肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是臨床中較常見的危重癥，致死率高，臨床治療棘手[1]。常規治療方法包括口服抗凝劑、溶栓、介入治療、外科手術等[2]。單純抗凝溶栓作用有限，外科手術風險較大。介入治療PTE療效確切，且微創、安全，應用價值以得到臨床公認[3]。目前，隨著介入新技術的發展，TendviaTM肺動脈血栓清除系統開始進入臨床，其療效初現端倪。2022年3月2022至年5月間3例PTE患者在我院放射介入科接受血栓清除系統輔助下血栓抽吸術，現回顧性分析其臨床資料，并初步總結其療效及安全性。
1 臨床資料
2022年3月—2022年5月經我院放射介入科收治3例急性PTE患者，其中女1例，男2例，年齡分別為71、57、28歲。治療前均通過CT肺動脈血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）、實驗室檢查等確診為急性PTE，患者一般資料如下。
病例1，女，71歲。2022年3月以“間斷心悸4個月，加重5天”為主訴入院。4個月來間斷心悸，伴頭暈、乏力，休息后可緩解。在外院診斷為冠心病，給予內科對癥治療，療效欠佳。5天前癥狀加重，遂至我院心血管內科就診，完善相關檢查后確診為頻發室性早搏，行心導管射頻消融術，術后第6天突發性胸悶、呼吸困難。查體：嘴唇發紺、頸靜脈怒張、血氧濃度不足85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CTPA示雙側肺動脈多發栓子形成，以右下肺動脈干為主（圖1a），診斷為肺動脈栓塞。患者家屬知情同意后，行血栓抽吸術。經右股靜脈穿刺入路，于肺動脈干及左右肺動脈行高壓造影，可見雙肺動脈多發充盈缺損與CTPA一致（圖1b）。遂交換置入20F血管鞘，經導絲引入血栓抽吸導管（CX20）至右下肺動脈干血栓處（圖1c），以50 mL注射器負壓連接于CX20導管側臂，然后沿導絲緩慢后撤CX20，同時迅速打開側臂閥門，直至CX20安全撤出導管鞘，以生理鹽水沖洗CX20管腔，明確是否抽出血栓，上述操作可重復1～2次。交換置入血栓清除裝置（TF-06-10）進一步清除殘留血栓。抽栓術后復查造影顯示右肺動脈主干及分支顯影良好（圖1d）。術中給予肝素1.25萬IU抗凝處理。術后肺動脈壓（pulmonary artery pressure，PAP）29 mm Hg，較術前（42 mm Hg）明顯降低。術中抽吸出大量暗紅色栓子（圖1e），病理證實為血栓組織（圖1f）。術后3天復查CTPA顯示右肺動脈主干及分支顯影良好（圖1g）。5個月后復查胸部平掃提示肺動脈未見明顯低密度影。
圖1
病例1患者CTPA檢查像及血栓抽吸術術中、術后所見
a. CTPA示右肺動脈干充盈缺損（黃箭）；b. 術中造影顯示右肺動脈主干及右上分支血管栓塞；c. 抽栓裝置到達靶血管進行抽栓血栓處（白箭）；d. 抽栓后造影顯示右肺動脈主干及分支顯影良好；e. 術中抽吸出的血栓組織；f. 血栓組織病理示肺動脈栓子，符合血栓（蘇木精-伊紅染色×40）；g. 術后復查CTPA示右肺動脈干通暢。
病例2，男，57歲。2022年3月以“左側上肢脹痛7天伴胸悶1天”入院。7天前無明顯誘因出現左側上臂脹痛不適，腫脹逐漸至左側前壁及左上肢；1天前出現胸悶不適。于當地醫院就診，彩超提示左側頸總靜脈內低回聲填充（考慮血栓），予以抗凝治療。后病情加重入我科就診，CTPA提示右上肺動脈栓塞，右下肢深靜脈大量血栓形成，考慮靜脈血栓脫落導致肺栓塞。同法急診行血栓抽吸術，術后PAP較術前降低4 mm Hg，血栓清除率95.5%。同時置入腔靜脈濾器，留置溶栓導管于下肢深靜脈血栓處溶栓。5個月后復查CTPA提示原栓子吸收。
病例3，男，28歲。2022年5月以“間斷性胸悶15天伴痰中帶血3天”入院。15天前出現間斷胸悶不適，深吸氣后胸悶可緩解，未予以重視；后出現小腿腫脹，未就診。3天前出現氣促、咳嗽、咳痰，痰中帶血，遂來我院診治。CTPA提示右肺動脈主干、左右肺動脈各級分支多發栓塞。同法行肺血栓抽吸術，術后給予抗凝處理。抽栓術后PAP為18 mm Hg，較術前（24 mm Hg）明顯降低，血栓清除率90.5%。3個月后復查CTPA提示原肺動脈主干及左右肺動脈分支腔內多發栓子消失。
2 討論
肺栓塞是由內、外源性的栓子阻塞肺動脈主干或分支引起的，其中以PTE多見，源自于靜脈系統或右心的栓子阻塞肺動脈是導致PTE的主要原因[4]。本組3例患者中，2例血栓來源于下肢深靜脈，1例源自于右心系統。PTE易栓的致病因素包括遺傳性、獲得性因素。遺傳性因素以抗凝蛋白缺乏為主，獲得性因素包括心臟疾病（近3個月心梗、心房顫動等）、下肢骨折創傷等[5]，最終導致血液高凝、血流瘀滯及心血管內皮損傷，繼發PTE。
肺栓塞臨床表現缺乏特異性。實驗室檢查對其診斷有一定的臨床意義，D-二聚體對PTE的陽性診斷價值不高，多用于鑒別診斷。動脈血氣分析常表現為低氧血癥，但癥狀較輕者結果可無異常。臨床主要依據影像學確診。CTPA可以直觀顯示肺動脈栓塞部位、范圍及程度，對于新鮮血栓與慢性血栓阻塞的鑒別有特殊的優勢；肺通氣/肺灌注（V/Q）顯像上可表現為栓塞肺段的灌注缺損，能發現肺動脈細小分支的病變[6]。肺動脈造影是診斷PTE的"金標準"，可顯示肺動脈血流動力學改變，表現為肺動脈內充盈缺損、血流阻斷，可伴有"軌道征"。本組患者肺動脈造影時均具有以上特征，是主要診斷依據。
PET治療的關鍵在于迅速開通靶血管，恢復正常血流，以有效緩解肺動脈高壓[7]。目前，臨床治療PTE常用的方法包括口服抗凝劑、溶栓、介入治療、外科手術等。《歐洲心臟病學會PE指南（2019）》基于危險分層推薦：對高危組患者采取全身靜脈溶栓治療，對中、低危組患者應用基礎抗凝治療[8]。基礎抗凝和溶栓藥物治療，可以有效控制輕中度PE患者的癥狀的進展[9]，但對于大面積PE患者無法提供快速有效的治療，并且出血風險高，后續殘余血栓易導致肺動脈高壓等后遺癥。Klok等研究[10]表明抗凝劑在預防新冠肺炎相關的靜脈血栓栓塞疾病治療方面可能并不特別有效。介入治療可快速減輕血栓負荷，開通靶血管，具有微創、安全、有效的特點，已成為治療PTE的主流方法；主要包括導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、經導管碎栓和血栓抽吸等[11-12]。CDT是通過多側孔導管使溶栓藥物與血栓直接接觸，提高局部藥物濃度，達到快速溶栓的目的，對于急性新發血栓療效較好，但需應用較大劑量的溶栓藥物，會增加潛在出血的風險[13]。AngioJet機械性血栓抽吸系統可高速噴射少量溶栓劑于血栓內部以軟化血凝塊，隨后通過伯努利原理抽吸導管前端經高速溶栓、鹽水切割碎片化的血凝塊，達到快速清除血栓的目的。該系統可最大限度地抽吸血栓，開通靶血管，及時改善血流動力學，實現快速血栓減容。此外，相較于CDT而言，該方法雖然不會造成因旋轉導管引起碎栓子堵塞遠端肺動脈分支的風險，但可能會繼發心律失常、肺血管損傷、出血等并發癥，需引起重視[14-15]。
TendviaTM肺動脈血栓清除系統作為一種新型介入取栓裝置，通過術中造影標記血栓位置、評估血管直徑（抽吸管不能到達6 mm直徑以下的血管），導管配合下超硬導絲超選擇引入靶血管，引入抽吸導管，導管端口盡可能靠近血栓（抽吸管口距離血栓應小于3 mm），迅速減除血栓負荷以緩解肺動脈高壓。同時可聯合小劑量尿激酶溶栓，清除肺動脈細小分支的血栓，降低術后溶栓的出血風險。其技術成功率（定義為抽栓導管到達血栓部位成功抽栓）達100%，臨床成功率（定義為抽栓術中術后無明顯不良反應，且術后患者癥狀明顯緩解）88%，可顯著降低肺動脈壓。本系統適用于血管直徑大于6 mm的大面積的急性肺動脈血管內栓塞，適應證較為廣泛。本組3例患者應用該技術清除肺動脈血栓后，呼吸困難、胸悶等癥狀迅速緩解，氧分壓升高，血栓負荷清除效能較好。術后無不良反應發生，安全性良好，值得臨床推廣、應用。
臨床治療PTE原則是改善血流動力學，降低肺動脈高壓，最大限度地減少血栓負荷。此外，對于有溶栓禁忌證的患者，肺動脈血栓清除系統不失為一種有效的選擇，介入手術一般可以在2 h內完成，且不需要應用溶栓劑。
目前，該抽栓裝置尚未在臨床廣泛普及、應用，臨床亦缺乏其與抗凝、溶栓或其他血管內介入治療方法對照研究。但從本組病例來看，初步療效滿意，驗證了其安全性和有效性。該技術有望成為治療急性PTE的有效方法，但其遠期療效仍需前瞻性、隨機對照研究加以佐證。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是臨床中較常見的危重癥，致死率高，臨床治療棘手[1]。常規治療方法包括口服抗凝劑、溶栓、介入治療、外科手術等[2]。單純抗凝溶栓作用有限，外科手術風險較大。介入治療PTE療效確切，且微創、安全，應用價值以得到臨床公認[3]。目前，隨著介入新技術的發展，TendviaTM肺動脈血栓清除系統開始進入臨床，其療效初現端倪。2022年3月2022至年5月間3例PTE患者在我院放射介入科接受血栓清除系統輔助下血栓抽吸術，現回顧性分析其臨床資料，并初步總結其療效及安全性。
1 臨床資料
2022年3月—2022年5月經我院放射介入科收治3例急性PTE患者，其中女1例，男2例，年齡分別為71、57、28歲。治療前均通過CT肺動脈血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）、實驗室檢查等確診為急性PTE，患者一般資料如下。
病例1，女，71歲。2022年3月以“間斷心悸4個月，加重5天”為主訴入院。4個月來間斷心悸，伴頭暈、乏力，休息后可緩解。在外院診斷為冠心病，給予內科對癥治療，療效欠佳。5天前癥狀加重，遂至我院心血管內科就診，完善相關檢查后確診為頻發室性早搏，行心導管射頻消融術，術后第6天突發性胸悶、呼吸困難。查體：嘴唇發紺、頸靜脈怒張、血氧濃度不足85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CTPA示雙側肺動脈多發栓子形成，以右下肺動脈干為主（圖1a），診斷為肺動脈栓塞。患者家屬知情同意后，行血栓抽吸術。經右股靜脈穿刺入路，于肺動脈干及左右肺動脈行高壓造影，可見雙肺動脈多發充盈缺損與CTPA一致（圖1b）。遂交換置入20F血管鞘，經導絲引入血栓抽吸導管（CX20）至右下肺動脈干血栓處（圖1c），以50 mL注射器負壓連接于CX20導管側臂，然后沿導絲緩慢后撤CX20，同時迅速打開側臂閥門，直至CX20安全撤出導管鞘，以生理鹽水沖洗CX20管腔，明確是否抽出血栓，上述操作可重復1～2次。交換置入血栓清除裝置（TF-06-10）進一步清除殘留血栓。抽栓術后復查造影顯示右肺動脈主干及分支顯影良好（圖1d）。術中給予肝素1.25萬IU抗凝處理。術后肺動脈壓（pulmonary artery pressure，PAP）29 mm Hg，較術前（42 mm Hg）明顯降低。術中抽吸出大量暗紅色栓子（圖1e），病理證實為血栓組織（圖1f）。術后3天復查CTPA顯示右肺動脈主干及分支顯影良好（圖1g）。5個月后復查胸部平掃提示肺動脈未見明顯低密度影。
圖1
病例1患者CTPA檢查像及血栓抽吸術術中、術后所見
a. CTPA示右肺動脈干充盈缺損（黃箭）；b. 術中造影顯示右肺動脈主干及右上分支血管栓塞；c. 抽栓裝置到達靶血管進行抽栓血栓處（白箭）；d. 抽栓后造影顯示右肺動脈主干及分支顯影良好；e. 術中抽吸出的血栓組織；f. 血栓組織病理示肺動脈栓子，符合血栓（蘇木精-伊紅染色×40）；g. 術后復查CTPA示右肺動脈干通暢。
病例2，男，57歲。2022年3月以“左側上肢脹痛7天伴胸悶1天”入院。7天前無明顯誘因出現左側上臂脹痛不適，腫脹逐漸至左側前壁及左上肢；1天前出現胸悶不適。于當地醫院就診，彩超提示左側頸總靜脈內低回聲填充（考慮血栓），予以抗凝治療。后病情加重入我科就診，CTPA提示右上肺動脈栓塞，右下肢深靜脈大量血栓形成，考慮靜脈血栓脫落導致肺栓塞。同法急診行血栓抽吸術，術后PAP較術前降低4 mm Hg，血栓清除率95.5%。同時置入腔靜脈濾器，留置溶栓導管于下肢深靜脈血栓處溶栓。5個月后復查CTPA提示原栓子吸收。
病例3，男，28歲。2022年5月以“間斷性胸悶15天伴痰中帶血3天”入院。15天前出現間斷胸悶不適，深吸氣后胸悶可緩解，未予以重視；后出現小腿腫脹，未就診。3天前出現氣促、咳嗽、咳痰，痰中帶血，遂來我院診治。CTPA提示右肺動脈主干、左右肺動脈各級分支多發栓塞。同法行肺血栓抽吸術，術后給予抗凝處理。抽栓術后PAP為18 mm Hg，較術前（24 mm Hg）明顯降低，血栓清除率90.5%。3個月后復查CTPA提示原肺動脈主干及左右肺動脈分支腔內多發栓子消失。
2 討論
肺栓塞是由內、外源性的栓子阻塞肺動脈主干或分支引起的，其中以PTE多見，源自于靜脈系統或右心的栓子阻塞肺動脈是導致PTE的主要原因[4]。本組3例患者中，2例血栓來源于下肢深靜脈，1例源自于右心系統。PTE易栓的致病因素包括遺傳性、獲得性因素。遺傳性因素以抗凝蛋白缺乏為主，獲得性因素包括心臟疾病（近3個月心梗、心房顫動等）、下肢骨折創傷等[5]，最終導致血液高凝、血流瘀滯及心血管內皮損傷，繼發PTE。
肺栓塞臨床表現缺乏特異性。實驗室檢查對其診斷有一定的臨床意義，D-二聚體對PTE的陽性診斷價值不高，多用于鑒別診斷。動脈血氣分析常表現為低氧血癥，但癥狀較輕者結果可無異常。臨床主要依據影像學確診。CTPA可以直觀顯示肺動脈栓塞部位、范圍及程度，對于新鮮血栓與慢性血栓阻塞的鑒別有特殊的優勢；肺通氣/肺灌注（V/Q）顯像上可表現為栓塞肺段的灌注缺損，能發現肺動脈細小分支的病變[6]。肺動脈造影是診斷PTE的"金標準"，可顯示肺動脈血流動力學改變，表現為肺動脈內充盈缺損、血流阻斷，可伴有"軌道征"。本組患者肺動脈造影時均具有以上特征，是主要診斷依據。
PET治療的關鍵在于迅速開通靶血管，恢復正常血流，以有效緩解肺動脈高壓[7]。目前，臨床治療PTE常用的方法包括口服抗凝劑、溶栓、介入治療、外科手術等。《歐洲心臟病學會PE指南（2019）》基于危險分層推薦：對高危組患者采取全身靜脈溶栓治療，對中、低危組患者應用基礎抗凝治療[8]。基礎抗凝和溶栓藥物治療，可以有效控制輕中度PE患者的癥狀的進展[9]，但對于大面積PE患者無法提供快速有效的治療，并且出血風險高，后續殘余血栓易導致肺動脈高壓等后遺癥。Klok等研究[10]表明抗凝劑在預防新冠肺炎相關的靜脈血栓栓塞疾病治療方面可能并不特別有效。介入治療可快速減輕血栓負荷，開通靶血管，具有微創、安全、有效的特點，已成為治療PTE的主流方法；主要包括導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、經導管碎栓和血栓抽吸等[11-12]。CDT是通過多側孔導管使溶栓藥物與血栓直接接觸，提高局部藥物濃度，達到快速溶栓的目的，對于急性新發血栓療效較好，但需應用較大劑量的溶栓藥物，會增加潛在出血的風險[13]。AngioJet機械性血栓抽吸系統可高速噴射少量溶栓劑于血栓內部以軟化血凝塊，隨后通過伯努利原理抽吸導管前端經高速溶栓、鹽水切割碎片化的血凝塊，達到快速清除血栓的目的。該系統可最大限度地抽吸血栓，開通靶血管，及時改善血流動力學，實現快速血栓減容。此外，相較于CDT而言，該方法雖然不會造成因旋轉導管引起碎栓子堵塞遠端肺動脈分支的風險，但可能會繼發心律失常、肺血管損傷、出血等并發癥，需引起重視[14-15]。
TendviaTM肺動脈血栓清除系統作為一種新型介入取栓裝置，通過術中造影標記血栓位置、評估血管直徑（抽吸管不能到達6 mm直徑以下的血管），導管配合下超硬導絲超選擇引入靶血管，引入抽吸導管，導管端口盡可能靠近血栓（抽吸管口距離血栓應小于3 mm），迅速減除血栓負荷以緩解肺動脈高壓。同時可聯合小劑量尿激酶溶栓，清除肺動脈細小分支的血栓，降低術后溶栓的出血風險。其技術成功率（定義為抽栓導管到達血栓部位成功抽栓）達100%，臨床成功率（定義為抽栓術中術后無明顯不良反應，且術后患者癥狀明顯緩解）88%，可顯著降低肺動脈壓。本系統適用于血管直徑大于6 mm的大面積的急性肺動脈血管內栓塞，適應證較為廣泛。本組3例患者應用該技術清除肺動脈血栓后，呼吸困難、胸悶等癥狀迅速緩解，氧分壓升高，血栓負荷清除效能較好。術后無不良反應發生，安全性良好，值得臨床推廣、應用。
臨床治療PTE原則是改善血流動力學，降低肺動脈高壓，最大限度地減少血栓負荷。此外，對于有溶栓禁忌證的患者，肺動脈血栓清除系統不失為一種有效的選擇，介入手術一般可以在2 h內完成，且不需要應用溶栓劑。
目前，該抽栓裝置尚未在臨床廣泛普及、應用，臨床亦缺乏其與抗凝、溶栓或其他血管內介入治療方法對照研究。但從本組病例來看，初步療效滿意，驗證了其安全性和有效性。該技術有望成為治療急性PTE的有效方法，但其遠期療效仍需前瞻性、隨機對照研究加以佐證。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
