報告20例肺移植術后氣管切開患者的康復體會，康復護理的要點包括序貫氧療、氣道廓清、膈肌起搏、呼吸訓練、吞咽訓練、語音訓練、運動訓練、胃腸功能康復。氣管切開有利于長時間呼吸輔助患者的氣道管理和脫機拔管，通過多學科協作康復護理一體化個案管理，促進患者康復出院。
引用本文： 周海琴, 黃珂瑤, 張詩婷, 是子豪, 袁鵬, 吳波, 陳靜瑜. 氣管切開肺移植患者的康復體會. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(8): 561-564. doi: 10.7507/1671-6205.202203063 復制
肺移植是各種終末期肺病患者的治療選擇之一，隨著移植外科及器官保存技術的進步，免疫抑制方案以及圍術期內科管理的優化，肺移植成功率及存活率大大提高。然而，肺移植患者術后仍有長期機械通氣的風險，氣管插管時間延長會增加呼吸機相關性肺炎及喉部損傷[1]等并發癥的發生率，低氧血癥、高碳酸血癥、肌肉衰竭是肺移植術后患者脫機失敗的主要原因。約有24.6%的肺移植術后患者需行氣管切開術，其中67.7%的患者早期切開（肺移植術后4天內），與晚期氣管切開相比，早期氣管切開能顯著縮短機械通氣時間，降低呼吸機相關肺炎發生率[2]。氣管切開有利于長時間呼吸輔助患者的氣道管理和脫機拔管，對需要長期機械通氣的肺移植患者，實施氣管切開可更有效的氣道內深部吸引，實現經口營養，改善患者的舒適度、語言和行動能力，縮短患者重癥加強治療病房的住院時間，促進康復和護理[3]。近五年我中心約有5.6%的患者肺移植術后行氣管切開，其中約46.5%的患者康復出院。本文回顧性分析了我中心肺移植術后氣管切開患者的康復體會，報道如下。
1 臨床資料
2017年以來，我中心共有20例氣管切開的肺移植患者康復出院，男15例（75%），女5例（25%），年齡2～77（43.7±21.4）歲。患者基礎疾病分別為：間質性肺疾病9例，慢性阻塞性肺疾病2例，肺動脈高壓2例，矽肺2例，閉塞性細支氣管炎2例，支氣管擴張1例，其他2例。14例左肺移植，4例右肺移植，2例雙肺移植。5例術前即切開，15例于術后3～23（14.5±5.6）d行氣管切開術。4例患者帶管出院，16例患者術后留置氣管切開套管時間14～97（43.1±24.0）d，20例患者術后住院天數42～213（107.3±47.2）d。17例患者術中應用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），1例術畢即撤除，ECMO應用時間1～13（3.9±4.1）d。2例因重度原發性移植物失功和急性排異反應分別于術后第1天和第8天再次應用ECMO，于術后第2天和第14天撤除，4例患者因術后急性腎功能損傷行連續腎臟替代治療。
2 康復護理
氣管切開患者術后病情危重，長期機械通氣限制了其早期康復鍛煉，導致呼吸肌功能減退、言語功能障礙、氣道分泌物潴留、運動能力下降、胃腸道功能紊亂。我中心構建“多學科協作康復護理一體化”的康復模式，形成重癥醫學科醫生、肺移植專科醫生、康復醫生、呼吸治療師、肺移植專科護士、營養師、心理治療師多學科專業人員組成的康復醫療團隊，對其制定個性化的康復方案。每日康復前對患者進行康復狀態評定，包括生命體征、意識、配合程度、吞咽功能、呼吸功能、氣道廓清能力、運動能力及營養情況。康復過程中密切觀察患者生命體征，把握康復暫停時機，鼓勵患者在康復訓練中做到循序漸進、持之以恒、行之有效。
2.1 序貫氧療
機械通氣是一種挽救患者生命的有效干預措施，但同時也導致其他并發癥影響患者康復。因此，一旦導致機械通氣的潛在原因得到充分改善，患者能夠維持自主呼吸和足夠的氣體交換，就應盡早幫助患者脫離機械通氣。每日進行脫機評估，評估內容如下：① 患者呼吸衰竭的病因是否已解決或改善；② 氧合是否充分；③ 血液pH是否合理；④ 血流動力學是否穩定；⑤ 患者是否有較好的自主呼吸能力及氣道保護能力[4]。若患者脫機困難盡早行氣管切開，隨著患者病情好轉，逐步下調呼吸機支持力度，漸加負荷，動員患者的自主通氣功能，逐步由完全依賴機械通氣到自主呼吸的轉化，維持吸入氧濃度30%～40%，呼氣末正壓4～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），下調呼吸機頻率。根據患者生命體征、血氣分析和耐受程度，逐漸延長自主通氣時間，至患者可耐受24小時持續氣道正壓通氣模式。高流量氧療作為術后序貫氧療的推薦方法，可產生4 cm H2O左右的氣道正壓，能提高肺泡通氣量且擁有良好的加溫濕化效果，有利于痰液的清除[5]。應用高流量濕化氧療作為患者間斷脫機過渡治療，設置氧濃度為35%，流速50 L/min，鼓勵患者進行脫機鍛煉，每日逐漸延長脫機時間和次數。氣管切開患者常因焦慮、害怕等情緒不能耐受夜間脫機，無法入眠，應用奧氮平或艾司唑侖片后緩解。患者連續堵管24小時后復查血氣分析指標正常，可拔除氣管切開套管。
2.2 氣道廓清
與常規治療相比，氣道廓清技術能改善氧合，縮短呼吸機使用時間，減少在重癥加強治療病房的住院時間，解決肺不張/肺實變和（或）改善呼吸。《重癥患者氣道廓清技術專家共識》[6]明確指出，氣道廓清聯合治療優于單一方案。對患者實施氣道廓清治療前均需進行呼吸功能和排痰障礙原因的評估，以制定個體化的氣道廓清方案。氣管切開患者由于長時間機械通氣，高粘度痰液聚集于肺底部和背部，造成肺不張，為解決此問題，本中心應用氣管鏡聯合氣道廓清技術幫助患者清除氣道分泌物，具體實施方案如下：① 指導性咳嗽，教會患者掌握主動咳嗽的時機和技巧。② 采用自主呼吸循環技術，包括呼吸控制、胸廓擴張技術、用力呼氣技術的交替循環，每天1～2 次。③ 自體引流，利用不同肺體積的控制呼吸使分泌物向中央氣道松動、聚集和排出，每天1～2 次。④ 利用重力進行體位引流，促使分泌物從外周氣道移動到大氣道，可采用俯臥位或側臥位，每次持續3～15 min。⑤ 患者堵管期間可指導其使用Acapella進行呼氣末正壓通氣訓練，根據患者呼吸功能恢復情況，調節阻力（1～5 檔），指導患者深吸1 s后屏氣2～3 s，口唇緊包咬嘴，持續呼氣3～4 s，完成1 次呼吸訓練，完成10～20 次后，用力咳嗽2～3 次。每天2 次，每次10 min。⑥ 在患者耐受的情況下，盡可能每天3 次進行叩背或使用充氣背心給予患者外胸壁高頻震蕩，使分泌物從支氣管壁松動，幫助分泌物排出。通過氣道廓清方案的實施，本組患者出院時痰液較少，胸部CT均顯示肺部擴張改善。
2.3 膈肌起搏
呼吸肌包括膈肌和肋肌，膈肌為最主要的呼吸肌。有研究顯示，約有20%～30%使用呼吸機支持治療的患者出現撤機困難[7]，與長期應用呼吸支持設備導致呼吸機相關性膈肌功能障礙相關。體外膈肌起搏治療通過體表電極片刺激膈神經走行最表淺處，增加膈肌的血供和移動度，進而改善呼吸困難，增加咳嗽能力、輔助排痰，輔助脫機/脫氧/拔管。已有多個指南將體外膈肌起搏治療納入肺康復中[8-10]。在胸鎖乳突肌外緣下1/3貼小電極片，鎖骨中線與第2肋間交界處貼大電極片，進行膈神經電刺激治療。電刺激強度自最低檔逐漸增強，以患者平靜、可耐受刺激且無不適表現為宜，治療期間避免患者轉頭、言語，以免電極片松動脫落影響治療效果。本組15例患者因術后呼吸肌乏力，活動后出現氧飽和度降低的現象，予體外膈肌起搏治療，設置起搏頻率為9 次/min，以40 Hz作為電刺激頻率，每次治療30 min，在治療的同時輔以呼吸訓練，幫助患者形成有效的深慢呼吸。
2.4 呼吸訓練
多數肺移植患者以胸式呼吸為主，呼吸淺快，堵管期間指導其訓練腹式和縮唇呼吸。通過腹式呼吸訓練提升最大通氣能力，提高呼吸效率，降低呼吸能耗，減輕心理應激，指導患者用鼻深吸氣3～5 s，屏息1 s，然后慢呼氣3～5 s，屏息1 s，通過縮唇呼吸鍛煉增強膈肌的收縮力，指導患者經鼻深吸氣，呼氣時縮唇微閉，緩慢呼氣4～6 s，吸氣和呼氣時間比為1∶2或1∶3，呼吸頻率為7～8 次/min，每天2 次，每次10～20 min。初期患者無法達到規定時間要求，根據患者的耐受情況給予調整。隨著患者呼吸功能的恢復，適當增加訓練次數和持續時間。
2.5 吞咽訓練
氣管切開患者多伴有不同程度的吞咽功能障礙，增加了患者誤吸、肺部感染，甚至窒息的風險。進行吞咽障礙程度的評定和洼田飲水試驗，選擇合適的吞咽功能訓練方式。① 器官訓練：包括鼓腮、咀嚼、張嘴、縮唇練習等，每個動作重復5～10 次。② 冷刺激：將冰凍后的棉簽頭蘸少許冷開水，輕輕刺激舌根、軟腭及咽后壁，反復多次，同時囑患者做吞咽動作，刺激咽反射，訓練喉抬升能力。③ 電刺激治療，以誘發肌肉運動模擬正常的自主運動，強度取決于患者能耐受的最大強度，每日1 次，每次20 min。④ 進食訓練：訓練前充分吸痰，將氣管切開套管氣囊放氣，封閉氣管套管口后患者能夠短暫耐受，明確呼吸、發聲情況，床頭至少抬高30°，選用易吞咽的食物，如果泥、菜泥，以最適于患者吞咽的一口量為宜，一般從少量（1～4 mL）開始，每次進食不超過300mL，進食后30 min不宜翻身、叩背、吸痰等，每次吞咽食物后，做幾次空吞咽使食物全部咽下。評估洼田飲水試驗Ⅰ級后予開放流質飲食。有效的吞咽訓練和后期患者佩戴說話瓣膜恢復聲門下壓力，形成接近正常的吞咽環境可降低誤吸的風險。
2.6 語音訓練
氣管切開后患者失聲導致交流障礙，引發焦慮、受挫、生氣、無助、無用等負面情緒，導致自我身份認同障礙，互動參與能力減退或喪失[11]。為解決這一問題，我中心為氣管切開患者佩戴說話瓣膜，進行語音訓練。已有研究表明，佩戴說話瓣膜可縮短氣管切開患者拔管時間，同時有利于提高咳嗽能力、呼吸功能，防止誤吸和降低肺部感染[12]。選擇與氣管切開套管口徑吻合的說話瓣膜，佩戴前將氣管切開套管氣囊內氣體抽凈，經氣管切開套管吸痰，并鼓勵患者咳出口咽分泌物。治療時關閉呼吸機容量警報，松開氣囊，調節呼吸機參數呼氣末正壓至0 cm H2O，其余參數不變，將說話瓣膜的兩端分別連接呼吸機或高流量和氣管切開管口，進行各項鍛煉。說話瓣膜使用期間患者可能會出現勞累疲乏感，之后逐漸耐受，佩戴時間延長。使用期間鼓勵患者發聲交流，同時密切觀察患者的生命體征、面色、有無胸悶等不適主訴。佩戴說話瓣膜期間患者痰液無法經口有效咳出時，取下說話瓣膜，經氣管切開套管吸痰后再佩戴。說話瓣膜的使用增加了患者與家屬和醫務人員間的溝通與交流，增強了患者及家屬康復的信心。
2.7 運動訓練
氣管切開患者因術后病情危重，限制了早期康復。為避免肌肉萎縮和無力，根據患者意識狀態以及肌力狀態確定患者的主被動運動形式，被動運動由康復師完成，以四肢活動和功能鍛煉為主，輔以抗血栓泵加壓治療，主動運動在康復師監督下以確保患者安全，增加肌力耐力訓練，如床上抗阻踩車訓練，每天2 次，每次30 min。每日由康復師采用危重患者功能狀態評分量表（The Functional Status Score For The Intensive Care Unit，FSS-ICU）對患者進行運動能力評估，明確目前要解決的主要問題，制定康復目標及計劃。運動處方應個性化，有氧訓練和阻力訓練并重，并遵循特異性、超負荷、進展性[13]的運動訓練一般原則。患者初期肌力耐力差，在呼吸機輔助下協助患者床上坐起、坐位平衡、床邊站立、坐站訓練及踏步訓練。根據耐受情況，逐漸向室外單人輔助脫氧步行訓練過渡，并鼓勵患者進行日常生活能力訓練。長期臥床的患者腰背部肌肉力量不足導致運動康復過程中出現腰背部疼痛，可予腰托應用，對腰痛無法緩解的患者，行骶髂關節筋膜放松和肌肉電刺激訓練，連續治療1～3周，緩解腰部疼痛癥狀。在實際康復過程中宜循序漸進，切忌勞累過度影響康復進程。本組患者出院時，均可在單人輔助下脫氧進行步行訓練，血氧飽和度維持在95%以上。
2.8 胃腸功能康復
合理足夠的營養對肺移植患者術后康復至關重要，營養不良易導致蛋白質分解代謝和肌肉功能減退，適當的營養支持能夠增加撤機的成功率。本組共有11例患者術后出現胃潴留、嘔吐、腹脹、消化道出血、應激性潰瘍、胃食管反流等胃腸道并發癥。肺移植術后營養不良會降低呼吸肌耐力和強度[14]，致使后期脫機訓練乏力和困難。肺移植術后發生輕癥的胃腸道癥狀以調整腸內營養制劑和胃腸功能為主，對于嚴重且頑固的惡心嘔吐可采取藥物治療。患者初期加用腸道益生菌調節腸道菌群，密切觀察胃腸耐受情況，嚴重時禁食，胃腸減壓。每日營養師查房，以確保患者攝入充足的熱量［25～30 kcal/（kg·d）］、蛋白質［2.0～2.5 g/（kg·d）］、維生素和微量元素。配置個體化腸內營養液，采用滋養型喂養，最初以10～30 mL/h的速度輸注，根據耐受情況及時調整腸內營養量和輸注速度。根據患者每日腸內營養攝入量，調整腸外營養量以及白蛋白、懸浮少白細胞紅細胞和新鮮血漿的補充量。同時，輔以經皮穴位電刺激治療以改善患者胃腸道功能[15]。中醫護理技術在肺移植術后患者胃腸道并發癥的防治中發揮了重要作用，如電針可治療肺移植術后胃癱[16]。予經穴位中頻+低頻電刺激治療以促進胃腸功能恢復，強度以患者可耐受（感到酸、麻、脹、重而不感覺疼痛）為宜，每次治療30 min。經中醫科會診，予中藥每日1帖，早晚溫服。患者胃腸道癥狀好轉后經評估確認無誤吸風險開放流質飲食，給予各種食物所對應的營養素構成及比例指導，結合患者口味逐漸向正常飲食過渡。每周進行營養效果評價，包括實驗室指標、骨骼肌功能及相關康復指標，并實時調整方案。
3 小結
盡管氣管切開的最佳時機尚無共識，但國外研究推薦脫機困難肺移植患者應盡早實施氣管切開術，通常是在肺移植術后1～4天。盡管氣管切開有利于患者的康復，但氣管套管長期在氣管內反復摩擦，傷損氣管黏膜，影響黏液纖毛層形成，長時間甚至可引起軟骨壞死、塌陷，進一步導致拔管困難、影響患者生存質量。因此，需多學科協作，制定個體化康復方案來幫助患者進行康復鍛煉，盡早拔除氣管套管。序貫氧療、氣道廓清、膈肌起搏、呼吸訓練、吞咽訓練、語音訓練、運動訓練、胃腸功能康復每一環節對肺移植術后氣管切開患者康復都至關重要。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
肺移植是各種終末期肺病患者的治療選擇之一，隨著移植外科及器官保存技術的進步，免疫抑制方案以及圍術期內科管理的優化，肺移植成功率及存活率大大提高。然而，肺移植患者術后仍有長期機械通氣的風險，氣管插管時間延長會增加呼吸機相關性肺炎及喉部損傷[1]等并發癥的發生率，低氧血癥、高碳酸血癥、肌肉衰竭是肺移植術后患者脫機失敗的主要原因。約有24.6%的肺移植術后患者需行氣管切開術，其中67.7%的患者早期切開（肺移植術后4天內），與晚期氣管切開相比，早期氣管切開能顯著縮短機械通氣時間，降低呼吸機相關肺炎發生率[2]。氣管切開有利于長時間呼吸輔助患者的氣道管理和脫機拔管，對需要長期機械通氣的肺移植患者，實施氣管切開可更有效的氣道內深部吸引，實現經口營養，改善患者的舒適度、語言和行動能力，縮短患者重癥加強治療病房的住院時間，促進康復和護理[3]。近五年我中心約有5.6%的患者肺移植術后行氣管切開，其中約46.5%的患者康復出院。本文回顧性分析了我中心肺移植術后氣管切開患者的康復體會，報道如下。
1 臨床資料
2017年以來，我中心共有20例氣管切開的肺移植患者康復出院，男15例（75%），女5例（25%），年齡2～77（43.7±21.4）歲。患者基礎疾病分別為：間質性肺疾病9例，慢性阻塞性肺疾病2例，肺動脈高壓2例，矽肺2例，閉塞性細支氣管炎2例，支氣管擴張1例，其他2例。14例左肺移植，4例右肺移植，2例雙肺移植。5例術前即切開，15例于術后3～23（14.5±5.6）d行氣管切開術。4例患者帶管出院，16例患者術后留置氣管切開套管時間14～97（43.1±24.0）d，20例患者術后住院天數42～213（107.3±47.2）d。17例患者術中應用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），1例術畢即撤除，ECMO應用時間1～13（3.9±4.1）d。2例因重度原發性移植物失功和急性排異反應分別于術后第1天和第8天再次應用ECMO，于術后第2天和第14天撤除，4例患者因術后急性腎功能損傷行連續腎臟替代治療。
2 康復護理
氣管切開患者術后病情危重，長期機械通氣限制了其早期康復鍛煉，導致呼吸肌功能減退、言語功能障礙、氣道分泌物潴留、運動能力下降、胃腸道功能紊亂。我中心構建“多學科協作康復護理一體化”的康復模式，形成重癥醫學科醫生、肺移植專科醫生、康復醫生、呼吸治療師、肺移植專科護士、營養師、心理治療師多學科專業人員組成的康復醫療團隊，對其制定個性化的康復方案。每日康復前對患者進行康復狀態評定，包括生命體征、意識、配合程度、吞咽功能、呼吸功能、氣道廓清能力、運動能力及營養情況。康復過程中密切觀察患者生命體征，把握康復暫停時機，鼓勵患者在康復訓練中做到循序漸進、持之以恒、行之有效。
2.1 序貫氧療
機械通氣是一種挽救患者生命的有效干預措施，但同時也導致其他并發癥影響患者康復。因此，一旦導致機械通氣的潛在原因得到充分改善，患者能夠維持自主呼吸和足夠的氣體交換，就應盡早幫助患者脫離機械通氣。每日進行脫機評估，評估內容如下：① 患者呼吸衰竭的病因是否已解決或改善；② 氧合是否充分；③ 血液pH是否合理；④ 血流動力學是否穩定；⑤ 患者是否有較好的自主呼吸能力及氣道保護能力[4]。若患者脫機困難盡早行氣管切開，隨著患者病情好轉，逐步下調呼吸機支持力度，漸加負荷，動員患者的自主通氣功能，逐步由完全依賴機械通氣到自主呼吸的轉化，維持吸入氧濃度30%～40%，呼氣末正壓4～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），下調呼吸機頻率。根據患者生命體征、血氣分析和耐受程度，逐漸延長自主通氣時間，至患者可耐受24小時持續氣道正壓通氣模式。高流量氧療作為術后序貫氧療的推薦方法，可產生4 cm H2O左右的氣道正壓，能提高肺泡通氣量且擁有良好的加溫濕化效果，有利于痰液的清除[5]。應用高流量濕化氧療作為患者間斷脫機過渡治療，設置氧濃度為35%，流速50 L/min，鼓勵患者進行脫機鍛煉，每日逐漸延長脫機時間和次數。氣管切開患者常因焦慮、害怕等情緒不能耐受夜間脫機，無法入眠，應用奧氮平或艾司唑侖片后緩解。患者連續堵管24小時后復查血氣分析指標正常，可拔除氣管切開套管。
2.2 氣道廓清
與常規治療相比，氣道廓清技術能改善氧合，縮短呼吸機使用時間，減少在重癥加強治療病房的住院時間，解決肺不張/肺實變和（或）改善呼吸。《重癥患者氣道廓清技術專家共識》[6]明確指出，氣道廓清聯合治療優于單一方案。對患者實施氣道廓清治療前均需進行呼吸功能和排痰障礙原因的評估，以制定個體化的氣道廓清方案。氣管切開患者由于長時間機械通氣，高粘度痰液聚集于肺底部和背部，造成肺不張，為解決此問題，本中心應用氣管鏡聯合氣道廓清技術幫助患者清除氣道分泌物，具體實施方案如下：① 指導性咳嗽，教會患者掌握主動咳嗽的時機和技巧。② 采用自主呼吸循環技術，包括呼吸控制、胸廓擴張技術、用力呼氣技術的交替循環，每天1～2 次。③ 自體引流，利用不同肺體積的控制呼吸使分泌物向中央氣道松動、聚集和排出，每天1～2 次。④ 利用重力進行體位引流，促使分泌物從外周氣道移動到大氣道，可采用俯臥位或側臥位，每次持續3～15 min。⑤ 患者堵管期間可指導其使用Acapella進行呼氣末正壓通氣訓練，根據患者呼吸功能恢復情況，調節阻力（1～5 檔），指導患者深吸1 s后屏氣2～3 s，口唇緊包咬嘴，持續呼氣3～4 s，完成1 次呼吸訓練，完成10～20 次后，用力咳嗽2～3 次。每天2 次，每次10 min。⑥ 在患者耐受的情況下，盡可能每天3 次進行叩背或使用充氣背心給予患者外胸壁高頻震蕩，使分泌物從支氣管壁松動，幫助分泌物排出。通過氣道廓清方案的實施，本組患者出院時痰液較少，胸部CT均顯示肺部擴張改善。
2.3 膈肌起搏
呼吸肌包括膈肌和肋肌，膈肌為最主要的呼吸肌。有研究顯示，約有20%～30%使用呼吸機支持治療的患者出現撤機困難[7]，與長期應用呼吸支持設備導致呼吸機相關性膈肌功能障礙相關。體外膈肌起搏治療通過體表電極片刺激膈神經走行最表淺處，增加膈肌的血供和移動度，進而改善呼吸困難，增加咳嗽能力、輔助排痰，輔助脫機/脫氧/拔管。已有多個指南將體外膈肌起搏治療納入肺康復中[8-10]。在胸鎖乳突肌外緣下1/3貼小電極片，鎖骨中線與第2肋間交界處貼大電極片，進行膈神經電刺激治療。電刺激強度自最低檔逐漸增強，以患者平靜、可耐受刺激且無不適表現為宜，治療期間避免患者轉頭、言語，以免電極片松動脫落影響治療效果。本組15例患者因術后呼吸肌乏力，活動后出現氧飽和度降低的現象，予體外膈肌起搏治療，設置起搏頻率為9 次/min，以40 Hz作為電刺激頻率，每次治療30 min，在治療的同時輔以呼吸訓練，幫助患者形成有效的深慢呼吸。
2.4 呼吸訓練
多數肺移植患者以胸式呼吸為主，呼吸淺快，堵管期間指導其訓練腹式和縮唇呼吸。通過腹式呼吸訓練提升最大通氣能力，提高呼吸效率，降低呼吸能耗，減輕心理應激，指導患者用鼻深吸氣3～5 s，屏息1 s，然后慢呼氣3～5 s，屏息1 s，通過縮唇呼吸鍛煉增強膈肌的收縮力，指導患者經鼻深吸氣，呼氣時縮唇微閉，緩慢呼氣4～6 s，吸氣和呼氣時間比為1∶2或1∶3，呼吸頻率為7～8 次/min，每天2 次，每次10～20 min。初期患者無法達到規定時間要求，根據患者的耐受情況給予調整。隨著患者呼吸功能的恢復，適當增加訓練次數和持續時間。
2.5 吞咽訓練
氣管切開患者多伴有不同程度的吞咽功能障礙，增加了患者誤吸、肺部感染，甚至窒息的風險。進行吞咽障礙程度的評定和洼田飲水試驗，選擇合適的吞咽功能訓練方式。① 器官訓練：包括鼓腮、咀嚼、張嘴、縮唇練習等，每個動作重復5～10 次。② 冷刺激：將冰凍后的棉簽頭蘸少許冷開水，輕輕刺激舌根、軟腭及咽后壁，反復多次，同時囑患者做吞咽動作，刺激咽反射，訓練喉抬升能力。③ 電刺激治療，以誘發肌肉運動模擬正常的自主運動，強度取決于患者能耐受的最大強度，每日1 次，每次20 min。④ 進食訓練：訓練前充分吸痰，將氣管切開套管氣囊放氣，封閉氣管套管口后患者能夠短暫耐受，明確呼吸、發聲情況，床頭至少抬高30°，選用易吞咽的食物，如果泥、菜泥，以最適于患者吞咽的一口量為宜，一般從少量（1～4 mL）開始，每次進食不超過300mL，進食后30 min不宜翻身、叩背、吸痰等，每次吞咽食物后，做幾次空吞咽使食物全部咽下。評估洼田飲水試驗Ⅰ級后予開放流質飲食。有效的吞咽訓練和后期患者佩戴說話瓣膜恢復聲門下壓力，形成接近正常的吞咽環境可降低誤吸的風險。
2.6 語音訓練
氣管切開后患者失聲導致交流障礙，引發焦慮、受挫、生氣、無助、無用等負面情緒，導致自我身份認同障礙，互動參與能力減退或喪失[11]。為解決這一問題，我中心為氣管切開患者佩戴說話瓣膜，進行語音訓練。已有研究表明，佩戴說話瓣膜可縮短氣管切開患者拔管時間，同時有利于提高咳嗽能力、呼吸功能，防止誤吸和降低肺部感染[12]。選擇與氣管切開套管口徑吻合的說話瓣膜，佩戴前將氣管切開套管氣囊內氣體抽凈，經氣管切開套管吸痰，并鼓勵患者咳出口咽分泌物。治療時關閉呼吸機容量警報，松開氣囊，調節呼吸機參數呼氣末正壓至0 cm H2O，其余參數不變，將說話瓣膜的兩端分別連接呼吸機或高流量和氣管切開管口，進行各項鍛煉。說話瓣膜使用期間患者可能會出現勞累疲乏感，之后逐漸耐受，佩戴時間延長。使用期間鼓勵患者發聲交流，同時密切觀察患者的生命體征、面色、有無胸悶等不適主訴。佩戴說話瓣膜期間患者痰液無法經口有效咳出時，取下說話瓣膜，經氣管切開套管吸痰后再佩戴。說話瓣膜的使用增加了患者與家屬和醫務人員間的溝通與交流，增強了患者及家屬康復的信心。
2.7 運動訓練
氣管切開患者因術后病情危重，限制了早期康復。為避免肌肉萎縮和無力，根據患者意識狀態以及肌力狀態確定患者的主被動運動形式，被動運動由康復師完成，以四肢活動和功能鍛煉為主，輔以抗血栓泵加壓治療，主動運動在康復師監督下以確保患者安全，增加肌力耐力訓練，如床上抗阻踩車訓練，每天2 次，每次30 min。每日由康復師采用危重患者功能狀態評分量表（The Functional Status Score For The Intensive Care Unit，FSS-ICU）對患者進行運動能力評估，明確目前要解決的主要問題，制定康復目標及計劃。運動處方應個性化，有氧訓練和阻力訓練并重，并遵循特異性、超負荷、進展性[13]的運動訓練一般原則。患者初期肌力耐力差，在呼吸機輔助下協助患者床上坐起、坐位平衡、床邊站立、坐站訓練及踏步訓練。根據耐受情況，逐漸向室外單人輔助脫氧步行訓練過渡，并鼓勵患者進行日常生活能力訓練。長期臥床的患者腰背部肌肉力量不足導致運動康復過程中出現腰背部疼痛，可予腰托應用，對腰痛無法緩解的患者，行骶髂關節筋膜放松和肌肉電刺激訓練，連續治療1～3周，緩解腰部疼痛癥狀。在實際康復過程中宜循序漸進，切忌勞累過度影響康復進程。本組患者出院時，均可在單人輔助下脫氧進行步行訓練，血氧飽和度維持在95%以上。
2.8 胃腸功能康復
合理足夠的營養對肺移植患者術后康復至關重要，營養不良易導致蛋白質分解代謝和肌肉功能減退，適當的營養支持能夠增加撤機的成功率。本組共有11例患者術后出現胃潴留、嘔吐、腹脹、消化道出血、應激性潰瘍、胃食管反流等胃腸道并發癥。肺移植術后營養不良會降低呼吸肌耐力和強度[14]，致使后期脫機訓練乏力和困難。肺移植術后發生輕癥的胃腸道癥狀以調整腸內營養制劑和胃腸功能為主，對于嚴重且頑固的惡心嘔吐可采取藥物治療。患者初期加用腸道益生菌調節腸道菌群，密切觀察胃腸耐受情況，嚴重時禁食，胃腸減壓。每日營養師查房，以確保患者攝入充足的熱量［25～30 kcal/（kg·d）］、蛋白質［2.0～2.5 g/（kg·d）］、維生素和微量元素。配置個體化腸內營養液，采用滋養型喂養，最初以10～30 mL/h的速度輸注，根據耐受情況及時調整腸內營養量和輸注速度。根據患者每日腸內營養攝入量，調整腸外營養量以及白蛋白、懸浮少白細胞紅細胞和新鮮血漿的補充量。同時，輔以經皮穴位電刺激治療以改善患者胃腸道功能[15]。中醫護理技術在肺移植術后患者胃腸道并發癥的防治中發揮了重要作用，如電針可治療肺移植術后胃癱[16]。予經穴位中頻+低頻電刺激治療以促進胃腸功能恢復，強度以患者可耐受（感到酸、麻、脹、重而不感覺疼痛）為宜，每次治療30 min。經中醫科會診，予中藥每日1帖，早晚溫服。患者胃腸道癥狀好轉后經評估確認無誤吸風險開放流質飲食，給予各種食物所對應的營養素構成及比例指導，結合患者口味逐漸向正常飲食過渡。每周進行營養效果評價，包括實驗室指標、骨骼肌功能及相關康復指標，并實時調整方案。
3 小結
盡管氣管切開的最佳時機尚無共識，但國外研究推薦脫機困難肺移植患者應盡早實施氣管切開術，通常是在肺移植術后1～4天。盡管氣管切開有利于患者的康復，但氣管套管長期在氣管內反復摩擦，傷損氣管黏膜，影響黏液纖毛層形成，長時間甚至可引起軟骨壞死、塌陷，進一步導致拔管困難、影響患者生存質量。因此，需多學科協作，制定個體化康復方案來幫助患者進行康復鍛煉，盡早拔除氣管套管。序貫氧療、氣道廓清、膈肌起搏、呼吸訓練、吞咽訓練、語音訓練、運動訓練、胃腸功能康復每一環節對肺移植術后氣管切開患者康復都至關重要。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。