全世界肺移植的數量正在逐漸增加，給肺移植多學科團隊帶來了新的挑戰。肺移植受者的預后受到特定肺疾病病理生理狀態及圍術期風險因素的嚴重影響，針對這些因素優化圍術期管理，對于這些患者至關重要。近年來，國內外相關學會組織發表了有關肺移植麻醉管理的專家共識和麻醉技術操作規范。本綜述基于當前的循證證據和華西醫院的臨床實踐經驗，就肺移植受者麻醉管理的核心要點進行總結，以指導麻醉科醫生的臨床實踐。
引用本文： 湯茜莎, 楊曼, 曾俊, 余海. 肺移植受者的麻醉. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(8): 546-549. doi: 10.7507/1671-6205.202208028 復制
肺移植是終末期肺病患者的最終治療手段，也是最具挑戰性的外科手術之一[1]。同樣，對這些患者的麻醉管理也是極其復雜且具有挑戰性。當前，肺移植的特點是受者日益復雜，包括接受體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持橋接，選擇次優或擴展標準供體的趨勢，以及日益復雜的手術策略，對麻醉管理提出了更高要求。近年來，隨著氣道管理、肺保護性通氣策略、血流動力學管理、ECMO等技術的不斷進步，圍術期麻醉管理策略也在不斷優化。本文作者結合最新循證證據和華西醫院臨床實踐經驗撰寫本綜述，旨在總結肺移植受者麻醉管理的核心要點，以指導臨床實踐。
1 術前評估
目前，導致肺移植受者術后死亡的原因主要包括：原發性移植物功能不全（primary graft dysfunction，PGD）、手術并發癥、感染、以及肺外并發癥（腎、心、肝、血管不良事件）[2]。而且，這些并發癥僅小部分可能與受者和供體的危險因素相關。麻醉科醫師作為肺移植多學科團隊中的重要成員，在術前評估時應特別關注術后發生PGD和肺外并發癥的圍術期潛在危險因素。另外，對于肺移植受者，除了常規的功能狀態、活動耐量（如，代謝當量、6分鐘步行距離）的評估，衰弱的評估也非常重要[3-5]。在肺移植前，應考慮對受者進行肺預康復和針對衰弱的干預。
另外，肺移植受者的麻醉管理還受擬行的手術計劃、手術的緊迫性（例如，術前需要ECMO）、患者術前的肺狀態和臨床顯著的合并疾病的影響。
1.1 根據受者肺部原發疾病制定圍術期計劃
除了氣流受限和靜態肺過度充氣以及近期感染等肺部問題外，對慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的麻醉評估應側重于功能狀態。大多數肺移植可以在沒有ECMO支持的情況下完成，術中通氣應避免動力性肺過度充氣，同時優化靜脈回流、肺血流動力學和右心室功能。
終末期限制性肺病患者在圍術期面臨許多挑戰[6]。限制性肺病需要特殊的通氣策略，需要計劃或緊急ECMO支持的風險更高。手術可能更復雜，時間更長，并伴有術后PGD。
特發性肺動脈高壓（idiopathic pulmonary arterial hypertension，iPAH）患者是圍術期管理中最具挑戰性的人群。右心室衰竭在手術的任何階段都可能發生，需要給予全面的血流動力學監測、積極的血管活性藥物使用和及時計劃ECMO支持。計劃性預防性ECMO越來越多地被用作一種管理策略，以盡量減少心肺失代償并降低肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）高危患者發生PGD的風險[7]。
1.2 計劃麻醉誘導的時機
獲取供肺時應注意協調溝通，以盡量縮短從供肺摘取到移植的時間即冷缺血時間。在對供肺進行初始評估并認為其質量較好、適合移植后，受者才進入手術室。在術前，麻醉科醫生與外科醫生或移植協調員定期溝通可確保在最佳時機進行麻醉誘導。通常認為缺血時間<6小時可使移植肺功能和患者結局達到最佳。
1.3 呼吸功能評估
術前評估的重點包括呼吸衰竭的病因、是否存在PAH、術前需氧療情況以及共存疾病狀態。一些患者可能出現急性呼吸功能惡化，需要在緊急移植前接受靜脈-靜脈ECMO（veno-venous ECMO，VV-ECMO）作為過渡[8]。應與手術團隊討論此類患者術中體外心肺支持的計劃。
術前肺功能測定可提供有關通氣障礙嚴重程度和類型（限制或阻塞）的重要信息。動脈血氣和一氧化碳彌散量[9]（CO diffusion capacity test，DLCO）值可評估氣體交換異常。通氣灌注掃描可提供肺灌注的定量信息，可用于確定單肺移植中移植哪側肺，或在雙肺移植中首先移植哪側肺。
1.4 心血管評估
除了常規心臟評估，應重點關注PAH的評估。無論是原發性還是繼發性PAH，都使肺移植麻醉管理更具挑戰性，并增加PGD發生風險[1]。須確定是否存在右心室衰竭的臨床癥狀，并啟動血流動力學支持以避免麻醉誘導和機械通氣時失代償[10]。在沒有明顯心衰癥狀時，超聲心動圖發現存在右心室擴張、室壁運動減退和嚴重三尖瓣返流時應進行高級血流動力學監測，給予正性肌力藥和降低右心室后負荷治療，并盡早考慮計劃體外心肺支持[11]。
2 圍術期管理
2.1 術中監測
所有肺移植受者均應使用有創動脈血壓監測，這是由于麻醉誘導期間存在血流動力學不穩定的高風險，以及頻繁的術中血氣采樣。需要注意的是，首選右上肢有創動脈血壓監測[8]可避免外周靜脈-動脈ECMO（veno-arterial ECMO，VA-ECMO）期間未能識別的差異性低氧的風險。對于蛤殼式切口患者，術中向頭側掀起胸壁可能將鎖骨下動脈壓在第一肋骨上。在這種情況下，掀起胸壁期間股動脈壓可能比橈動脈壓高10-20 mmHg。建立中心靜脈通路以使用血管活性藥物，放置肺動脈導管（pulmonary artery catheter, PAC）以監測肺動脈（pulmonary artery，PA）壓力。
經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）常規用于心血管解剖和功能的初始評估、術中持續監測以及在血流動力學不穩定時快速評估、評估肺血管吻合情況[12]。術中需要使用TEE重點評估的時間點包括：單肺通氣開始、手術操作、肺動脈鉗夾、再灌注和關閉胸腔，因為這些事件可能導致右心室前負荷或后負荷的顯著變化以及發生右心室衰竭[13]。在PA和肺靜脈（pulmonary vein，PV）的外科吻合后，需要仔細評估以確定是否存在血流限制或血栓形成。在停止體外心肺支持后應進行血管吻合口和心室功能的評估，并且應在關閉胸腔時再次進行評估，因為移植肺尺寸不匹配可能壓迫血管吻合口，從而導致移植物功能不全[14, 15]。PV直徑<0.5cm、PV湍流、PV收縮期峰值流速>1m/s、PV-左房壓力梯度為10–12mmHg時應懷疑PV狹窄[16]。值得注意的是，PGD與PV直徑<2.5mm和流速>1.6m/s密切相關。臨床上由于證據不充分，評估PA狹窄的標準尚無一致意見。目前的推薦包括：彩色多普勒層流，吻合口應不小于供體同側PA直徑的75%。
近年來，以脈搏輪廓溫度稀釋連續心排量測量（PiCCO）和FloTrac/ Vigileo 系統為代表的經肺熱稀釋聯合脈搏輪廓波形分析技術在肺移植麻醉管理中得到越來越多的應用，有助于指導麻醉科醫生進行精準的血流動力學和容量管理。
2.2 麻醉管理
當前的趨勢是，從單純的麻醉技術層面轉向圍術期醫學和術后快速康復理念。為了更好地防治術后并發癥，術中管理的目標應側重于保護移植肺功能、維持心血管穩定和預防肺外并發癥。
推薦采用小劑量、滴定、個體化給藥的麻醉誘導原則。應盡量選擇對肺移植受者心血管系統無明顯抑制的藥物。麻醉維持一般采用靜吸復合麻醉。
2.3 通氣管理
對于COPD患者，從面罩通氣開始，應考慮動力性肺過度充氣。對于限制性肺病患者，通氣通常需要更高的氣道壓力、更高的呼氣終末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）和相對較高的吸氣時間與呼氣時間比（inspiratory to expiratory ratio，I:E）[1]。對于囊性纖維化患者，應過度通氣，常伴有高氣道壓力，更大潮氣量以維持足夠的氣體交換。考慮到這些患者對慢性高碳酸血癥的適應，麻醉科醫生應重點關注動脈血pH值，而不是動脈二氧化碳分壓。
為了對囊性纖維化或支氣管擴張患者的肺部分泌物進行充分吸引，建議麻醉誘導后先插入單腔氣管導管。在清理完氣道分泌物后再更換為雙腔支氣管導管。雙肺移植受者多選擇左側雙腔支氣管導管，并采用纖維支氣管鏡定位。
初始呼吸機參數設置應基于原發肺疾病，旨在避免氣壓傷，同時提供充分的氣體交換。在雙肺通氣期間，以6mL/kg（預測體重）的小潮氣量進行通氣。應調整呼吸頻率以維持呼氣末二氧化碳（ETCO2）和動脈二氧化碳分壓（PaCO2）接近基礎值。切換至單肺通氣時，潮氣量通常降至4-5mL/kg。如果單肺通氣不能實現充分的氣體交換，嚴重的呼吸性酸中毒和/或低氧血癥持續存在，則應盡早啟動體外心肺支持。
在移植肺再灌注期間，應降低吸入氧濃度（FiO2）[12]，新肺通氣時給予空氣（21%O2）和低氣道壓力[17, 18]。FiO2>40%與增加PGD的風險有關。新肺移植完成后，應用纖維支氣管鏡檢查支氣管吻合口和清理分泌物。對于移植肺的通氣參數設置，目的是減輕呼吸機相關性肺損傷，具體參數設置要求：① 潮氣量為6 mL/kg（供者的預測體重），單肺通氣和/或肺葉移植進行相應調整；② PEEP 5 cm H2O；③ 必要時，謹慎肺復張；④ 維持適當的氧分壓（PaO2）>70mmHg和脈搏氧飽和度（SpO2）≥92%的最低吸入氧濃度（FiO2）；⑤ 考慮維持動脈二氧化碳分壓（PaCO2）在移植前水平；⑥ 纖維支氣管鏡清理氣道。
2.4 循環管理
在手術切皮前，可能由于麻醉誘導藥、正壓通氣、PAH危象、右心室衰竭或因肺大泡所致氣胸而導致血流動力學惡化[8]。應提前準備好血管活性藥物，包括血管加壓藥、正性肌力藥和肺血管擴張藥。滴定使用血管加壓藥以支持體循環和冠狀動脈灌注，如果出現右心室衰竭，則加用正性肌力藥。吸入性肺血管擴張藥包括吸入一氧化氮（inhaled NO，iNO）和吸入前列環素。
肺移植期間常見低血壓，通常與鉗閉PA、部分鉗閉左心房以完成PV吻合和/或肺再灌注有關。提前給予血管加壓藥、正性肌力藥或肺血管擴張藥，或許可避免緊急體外心肺支持。去甲腎上腺素是治療肺移植期間低血壓的最常用藥物，但很多患者可加用或替換為血管加壓素。血管加壓素[17]可增加體循環血管阻力（systemic vascular resistance，SVR），幾乎不會影響肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）。如果要治療右心室功能不全或衰竭，需要使用腎上腺素、多巴酚丁胺或米力農。
2.5 液體管理
在肺移植期間，通常采用限制性液體管理策略。術中應用大量液體會增加肺間質液和血管外肺水，可能導致肺水腫、術后通氣時間延長或PGD風險升高[19]。我們在術中使用5%白蛋白進行容量復蘇，并將晶體液作為維持液。過量輸注紅細胞是發生肺移植術后PGD和死亡的危險因素[8]，而輸注新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma，FFP）或血小板則非高危因素[19, 20]。
2.6 ECMO支持
術前存在難以改善的低氧血癥、高碳酸血癥、右心室衰竭的肺移植受者可能出現病情急性加重[9]，常規手段難以對其進行治療，可用ECMO作為橋接治療，維持患者的生命體征[21]。術中出現以下情況則需要ECMO進行干預：單肺通氣時，通過準確肺隔離、調整肺通氣策略仍不能保證氧合且出現血流動力學不穩定；鉗夾一側PA后，PA壓急劇升高，經積極處理后血流動力學仍不穩定；移植后開放肺血管后出現急性肺水腫等使氧合無法維持[22]。患者術后循環、呼吸不穩定或發生PGD的情況下維持使用ECMO，可為患者的器官提供足夠的血流灌注，維持循環的穩定[23]。
2.7 術后疼痛管理
需要制定術后鎮痛方案以應對開胸術后疼痛。影響肺移植受者術后疼痛程度的原因包括切口類型、手術時間、肺和胸膜的操作以及患者因素等。橫斷胸骨切開術切口即蛤殼式切口引起的疼痛可能尤為嚴重，妨礙主動咳嗽及呼吸運動，易導致肺不張，增加術后肺部并發癥發生風險，并易轉變為慢性疼痛[24]。目前尚未就最佳鎮痛方法達成共識。建議采用多模式鎮痛，包括：患者靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）、肋間神經阻滯或其他區域神經阻滯（如，椎旁神經阻滯、前鋸肌阻滯）等。
3 總結與展望
肺移植在過去近40年得到了顯著的發展，這也要求麻醉實踐同樣與時俱進。隨著麻醉科醫生在肺移植多學科團隊中發揮出越來越重要的作用，基于循證醫學不斷優化圍術期麻醉管理，將助力于改善肺移植受者的存活和遠期轉歸。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
肺移植是終末期肺病患者的最終治療手段，也是最具挑戰性的外科手術之一[1]。同樣，對這些患者的麻醉管理也是極其復雜且具有挑戰性。當前，肺移植的特點是受者日益復雜，包括接受體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持橋接，選擇次優或擴展標準供體的趨勢，以及日益復雜的手術策略，對麻醉管理提出了更高要求。近年來，隨著氣道管理、肺保護性通氣策略、血流動力學管理、ECMO等技術的不斷進步，圍術期麻醉管理策略也在不斷優化。本文作者結合最新循證證據和華西醫院臨床實踐經驗撰寫本綜述，旨在總結肺移植受者麻醉管理的核心要點，以指導臨床實踐。
1 術前評估
目前，導致肺移植受者術后死亡的原因主要包括：原發性移植物功能不全（primary graft dysfunction，PGD）、手術并發癥、感染、以及肺外并發癥（腎、心、肝、血管不良事件）[2]。而且，這些并發癥僅小部分可能與受者和供體的危險因素相關。麻醉科醫師作為肺移植多學科團隊中的重要成員，在術前評估時應特別關注術后發生PGD和肺外并發癥的圍術期潛在危險因素。另外，對于肺移植受者，除了常規的功能狀態、活動耐量（如，代謝當量、6分鐘步行距離）的評估，衰弱的評估也非常重要[3-5]。在肺移植前，應考慮對受者進行肺預康復和針對衰弱的干預。
另外，肺移植受者的麻醉管理還受擬行的手術計劃、手術的緊迫性（例如，術前需要ECMO）、患者術前的肺狀態和臨床顯著的合并疾病的影響。
1.1 根據受者肺部原發疾病制定圍術期計劃
除了氣流受限和靜態肺過度充氣以及近期感染等肺部問題外，對慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的麻醉評估應側重于功能狀態。大多數肺移植可以在沒有ECMO支持的情況下完成，術中通氣應避免動力性肺過度充氣，同時優化靜脈回流、肺血流動力學和右心室功能。
終末期限制性肺病患者在圍術期面臨許多挑戰[6]。限制性肺病需要特殊的通氣策略，需要計劃或緊急ECMO支持的風險更高。手術可能更復雜，時間更長，并伴有術后PGD。
特發性肺動脈高壓（idiopathic pulmonary arterial hypertension，iPAH）患者是圍術期管理中最具挑戰性的人群。右心室衰竭在手術的任何階段都可能發生，需要給予全面的血流動力學監測、積極的血管活性藥物使用和及時計劃ECMO支持。計劃性預防性ECMO越來越多地被用作一種管理策略，以盡量減少心肺失代償并降低肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）高危患者發生PGD的風險[7]。
1.2 計劃麻醉誘導的時機
獲取供肺時應注意協調溝通，以盡量縮短從供肺摘取到移植的時間即冷缺血時間。在對供肺進行初始評估并認為其質量較好、適合移植后，受者才進入手術室。在術前，麻醉科醫生與外科醫生或移植協調員定期溝通可確保在最佳時機進行麻醉誘導。通常認為缺血時間<6小時可使移植肺功能和患者結局達到最佳。
1.3 呼吸功能評估
術前評估的重點包括呼吸衰竭的病因、是否存在PAH、術前需氧療情況以及共存疾病狀態。一些患者可能出現急性呼吸功能惡化，需要在緊急移植前接受靜脈-靜脈ECMO（veno-venous ECMO，VV-ECMO）作為過渡[8]。應與手術團隊討論此類患者術中體外心肺支持的計劃。
術前肺功能測定可提供有關通氣障礙嚴重程度和類型（限制或阻塞）的重要信息。動脈血氣和一氧化碳彌散量[9]（CO diffusion capacity test，DLCO）值可評估氣體交換異常。通氣灌注掃描可提供肺灌注的定量信息，可用于確定單肺移植中移植哪側肺，或在雙肺移植中首先移植哪側肺。
1.4 心血管評估
除了常規心臟評估，應重點關注PAH的評估。無論是原發性還是繼發性PAH，都使肺移植麻醉管理更具挑戰性，并增加PGD發生風險[1]。須確定是否存在右心室衰竭的臨床癥狀，并啟動血流動力學支持以避免麻醉誘導和機械通氣時失代償[10]。在沒有明顯心衰癥狀時，超聲心動圖發現存在右心室擴張、室壁運動減退和嚴重三尖瓣返流時應進行高級血流動力學監測，給予正性肌力藥和降低右心室后負荷治療，并盡早考慮計劃體外心肺支持[11]。
2 圍術期管理
2.1 術中監測
所有肺移植受者均應使用有創動脈血壓監測，這是由于麻醉誘導期間存在血流動力學不穩定的高風險，以及頻繁的術中血氣采樣。需要注意的是，首選右上肢有創動脈血壓監測[8]可避免外周靜脈-動脈ECMO（veno-arterial ECMO，VA-ECMO）期間未能識別的差異性低氧的風險。對于蛤殼式切口患者，術中向頭側掀起胸壁可能將鎖骨下動脈壓在第一肋骨上。在這種情況下，掀起胸壁期間股動脈壓可能比橈動脈壓高10-20 mmHg。建立中心靜脈通路以使用血管活性藥物，放置肺動脈導管（pulmonary artery catheter, PAC）以監測肺動脈（pulmonary artery，PA）壓力。
經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）常規用于心血管解剖和功能的初始評估、術中持續監測以及在血流動力學不穩定時快速評估、評估肺血管吻合情況[12]。術中需要使用TEE重點評估的時間點包括：單肺通氣開始、手術操作、肺動脈鉗夾、再灌注和關閉胸腔，因為這些事件可能導致右心室前負荷或后負荷的顯著變化以及發生右心室衰竭[13]。在PA和肺靜脈（pulmonary vein，PV）的外科吻合后，需要仔細評估以確定是否存在血流限制或血栓形成。在停止體外心肺支持后應進行血管吻合口和心室功能的評估，并且應在關閉胸腔時再次進行評估，因為移植肺尺寸不匹配可能壓迫血管吻合口，從而導致移植物功能不全[14, 15]。PV直徑<0.5cm、PV湍流、PV收縮期峰值流速>1m/s、PV-左房壓力梯度為10–12mmHg時應懷疑PV狹窄[16]。值得注意的是，PGD與PV直徑<2.5mm和流速>1.6m/s密切相關。臨床上由于證據不充分，評估PA狹窄的標準尚無一致意見。目前的推薦包括：彩色多普勒層流，吻合口應不小于供體同側PA直徑的75%。
近年來，以脈搏輪廓溫度稀釋連續心排量測量（PiCCO）和FloTrac/ Vigileo 系統為代表的經肺熱稀釋聯合脈搏輪廓波形分析技術在肺移植麻醉管理中得到越來越多的應用，有助于指導麻醉科醫生進行精準的血流動力學和容量管理。
2.2 麻醉管理
當前的趨勢是，從單純的麻醉技術層面轉向圍術期醫學和術后快速康復理念。為了更好地防治術后并發癥，術中管理的目標應側重于保護移植肺功能、維持心血管穩定和預防肺外并發癥。
推薦采用小劑量、滴定、個體化給藥的麻醉誘導原則。應盡量選擇對肺移植受者心血管系統無明顯抑制的藥物。麻醉維持一般采用靜吸復合麻醉。
2.3 通氣管理
對于COPD患者，從面罩通氣開始，應考慮動力性肺過度充氣。對于限制性肺病患者，通氣通常需要更高的氣道壓力、更高的呼氣終末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）和相對較高的吸氣時間與呼氣時間比（inspiratory to expiratory ratio，I:E）[1]。對于囊性纖維化患者，應過度通氣，常伴有高氣道壓力，更大潮氣量以維持足夠的氣體交換。考慮到這些患者對慢性高碳酸血癥的適應，麻醉科醫生應重點關注動脈血pH值，而不是動脈二氧化碳分壓。
為了對囊性纖維化或支氣管擴張患者的肺部分泌物進行充分吸引，建議麻醉誘導后先插入單腔氣管導管。在清理完氣道分泌物后再更換為雙腔支氣管導管。雙肺移植受者多選擇左側雙腔支氣管導管，并采用纖維支氣管鏡定位。
初始呼吸機參數設置應基于原發肺疾病，旨在避免氣壓傷，同時提供充分的氣體交換。在雙肺通氣期間，以6mL/kg（預測體重）的小潮氣量進行通氣。應調整呼吸頻率以維持呼氣末二氧化碳（ETCO2）和動脈二氧化碳分壓（PaCO2）接近基礎值。切換至單肺通氣時，潮氣量通常降至4-5mL/kg。如果單肺通氣不能實現充分的氣體交換，嚴重的呼吸性酸中毒和/或低氧血癥持續存在，則應盡早啟動體外心肺支持。
在移植肺再灌注期間，應降低吸入氧濃度（FiO2）[12]，新肺通氣時給予空氣（21%O2）和低氣道壓力[17, 18]。FiO2>40%與增加PGD的風險有關。新肺移植完成后，應用纖維支氣管鏡檢查支氣管吻合口和清理分泌物。對于移植肺的通氣參數設置，目的是減輕呼吸機相關性肺損傷，具體參數設置要求：① 潮氣量為6 mL/kg（供者的預測體重），單肺通氣和/或肺葉移植進行相應調整；② PEEP 5 cm H2O；③ 必要時，謹慎肺復張；④ 維持適當的氧分壓（PaO2）>70mmHg和脈搏氧飽和度（SpO2）≥92%的最低吸入氧濃度（FiO2）；⑤ 考慮維持動脈二氧化碳分壓（PaCO2）在移植前水平；⑥ 纖維支氣管鏡清理氣道。
2.4 循環管理
在手術切皮前，可能由于麻醉誘導藥、正壓通氣、PAH危象、右心室衰竭或因肺大泡所致氣胸而導致血流動力學惡化[8]。應提前準備好血管活性藥物，包括血管加壓藥、正性肌力藥和肺血管擴張藥。滴定使用血管加壓藥以支持體循環和冠狀動脈灌注，如果出現右心室衰竭，則加用正性肌力藥。吸入性肺血管擴張藥包括吸入一氧化氮（inhaled NO，iNO）和吸入前列環素。
肺移植期間常見低血壓，通常與鉗閉PA、部分鉗閉左心房以完成PV吻合和/或肺再灌注有關。提前給予血管加壓藥、正性肌力藥或肺血管擴張藥，或許可避免緊急體外心肺支持。去甲腎上腺素是治療肺移植期間低血壓的最常用藥物，但很多患者可加用或替換為血管加壓素。血管加壓素[17]可增加體循環血管阻力（systemic vascular resistance，SVR），幾乎不會影響肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）。如果要治療右心室功能不全或衰竭，需要使用腎上腺素、多巴酚丁胺或米力農。
2.5 液體管理
在肺移植期間，通常采用限制性液體管理策略。術中應用大量液體會增加肺間質液和血管外肺水，可能導致肺水腫、術后通氣時間延長或PGD風險升高[19]。我們在術中使用5%白蛋白進行容量復蘇，并將晶體液作為維持液。過量輸注紅細胞是發生肺移植術后PGD和死亡的危險因素[8]，而輸注新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma，FFP）或血小板則非高危因素[19, 20]。
2.6 ECMO支持
術前存在難以改善的低氧血癥、高碳酸血癥、右心室衰竭的肺移植受者可能出現病情急性加重[9]，常規手段難以對其進行治療，可用ECMO作為橋接治療，維持患者的生命體征[21]。術中出現以下情況則需要ECMO進行干預：單肺通氣時，通過準確肺隔離、調整肺通氣策略仍不能保證氧合且出現血流動力學不穩定；鉗夾一側PA后，PA壓急劇升高，經積極處理后血流動力學仍不穩定；移植后開放肺血管后出現急性肺水腫等使氧合無法維持[22]。患者術后循環、呼吸不穩定或發生PGD的情況下維持使用ECMO，可為患者的器官提供足夠的血流灌注，維持循環的穩定[23]。
2.7 術后疼痛管理
需要制定術后鎮痛方案以應對開胸術后疼痛。影響肺移植受者術后疼痛程度的原因包括切口類型、手術時間、肺和胸膜的操作以及患者因素等。橫斷胸骨切開術切口即蛤殼式切口引起的疼痛可能尤為嚴重，妨礙主動咳嗽及呼吸運動，易導致肺不張，增加術后肺部并發癥發生風險，并易轉變為慢性疼痛[24]。目前尚未就最佳鎮痛方法達成共識。建議采用多模式鎮痛，包括：患者靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）、肋間神經阻滯或其他區域神經阻滯（如，椎旁神經阻滯、前鋸肌阻滯）等。
3 總結與展望
肺移植在過去近40年得到了顯著的發展，這也要求麻醉實踐同樣與時俱進。隨著麻醉科醫生在肺移植多學科團隊中發揮出越來越重要的作用，基于循證醫學不斷優化圍術期麻醉管理，將助力于改善肺移植受者的存活和遠期轉歸。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。