引用本文： 李佳蔚, 王逸峰, 劉敏, 陳靜瑜, 許紅陽. 單肺與雙肺移植治療終末期慢性阻塞性肺疾病的臨床療效對比. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(8): 565-571. doi: 10.7507/1671-6205.202208069 復制
近年來慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）全世界發病率和病死率都不斷增長[1]。最新的流行病學調查顯示2012年—2015年中國20歲及以上居民慢阻肺患病率為8.6%，且隨著人口不斷老齡化，高吸煙率以及空氣污染，預計慢阻肺的負擔將繼續增加[2]。我國每年因慢阻肺死亡者達100萬，致殘者達500萬～1000萬，而重度肺氣腫患者5年生存期僅為25%左右[3]。常規內科藥物以及外科肺大皰切除術、肺減容術等治療重度慢阻肺的療效不太理想，文獻報道肺移植可顯著延長終末期慢阻肺患者的生存時間并提高其生活質量[4]。2017年國際心肺移植學會（the international society for heart and lung transplantation，ISHLT）統計顯示慢阻肺是肺移植第一大手術適應癥，約占肺移植手術總量的36%[5]。每年終末期慢阻肺患者進行的肺移植手術超過千例，但對于單/雙肺移植手術方式的選擇，目前各治療中心觀點不一。我們回顧分析了本中心2010年1月—2019年5月肺移植治療慢阻肺的病例，比較單肺移植與雙肺移植患者的術前、圍術期及術后隨訪資料，評價兩種手術類型的臨床療效，為終末期慢阻肺患者的肺移植治療及術式選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
南京醫科大學附屬無錫市人民醫院2010年1月1日—2019年5月2日期間行肺移植治療慢阻肺的病例102例，其中男97例，女5例，年齡42～82歲，平均年齡（59.8±8.0）歲。所有患者均通過倫理學討論及審核。
患者納入標準：（1）主要診斷為慢阻肺，且病情持續性惡化，無法進行內鏡或外科肺減容術，有以下至少一項者：① 曾因急性高碳酸血癥［動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）>50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］相關的慢阻肺急性加重需住院治療；② 接受氧療后，仍有肺動脈高壓和（或）肺源性心臟病；③ 第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）占預計值百分比（FEV1%pred）<20%或均質分布的肺氣腫[6]。（2）患者術前有完善的肺移植評估并接受肺移植手術。（3）有完整臨床資料和隨訪數據。（4）為首次肺移植。
排除標準：（1）協助外院開展的肺移植手術病例。（2）合并塵肺患者且病理報告肺組織以碳末沉積樣結節為主要診斷。（3）肺纖維化-肺氣腫綜合征 （combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）患者，術前肺通氣功能正常或接近正常，肺彌散功能顯著下降，且病理報告以肺間質纖維化病變為主。CPFE診斷標準詳見文獻[7]。（4）骨髓移植術后患者并發肺部移植物抗宿主反應。
1.2 方法
1.2.1 手術方式
（1）供肺獲取。獲取人員現場維護評估供體合格后，手術取下供肺，用本院研發改良棉籽糖低鉀右旋糖酐液順行加逆行灌注后低溫（4℃）保存，冷缺血時間盡量小于8～12h。具體評估標準及操作方式依照《中國肺移植供體標準及獲取轉運指南》[8]。（2）移植手術。本系列雙肺移植采用不橫斷胸骨雙側前胸切口序貫式雙肺移植的手術方式，單肺移植采用保留背闊肌的腋下前外側小切口的手術方式（其中2例單肺移植后翻轉體位行對側肺減容手術）。手術操作及流程依照文獻[9]標準，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的評估及使用方法依照文獻[10]的標準。
1.2.2 術后管理
術后所有患者帶氣管插管轉入重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU），監測生命體征。全身情況穩定后，盡早拔除氣管插管。術后聯合應用三聯免疫抑制（他克莫司+嗎替麥考酚酯+腎上腺皮質激素）預防排斥反應，常規使用廣普抗生素預防細菌感染，更昔洛韋預防巨細胞病毒感染，伏立康唑及卡泊芬凈等防治真菌感染[11]。定期胸部X線片、氣管鏡檢查肺水腫及感染情況、免疫抑制情況等，監測FK506指導調整他克莫司血藥濃度。其中，原發性移植物功能障礙（primary graft dysfunction，PGD）表現為肺移植術后胸部X線片下可見雙側肺泡浸潤，血氣分析結果提示低氧血癥，具體診斷及分級標準見文獻[12]；閉塞性細支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）是由同種異體肺移植小氣道的炎癥、破壞和纖維化導致閉塞性毛細支氣管炎，患者移植后FEV1持續性下降，具體診斷標準見文獻[13]；急性自體肺過度通氣（acute native lung hyperinflation，ANLH）表現為患者在單肺移植后自體肺和移植肺存在差異性通氣，具體診斷標準見文獻[14]。
1.2.3 隨訪方法
患者移植手術后常規3個月、半年、1年來我院住院復查超聲心動圖、肺功能、血氣分析、肺部CT、免疫抑制劑藥物濃度等，根據病情需要決定是否行氣管鏡檢查。1年后患者一般情況穩定則調整為每年來院復查一次，平時門診監測免疫抑制藥物濃度。我院肺移植質控中心負責肺移植術后患者的隨訪工作，隨訪周期為半年。最近一次統一隨訪時間為2022年7月10日。
1.3 統計學方法
采用SPSS 26.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用例（百分比）［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。等級資料采用秩和檢驗進行比較。采用Kaplan-Meier法繪制兩組的生存曲線，Log-rank法進行累積生存率的顯著性檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前患者一般情況
本系列共納入接受肺移植治療的終末期慢阻肺患者102例，根據手術方式分為單肺移植組和雙肺移植組。單肺移植組31例，其中男27例，女4例，年齡46～82歲，平均年齡（62.6±8.8）歲。雙肺移植組71例，其中男70例，女1例，年齡42～74歲，平均年齡（58.6±7.4）歲，兩組年齡、性別差異、術前肺減容手術情況方面差異有統計學意義（P<0.05）。兩組在術前體重指數、PaCO2、FEV1%pred、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）占預計值百分比（FVC%pred）、肺動脈估測收縮壓分級、高血壓、糖尿病、術前氣管插管呼吸支持和等待供體時間方面差異無統計學意義（P>0.05，表1）。術前沒有需ECMO支持病例。
表1
術前一般情況［（
）/例（%）］
2.2 圍手術期情況比較
2例患者在單肺移植后翻轉體位行對側肺減容手術。單肺移植組供體冷缺血時間、總手術時間短于雙肺移植組（雙肺移植組的冷缺血時間定義為第二側移植肺的冷缺血時間，P<0.001），術中出血量較雙肺移植組少（P<0.05），術中需ECMO支持者較雙肺移植組多（P<0.05）。兩組在術后氣管插管時間和ICU停留時間方面差異無統計學意義（P>0.05）。單肺移植組圍手術期再次開胸手術3例（3/31），其中2例開胸止血，1例左肺移植同期右上肺尖段減容術后因右上肺吻合口持續漏氣行右上肺葉切除術。雙肺移植組圍手術期2例（2/71），均為開胸止血術，兩組差異無統計學意義。單肺移植組中9例（9/31）在圍手術期（術后30天）死亡，死亡原因包括：嚴重PGD 3例，感染性休克4例，多臟器器官衰竭1例，心源性休克1例；雙肺移植組中10例（10/71）在圍手術期死亡，死亡原因包括：感染性休克8例，多臟器器官衰竭1例，心源性休克1例，兩組比較，差異均無統計學意義（P=0.075，表2）。出院患者的術后住院時間單雙肺組無顯著差異（P>0.05）。
表2
圍手術期情況［（
）/例（%）］
2.3 術后并發癥比較
單肺移植組術后72h內3級PGD發生率較雙肺移植組高（P<0.05，表3），分別為35%、8%。急性排斥反應、BOS和術后感染方面兩組無顯著差異。單肺移植組胸腔并發癥為9例，包括血胸2例，氣胸1例，反復胸腔積液5例，肺不張1例，發生率29%；雙肺移植組胸腔并發癥為23例，包括血胸2例，氣胸10例，反復胸腔積液7例，肺不張4例，發生率32%，差異無統計學意義（P>0.05）。單肺移植組氣道并發癥4例，其中包括吻合口缺血壞死1例，吻合口瘺1例，支氣管狹窄2例，發生率13%；雙肺移植組氣道并發癥共18例，包括吻合口瘺3例，吻合口肉芽增生3例，吻合口缺血壞死1例，支氣管狹窄11例，發生率25%，差異無統計學意義（P>0.05）。另單肺移植組中發現9例（29%）術后不同程度的ANLH。
表3
術后并發癥情況［例（%）］
2.4 肺功能比較
102例患者中43例完成術后3個月、6個月肺功能檢測，40例完成術后1年肺功能檢測，28例完成術后1年6分鐘步行試驗。術后雙肺移植組FEV1%pred在術后3個月、6個月、1年均顯著優于單肺移植組（P<0.05，圖1），且優勢隨時間增大；FVC%pred差異未到達統計學意義（P>0.05，圖2）。術后1年復查6分鐘步行試驗雙肺移植組顯著優于單肺移植組（P<0.05，表4）。
圖1
患者術后1年隨訪肺功能FEV1%pred比較
圖2
患者術后1年隨訪肺功能FVC%pred比較
表4
術后肺功能（
）
2.5 累積生存率
本研究截止最近一次隨訪日期，共42例患者死亡，其中包括圍手術期死亡19例。單肺移植組死亡14例，死亡原因包括重癥感染5例，多臟器器官衰竭3例，PGD 3例，心源性猝死1例，惡性骨腫瘤1例，另有1例患者右單肺移植術3年后因左肺肺間質纖維化、肺大泡、肺氣腫而再次行左單肺移植術，術后死于重癥感染；雙肺移植組死亡28例，包括重癥感染14例，多臟器器官衰竭6例，心源性猝死1例，吻合口并發癥2例，BOS 1例，其他4例（重癥肝炎肝衰竭、消化道潰瘍出血、彌漫性大B細胞淋巴瘤晚期、腦梗死）。單肺移植組和雙肺移植組術后1、3、5年累積生存率分別是67.7%、58.1%、54.6%及70.4%、63.2%、61.5%，差異尚無統計學意義（P=0.388，圖3）。
圖3
單肺移植組和雙肺移植組術后累積生存率比較
3 討論
肺移植治療慢阻肺開展早期，由于擔心單肺移植術后自體肺過度通氣及移植肺通氣/灌注失衡，雙肺移植或心肺聯合移植被認為是慢阻肺的首選手術方式[15-16]。1989年法國人Mal等[17]成功地為2例肺氣腫患者做了單肺移植且術后恢復良好，打破了慢阻肺不適合單肺移植的疑慮。單肺移植從此憑借手術時間短、供肺冷缺血時間短，技術難度低，供肺利用充分等優點成為肺移植治療慢阻肺早期臨床試驗中應用最多的手術方式[18]。從2006年開始，雙肺移植取代單肺移植成為慢阻肺患者最常用的手術，2015年6月—2016年6月，近8成接受肺移植的慢阻肺患者進行了雙肺移植手術[5, 19]，長期生存率和肺功能的更大改善是大部分移植中心選擇雙肺移植的充分理由[20-21]，但也有中心認為完善的圍手術期管理可以使單肺移植治療慢阻肺達到與雙肺移植類似術后效果且更符合當前供體嚴重缺乏這一現實需要[22]。目前國外各移植中心關于選擇單肺移植或雙肺移植治療慢阻肺意見尚不統一，國內尚無此類研究報道。
鑒于一些大樣本研究結果顯示對于60歲以上慢阻肺患者雙肺移植并沒有生存獲益[21, 23]，國外中心主張在55歲以上患者中首選單肺移植[24-25]，而本中心則在60歲以上患者中優先考慮單肺移植[26]。故本研究單肺移植組年齡顯著大于雙肺移植組（62.6±8.8比58.6±7.4，P<0.05）。另外術前其他胸部手術史也會影響單雙肺移植的選擇。肺減容作為一種過渡性外科治療手段，可以改善癥狀和肺功能，延緩行肺移植時間[27]，本系列共有15例有術前肺減容史（單肺組9例比雙肺組6例，P<0.05）。但另一方面先前的肺減容可能會造成胸膜粘連，導致移植手術難度增加，手術時間延長，術中失血增多，甚至有報道[28]移植術后存活率顯著降低。本研究中單肺移植需ECMO支持者較雙肺移植組多（P<0.05），考慮除單肺移植組患者相對高齡故基礎情況較差這一因素以外，也與單肺患者術前減容后存在胸腔粘連，分離粘連以及胸壁止血花費時間較長、術中存在出血風險等因素相關。
PGD是肺移植術后早期發病率和死亡率的主要原因[29]。與國外文獻[30]報道結果類似，本研究慢阻肺單肺移植組術后72h內3級PGD發生率顯著高于雙肺移植組（11例，35%比6例，8%，P=0.001），且圍術期單肺移植組9例死亡，其中3例直接死因為PGD，有5例（2例感染性休克，2例多器官衰竭，1例心源性猝死）合并或有過1～3級PGD。單肺移植治療慢阻肺最令人詬病的就是術后ANLH。由于自體肺的順應性和血管阻力高于移植肺，移植肺血流多而通氣少易造成移植肺PGD[24]，同時PGD導致的移植肺水腫進一步放大兩肺順應性差異[31]，造成自體肺過度通氣膨脹，壓迫縱隔心臟及移植肺。本研究單肺移植組9例（29%）術后早期發現胸部X線片顯示ANLH且均合并1～3級PGD，其中2例合并嚴重ANLH相關呼吸衰竭，予更換雙腔氣管插管，間斷移植肺單肺通氣及低潮氣量、小PEEP雙肺通氣，如此循環往復。有1例因嚴重PGD伴感染第3天死亡。其余6例癥狀改善，術后早期脫機拔管后ANLH情況好轉。本研究中有1例病例行左肺移植+同期右肺尖段減容手術，有1例病例行右單肺移植術+同期左肺減容術，2例圍術期病情穩定，無ANLH相關癥狀。同期減容被認為可以預防或緩解單肺移植術后ANLH[32]，但有術后免疫抑制導致傷口愈合不佳的風險。因此本院對于單肺移植術者更注重術后評估呼吸功能，以期早期脫機拔管，減輕ANLH相關肺損傷。
國外報道肺移植術后慢阻肺患者肺功能顯著改善，單肺移植組術后FEV1%pred通常增加至40%-60%，而在雙肺移植組則超過80%[24, 33-34]，與本系列術后肺功能結果基本相同。本研究顯示雙肺移植術后各時間點肺功能均優于單肺移植，尤其是FEV1%pred，優勢隨時間進行性增大。6分鐘步行試驗方面兩組同樣有顯著差異。所以我們認為雙肺移植組術后功能改善優于單肺移植組。原因一方面可能是雙肺移植組患者年齡較輕且雙肺擁有更大的肺儲備，另一方面單肺移植術后數月至數年患者可能會表現出進行性自體肺過度充氣，壓迫移植肺，導致肺功能減退及運動耐力降低[35]。
Gunes等[36]報道，其單中心在1999年—2003年間66例雙側肺移植患者五年生存率顯著高于99例單肺移植患者（81.0%比47.0%，P<0.001）。隨后，Thabut等[21]對1987年—2006年間登記于ISHLT近10000例慢阻肺移植患者進行了分析。與之前的研究一致，他們證明了與雙肺移植相關的生存優勢：雙肺移植組的中位生存期為6.4年，而單肺移植組為4.5年。近年來也有單中心報道單肺移植有著和雙肺移植近似的生存率，西班牙一中心報道2000年到2012年40例單肺移植和33例雙肺移植5年生存率相似（52.4%比51.5%，P = 0.976），同時考慮到器官稀缺以及龐大待肺人群，建議各年齡段慢阻肺患者首選單肺移植[22]。本研究兩組術后生存曲線（圖3）提示雙肺移植組術后生存率明顯優于單肺移植組，但由于樣本量較少差異尚無統計學意義（P=0.388）。值得注意的是，本系列單肺移植組五年生存率（54.6%）高于國外大樣本回顧報告結果，1992年—2012年登記于UNOS數據庫4408例接受單肺移植的慢阻肺患者五年生存率為46.4%[25]。結合臨床實際情況，我們認為雙肺移植術后生存率優于單肺移植的原因可能有以下幾點：（1）從理論上講，雙肺擁有更好的功能改善，更能耐受術后遠期BOS相關的功能衰退[34]；（2）單肺移植治療慢阻肺術后早期由于ANLH的發生，圍術期管理復雜，PGD發生率及圍術期死亡率相應增高；（3）術前手術方式的選擇受年齡、術前肺減容史等影響；（4）術中實際情況如患者術中出現明顯出血傾向、手術預期時間較長、患者循環不穩以及一側供肺有明顯缺陷等可導致臨時決定行單肺移植，這可能影響后續生存結果。
綜上所述，通過回顧分析我院102例肺移植治療終末期慢阻肺病例，結果表明雙肺移植治療慢阻肺優于單肺移植，優勢主要體現在圍術期管理簡易，術后有更好的功能改善與生存時間。但在目前“需”遠大于“供”這一環境下，我們認為單肺移植作為一種雙肺移植的有利補充，在部分經過選擇的患者中仍應納入考慮。本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量較少，手術方式的選擇受多種因素影響，存在混雜偏倚和選擇偏倚，然而對比單雙肺移植效果的前瞻性隨機研究事實上并不具備可行性，往后只能依據多中心、多樣本量研究進一步探索。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
近年來慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）全世界發病率和病死率都不斷增長[1]。最新的流行病學調查顯示2012年—2015年中國20歲及以上居民慢阻肺患病率為8.6%，且隨著人口不斷老齡化，高吸煙率以及空氣污染，預計慢阻肺的負擔將繼續增加[2]。我國每年因慢阻肺死亡者達100萬，致殘者達500萬～1000萬，而重度肺氣腫患者5年生存期僅為25%左右[3]。常規內科藥物以及外科肺大皰切除術、肺減容術等治療重度慢阻肺的療效不太理想，文獻報道肺移植可顯著延長終末期慢阻肺患者的生存時間并提高其生活質量[4]。2017年國際心肺移植學會（the international society for heart and lung transplantation，ISHLT）統計顯示慢阻肺是肺移植第一大手術適應癥，約占肺移植手術總量的36%[5]。每年終末期慢阻肺患者進行的肺移植手術超過千例，但對于單/雙肺移植手術方式的選擇，目前各治療中心觀點不一。我們回顧分析了本中心2010年1月—2019年5月肺移植治療慢阻肺的病例，比較單肺移植與雙肺移植患者的術前、圍術期及術后隨訪資料，評價兩種手術類型的臨床療效，為終末期慢阻肺患者的肺移植治療及術式選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
南京醫科大學附屬無錫市人民醫院2010年1月1日—2019年5月2日期間行肺移植治療慢阻肺的病例102例，其中男97例，女5例，年齡42～82歲，平均年齡（59.8±8.0）歲。所有患者均通過倫理學討論及審核。
患者納入標準：（1）主要診斷為慢阻肺，且病情持續性惡化，無法進行內鏡或外科肺減容術，有以下至少一項者：① 曾因急性高碳酸血癥［動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）>50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］相關的慢阻肺急性加重需住院治療；② 接受氧療后，仍有肺動脈高壓和（或）肺源性心臟病；③ 第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）占預計值百分比（FEV1%pred）<20%或均質分布的肺氣腫[6]。（2）患者術前有完善的肺移植評估并接受肺移植手術。（3）有完整臨床資料和隨訪數據。（4）為首次肺移植。
排除標準：（1）協助外院開展的肺移植手術病例。（2）合并塵肺患者且病理報告肺組織以碳末沉積樣結節為主要診斷。（3）肺纖維化-肺氣腫綜合征 （combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）患者，術前肺通氣功能正常或接近正常，肺彌散功能顯著下降，且病理報告以肺間質纖維化病變為主。CPFE診斷標準詳見文獻[7]。（4）骨髓移植術后患者并發肺部移植物抗宿主反應。
1.2 方法
1.2.1 手術方式
（1）供肺獲取。獲取人員現場維護評估供體合格后，手術取下供肺，用本院研發改良棉籽糖低鉀右旋糖酐液順行加逆行灌注后低溫（4℃）保存，冷缺血時間盡量小于8～12h。具體評估標準及操作方式依照《中國肺移植供體標準及獲取轉運指南》[8]。（2）移植手術。本系列雙肺移植采用不橫斷胸骨雙側前胸切口序貫式雙肺移植的手術方式，單肺移植采用保留背闊肌的腋下前外側小切口的手術方式（其中2例單肺移植后翻轉體位行對側肺減容手術）。手術操作及流程依照文獻[9]標準，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的評估及使用方法依照文獻[10]的標準。
1.2.2 術后管理
術后所有患者帶氣管插管轉入重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU），監測生命體征。全身情況穩定后，盡早拔除氣管插管。術后聯合應用三聯免疫抑制（他克莫司+嗎替麥考酚酯+腎上腺皮質激素）預防排斥反應，常規使用廣普抗生素預防細菌感染，更昔洛韋預防巨細胞病毒感染，伏立康唑及卡泊芬凈等防治真菌感染[11]。定期胸部X線片、氣管鏡檢查肺水腫及感染情況、免疫抑制情況等，監測FK506指導調整他克莫司血藥濃度。其中，原發性移植物功能障礙（primary graft dysfunction，PGD）表現為肺移植術后胸部X線片下可見雙側肺泡浸潤，血氣分析結果提示低氧血癥，具體診斷及分級標準見文獻[12]；閉塞性細支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）是由同種異體肺移植小氣道的炎癥、破壞和纖維化導致閉塞性毛細支氣管炎，患者移植后FEV1持續性下降，具體診斷標準見文獻[13]；急性自體肺過度通氣（acute native lung hyperinflation，ANLH）表現為患者在單肺移植后自體肺和移植肺存在差異性通氣，具體診斷標準見文獻[14]。
1.2.3 隨訪方法
患者移植手術后常規3個月、半年、1年來我院住院復查超聲心動圖、肺功能、血氣分析、肺部CT、免疫抑制劑藥物濃度等，根據病情需要決定是否行氣管鏡檢查。1年后患者一般情況穩定則調整為每年來院復查一次，平時門診監測免疫抑制藥物濃度。我院肺移植質控中心負責肺移植術后患者的隨訪工作，隨訪周期為半年。最近一次統一隨訪時間為2022年7月10日。
1.3 統計學方法
采用SPSS 26.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用例（百分比）［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。等級資料采用秩和檢驗進行比較。采用Kaplan-Meier法繪制兩組的生存曲線，Log-rank法進行累積生存率的顯著性檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前患者一般情況
本系列共納入接受肺移植治療的終末期慢阻肺患者102例，根據手術方式分為單肺移植組和雙肺移植組。單肺移植組31例，其中男27例，女4例，年齡46～82歲，平均年齡（62.6±8.8）歲。雙肺移植組71例，其中男70例，女1例，年齡42～74歲，平均年齡（58.6±7.4）歲，兩組年齡、性別差異、術前肺減容手術情況方面差異有統計學意義（P<0.05）。兩組在術前體重指數、PaCO2、FEV1%pred、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）占預計值百分比（FVC%pred）、肺動脈估測收縮壓分級、高血壓、糖尿病、術前氣管插管呼吸支持和等待供體時間方面差異無統計學意義（P>0.05，表1）。術前沒有需ECMO支持病例。
表1
術前一般情況［（）/例（%）］
2.2 圍手術期情況比較
2例患者在單肺移植后翻轉體位行對側肺減容手術。單肺移植組供體冷缺血時間、總手術時間短于雙肺移植組（雙肺移植組的冷缺血時間定義為第二側移植肺的冷缺血時間，P<0.001），術中出血量較雙肺移植組少（P<0.05），術中需ECMO支持者較雙肺移植組多（P<0.05）。兩組在術后氣管插管時間和ICU停留時間方面差異無統計學意義（P>0.05）。單肺移植組圍手術期再次開胸手術3例（3/31），其中2例開胸止血，1例左肺移植同期右上肺尖段減容術后因右上肺吻合口持續漏氣行右上肺葉切除術。雙肺移植組圍手術期2例（2/71），均為開胸止血術，兩組差異無統計學意義。單肺移植組中9例（9/31）在圍手術期（術后30天）死亡，死亡原因包括：嚴重PGD 3例，感染性休克4例，多臟器器官衰竭1例，心源性休克1例；雙肺移植組中10例（10/71）在圍手術期死亡，死亡原因包括：感染性休克8例，多臟器器官衰竭1例，心源性休克1例，兩組比較，差異均無統計學意義（P=0.075，表2）。出院患者的術后住院時間單雙肺組無顯著差異（P>0.05）。
表2
圍手術期情況［（）/例（%）］
2.3 術后并發癥比較
單肺移植組術后72h內3級PGD發生率較雙肺移植組高（P<0.05，表3），分別為35%、8%。急性排斥反應、BOS和術后感染方面兩組無顯著差異。單肺移植組胸腔并發癥為9例，包括血胸2例，氣胸1例，反復胸腔積液5例，肺不張1例，發生率29%；雙肺移植組胸腔并發癥為23例，包括血胸2例，氣胸10例，反復胸腔積液7例，肺不張4例，發生率32%，差異無統計學意義（P>0.05）。單肺移植組氣道并發癥4例，其中包括吻合口缺血壞死1例，吻合口瘺1例，支氣管狹窄2例，發生率13%；雙肺移植組氣道并發癥共18例，包括吻合口瘺3例，吻合口肉芽增生3例，吻合口缺血壞死1例，支氣管狹窄11例，發生率25%，差異無統計學意義（P>0.05）。另單肺移植組中發現9例（29%）術后不同程度的ANLH。
表3
術后并發癥情況［例（%）］
2.4 肺功能比較
102例患者中43例完成術后3個月、6個月肺功能檢測，40例完成術后1年肺功能檢測，28例完成術后1年6分鐘步行試驗。術后雙肺移植組FEV1%pred在術后3個月、6個月、1年均顯著優于單肺移植組（P<0.05，圖1），且優勢隨時間增大；FVC%pred差異未到達統計學意義（P>0.05，圖2）。術后1年復查6分鐘步行試驗雙肺移植組顯著優于單肺移植組（P<0.05，表4）。
圖1
患者術后1年隨訪肺功能FEV1%pred比較
圖2
患者術后1年隨訪肺功能FVC%pred比較
表4
術后肺功能（）
2.5 累積生存率
本研究截止最近一次隨訪日期，共42例患者死亡，其中包括圍手術期死亡19例。單肺移植組死亡14例，死亡原因包括重癥感染5例，多臟器器官衰竭3例，PGD 3例，心源性猝死1例，惡性骨腫瘤1例，另有1例患者右單肺移植術3年后因左肺肺間質纖維化、肺大泡、肺氣腫而再次行左單肺移植術，術后死于重癥感染；雙肺移植組死亡28例，包括重癥感染14例，多臟器器官衰竭6例，心源性猝死1例，吻合口并發癥2例，BOS 1例，其他4例（重癥肝炎肝衰竭、消化道潰瘍出血、彌漫性大B細胞淋巴瘤晚期、腦梗死）。單肺移植組和雙肺移植組術后1、3、5年累積生存率分別是67.7%、58.1%、54.6%及70.4%、63.2%、61.5%，差異尚無統計學意義（P=0.388，圖3）。
圖3
單肺移植組和雙肺移植組術后累積生存率比較
3 討論
肺移植治療慢阻肺開展早期，由于擔心單肺移植術后自體肺過度通氣及移植肺通氣/灌注失衡，雙肺移植或心肺聯合移植被認為是慢阻肺的首選手術方式[15-16]。1989年法國人Mal等[17]成功地為2例肺氣腫患者做了單肺移植且術后恢復良好，打破了慢阻肺不適合單肺移植的疑慮。單肺移植從此憑借手術時間短、供肺冷缺血時間短，技術難度低，供肺利用充分等優點成為肺移植治療慢阻肺早期臨床試驗中應用最多的手術方式[18]。從2006年開始，雙肺移植取代單肺移植成為慢阻肺患者最常用的手術，2015年6月—2016年6月，近8成接受肺移植的慢阻肺患者進行了雙肺移植手術[5, 19]，長期生存率和肺功能的更大改善是大部分移植中心選擇雙肺移植的充分理由[20-21]，但也有中心認為完善的圍手術期管理可以使單肺移植治療慢阻肺達到與雙肺移植類似術后效果且更符合當前供體嚴重缺乏這一現實需要[22]。目前國外各移植中心關于選擇單肺移植或雙肺移植治療慢阻肺意見尚不統一，國內尚無此類研究報道。
鑒于一些大樣本研究結果顯示對于60歲以上慢阻肺患者雙肺移植并沒有生存獲益[21, 23]，國外中心主張在55歲以上患者中首選單肺移植[24-25]，而本中心則在60歲以上患者中優先考慮單肺移植[26]。故本研究單肺移植組年齡顯著大于雙肺移植組（62.6±8.8比58.6±7.4，P<0.05）。另外術前其他胸部手術史也會影響單雙肺移植的選擇。肺減容作為一種過渡性外科治療手段，可以改善癥狀和肺功能，延緩行肺移植時間[27]，本系列共有15例有術前肺減容史（單肺組9例比雙肺組6例，P<0.05）。但另一方面先前的肺減容可能會造成胸膜粘連，導致移植手術難度增加，手術時間延長，術中失血增多，甚至有報道[28]移植術后存活率顯著降低。本研究中單肺移植需ECMO支持者較雙肺移植組多（P<0.05），考慮除單肺移植組患者相對高齡故基礎情況較差這一因素以外，也與單肺患者術前減容后存在胸腔粘連，分離粘連以及胸壁止血花費時間較長、術中存在出血風險等因素相關。
PGD是肺移植術后早期發病率和死亡率的主要原因[29]。與國外文獻[30]報道結果類似，本研究慢阻肺單肺移植組術后72h內3級PGD發生率顯著高于雙肺移植組（11例，35%比6例，8%，P=0.001），且圍術期單肺移植組9例死亡，其中3例直接死因為PGD，有5例（2例感染性休克，2例多器官衰竭，1例心源性猝死）合并或有過1～3級PGD。單肺移植治療慢阻肺最令人詬病的就是術后ANLH。由于自體肺的順應性和血管阻力高于移植肺，移植肺血流多而通氣少易造成移植肺PGD[24]，同時PGD導致的移植肺水腫進一步放大兩肺順應性差異[31]，造成自體肺過度通氣膨脹，壓迫縱隔心臟及移植肺。本研究單肺移植組9例（29%）術后早期發現胸部X線片顯示ANLH且均合并1～3級PGD，其中2例合并嚴重ANLH相關呼吸衰竭，予更換雙腔氣管插管，間斷移植肺單肺通氣及低潮氣量、小PEEP雙肺通氣，如此循環往復。有1例因嚴重PGD伴感染第3天死亡。其余6例癥狀改善，術后早期脫機拔管后ANLH情況好轉。本研究中有1例病例行左肺移植+同期右肺尖段減容手術，有1例病例行右單肺移植術+同期左肺減容術，2例圍術期病情穩定，無ANLH相關癥狀。同期減容被認為可以預防或緩解單肺移植術后ANLH[32]，但有術后免疫抑制導致傷口愈合不佳的風險。因此本院對于單肺移植術者更注重術后評估呼吸功能，以期早期脫機拔管，減輕ANLH相關肺損傷。
國外報道肺移植術后慢阻肺患者肺功能顯著改善，單肺移植組術后FEV1%pred通常增加至40%-60%，而在雙肺移植組則超過80%[24, 33-34]，與本系列術后肺功能結果基本相同。本研究顯示雙肺移植術后各時間點肺功能均優于單肺移植，尤其是FEV1%pred，優勢隨時間進行性增大。6分鐘步行試驗方面兩組同樣有顯著差異。所以我們認為雙肺移植組術后功能改善優于單肺移植組。原因一方面可能是雙肺移植組患者年齡較輕且雙肺擁有更大的肺儲備，另一方面單肺移植術后數月至數年患者可能會表現出進行性自體肺過度充氣，壓迫移植肺，導致肺功能減退及運動耐力降低[35]。
Gunes等[36]報道，其單中心在1999年—2003年間66例雙側肺移植患者五年生存率顯著高于99例單肺移植患者（81.0%比47.0%，P<0.001）。隨后，Thabut等[21]對1987年—2006年間登記于ISHLT近10000例慢阻肺移植患者進行了分析。與之前的研究一致，他們證明了與雙肺移植相關的生存優勢：雙肺移植組的中位生存期為6.4年，而單肺移植組為4.5年。近年來也有單中心報道單肺移植有著和雙肺移植近似的生存率，西班牙一中心報道2000年到2012年40例單肺移植和33例雙肺移植5年生存率相似（52.4%比51.5%，P = 0.976），同時考慮到器官稀缺以及龐大待肺人群，建議各年齡段慢阻肺患者首選單肺移植[22]。本研究兩組術后生存曲線（圖3）提示雙肺移植組術后生存率明顯優于單肺移植組，但由于樣本量較少差異尚無統計學意義（P=0.388）。值得注意的是，本系列單肺移植組五年生存率（54.6%）高于國外大樣本回顧報告結果，1992年—2012年登記于UNOS數據庫4408例接受單肺移植的慢阻肺患者五年生存率為46.4%[25]。結合臨床實際情況，我們認為雙肺移植術后生存率優于單肺移植的原因可能有以下幾點：（1）從理論上講，雙肺擁有更好的功能改善，更能耐受術后遠期BOS相關的功能衰退[34]；（2）單肺移植治療慢阻肺術后早期由于ANLH的發生，圍術期管理復雜，PGD發生率及圍術期死亡率相應增高；（3）術前手術方式的選擇受年齡、術前肺減容史等影響；（4）術中實際情況如患者術中出現明顯出血傾向、手術預期時間較長、患者循環不穩以及一側供肺有明顯缺陷等可導致臨時決定行單肺移植，這可能影響后續生存結果。
綜上所述，通過回顧分析我院102例肺移植治療終末期慢阻肺病例，結果表明雙肺移植治療慢阻肺優于單肺移植，優勢主要體現在圍術期管理簡易，術后有更好的功能改善與生存時間。但在目前“需”遠大于“供”這一環境下，我們認為單肺移植作為一種雙肺移植的有利補充，在部分經過選擇的患者中仍應納入考慮。本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量較少，手術方式的選擇受多種因素影響，存在混雜偏倚和選擇偏倚，然而對比單雙肺移植效果的前瞻性隨機研究事實上并不具備可行性，往后只能依據多中心、多樣本量研究進一步探索。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
