%）；中位年齡32歲（范圍13～65歲），中位BMI 19.5 kg/m2（范圍13.8～27.1 kg/m2）。10例（19%）患者有MFS家族史，均否認氣胸遺傳病史。53例患者中，25例（47%）因心慌、胸悶或胸痛就診于心臟大血管外科，其中18例（34%）接受瓣膜或心臟大血管手術；35例患者（66%）有主動脈病變；16例（30%）因視物模糊就診于眼科接受晶狀體手術；19例（36%）存在眼部病變；9例患者（17%）有胸廓畸形；14例患者（26%）有脊柱側彎。53例MFS患者根據是否并發氣胸分成兩組，其相關因素分析見表1，氣胸患者的肺大皰和胸廓畸形占比顯著高于未發生氣胸患者。
表1
53例MFS患者并發氣胸的相關因素分析
2.2 自發性氣胸
在53例患者中，有4例患者（8%）發生過1次自發性氣胸（表2），男女比例為3∶1，其中3例患者（75%）發病年齡小于24歲，且BMI<18.5 kg/m2，同時存在胸廓畸形。4例患者均否認氣胸家族史，CT影像均存在氣胸同側肺大皰，且位于肺尖部。行肺大皰切除術2例，行胸腔閉式引流1例，行胸腔穿刺抽氣1例，均已治愈。隨訪至2022年12月31日均無氣胸復發。
表2
4例MFS并發氣胸患者的臨床特征
2.3 肺大皰
在53例患者中，共有13例患者（13/53，25%）有肺大皰（中位BMI=19.1 kg/m2）。其中肺大皰位于肺尖者10例，中下肺葉者3例。
13例肺大皰患者中4例（4/13，31%）有氣胸病史，40例無肺大皰患者均未發生氣胸，兩者之間存在顯著性差異（P=0.002）。在10例肺大皰位于肺尖部的患者中4例（40%）發生氣胸，余43例肺尖部無肺大皰患者均未發生氣胸，兩組間存在顯著性差異（P=0.001）。13例肺大皰患者中7例為單發，其中2例（29%）發生氣胸；多發肺大皰6例，其中2例（33%）發生氣胸，經統計兩者之間比較差異無統計學意義（χ2=0.002，P=0.962）。
2.4 其他因素對氣胸的影響
在53例患者中，最常見的臨床表現為主動脈病變，包括主動脈瓣關閉不全、主動脈夾層和主動脈根部擴張，其次為晶狀體脫位和半脫位及其導致的高度近視。35例患者（66%）存在主動脈病變（23例有不同程度主動脈瓣關閉不全，15例發生過主動脈夾層，15例存在主動脈根部擴張），其中2例發生過氣胸（2/35，6%），無主動脈病變患者中有2例氣胸（2/18，11%），兩組之間比較差異無統計學意義（χ2=0.024，P=0.877）。9例患者（17%）有胸廓畸形（漏斗胸3例、雞胸2例、扁平胸2例及胸廓不對稱2例），其中有3例（3/9，33%）患者曾發生氣胸，而胸廓正常者44例僅1例（1/44，2%）有氣胸病史，兩組間存在顯著性差異（P=0.013）。14例患者（26%）患有脊柱側彎，其中有2例發生氣胸（2/14，14%），39例無脊柱側彎患者有2例（2/39，5%）發生氣胸，兩者之間比較差異無統計學意義（χ2=0.274，P=0.601）。
2.5 文獻復習
以關鍵詞“馬凡（方），氣胸”共檢索得到16篇中國個案報道，其中1992年—2022年共15篇，排除資料不全者1篇。14篇個案報道[6-19]中共17例患者，排除1例7歲患兒，最終納入16例患者進行分析（表3），其中男11例，女5例，年齡13～28歲，中位年齡17歲。僅4例患者有身高體重信息，故未對BMI進行分析。7例為復發性氣胸，其中4例為雙側，病例15復發高達5次。3例（19%）患者有明確氣胸家族史，分別屬于兩個不同家系。14例患者有不同類型的胸廓畸形，6例有脊柱側彎。例9患兒因脊柱側彎為行矯正手術入院，手術后分別出現右側氣胸和左側自發性氣胸，其余病例均以氣胸為首發表現。17例氣胸患者僅4例行胸部CT檢查，均于氣胸同側上肺部發現肺大皰。所有患者均先經過保守治療，僅例15、16在保守治療無效后選擇手術切除肺大皰。例15隨訪期間氣胸復發5次，雙肺前后共行3次肺大皰切除術；例3死于氣胸引起的呼吸衰竭；例5死于心力衰竭；其余病例均未報道氣胸復發。
表3
我國文獻報道MFS并發自發性氣胸病例
在PubMed網站上，1984年以來關于MFS并發氣胸的研究報道共5篇[20-23]，與本研究及我國個案報道數據對比如表4。其中本研究納入病例均通過胸部CT評估，日本兩項研究的氣胸患者均有胸部CT影像學證實氣胸和肺大皰的診斷，但國內個案報道僅4例（25%）通過胸部CT診斷（其余患者通過胸部X線檢查診斷），1984年的兩項研究影像學僅胸部X線檢查診斷。
表4
國內外MFS并發氣胸的研究比較
3 討論
MFS作為一種以心血管和眼部癥狀為主的遺傳性結締組織病，也可出現呼吸系統受累表現，其中最常報道的是自發性氣胸。約10%的自發性氣胸被發現與遺傳相關，其中包括MFS并發自發性氣胸[24]。在國內，本研究首次評估了MFS的氣胸發生率，并分析了與氣胸相關的危險因素。本研究納入的病例均為明確診斷的MFS患者，且均進行了胸部CT評估。盡管MFS患者的氣胸家族病史往往不明確，本研究顯示MFS患者并發自發性氣胸的發生率高達8%，進一步分析發現肺大皰和胸廓畸形與其發病有關。
本研究發現MFS患者的氣胸發病率顯著增高。自發性氣胸在青春期之前的兒童中極少見，Hall等[21]以及Karpman等[5]研究中均排除了13歲以下人群，其余3項國外研究中也未見13歲以下氣胸患者，因此本研究僅納入年齡≥13歲的患者。自發性氣胸的常見誘因有吸煙、劇烈運動、周圍環境變化等，本研究的4例MFS患者發生氣胸前均無明顯誘因。英格蘭的一項研究顯示，2016年每10萬15歲及以上人群中有14.1人發生自發性氣胸，其中男性占比73%，平均年齡44（26～88）歲[25]，而本研究中MFS患者自發性氣胸發生率為8%，氣胸風險較普通人群增加500倍。因國內既往無MFS患者氣胸發生率相關研究，故本文納入并復習了我國關于MFS并發氣胸的個案報道。經文獻復習，我國個案報道及國外研究中MFS患者氣胸發生率在3%～11%，男性占比60%以上，中位年齡20歲左右。由此可見，MFS人群的氣胸發生率較普通人群明顯升高，且以男性多見。不同于一般自發性氣胸患者，MFS相關性氣胸好發于青少年。
遺傳性氣胸常見疾病包括Birt-Hogg-Dubé（BHD）綜合征和MFS等。其中我國BHD綜合征患者氣胸家族史高達85%[26]。盡管MFS是常染色體顯性遺傳性疾病，但本組患者均無明確氣胸遺傳病史，不同于BHD綜合征的家族聚集性氣胸，既往僅報道過3例遺傳性氣胸的MFS案例，約占氣胸病例的19%[9-10]。此外，在一些大型研究中盡管MFS氣胸患者家族成員同樣患有MFS，但其直系親屬未發生氣胸[5, 20-21]。因此MFS患者并發氣胸常常缺乏家族聚集的特點，給臨床醫師準確識別增加了難度。對于臨床醫生而言，如果氣胸或者肺大皰患者存在特征性MFS體型，需要提高警惕。
自發性氣胸通常因肺大皰破裂所致[27]，肺大皰是由于各種原因引起的肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂后相互融合，繼而在肺組織內形成的含氣囊腔。而研究表明，原纖維蛋白-1的缺陷會導致小鼠的轉化生長因子-β激活和信號傳導失調，從而導致遠端肺泡分隔的發育障礙，形成肺大皰或肺氣腫[28]。由此提示因FBN1基因雜合突變引起常染色體顯性遺傳病的患者可能容易形成肺大皰或肺氣腫。在一組6605例前列腺疾病患者的研究中，術前篩查胸部CT發現有196例（3%）存在肺大皰[29]，本研究納入的53例患者中有13例有肺大皰病史（25%），其肺大皰發生率為前者的8倍。本研究中納入的肺大皰患者（中位BMI為19.1 kg/m2）除外3例患者肺大皰位于中下肺，余10例均位于肺尖部（19%），經統計胸部CT存在肺大皰的患者氣胸發生率（31%）顯著高于無肺大皰患者（0%）（P=0.002），與Karpman等[5]的研究相似。Sunouchi等[22]與Matsumoto等[23]的兩項研究納入的氣胸患者均進行了胸部CT檢查，這些MFS氣胸患者幾乎都存在肺大皰（91%和100%），且均在肺尖部發現肺大皰，與本研究的肺大皰特點一致。結合國內文獻復習結果，雖然僅5例（31%）的氣胸患者發現了肺大皰，但考慮到大部分患者（12/16，75%）僅行胸部X線檢查，4例行CT掃描的患者均發現肺大皰且位于肺尖部。因此，MFS的肺大皰發生率顯著增高，主要位于肺尖部，與并發氣胸密切相關。
除了肺大皰影響MFS患者并發氣胸，研究發現存在其他影響氣胸發生的因素。Wood等[20]發現自發性氣胸患者更容易存在骨骼異常，本隊列中胸廓畸形的患者氣胸發生率顯著高于胸廓正常的患者（P=0.013），此外在國外多個研究及國內多案例分析中均發現存在大于50%的氣胸病例同時患胸廓畸形[20-21]。新近研究發現原發性自發性氣胸的發生與胸廓畸形有關，其危險因素包括扁平胸、狹長胸廓和低BMI[30]。以上均提示胸廓畸形是MFS患者發生氣胸的危險因素。其原因可能是畸形胸廓的胸壁在同樣大氣壓的作用下，肺泡受到的壓力和沖擊力要大于正常胸廓者[31]。
氣胸的早期治療目標是排盡空氣及時促進肺復張，此時主要通過保守治療。自發性氣胸的保守治療措施主要有胸腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流，其中原發性自發性氣胸通過這兩種方式的一年復發率分別為4%和13%[32]。本研究的4例氣胸患者治療后均未復發，但我國個案報道中16例患者有7例存在氣胸復發就診情況，比例高達44%，多項國外研究中也顯示氣胸患者復發率較高（表4）。Karpman等[5]的研究結果顯示2例患者（25%）存在氣胸復發，但2例分別進行胸膜固定術和肺大皰切除術的患者未報道復發。Matsumoto等[23]與Sunouchi等[22]的研究中均有78%的氣胸病例復發，而手術后氣胸復發率分別為13%和44%。同樣作為遺傳性氣胸的BHD綜合征的氣胸復發可高達53%～71%，但經肺大皰切除術或胸膜固定術后復發率僅9%～11%[26, 33]。本隊列的氣胸患者有50%及時行肺大皰切除術，而文獻報道的病例普遍在保守治療復發后才選擇手術干預。因此，對于這類氣胸高危人群，首先建議避免吸煙暴露。此外，當患者出現胸悶、氣促等癥狀時，應警惕氣胸發生并及時就診。借鑒BHD綜合征的氣胸治療經驗，MFS患者發生氣胸后也應考慮積極外科手術干預。
本研究具有一定的局限性。首先這是一項回顧性研究，且病例數有限，氣胸患者樣本量較小，對氣胸發病率可能存在偏倚。其次，我們僅納入了住院患者，而且大多是有主動脈病變的心臟外科和眼科患者，可能遺漏了輕癥的門診患者。最后，大部分患者資料未記錄吸煙史，故未對有無吸煙史因素進行分析。但Karpman等[5]研究表明吸煙并不會影響MFS患者的氣胸發生率，且本組患者多數年齡較輕，女性患者接近一半，并非吸煙相關性肺大皰高危人群。
綜上所述，MFS患者并發自發性氣胸顯著增高，其發病與肺大皰密切相關，并且該病肺大皰常出現在肺尖部，胸廓畸形是導致氣胸的另一個危險因素。由于大部分患者沒有明確氣胸遺傳病史，臨床醫師應提高對該疾病的認識，通過胸部影像學準確評估肺部病變和胸廓畸形，對伴有氣胸危險因素患者生活提供健康指導減少氣胸發生及必要時積極外科手術干預。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
馬凡綜合征（Marfan syndrome，MFS）是一種由FBN1基因雜合突變引起的罕見結締組織常染色體顯性遺傳病，發病率約1/5000[1-2]。FBN1編碼基質蛋白原纖維蛋白-1是結締組織的重要組成部分，對正常彈性纖維的形成必不可少[3]。由于原纖維蛋白的代謝異常使該病患者表現出獨特的身體特征：身材高瘦、漏斗胸、脊柱側彎等表現[1]，最常見的死亡原因為主動脈夾層、動脈瘤破裂及瓣膜疾病引起的心力衰竭[4]。此外，MFS也可引起呼吸系統的異常。2011年Karpman等[5]報道美國一組MFS患者的氣胸患病率為4.8%。在我國，關于MFS患者的肺部病變研究較少，僅有個案報道[6-19]。為明確MFS患者自發性氣胸的發生率并探討其臨床特點和相關危險因素以提高臨床醫師對該疾病的認識，現回顧性分析我院住院MFS患者的臨床資料。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
連續性選取2017年3月1日—2022年12月31日于中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）的MFS住院患者。納入標準：患者在我院有胸部電子計算機斷層掃描檢查（computed tomography，CT）影像學資料可供影像分析。排除標準：13歲以下的患者；臨床資料不全無法分析者。收集患者的臨床資料包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、家族史、吸煙史、臨床特征、胸部CT、治療方式及預后等。該回顧性研究經醫院倫理委員會評審通過（倫理批件號2022-RE-072），并取得豁免知情同意。
以“馬凡，氣胸”或者“馬方，氣胸”為關鍵詞在中國知網和萬方等數據庫中進行中文文獻檢索，納入1992年—2022年的個案病例，排除資料不全的病例及13歲以下的病例。以“Marfan, pneumothorax”在PubMed網站進行英文文獻檢索，納入自1984年—2022年關于MFS并發氣胸相關研究型文獻，排除動物實驗、綜述等文獻。
1.2 方法
1.2.1 病案庫病例檢索及資料收集
按照MFS診斷編碼“Q87.400”在我院病案室檢索2017年3月1日—2022年12月31日出院的MFS患者，排除13歲以下以及無胸部CT檢查的患者。收集納入病例一般信息及臨床特征（尤其是肺大皰和氣胸病史），對其胸部CT影像進行分析，評估MFS患者的肺部病變特點，并對發生氣胸的患者進行電話隨訪（截止時間2022年12月31日）以了解氣胸預后，進而分析其氣胸的發生率及其相關危險因素。
1.2.2 文獻復習病例檢索及資料收集
記錄納入病例的性別、年齡、臨床表現、氣胸家族史、氣胸發生次數及每次發生位置、治療及轉歸。
1.2.3 國外研究文獻檢索及資料收集
記錄納入文獻的第一作者、國家、發表年份、總病例數、氣胸病例數，氣胸病例的性別比例、中位（平均）年齡、氣胸家族史及復發情況，氣胸同時合并肺大皰、胸廓畸形的病例數。結合國內文獻報道病例，與本研究患者資料進行對比分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 26.0統計軟件，連續變量符合正態分布的以均數±標準差表示，符合偏態分布的以中位數±四分位間距表示；分類變量以頻率百分比表示，當理論頻數T>5時，采用皮爾遜χ2檢驗；當1<T<5時，采用連續性校正檢驗；當T<1時，采用費希爾精確檢驗。均以雙側顯著性P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共檢索到MFS住院患者94例，排除41例，包括11例年齡小于13歲，30例沒有胸部CT可供分析，最終納入53例患者。男29例（29/53，55%），女24例（24/53，45%）；中位年齡32歲（范圍13～65歲），中位BMI 19.5 kg/m2（范圍13.8～27.1 kg/m2）。10例（19%）患者有MFS家族史，均否認氣胸遺傳病史。53例患者中，25例（47%）因心慌、胸悶或胸痛就診于心臟大血管外科，其中18例（34%）接受瓣膜或心臟大血管手術；35例患者（66%）有主動脈病變；16例（30%）因視物模糊就診于眼科接受晶狀體手術；19例（36%）存在眼部病變；9例患者（17%）有胸廓畸形；14例患者（26%）有脊柱側彎。53例MFS患者根據是否并發氣胸分成兩組，其相關因素分析見表1，氣胸患者的肺大皰和胸廓畸形占比顯著高于未發生氣胸患者。
表1
53例MFS患者并發氣胸的相關因素分析
2.2 自發性氣胸
在53例患者中，有4例患者（8%）發生過1次自發性氣胸（表2），男女比例為3∶1，其中3例患者（75%）發病年齡小于24歲，且BMI<18.5 kg/m2，同時存在胸廓畸形。4例患者均否認氣胸家族史，CT影像均存在氣胸同側肺大皰，且位于肺尖部。行肺大皰切除術2例，行胸腔閉式引流1例，行胸腔穿刺抽氣1例，均已治愈。隨訪至2022年12月31日均無氣胸復發。
表2
4例MFS并發氣胸患者的臨床特征
2.3 肺大皰
在53例患者中，共有13例患者（13/53，25%）有肺大皰（中位BMI=19.1 kg/m2）。其中肺大皰位于肺尖者10例，中下肺葉者3例。
13例肺大皰患者中4例（4/13，31%）有氣胸病史，40例無肺大皰患者均未發生氣胸，兩者之間存在顯著性差異（P=0.002）。在10例肺大皰位于肺尖部的患者中4例（40%）發生氣胸，余43例肺尖部無肺大皰患者均未發生氣胸，兩組間存在顯著性差異（P=0.001）。13例肺大皰患者中7例為單發，其中2例（29%）發生氣胸；多發肺大皰6例，其中2例（33%）發生氣胸，經統計兩者之間比較差異無統計學意義（χ2=0.002，P=0.962）。
2.4 其他因素對氣胸的影響
在53例患者中，最常見的臨床表現為主動脈病變，包括主動脈瓣關閉不全、主動脈夾層和主動脈根部擴張，其次為晶狀體脫位和半脫位及其導致的高度近視。35例患者（66%）存在主動脈病變（23例有不同程度主動脈瓣關閉不全，15例發生過主動脈夾層，15例存在主動脈根部擴張），其中2例發生過氣胸（2/35，6%），無主動脈病變患者中有2例氣胸（2/18，11%），兩組之間比較差異無統計學意義（χ2=0.024，P=0.877）。9例患者（17%）有胸廓畸形（漏斗胸3例、雞胸2例、扁平胸2例及胸廓不對稱2例），其中有3例（3/9，33%）患者曾發生氣胸，而胸廓正常者44例僅1例（1/44，2%）有氣胸病史，兩組間存在顯著性差異（P=0.013）。14例患者（26%）患有脊柱側彎，其中有2例發生氣胸（2/14，14%），39例無脊柱側彎患者有2例（2/39，5%）發生氣胸，兩者之間比較差異無統計學意義（χ2=0.274，P=0.601）。
2.5 文獻復習
以關鍵詞“馬凡（方），氣胸”共檢索得到16篇中國個案報道，其中1992年—2022年共15篇，排除資料不全者1篇。14篇個案報道[6-19]中共17例患者，排除1例7歲患兒，最終納入16例患者進行分析（表3），其中男11例，女5例，年齡13～28歲，中位年齡17歲。僅4例患者有身高體重信息，故未對BMI進行分析。7例為復發性氣胸，其中4例為雙側，病例15復發高達5次。3例（19%）患者有明確氣胸家族史，分別屬于兩個不同家系。14例患者有不同類型的胸廓畸形，6例有脊柱側彎。例9患兒因脊柱側彎為行矯正手術入院，手術后分別出現右側氣胸和左側自發性氣胸，其余病例均以氣胸為首發表現。17例氣胸患者僅4例行胸部CT檢查，均于氣胸同側上肺部發現肺大皰。所有患者均先經過保守治療，僅例15、16在保守治療無效后選擇手術切除肺大皰。例15隨訪期間氣胸復發5次，雙肺前后共行3次肺大皰切除術；例3死于氣胸引起的呼吸衰竭；例5死于心力衰竭；其余病例均未報道氣胸復發。
表3
我國文獻報道MFS并發自發性氣胸病例
在PubMed網站上，1984年以來關于MFS并發氣胸的研究報道共5篇[20-23]，與本研究及我國個案報道數據對比如表4。其中本研究納入病例均通過胸部CT評估，日本兩項研究的氣胸患者均有胸部CT影像學證實氣胸和肺大皰的診斷，但國內個案報道僅4例（25%）通過胸部CT診斷（其余患者通過胸部X線檢查診斷），1984年的兩項研究影像學僅胸部X線檢查診斷。
表4
國內外MFS并發氣胸的研究比較
3 討論
MFS作為一種以心血管和眼部癥狀為主的遺傳性結締組織病，也可出現呼吸系統受累表現，其中最常報道的是自發性氣胸。約10%的自發性氣胸被發現與遺傳相關，其中包括MFS并發自發性氣胸[24]。在國內，本研究首次評估了MFS的氣胸發生率，并分析了與氣胸相關的危險因素。本研究納入的病例均為明確診斷的MFS患者，且均進行了胸部CT評估。盡管MFS患者的氣胸家族病史往往不明確，本研究顯示MFS患者并發自發性氣胸的發生率高達8%，進一步分析發現肺大皰和胸廓畸形與其發病有關。
本研究發現MFS患者的氣胸發病率顯著增高。自發性氣胸在青春期之前的兒童中極少見，Hall等[21]以及Karpman等[5]研究中均排除了13歲以下人群，其余3項國外研究中也未見13歲以下氣胸患者，因此本研究僅納入年齡≥13歲的患者。自發性氣胸的常見誘因有吸煙、劇烈運動、周圍環境變化等，本研究的4例MFS患者發生氣胸前均無明顯誘因。英格蘭的一項研究顯示，2016年每10萬15歲及以上人群中有14.1人發生自發性氣胸，其中男性占比73%，平均年齡44（26～88）歲[25]，而本研究中MFS患者自發性氣胸發生率為8%，氣胸風險較普通人群增加500倍。因國內既往無MFS患者氣胸發生率相關研究，故本文納入并復習了我國關于MFS并發氣胸的個案報道。經文獻復習，我國個案報道及國外研究中MFS患者氣胸發生率在3%～11%，男性占比60%以上，中位年齡20歲左右。由此可見，MFS人群的氣胸發生率較普通人群明顯升高，且以男性多見。不同于一般自發性氣胸患者，MFS相關性氣胸好發于青少年。
遺傳性氣胸常見疾病包括Birt-Hogg-Dubé（BHD）綜合征和MFS等。其中我國BHD綜合征患者氣胸家族史高達85%[26]。盡管MFS是常染色體顯性遺傳性疾病，但本組患者均無明確氣胸遺傳病史，不同于BHD綜合征的家族聚集性氣胸，既往僅報道過3例遺傳性氣胸的MFS案例，約占氣胸病例的19%[9-10]。此外，在一些大型研究中盡管MFS氣胸患者家族成員同樣患有MFS，但其直系親屬未發生氣胸[5, 20-21]。因此MFS患者并發氣胸常常缺乏家族聚集的特點，給臨床醫師準確識別增加了難度。對于臨床醫生而言，如果氣胸或者肺大皰患者存在特征性MFS體型，需要提高警惕。
自發性氣胸通常因肺大皰破裂所致[27]，肺大皰是由于各種原因引起的肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂后相互融合，繼而在肺組織內形成的含氣囊腔。而研究表明，原纖維蛋白-1的缺陷會導致小鼠的轉化生長因子-β激活和信號傳導失調，從而導致遠端肺泡分隔的發育障礙，形成肺大皰或肺氣腫[28]。由此提示因FBN1基因雜合突變引起常染色體顯性遺傳病的患者可能容易形成肺大皰或肺氣腫。在一組6605例前列腺疾病患者的研究中，術前篩查胸部CT發現有196例（3%）存在肺大皰[29]，本研究納入的53例患者中有13例有肺大皰病史（25%），其肺大皰發生率為前者的8倍。本研究中納入的肺大皰患者（中位BMI為19.1 kg/m2）除外3例患者肺大皰位于中下肺，余10例均位于肺尖部（19%），經統計胸部CT存在肺大皰的患者氣胸發生率（31%）顯著高于無肺大皰患者（0%）（P=0.002），與Karpman等[5]的研究相似。Sunouchi等[22]與Matsumoto等[23]的兩項研究納入的氣胸患者均進行了胸部CT檢查，這些MFS氣胸患者幾乎都存在肺大皰（91%和100%），且均在肺尖部發現肺大皰，與本研究的肺大皰特點一致。結合國內文獻復習結果，雖然僅5例（31%）的氣胸患者發現了肺大皰，但考慮到大部分患者（12/16，75%）僅行胸部X線檢查，4例行CT掃描的患者均發現肺大皰且位于肺尖部。因此，MFS的肺大皰發生率顯著增高，主要位于肺尖部，與并發氣胸密切相關。
除了肺大皰影響MFS患者并發氣胸，研究發現存在其他影響氣胸發生的因素。Wood等[20]發現自發性氣胸患者更容易存在骨骼異常，本隊列中胸廓畸形的患者氣胸發生率顯著高于胸廓正常的患者（P=0.013），此外在國外多個研究及國內多案例分析中均發現存在大于50%的氣胸病例同時患胸廓畸形[20-21]。新近研究發現原發性自發性氣胸的發生與胸廓畸形有關，其危險因素包括扁平胸、狹長胸廓和低BMI[30]。以上均提示胸廓畸形是MFS患者發生氣胸的危險因素。其原因可能是畸形胸廓的胸壁在同樣大氣壓的作用下，肺泡受到的壓力和沖擊力要大于正常胸廓者[31]。
氣胸的早期治療目標是排盡空氣及時促進肺復張，此時主要通過保守治療。自發性氣胸的保守治療措施主要有胸腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流，其中原發性自發性氣胸通過這兩種方式的一年復發率分別為4%和13%[32]。本研究的4例氣胸患者治療后均未復發，但我國個案報道中16例患者有7例存在氣胸復發就診情況，比例高達44%，多項國外研究中也顯示氣胸患者復發率較高（表4）。Karpman等[5]的研究結果顯示2例患者（25%）存在氣胸復發，但2例分別進行胸膜固定術和肺大皰切除術的患者未報道復發。Matsumoto等[23]與Sunouchi等[22]的研究中均有78%的氣胸病例復發，而手術后氣胸復發率分別為13%和44%。同樣作為遺傳性氣胸的BHD綜合征的氣胸復發可高達53%～71%，但經肺大皰切除術或胸膜固定術后復發率僅9%～11%[26, 33]。本隊列的氣胸患者有50%及時行肺大皰切除術，而文獻報道的病例普遍在保守治療復發后才選擇手術干預。因此，對于這類氣胸高危人群，首先建議避免吸煙暴露。此外，當患者出現胸悶、氣促等癥狀時，應警惕氣胸發生并及時就診。借鑒BHD綜合征的氣胸治療經驗，MFS患者發生氣胸后也應考慮積極外科手術干預。
本研究具有一定的局限性。首先這是一項回顧性研究，且病例數有限，氣胸患者樣本量較小，對氣胸發病率可能存在偏倚。其次，我們僅納入了住院患者，而且大多是有主動脈病變的心臟外科和眼科患者，可能遺漏了輕癥的門診患者。最后，大部分患者資料未記錄吸煙史，故未對有無吸煙史因素進行分析。但Karpman等[5]研究表明吸煙并不會影響MFS患者的氣胸發生率，且本組患者多數年齡較輕，女性患者接近一半，并非吸煙相關性肺大皰高危人群。
綜上所述，MFS患者并發自發性氣胸顯著增高，其發病與肺大皰密切相關，并且該病肺大皰常出現在肺尖部，胸廓畸形是導致氣胸的另一個危險因素。由于大部分患者沒有明確氣胸遺傳病史，臨床醫師應提高對該疾病的認識，通過胸部影像學準確評估肺部病變和胸廓畸形，對伴有氣胸危險因素患者生活提供健康指導減少氣胸發生及必要時積極外科手術干預。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
