引用本文： 柴曉明, 楊秀榮. 免疫檢查點抑制劑相關性肺炎的CT特征. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(4): 232-236. doi: 10.7507/1671-6205.202209024 復制
免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）已被證明能夠延長癌癥晚期患者、尤其是非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）患者的生存期，改善患者的生活質量[1]。然而，伴隨ICIs應用而帶來的一系列免疫相關不良事件（ immune related adverse events，irAEs）亦逐漸增多，包括腸炎、肺炎、肝炎、心肌炎等致死性不良事件[2]。由于ICIs的廣泛使用，在一項美國的橫斷面研究中癌癥患者的irAEs發病率從2011年的1.54%增加到2018年的43.63%[3]。這其中，CIP是最需要重視、危及生命的不良事件之一[4-5]。早期、正確認識和判斷免疫檢查點抑制劑相關性肺炎（immune checkpoint inhibitor-related pneumonia，CIP）對于癌癥患者的治療及預后意義重大。
在此，我們描述和分析了本院28例確診CIP患者的主要CT表現以及與疾病嚴重程度相關的影像學證據，提高臨床醫生和放射科醫生對CIP的CT特征的了解和熟悉，及時獲取診斷提示、采取有效應對措施，提高該類腫瘤患者的良好預后和生存質量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2020年3月—2022年1月在我院接受ICIs治療并發生CIP的患者。由腫瘤內科、放療科、呼吸內科及影像科醫師共同對每個病例的臨床資料及影像資料進行綜合評價，確保患者均符合CIP的診斷[6]。入組標準： ① ICIs用藥史；② 新出現的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實變影、小葉間隔增厚、網格影、牽拉性支氣管擴張及纖維條索等）； ③ 除外肺部感染、肺部腫瘤進展、其他原因引起的肺間質性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等。排除標準：① 臨床、影像資料不完整者；② 臨床診斷為其他原因引起的肺炎。
1.2 方法
1.2.1 儀器
采用Philips Ingennuity Core 128排螺旋CT儀行胸部平掃。掃描范圍自肺尖至腎上極，于吸氣末開始掃描，管電壓120 kV，自動調節管電流50～300 mAs，螺距1.489，層厚5 mm，層間距5 mm。
1.2.2 CT圖像評價
由兩名具有10年以上胸部CT及腫瘤影像診斷經驗的副主任醫師對圖像進行獨立評價，意見不一致時經討論后達成一致并記錄。主要評價指標：① 病灶部位：左肺（上葉、下葉）、右肺（上葉、中葉、下葉）；② 分布特征：外周分布、中心分布、支氣管血管束周圍分布、上肺分布為主、下肺分布為主、彌漫性分布、肺前部分布為主、肺后部分布為主；③ CT征象：磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）、網格、小葉中心結節、實變、牽拉性支氣管擴張、蜂窩灶；④ 肺炎嚴重程度：通過視覺半定量法[7]對兩肺（5個肺葉）的受累程度進行評估，無累及者（0%）為0分，輕微累及者（1%～25%）為1分，輕度累及者（26%～50%）為2分，中度累及者（51%～75%）為3分，重度累及者（76%～100%）為4分。通過將5個肺葉評分（可能的評分范圍，0～20）相加，得出一個整體的肺“嚴重程度評分”。⑤ 放射學分型[8]：參照間質性肺炎的放射學分型方法將CIP進行分類，分為非特異性間質性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonia，HP）、機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD）、單純性肺嗜酸性粒細胞浸潤癥（simple pulmonary eosinophilia，SPE）。分型標準為：NSIP以斑片狀或彌漫性GGO為特征，通常以肺外周和下肺為主。隨病變進展可出現纖維化（網格、牽拉性支氣管擴張，偶見蜂窩灶）；HP主要表現為小葉中心結節，界限不清，伴有或不伴有GGO，馬賽克衰減；OP以多灶性斑片狀實變灶伴牽拉性支氣管擴張為主，主要分布在外周或支氣管血管周圍，反暈征；DAD表現為雙側廣泛的GGO以及實變灶（滲出期），牽拉性支氣管擴張及肺容積縮小（機化及纖維化期）；SPE，表現為非節段性實變或GGO，可單側或雙側，多表現為短暫性和遷移性。⑥ 基礎性肺疾病：結合相關臨床資料，判斷有無存在慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、NSIP、肺結核等基礎性肺疾病。
2 結果
2.1 一般資料
一共92例病例納入研究，排除臨床資料或影像數據不完整的病例共計35例、臨床診斷為其他病因引起肺部感染15例、肺部腫瘤進展10例、肺水腫4例，共28例確診CIP且具有完整臨床及影像資料的患者，其中男26例，女2例，年齡46～82歲，平均年齡（62.00±7.42）歲。17例（60.71%）有吸煙史。23例治療前存在肺部基礎病變，主要為間質性肺異常6例（21.43%），慢阻肺6例（21.43%），NSIP 4例（14.29%），肺氣腫3例（10.71%），尋常性間質性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）2例（7.15%）、肺結核2例（7.15%）等。腫瘤患病情況以肺腫瘤（14例，50.00%）及食管鱗癌（11例，39.29%）為主，腎透明細胞癌2例（7.15%），脂肪肉瘤1例（3.57%）。ICIs使用包括抗程序性細胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）/程序性死亡配體1（ programmed death ligand-1，PD-L1）及T細胞免疫球蛋白和ITIM結構域蛋白（T cell immune receptor with Ig and ITIM domains，TIGIT）類藥物，自使用ICIs到發生CIP的間隔時間為1～73 d，中位數為80.50 d，平均間隔時間（114.07±119.12）d，四分位距為106.25 d。
2.2 CT 表現
CIP的主要CT征象為GGO（26/28）（圖1）、小葉中心結節（13/28）（圖2）、網格影（13/28）、牽拉性支氣管擴張（7/28）（圖3）、實變（6/28）（圖3）、蜂窩灶（2/28）等，病變區域內的血管多呈增粗表現。病變主要累及肺外周（17/28）、下肺（18/28）及肺的后部（18/28），以彌漫性分布（23/28）分布為主（圖1、圖2）。多累及雙肺（23/28），少數可發生于單側肺或單個肺葉。右肺下葉（25/28）及左肺下葉（20/28）受累最常見，其次為右肺上葉（18/28）。肺炎嚴重程度評分平均值5.5，標準差3.8，范圍1～15分。部分病例（16/28）合并胸腔積液或胸膜增厚。按間質性肺炎的放射學分型方法，最常見的類型為NSIP（11/28）（圖1）及HP（10/28）（圖2），其次為OP（6/28）（圖3），DAD僅見1例（圖4），詳見表1。
圖1
GGO表現典型病例胸部CT檢查像
患者女，46歲，右肺鱗癌 cT2N2M0 IIIA期，無吸煙史。a. NSIP；b. 帕博利珠單抗治療后62 d復查：主動脈水平肺窗圖像顯示雙上肺外周分布磨玻璃灶；c. 右膈頂水平肺窗圖像顯示雙下肺外周、背側磨玻璃灶，病變較上肺明顯，磨玻璃灶內血管略增粗，病灶范圍較治療前明顯增大，診斷為NSIP；d. 甲強龍治療后21 d復查：磨玻璃病灶較前吸收，纖維化較前明顯。
圖2
小葉中心結節表現典型病例胸部CT檢查像
患者男，58歲，右肺鱗癌cT2bN1M0，吸煙史20余年，1包/d（400支年）。a. 右肺下葉中央型肺癌伴輕微阻塞性肺炎，同時伴慢阻肺；b. 替雷利珠單抗治療后21 d復查：右肺上葉支氣管開口層面，雙肺支氣管壁增厚，肺氣腫、多發肺大皰，雙肺多發小葉中心結節；c. 右肺下葉中央型肺癌較前增大，同時新見雙肺多發小葉中心結節，右肺下葉非腫瘤相關支氣管區域磨玻璃灶，診斷為HP；d. 地塞米松磷酸鈉治療后62 d復查：磨玻璃灶及小葉中心結節明顯吸收、減少。
圖3
牽拉性支氣管擴張表現典型病例胸部CT檢查像
患者男，53歲，食管鱗癌IV期，無吸煙史。a. 雙肺間質性異常；b. 相繼使用卡瑞利珠單抗及替雷利珠單抗治療后473 d復查：雙肺下葉外周團片狀實變灶及磨玻璃灶，邊緣模糊，其內牽拉性支氣管擴張，診斷為OP；b. 甲強龍治療后40 d復查：肺部病變大部分吸收。
圖4
DAD表現典型病例胸部CT檢查像
患者男，60歲，小細胞肺癌，抽煙50余年，2～3包/d，診斷DAD后放棄治療，已死亡。a. NSIP、肺氣腫；b. 相繼使用度伐利尤單抗及信迪力單抗治療后460 d復查：雙肺彌漫性磨玻璃病灶、左肺下葉及左肺上葉舌段明顯，右側胸腔積液，診斷為DAD。
表1
CIP的CT表現
3 討論
2015年，Tirumani等[5]報道了伊匹單抗在治療晚期惡性黑色素瘤過程中發生的包括肺炎在內的一系列irAEs。Nishino等[9]報道了3例使用尼魯單抗和（或）伊匹單抗后發生肺炎的病例。自此，由于CIP具有重要臨床意義和潛在生命威脅，越來越受到腫瘤科醫師及放射科醫師的重視。早期臨床試驗和meta分析表明CIP的發病率為3%～5%[10-11]，但最新真實世界研究表明這一比例可能高達13%～19%[12-14]，CIP已經成為單純使用抗PD-1/PD-L1治療期間的主要死亡原因之一。吸煙、間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）、慢阻肺、原發腫瘤部位、放療等被認為是CIP的高危因素[15]。本組病例中多數患有基礎性肺疾病（23/28，82.1%），且吸煙者（17/28，60.7%）占多數，與文獻報道相關危險因素一致。盡管如此，CIP的發生目前仍無法預測，因此如何早期識別CIP對于腫瘤患者的治療決策及疾病預后至關重要。作為最常使用的腫瘤檢測手段，CT同時在CIP的早期發現及診斷上發揮著重要作用，正確認識CIP的CT特征、及時給予臨床提示是放射科醫師應該熟悉和掌握的。
本研究中CIP的CT特征以GGO為主（26/28，92.9%），其次為網格影（13/28，46.4%），與文獻報道相似[16]。但小葉中心結節（13/28，46.4%）出現的概率較既往研究明顯增高[16]，這有可能是CIP的另一個典型CT征象。除此之外，CIP還可出現實變、牽拉性支氣管擴張及蜂窩灶等征象。不同的CT征象有可能提示疾病的不同時期，GGO及小葉中心結節提示急性期或早期CIP，牽拉性支氣管擴張及蜂窩灶提示病變的慢性期。
目前文獻多以間質性肺炎分類方法對CIP進行放射學分型[16-17]，主要分為NSIP、HP、OP、DAD、SPE等。與既往文獻報道中OP是CIP主要放射學類型不同[16, 18]，本研究中28例CIP患者基于CT平掃的放射學分型以NSIP（11/28，39.3%）及HP（10/28，35.7%）為主，二者占所有病例的75%，而OP僅占所有病例的21.4%，考慮與本組病例早期發現，胸部CT所見的病變程度較輕有關。Nishino等[16]認為放射學模式與肺炎的NCI/CTCAE分級相關，其中AIP/ARDS分級最高，其次是COP，NSIP和HP分級最低。并認為基于影像學模式的分類方法在預測PD-1抑制劑相關肺炎的價值。本組僅1例表現為DAD（1/28，3.6%），這一點也說明了隨著臨床及影像醫師對CIP的逐漸充分認識，臨床工作中CIP的確診時機傾向于越來越早，從而具有程度更輕的CT表現。本研究中表現為SPE的病例為0，這與本類型間質性肺病短暫性出現的特征有關，但也提示我們工作中遇到表現為SPE的肺部病變時，應考慮到CIP的可能。
目前除以放射學分型評估肺部疾病及其嚴重程度以外，各種視覺半定量方法也被廣泛應用于CIP、ILD及新冠肺炎等疾病的評價[7, 16, 19]。通過對肺部病變的分布、總體范圍及特異性征象的考量與評價，能夠對肺部疾病的嚴重程度、預后做出較準確的評估。但此方法總體上仍存在依賴于主觀判斷、重復性差、耗時長等缺點，距離實際應用于臨床仍有一定差距。另外，定量分析法可以從閾值測量、直方圖、紋理分析等方面對肺部CT圖像進行測量和定量分析，對ILD、慢阻肺等疾病進行精準、可重復的評估，為評估疾病分期、治療反應等提供了客觀標準[20-21]。雖然目前還未見CT定量分析法應用于評估CIP的文獻報道，但這將是未來CIP影像研究的方向之一。
綜上所述，腫瘤患者ICIs治療過程中CIP的診斷、治療及預后判斷越來越受到重視，CT在CIP的診斷中發揮著不可替代的作用，且具有相對特異性影像表現。CIP的影像診斷需要從特異性征象、放射學分型以及肺炎嚴重程度評價等三個方面進行，視覺半定量法及各種CT定量分析方法有可能對于精準診斷以及及時治療具有指導性意義。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）已被證明能夠延長癌癥晚期患者、尤其是非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）患者的生存期，改善患者的生活質量[1]。然而，伴隨ICIs應用而帶來的一系列免疫相關不良事件（ immune related adverse events，irAEs）亦逐漸增多，包括腸炎、肺炎、肝炎、心肌炎等致死性不良事件[2]。由于ICIs的廣泛使用，在一項美國的橫斷面研究中癌癥患者的irAEs發病率從2011年的1.54%增加到2018年的43.63%[3]。這其中，CIP是最需要重視、危及生命的不良事件之一[4-5]。早期、正確認識和判斷免疫檢查點抑制劑相關性肺炎（immune checkpoint inhibitor-related pneumonia，CIP）對于癌癥患者的治療及預后意義重大。
在此，我們描述和分析了本院28例確診CIP患者的主要CT表現以及與疾病嚴重程度相關的影像學證據，提高臨床醫生和放射科醫生對CIP的CT特征的了解和熟悉，及時獲取診斷提示、采取有效應對措施，提高該類腫瘤患者的良好預后和生存質量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2020年3月—2022年1月在我院接受ICIs治療并發生CIP的患者。由腫瘤內科、放療科、呼吸內科及影像科醫師共同對每個病例的臨床資料及影像資料進行綜合評價，確保患者均符合CIP的診斷[6]。入組標準： ① ICIs用藥史；② 新出現的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實變影、小葉間隔增厚、網格影、牽拉性支氣管擴張及纖維條索等）； ③ 除外肺部感染、肺部腫瘤進展、其他原因引起的肺間質性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等。排除標準：① 臨床、影像資料不完整者；② 臨床診斷為其他原因引起的肺炎。
1.2 方法
1.2.1 儀器
采用Philips Ingennuity Core 128排螺旋CT儀行胸部平掃。掃描范圍自肺尖至腎上極，于吸氣末開始掃描，管電壓120 kV，自動調節管電流50～300 mAs，螺距1.489，層厚5 mm，層間距5 mm。
1.2.2 CT圖像評價
由兩名具有10年以上胸部CT及腫瘤影像診斷經驗的副主任醫師對圖像進行獨立評價，意見不一致時經討論后達成一致并記錄。主要評價指標：① 病灶部位：左肺（上葉、下葉）、右肺（上葉、中葉、下葉）；② 分布特征：外周分布、中心分布、支氣管血管束周圍分布、上肺分布為主、下肺分布為主、彌漫性分布、肺前部分布為主、肺后部分布為主；③ CT征象：磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）、網格、小葉中心結節、實變、牽拉性支氣管擴張、蜂窩灶；④ 肺炎嚴重程度：通過視覺半定量法[7]對兩肺（5個肺葉）的受累程度進行評估，無累及者（0%）為0分，輕微累及者（1%～25%）為1分，輕度累及者（26%～50%）為2分，中度累及者（51%～75%）為3分，重度累及者（76%～100%）為4分。通過將5個肺葉評分（可能的評分范圍，0～20）相加，得出一個整體的肺“嚴重程度評分”。⑤ 放射學分型[8]：參照間質性肺炎的放射學分型方法將CIP進行分類，分為非特異性間質性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonia，HP）、機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD）、單純性肺嗜酸性粒細胞浸潤癥（simple pulmonary eosinophilia，SPE）。分型標準為：NSIP以斑片狀或彌漫性GGO為特征，通常以肺外周和下肺為主。隨病變進展可出現纖維化（網格、牽拉性支氣管擴張，偶見蜂窩灶）；HP主要表現為小葉中心結節，界限不清，伴有或不伴有GGO，馬賽克衰減；OP以多灶性斑片狀實變灶伴牽拉性支氣管擴張為主，主要分布在外周或支氣管血管周圍，反暈征；DAD表現為雙側廣泛的GGO以及實變灶（滲出期），牽拉性支氣管擴張及肺容積縮小（機化及纖維化期）；SPE，表現為非節段性實變或GGO，可單側或雙側，多表現為短暫性和遷移性。⑥ 基礎性肺疾病：結合相關臨床資料，判斷有無存在慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、NSIP、肺結核等基礎性肺疾病。
2 結果
2.1 一般資料
一共92例病例納入研究，排除臨床資料或影像數據不完整的病例共計35例、臨床診斷為其他病因引起肺部感染15例、肺部腫瘤進展10例、肺水腫4例，共28例確診CIP且具有完整臨床及影像資料的患者，其中男26例，女2例，年齡46～82歲，平均年齡（62.00±7.42）歲。17例（60.71%）有吸煙史。23例治療前存在肺部基礎病變，主要為間質性肺異常6例（21.43%），慢阻肺6例（21.43%），NSIP 4例（14.29%），肺氣腫3例（10.71%），尋常性間質性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）2例（7.15%）、肺結核2例（7.15%）等。腫瘤患病情況以肺腫瘤（14例，50.00%）及食管鱗癌（11例，39.29%）為主，腎透明細胞癌2例（7.15%），脂肪肉瘤1例（3.57%）。ICIs使用包括抗程序性細胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）/程序性死亡配體1（ programmed death ligand-1，PD-L1）及T細胞免疫球蛋白和ITIM結構域蛋白（T cell immune receptor with Ig and ITIM domains，TIGIT）類藥物，自使用ICIs到發生CIP的間隔時間為1～73 d，中位數為80.50 d，平均間隔時間（114.07±119.12）d，四分位距為106.25 d。
2.2 CT 表現
CIP的主要CT征象為GGO（26/28）（圖1）、小葉中心結節（13/28）（圖2）、網格影（13/28）、牽拉性支氣管擴張（7/28）（圖3）、實變（6/28）（圖3）、蜂窩灶（2/28）等，病變區域內的血管多呈增粗表現。病變主要累及肺外周（17/28）、下肺（18/28）及肺的后部（18/28），以彌漫性分布（23/28）分布為主（圖1、圖2）。多累及雙肺（23/28），少數可發生于單側肺或單個肺葉。右肺下葉（25/28）及左肺下葉（20/28）受累最常見，其次為右肺上葉（18/28）。肺炎嚴重程度評分平均值5.5，標準差3.8，范圍1～15分。部分病例（16/28）合并胸腔積液或胸膜增厚。按間質性肺炎的放射學分型方法，最常見的類型為NSIP（11/28）（圖1）及HP（10/28）（圖2），其次為OP（6/28）（圖3），DAD僅見1例（圖4），詳見表1。
圖1
GGO表現典型病例胸部CT檢查像
患者女，46歲，右肺鱗癌 cT2N2M0 IIIA期，無吸煙史。a. NSIP；b. 帕博利珠單抗治療后62 d復查：主動脈水平肺窗圖像顯示雙上肺外周分布磨玻璃灶；c. 右膈頂水平肺窗圖像顯示雙下肺外周、背側磨玻璃灶，病變較上肺明顯，磨玻璃灶內血管略增粗，病灶范圍較治療前明顯增大，診斷為NSIP；d. 甲強龍治療后21 d復查：磨玻璃病灶較前吸收，纖維化較前明顯。
圖2
小葉中心結節表現典型病例胸部CT檢查像
患者男，58歲，右肺鱗癌cT2bN1M0，吸煙史20余年，1包/d（400支年）。a. 右肺下葉中央型肺癌伴輕微阻塞性肺炎，同時伴慢阻肺；b. 替雷利珠單抗治療后21 d復查：右肺上葉支氣管開口層面，雙肺支氣管壁增厚，肺氣腫、多發肺大皰，雙肺多發小葉中心結節；c. 右肺下葉中央型肺癌較前增大，同時新見雙肺多發小葉中心結節，右肺下葉非腫瘤相關支氣管區域磨玻璃灶，診斷為HP；d. 地塞米松磷酸鈉治療后62 d復查：磨玻璃灶及小葉中心結節明顯吸收、減少。
圖3
牽拉性支氣管擴張表現典型病例胸部CT檢查像
患者男，53歲，食管鱗癌IV期，無吸煙史。a. 雙肺間質性異常；b. 相繼使用卡瑞利珠單抗及替雷利珠單抗治療后473 d復查：雙肺下葉外周團片狀實變灶及磨玻璃灶，邊緣模糊，其內牽拉性支氣管擴張，診斷為OP；b. 甲強龍治療后40 d復查：肺部病變大部分吸收。
圖4
DAD表現典型病例胸部CT檢查像
患者男，60歲，小細胞肺癌，抽煙50余年，2～3包/d，診斷DAD后放棄治療，已死亡。a. NSIP、肺氣腫；b. 相繼使用度伐利尤單抗及信迪力單抗治療后460 d復查：雙肺彌漫性磨玻璃病灶、左肺下葉及左肺上葉舌段明顯，右側胸腔積液，診斷為DAD。
表1
CIP的CT表現
3 討論
2015年，Tirumani等[5]報道了伊匹單抗在治療晚期惡性黑色素瘤過程中發生的包括肺炎在內的一系列irAEs。Nishino等[9]報道了3例使用尼魯單抗和（或）伊匹單抗后發生肺炎的病例。自此，由于CIP具有重要臨床意義和潛在生命威脅，越來越受到腫瘤科醫師及放射科醫師的重視。早期臨床試驗和meta分析表明CIP的發病率為3%～5%[10-11]，但最新真實世界研究表明這一比例可能高達13%～19%[12-14]，CIP已經成為單純使用抗PD-1/PD-L1治療期間的主要死亡原因之一。吸煙、間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）、慢阻肺、原發腫瘤部位、放療等被認為是CIP的高危因素[15]。本組病例中多數患有基礎性肺疾病（23/28，82.1%），且吸煙者（17/28，60.7%）占多數，與文獻報道相關危險因素一致。盡管如此，CIP的發生目前仍無法預測，因此如何早期識別CIP對于腫瘤患者的治療決策及疾病預后至關重要。作為最常使用的腫瘤檢測手段，CT同時在CIP的早期發現及診斷上發揮著重要作用，正確認識CIP的CT特征、及時給予臨床提示是放射科醫師應該熟悉和掌握的。
本研究中CIP的CT特征以GGO為主（26/28，92.9%），其次為網格影（13/28，46.4%），與文獻報道相似[16]。但小葉中心結節（13/28，46.4%）出現的概率較既往研究明顯增高[16]，這有可能是CIP的另一個典型CT征象。除此之外，CIP還可出現實變、牽拉性支氣管擴張及蜂窩灶等征象。不同的CT征象有可能提示疾病的不同時期，GGO及小葉中心結節提示急性期或早期CIP，牽拉性支氣管擴張及蜂窩灶提示病變的慢性期。
目前文獻多以間質性肺炎分類方法對CIP進行放射學分型[16-17]，主要分為NSIP、HP、OP、DAD、SPE等。與既往文獻報道中OP是CIP主要放射學類型不同[16, 18]，本研究中28例CIP患者基于CT平掃的放射學分型以NSIP（11/28，39.3%）及HP（10/28，35.7%）為主，二者占所有病例的75%，而OP僅占所有病例的21.4%，考慮與本組病例早期發現，胸部CT所見的病變程度較輕有關。Nishino等[16]認為放射學模式與肺炎的NCI/CTCAE分級相關，其中AIP/ARDS分級最高，其次是COP，NSIP和HP分級最低。并認為基于影像學模式的分類方法在預測PD-1抑制劑相關肺炎的價值。本組僅1例表現為DAD（1/28，3.6%），這一點也說明了隨著臨床及影像醫師對CIP的逐漸充分認識，臨床工作中CIP的確診時機傾向于越來越早，從而具有程度更輕的CT表現。本研究中表現為SPE的病例為0，這與本類型間質性肺病短暫性出現的特征有關，但也提示我們工作中遇到表現為SPE的肺部病變時，應考慮到CIP的可能。
目前除以放射學分型評估肺部疾病及其嚴重程度以外，各種視覺半定量方法也被廣泛應用于CIP、ILD及新冠肺炎等疾病的評價[7, 16, 19]。通過對肺部病變的分布、總體范圍及特異性征象的考量與評價，能夠對肺部疾病的嚴重程度、預后做出較準確的評估。但此方法總體上仍存在依賴于主觀判斷、重復性差、耗時長等缺點，距離實際應用于臨床仍有一定差距。另外，定量分析法可以從閾值測量、直方圖、紋理分析等方面對肺部CT圖像進行測量和定量分析，對ILD、慢阻肺等疾病進行精準、可重復的評估，為評估疾病分期、治療反應等提供了客觀標準[20-21]。雖然目前還未見CT定量分析法應用于評估CIP的文獻報道，但這將是未來CIP影像研究的方向之一。
綜上所述，腫瘤患者ICIs治療過程中CIP的診斷、治療及預后判斷越來越受到重視，CT在CIP的診斷中發揮著不可替代的作用，且具有相對特異性影像表現。CIP的影像診斷需要從特異性征象、放射學分型以及肺炎嚴重程度評價等三個方面進行，視覺半定量法及各種CT定量分析方法有可能對于精準診斷以及及時治療具有指導性意義。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
