臨床資料　患者男，34歲，因“咳嗽10余天，活動后氣促3天”于2021年5月17日入院。住院10天前患者開始出現陣發性干咳，無發熱、盜汗、胸痛、咯血等不適。3天前開始出現活動后氣促，于當地醫院完善胸腔彩超提示“左側大量胸腔積液”，對癥支持治療后自感癥狀較前稍好轉，為求進一步診療遂于我院就診。家族史、既往史等無特殊。

入院查體：體溫36.0℃，心率107次/min，血壓99/79?mm?Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率20次/min，唇無發紺，左側胸廓飽滿，右側胸廓正常，左側呼吸運動減弱，右側呼吸運動正常，左側胸部叩診濁音，右側叩診清音，聽診左肺呼吸音低，右肺呼吸音正常，未聞及干、濕啰音。余體格檢查未見明顯異常。

輔助檢查：血常規示嗜酸性粒細胞（1.15×10⁹/L），紅細胞沉降率（83 mm/1 h）、C反應蛋白（44.76 mg/L）均升高，余相關檢驗例如痰抗酸染色、結核菌感染T細胞斑點實驗、腫瘤標志物、結締組織疾病均為陰性。肺部增強CT提示左側大量胸腔積液（圖1）。

圖1 入院時患者肺部CT檢查像

a. 肺窗（橫斷面）顯示左側大量胸腔積液。b. 縱隔窗（橫斷面）顯示左側胸膜腔內可見液體密度灶，左下肺部分壓縮膨脹不全，呈片狀實變。

圖選項

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入院后治療上予以左側胸腔閉式引流術以減輕肺部壓迫緩解癥狀，引流的胸腔積液呈黃色清亮液體。胸腔積液常規示比重1.034、細胞總數5 520×10⁶/L，多核細胞70%；胸腔積液生化示乳酸脫氫酶1 687 U/L，蛋白55 g/L，腺苷脫氨酶2 U/L。上述指標提示胸腔積液為多核細胞升高為主的滲出液。患者外周血嗜酸性粒細胞明顯增高，經仔細追問病史發現既往有生食蛇膽史，綜合實驗室檢查結果，提示寄生蟲感染可能。為求明確胸腔積液病因，完善胸腔鏡（圖2）和組織病理檢查（圖3）。組織病理發現大量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，以及肉芽增生，其中可見類蟲卵樣結構，寄生蟲全套血清酶聯免疫吸附試驗示裂頭蚴（+）。綜合病史、輔助檢查、病理學改變可以診斷為胸膜裂頭蚴病。治療上予以吡喹酮口服，出院后電話隨訪，2021年8月回訪，患者示癥狀改善，一般情況良好。

圖2 患者胸腔鏡下胸膜改變

胸膜腔內可見黃色胸腔積液（白色三角形），胸膜表面可見少許纖維素附著，壁層胸膜散在分布白色小結節突起（黑箭）。

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圖3 胸膜活檢病理檢查像

a. 胸膜壁層送檢組織多量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，纖維及肉芽增生（蘇木精–伊紅× 100）；b. a圖置于高倍鏡下可見兩個卵圓形類似蟲卵樣結構的異物（蘇木精–伊紅× 200）；c. 將 b 圖其中一個卵圓形結構置于高倍鏡下，六胺銀陽性著色部位周邊可見上皮樣細胞分布，個別肉芽腫形成（六胺銀× 400）。

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討論　胸膜裂頭蚴病是裂頭蚴病的其中一類，主要是由曼氏迭宮絳蟲的幼蟲即曼氏裂頭蚴寄生于人體后所引起的食源性人畜共患寄生蟲疾病^[1]。由于寄生蟲可能處在不同的生命周期或者是所寄生的部位不同，尤其對于處于疾病早期的患者常常表現為非典型癥狀，例如咳嗽、發熱和胸痛等^[2]。在此病例中，該名患者以咳嗽、呼吸困難為主要臨床表現，影像學發現單側大量胸腔積液，其機制可能為裂頭蚴移行至胸膜，引起胸膜炎癥、導致胸膜通透性增加產生大量胸腔積液^[3-4]。

由于此疾病具有臨床癥狀的不典型、疾病的少見性，以及缺少特異性的輔助檢查等相關特點，寄生蟲性胸腔積液往往難以與其他常見引起胸腔積液的疾病相鑒別，例如結核性胸腔積液，故而漏診率、誤診率極高。診斷此類疾病及與其他病因所致胸腔積液鑒別可從兩個方面入手。第一是胸腔積液的常規、生化特征。對于寄生蟲胸腔積液，嗜酸性胸腔積液常常是他們的一個重要特征，同時其滲出液也具有低糖（<10 mg/L）、低pH值（<7.10）和高乳酸脫氫酶（>1 000 IU/L）的特點^[5]，而腺苷脫氨酶的活性與胸膜和胸腔積液中T淋巴細胞的浸潤有關。所以腺苷脫氨酶的升高是結核性胸腔積液的一個更特異的指標^[5]。此外淋巴細胞/中性粒細胞比值大于0.75也可提示結核性胸腔積液。研究表明聯合使用胸腔積液總腺苷脫氨酶>40?U/L，胸腔積液淋巴細胞/中性粒細胞比值>0.75，是診斷結核性胸腔積液更有效的手段^[6]。第二，對于嗜酸性胸腔積液同時合并血嗜酸性粒細胞輕度增多時，惡性腫瘤所致的胸腔積液也要引起人們的相關重視^[7-8]。大部分的惡性嗜酸性胸腔積液通常與實體瘤相關，故而可以通過影像學進行篩查，當腫瘤侵犯胸膜或者直接暴露于胸腔積液中時，還可以采取胸腔積液脫落細胞或胸腔鏡下胸膜活檢^[9]的方法來找到腫瘤細胞從而明確診斷。但是，對于嗜酸性粒細胞明顯升高及高百分比的胸腔積液，惡性腫瘤的可能性反而會顯著降低^[10]，此時就需要高度懷疑其他病因，例如少見的寄生蟲感染。因為寄生蟲含有嗜酸性粒細胞趨化因子和中性粒細胞趨化因子^[11]，這些趨化因子會募集嗜酸性粒細胞至寄生蟲感染部位，從而表現出外周血或胸腔積液中嗜酸性粒細胞比例的增加。目前針對于寄生蟲病診斷的金標準仍是病原體檢查，然而對于像深部臟器的病灶很難被發現，且具有一定的創傷性^[12-13]，故目前比較常用的是酶聯免疫吸附試驗等血清免疫學檢測。但這種方法也有其相應的局限性，即在感染早期有可能會產生假陰性結果，且與其他寄生蟲病（華支睪吸蟲病、囊尾蚴病或肺吸蟲病）會發生交叉反應^[14]，故而需要綜合病病史、血清學、病理等綜合判斷，尤其病史的仔細采集在初期診療過程顯得非常重要。

在我國，既往感染裂頭蚴的途徑主要是以皮膚貼敷其中間宿主例如淡水魚、兩棲和爬行動物等直接接觸為主，近幾年由于不良飲食習慣所致的寄生蟲病例有所增加，食源性間接接觸感染也應當引起人們的重視^[15-17]。目前治療方式根據寄生部位不同，對于淺表部位，可以采取手術去除寄生蟲體，此外還可以通過服用吡喹酮藥物對因治療。

綜上所述，在臨床工作時遇到不明原因的胸腔積液患者時，且輔助檢查提示嗜酸性粒細胞升高，應高度警惕寄生蟲性胸腔積液的可能，組織病理活檢或者酶聯免疫吸附試驗等可以幫助臨床進行診斷，從而針對病因治療。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。

臨床資料　患者男，34歲，因“咳嗽10余天，活動后氣促3天”于2021年5月17日入院。住院10天前患者開始出現陣發性干咳，無發熱、盜汗、胸痛、咯血等不適。3天前開始出現活動后氣促，于當地醫院完善胸腔彩超提示“左側大量胸腔積液”，對癥支持治療后自感癥狀較前稍好轉，為求進一步診療遂于我院就診。家族史、既往史等無特殊。

入院查體：體溫36.0℃，心率107次/min，血壓99/79?mm?Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率20次/min，唇無發紺，左側胸廓飽滿，右側胸廓正常，左側呼吸運動減弱，右側呼吸運動正常，左側胸部叩診濁音，右側叩診清音，聽診左肺呼吸音低，右肺呼吸音正常，未聞及干、濕啰音。余體格檢查未見明顯異常。

輔助檢查：血常規示嗜酸性粒細胞（1.15×10⁹/L），紅細胞沉降率（83 mm/1 h）、C反應蛋白（44.76 mg/L）均升高，余相關檢驗例如痰抗酸染色、結核菌感染T細胞斑點實驗、腫瘤標志物、結締組織疾病均為陰性。肺部增強CT提示左側大量胸腔積液（圖1）。

圖1 入院時患者肺部CT檢查像

a. 肺窗（橫斷面）顯示左側大量胸腔積液。b. 縱隔窗（橫斷面）顯示左側胸膜腔內可見液體密度灶，左下肺部分壓縮膨脹不全，呈片狀實變。

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入院后治療上予以左側胸腔閉式引流術以減輕肺部壓迫緩解癥狀，引流的胸腔積液呈黃色清亮液體。胸腔積液常規示比重1.034、細胞總數5 520×10⁶/L，多核細胞70%；胸腔積液生化示乳酸脫氫酶1 687 U/L，蛋白55 g/L，腺苷脫氨酶2 U/L。上述指標提示胸腔積液為多核細胞升高為主的滲出液。患者外周血嗜酸性粒細胞明顯增高，經仔細追問病史發現既往有生食蛇膽史，綜合實驗室檢查結果，提示寄生蟲感染可能。為求明確胸腔積液病因，完善胸腔鏡（圖2）和組織病理檢查（圖3）。組織病理發現大量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，以及肉芽增生，其中可見類蟲卵樣結構，寄生蟲全套血清酶聯免疫吸附試驗示裂頭蚴（+）。綜合病史、輔助檢查、病理學改變可以診斷為胸膜裂頭蚴病。治療上予以吡喹酮口服，出院后電話隨訪，2021年8月回訪，患者示癥狀改善，一般情況良好。

圖2 患者胸腔鏡下胸膜改變

胸膜腔內可見黃色胸腔積液（白色三角形），胸膜表面可見少許纖維素附著，壁層胸膜散在分布白色小結節突起（黑箭）。

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圖3 胸膜活檢病理檢查像

a. 胸膜壁層送檢組織多量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，纖維及肉芽增生（蘇木精–伊紅× 100）；b. a圖置于高倍鏡下可見兩個卵圓形類似蟲卵樣結構的異物（蘇木精–伊紅× 200）；c. 將 b 圖其中一個卵圓形結構置于高倍鏡下，六胺銀陽性著色部位周邊可見上皮樣細胞分布，個別肉芽腫形成（六胺銀× 400）。

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討論　胸膜裂頭蚴病是裂頭蚴病的其中一類，主要是由曼氏迭宮絳蟲的幼蟲即曼氏裂頭蚴寄生于人體后所引起的食源性人畜共患寄生蟲疾病^[1]。由于寄生蟲可能處在不同的生命周期或者是所寄生的部位不同，尤其對于處于疾病早期的患者常常表現為非典型癥狀，例如咳嗽、發熱和胸痛等^[2]。在此病例中，該名患者以咳嗽、呼吸困難為主要臨床表現，影像學發現單側大量胸腔積液，其機制可能為裂頭蚴移行至胸膜，引起胸膜炎癥、導致胸膜通透性增加產生大量胸腔積液^[3-4]。

由于此疾病具有臨床癥狀的不典型、疾病的少見性，以及缺少特異性的輔助檢查等相關特點，寄生蟲性胸腔積液往往難以與其他常見引起胸腔積液的疾病相鑒別，例如結核性胸腔積液，故而漏診率、誤診率極高。診斷此類疾病及與其他病因所致胸腔積液鑒別可從兩個方面入手。第一是胸腔積液的常規、生化特征。對于寄生蟲胸腔積液，嗜酸性胸腔積液常常是他們的一個重要特征，同時其滲出液也具有低糖（<10 mg/L）、低pH值（<7.10）和高乳酸脫氫酶（>1 000 IU/L）的特點^[5]，而腺苷脫氨酶的活性與胸膜和胸腔積液中T淋巴細胞的浸潤有關。所以腺苷脫氨酶的升高是結核性胸腔積液的一個更特異的指標^[5]。此外淋巴細胞/中性粒細胞比值大于0.75也可提示結核性胸腔積液。研究表明聯合使用胸腔積液總腺苷脫氨酶>40?U/L，胸腔積液淋巴細胞/中性粒細胞比值>0.75，是診斷結核性胸腔積液更有效的手段^[6]。第二，對于嗜酸性胸腔積液同時合并血嗜酸性粒細胞輕度增多時，惡性腫瘤所致的胸腔積液也要引起人們的相關重視^[7-8]。大部分的惡性嗜酸性胸腔積液通常與實體瘤相關，故而可以通過影像學進行篩查，當腫瘤侵犯胸膜或者直接暴露于胸腔積液中時，還可以采取胸腔積液脫落細胞或胸腔鏡下胸膜活檢^[9]的方法來找到腫瘤細胞從而明確診斷。但是，對于嗜酸性粒細胞明顯升高及高百分比的胸腔積液，惡性腫瘤的可能性反而會顯著降低^[10]，此時就需要高度懷疑其他病因，例如少見的寄生蟲感染。因為寄生蟲含有嗜酸性粒細胞趨化因子和中性粒細胞趨化因子^[11]，這些趨化因子會募集嗜酸性粒細胞至寄生蟲感染部位，從而表現出外周血或胸腔積液中嗜酸性粒細胞比例的增加。目前針對于寄生蟲病診斷的金標準仍是病原體檢查，然而對于像深部臟器的病灶很難被發現，且具有一定的創傷性^[12-13]，故目前比較常用的是酶聯免疫吸附試驗等血清免疫學檢測。但這種方法也有其相應的局限性，即在感染早期有可能會產生假陰性結果，且與其他寄生蟲病（華支睪吸蟲病、囊尾蚴病或肺吸蟲病）會發生交叉反應^[14]，故而需要綜合病病史、血清學、病理等綜合判斷，尤其病史的仔細采集在初期診療過程顯得非常重要。

在我國，既往感染裂頭蚴的途徑主要是以皮膚貼敷其中間宿主例如淡水魚、兩棲和爬行動物等直接接觸為主，近幾年由于不良飲食習慣所致的寄生蟲病例有所增加，食源性間接接觸感染也應當引起人們的重視^[15-17]。目前治療方式根據寄生部位不同，對于淺表部位，可以采取手術去除寄生蟲體，此外還可以通過服用吡喹酮藥物對因治療。

綜上所述，在臨床工作時遇到不明原因的胸腔積液患者時，且輔助檢查提示嗜酸性粒細胞升高，應高度警惕寄生蟲性胸腔積液的可能，組織病理活檢或者酶聯免疫吸附試驗等可以幫助臨床進行診斷，從而針對病因治療。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。