引用本文： 李豐科, 王躍斌, 丁志丹, 方澤民, 趙凱, 馮敏, 常思遠, 常薇, 劉剛, 王勇, 金峰, 李軍, 黃明君, 張新, 羅鴻, 張亮, 趙高峰. 室間隔缺損修補并同種異體肺移植治療室間隔缺損合并肺動脈高壓一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(8): 577-580. doi: 10.7507/1671-6205.202208066 復制
1983年11月7日加拿大Toronto總醫院Cooper等為1例終末期肺纖維化患者實施了右肺移植并獲得成功，之后肺移植手術在世界各地逐漸開展。1998年北京安貞醫院為1例原發性肺動脈高壓的患者實施了雙肺移植，術后獲得成功，之后肺移植治療肺動脈高壓在我國逐漸開展，目前肺移植是藥物治療肺動脈高壓失敗和WHO功能持續Ⅲ～Ⅳ級患者的重要選擇[1]。但是肺動脈高壓合并簡單的先天性心臟病（如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等）的治療，臨床報道較少。2022年2月，鄭州大學第一附屬醫院完成1例室間隔缺損修補并雙肺移植，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 受體資料
患者女，21歲，身高162 cm，體重65 kg，B型Rh陽性（PRA Ⅰ類、Ⅱ類抗體陰性）。11年前無誘因出現四肢無力，活動后胸悶并有口唇發紺，于中國醫學科學院阜外醫院診斷為先天性心臟病室間隔缺損，未治療。近3個月來胸悶氣喘癥狀明顯加重，靜息時口唇紫紺，活動后較前明顯受限。心臟超聲提示先天性心臟病室間隔缺損（膜周部至嵴內），雙向分流，肺動脈高壓［重度，125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，右心增大，肺動脈增寬。冠狀動脈及肺動脈CT血管成像：冠狀動脈CT血管成像未見明顯異常，室間隔膜周部缺損，右心室增大，右心室壁增厚，肺動脈高壓改變，雙肺下葉胸膜下少許炎癥。右心導管檢查示：肺動脈平均壓力為117/89/74 mm Hg。
1.2 供體資料
患者，女性，43歲，身高165 cm，體重65 kg，B型Rh陽性，氧合指數380 mm Hg，既往無心肺疾病。
1.3 手術過程
1.3.1 供肺獲取
肝素化后經前正中切口縱劈胸骨進胸，于主肺動脈縫荷包，插入灌注管，待心臟停跳后開放左心耳，阻斷主肺動脈近心端，心、肺同步開始順行灌注。剪開縱隔胸膜，顯露雙肺，胸腔內置入冰屑行心、肺保護。膈上離斷下腔靜脈，剪開下肺韌帶，自下向上分離至雙側肺門。自胸頂離斷主動脈分支、上腔靜脈及氣管，牽開氣管，自上向下分離，剪斷主動脈，將心肺整體取出至無菌操作臺。分離雙側肺臟后，行氣管插管，經左房肺靜脈行逆行灌注，至流出灌注液清亮、無血栓為止。肺中等量膨脹時閉合氣管，將供肺低溫保存備用。
1.3.2 供肺修整
供肺置于盛滿灌注液的容器中，外置冰屑。于隆突處開始修剪右主支氣管，去除支氣管周圍多余組織；于供肺處離斷右主支氣管，修剪右側左房袖，去除多余的左房組織及心包，修剪右肺動脈主干，去除血管周圍多余結締組織。同樣方法修整左肺。修整完畢，將供肺置于灌注液中備用。
1.3.3 受者室間隔缺損修補
確保供肺可以，受體在體外膜肺（靜脈–動脈模式）下行右開胸，先常規主動脈、上腔靜脈插管，建立體外循環，升主動脈順灌心麻液心臟停跳滿意，切開右心房，經卵圓窩左心吸引探查右室流出道無明顯狹窄，經三尖瓣顯露室間隔缺損，使用牛心包補片修補室間隔缺損。膨肺后未見殘余分流，左心排氣，主動脈部分松阻斷經心麻液針頭排氣，心臟自動復跳，竇性心律，探查室間隔缺損無殘余分流，右室震顫消失，拔左心引流管，縫合卵圓窩切口，縫合右心房切口，漸停體外循環，魚精蛋白中和肝素（1.5∶1），止血。
1.3.4 受者雙肺移植
先右肺移植，室間隔缺損修補手術結束后，主動脈插管接體外膜肺氧合。分別游離出右下肺靜脈、右中上肺靜脈、右上肺尖段干動脈，使用一次性切割縫合器分別予以切斷。于心包內游離出右肺動脈干，近端無損傷血管鉗鉗夾后，遠端離斷。游離出右主支氣管，距隆突約2 cm處予以切開右主支氣管，遠端離斷近端消毒，移除病肺，修剪右主支氣管、肺動脈干備吻合用。胸腔內置入灌注整修妥的右肺，先吻合右主支氣管，4-0 PDS線連續端端吻合，吻合滿意。5-0 prolene線連續端端吻合右肺動脈，并試開放無漏血。4-0 prolene線連續端端吻合右側左房袖，留置一針開放排氣后收緊打結。右肺通氣，右肺擴張好，右肺于胸腔大小匹配。順次開放右肺動脈、右肺靜脈。胸腔溫蒸餾水沖洗。右肺擴張可，無明顯漏氣。拔除主動脈插管。胸腔放置引流管，充分止血后常規關胸。同樣方法行左肺移植。右肺冷缺血時間約7 h，左肺冷缺血時間約10 h。
1.3.5 免疫抑制藥物
移植肺恢復灌注前給予甲潑尼龍1000 mg靜脈注射，并應用巴利昔單抗20 mg靜脈注射，術后應用甲強龍40 mg逐漸減量至20 mg；他克莫司予以1 mg 2次/d 鼻飼，維持血藥濃度谷值10~15 ng/mL；術后第5天予以麥考酚鈉腸溶片360 mg 2次/d口服。
2 結果
順利完成手術。術中體外循環支持時間為90 min，出血量為2000 mL。術后予以負平衡，給予美羅培南、多黏菌素、卡泊芬凈、他克莫司、甲強龍、更昔洛韋等抗感染、抗排異及營養支持治療；術后第2天撤除體外膜肺，并加用抗凝治療；術后第3天拔除氣管插管，術后第17天出重癥加強治療病房，第38天出院。術后肺動脈壓持續降低，彩色多普勒超聲成像檢查示術后2天、2周、2個月、3個月、4個月、5個月的肺動脈壓分別為43、32、26、25、21、21 mm Hg，胸部CT檢查示主肺動脈直徑（main pulmonary artery diameter，MPAD）逐漸變小，升主動脈直徑（ascending aortic diameter，AAD）無明顯變化，兩者的比值（MPAD/AAD）也逐漸降低（圖1，表1）。
圖1
胸部CT檢查像
a. 術前；b. 術后1周；c. 術后1個月；d. 術后5個月。手術后MPAD逐漸降低。
表1
手術前后患者MPAD、AAD以及MPAD/AAD變化（mm）
3 討論
肺動脈高壓包括動脈性肺動脈高壓、左心疾病相關肺動脈高壓、肺部疾病或低氧相關肺動脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓以及未明機制的肺動脈高壓等五大類[1]。重癥特發性肺動脈高壓是持續進展、不能治愈、致死性高的惡性肺血管疾病，肺移植目前是提高重癥特發性肺動脈高壓患者生存率的唯一有效方法[2]。
室間隔缺損引起的重度肺動脈高壓（合并艾森曼格綜合征），其能否單純行室間隔缺損修補，一直是個問題。在過去，先心術后出現重度肺動脈高壓，原因有兩種[3]：（1）術前已存在不可逆的肺動脈高壓，術后肺動脈高壓是不可逆的。肺血管病變在重度ш級以上即形成不可逆的肺動脈高壓，不論手術與否，患者最終均將死于肺動脈高壓[4]。（2）術后嚴重的肺血管痙攣（并不完全是不可逆的肺血管病變，但其存在一定的病理改變基礎），以致發生肺動脈高壓危象。本例已出現艾森曼格綜合征，已有不可逆的肺動脈高壓，單純行室間隔缺損修補術并不能改善其預后。
心肺聯合移植是治療終末期心肺功能不全的有效方法，艾森曼格綜合征為其主要適應證之一。近年來，隨著科學技術的發展，以及供體的缺乏，目前全世界每年心肺聯合移植的例數逐漸下降，在北美每年僅開展數例，越來越多的艾森曼格綜合征患者接受心臟畸形的修補同期單、雙肺移植[5]。
目前來看，肺動脈高壓合并一個簡單的可以修補的心臟畸形（如室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉[6]），且右心功能衰竭的程度輕微可逆，手術方式的選擇包括心肺聯合移植，心臟修補同期雙肺移植或者單肺移植[7]。有研究顯示，對于單個的心臟解剖缺陷并有艾森曼格綜合征的患者，采用心臟矯形手術聯合雙肺移植術，術后的中位存活率、死亡率與心肺聯合移植術或肺移植相仿[8]。陳靜瑜等[7]報道，單獨的心臟畸形（房間隔缺損/室間隔缺損）合并艾森曼格綜合征實施同種異體單肺移植同期心內缺損修補手術治療是可行的，選擇適當的受體、合適而又保存良好的供肺，完善的圍術期處理是成功的關鍵。結合本例經驗，患者在體外膜肺氧合輔助且聯合體外循環下順利地施行了室間隔缺損修補同期序貫雙肺移植術，術后彩色多普勒超聲成像檢查示肺動脈壓持續下降，胸部CT檢查提示患者的MPAD也逐漸減小。該病例印證了對室間隔缺損引起重度肺動脈高壓并艾森曼格綜合征患者，室間隔缺損修補聯合肺移植手術是可行的，優質的供肺，術前移植團隊反復探討確定的手術方案，合理的時間安排，緊張有序的手術操作過程，以及完美的術后管理和治療是手術成功的關鍵。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
1983年11月7日加拿大Toronto總醫院Cooper等為1例終末期肺纖維化患者實施了右肺移植并獲得成功，之后肺移植手術在世界各地逐漸開展。1998年北京安貞醫院為1例原發性肺動脈高壓的患者實施了雙肺移植，術后獲得成功，之后肺移植治療肺動脈高壓在我國逐漸開展，目前肺移植是藥物治療肺動脈高壓失敗和WHO功能持續Ⅲ～Ⅳ級患者的重要選擇[1]。但是肺動脈高壓合并簡單的先天性心臟病（如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等）的治療，臨床報道較少。2022年2月，鄭州大學第一附屬醫院完成1例室間隔缺損修補并雙肺移植，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 受體資料
患者女，21歲，身高162 cm，體重65 kg，B型Rh陽性（PRA Ⅰ類、Ⅱ類抗體陰性）。11年前無誘因出現四肢無力，活動后胸悶并有口唇發紺，于中國醫學科學院阜外醫院診斷為先天性心臟病室間隔缺損，未治療。近3個月來胸悶氣喘癥狀明顯加重，靜息時口唇紫紺，活動后較前明顯受限。心臟超聲提示先天性心臟病室間隔缺損（膜周部至嵴內），雙向分流，肺動脈高壓［重度，125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，右心增大，肺動脈增寬。冠狀動脈及肺動脈CT血管成像：冠狀動脈CT血管成像未見明顯異常，室間隔膜周部缺損，右心室增大，右心室壁增厚，肺動脈高壓改變，雙肺下葉胸膜下少許炎癥。右心導管檢查示：肺動脈平均壓力為117/89/74 mm Hg。
1.2 供體資料
患者，女性，43歲，身高165 cm，體重65 kg，B型Rh陽性，氧合指數380 mm Hg，既往無心肺疾病。
1.3 手術過程
1.3.1 供肺獲取
肝素化后經前正中切口縱劈胸骨進胸，于主肺動脈縫荷包，插入灌注管，待心臟停跳后開放左心耳，阻斷主肺動脈近心端，心、肺同步開始順行灌注。剪開縱隔胸膜，顯露雙肺，胸腔內置入冰屑行心、肺保護。膈上離斷下腔靜脈，剪開下肺韌帶，自下向上分離至雙側肺門。自胸頂離斷主動脈分支、上腔靜脈及氣管，牽開氣管，自上向下分離，剪斷主動脈，將心肺整體取出至無菌操作臺。分離雙側肺臟后，行氣管插管，經左房肺靜脈行逆行灌注，至流出灌注液清亮、無血栓為止。肺中等量膨脹時閉合氣管，將供肺低溫保存備用。
1.3.2 供肺修整
供肺置于盛滿灌注液的容器中，外置冰屑。于隆突處開始修剪右主支氣管，去除支氣管周圍多余組織；于供肺處離斷右主支氣管，修剪右側左房袖，去除多余的左房組織及心包，修剪右肺動脈主干，去除血管周圍多余結締組織。同樣方法修整左肺。修整完畢，將供肺置于灌注液中備用。
1.3.3 受者室間隔缺損修補
確保供肺可以，受體在體外膜肺（靜脈–動脈模式）下行右開胸，先常規主動脈、上腔靜脈插管，建立體外循環，升主動脈順灌心麻液心臟停跳滿意，切開右心房，經卵圓窩左心吸引探查右室流出道無明顯狹窄，經三尖瓣顯露室間隔缺損，使用牛心包補片修補室間隔缺損。膨肺后未見殘余分流，左心排氣，主動脈部分松阻斷經心麻液針頭排氣，心臟自動復跳，竇性心律，探查室間隔缺損無殘余分流，右室震顫消失，拔左心引流管，縫合卵圓窩切口，縫合右心房切口，漸停體外循環，魚精蛋白中和肝素（1.5∶1），止血。
1.3.4 受者雙肺移植
先右肺移植，室間隔缺損修補手術結束后，主動脈插管接體外膜肺氧合。分別游離出右下肺靜脈、右中上肺靜脈、右上肺尖段干動脈，使用一次性切割縫合器分別予以切斷。于心包內游離出右肺動脈干，近端無損傷血管鉗鉗夾后，遠端離斷。游離出右主支氣管，距隆突約2 cm處予以切開右主支氣管，遠端離斷近端消毒，移除病肺，修剪右主支氣管、肺動脈干備吻合用。胸腔內置入灌注整修妥的右肺，先吻合右主支氣管，4-0 PDS線連續端端吻合，吻合滿意。5-0 prolene線連續端端吻合右肺動脈，并試開放無漏血。4-0 prolene線連續端端吻合右側左房袖，留置一針開放排氣后收緊打結。右肺通氣，右肺擴張好，右肺于胸腔大小匹配。順次開放右肺動脈、右肺靜脈。胸腔溫蒸餾水沖洗。右肺擴張可，無明顯漏氣。拔除主動脈插管。胸腔放置引流管，充分止血后常規關胸。同樣方法行左肺移植。右肺冷缺血時間約7 h，左肺冷缺血時間約10 h。
1.3.5 免疫抑制藥物
移植肺恢復灌注前給予甲潑尼龍1000 mg靜脈注射，并應用巴利昔單抗20 mg靜脈注射，術后應用甲強龍40 mg逐漸減量至20 mg；他克莫司予以1 mg 2次/d 鼻飼，維持血藥濃度谷值10~15 ng/mL；術后第5天予以麥考酚鈉腸溶片360 mg 2次/d口服。
2 結果
順利完成手術。術中體外循環支持時間為90 min，出血量為2000 mL。術后予以負平衡，給予美羅培南、多黏菌素、卡泊芬凈、他克莫司、甲強龍、更昔洛韋等抗感染、抗排異及營養支持治療；術后第2天撤除體外膜肺，并加用抗凝治療；術后第3天拔除氣管插管，術后第17天出重癥加強治療病房，第38天出院。術后肺動脈壓持續降低，彩色多普勒超聲成像檢查示術后2天、2周、2個月、3個月、4個月、5個月的肺動脈壓分別為43、32、26、25、21、21 mm Hg，胸部CT檢查示主肺動脈直徑（main pulmonary artery diameter，MPAD）逐漸變小，升主動脈直徑（ascending aortic diameter，AAD）無明顯變化，兩者的比值（MPAD/AAD）也逐漸降低（圖1，表1）。
圖1
胸部CT檢查像
a. 術前；b. 術后1周；c. 術后1個月；d. 術后5個月。手術后MPAD逐漸降低。
表1
手術前后患者MPAD、AAD以及MPAD/AAD變化（mm）
3 討論
肺動脈高壓包括動脈性肺動脈高壓、左心疾病相關肺動脈高壓、肺部疾病或低氧相關肺動脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓以及未明機制的肺動脈高壓等五大類[1]。重癥特發性肺動脈高壓是持續進展、不能治愈、致死性高的惡性肺血管疾病，肺移植目前是提高重癥特發性肺動脈高壓患者生存率的唯一有效方法[2]。
室間隔缺損引起的重度肺動脈高壓（合并艾森曼格綜合征），其能否單純行室間隔缺損修補，一直是個問題。在過去，先心術后出現重度肺動脈高壓，原因有兩種[3]：（1）術前已存在不可逆的肺動脈高壓，術后肺動脈高壓是不可逆的。肺血管病變在重度ш級以上即形成不可逆的肺動脈高壓，不論手術與否，患者最終均將死于肺動脈高壓[4]。（2）術后嚴重的肺血管痙攣（并不完全是不可逆的肺血管病變，但其存在一定的病理改變基礎），以致發生肺動脈高壓危象。本例已出現艾森曼格綜合征，已有不可逆的肺動脈高壓，單純行室間隔缺損修補術并不能改善其預后。
心肺聯合移植是治療終末期心肺功能不全的有效方法，艾森曼格綜合征為其主要適應證之一。近年來，隨著科學技術的發展，以及供體的缺乏，目前全世界每年心肺聯合移植的例數逐漸下降，在北美每年僅開展數例，越來越多的艾森曼格綜合征患者接受心臟畸形的修補同期單、雙肺移植[5]。
目前來看，肺動脈高壓合并一個簡單的可以修補的心臟畸形（如室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉[6]），且右心功能衰竭的程度輕微可逆，手術方式的選擇包括心肺聯合移植，心臟修補同期雙肺移植或者單肺移植[7]。有研究顯示，對于單個的心臟解剖缺陷并有艾森曼格綜合征的患者，采用心臟矯形手術聯合雙肺移植術，術后的中位存活率、死亡率與心肺聯合移植術或肺移植相仿[8]。陳靜瑜等[7]報道，單獨的心臟畸形（房間隔缺損/室間隔缺損）合并艾森曼格綜合征實施同種異體單肺移植同期心內缺損修補手術治療是可行的，選擇適當的受體、合適而又保存良好的供肺，完善的圍術期處理是成功的關鍵。結合本例經驗，患者在體外膜肺氧合輔助且聯合體外循環下順利地施行了室間隔缺損修補同期序貫雙肺移植術，術后彩色多普勒超聲成像檢查示肺動脈壓持續下降，胸部CT檢查提示患者的MPAD也逐漸減小。該病例印證了對室間隔缺損引起重度肺動脈高壓并艾森曼格綜合征患者，室間隔缺損修補聯合肺移植手術是可行的，優質的供肺，術前移植團隊反復探討確定的手術方案，合理的時間安排，緊張有序的手術操作過程，以及完美的術后管理和治療是手術成功的關鍵。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
