引用本文： 陳治宇, 廖慧, 鄭艾波, 沈奕播, 段元, 孫楷. 熒光假單胞菌引起肺炎合并胸腔積液一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(3): 211-213. doi: 10.7507/1671-6205.202206013 復制
熒光假單胞菌（Pseudomonas fluorescens，P. fluorescens）是自然界中廣泛存在的需氧型革蘭陰性桿菌，多存在于土壤、植物，尤其是在植物根部及葉子上含量豐富，可以造成食物污染[1]，最適生長溫度為25～30 ℃，在人體溫度37 ℃下也能生長[2]。熒光假單胞菌以前被認為是人體定植菌，少量存在于人體多部位，包括口腔、胃腸道、肺[3]，毒性小于銅綠假單胞菌。熒光假單胞菌是一種機會致病菌，在一定條件下可以引起人體的急性感染，熒光假單胞菌引起的肺炎大多發生在慢性肺部疾病中，如肺囊性纖維化[4-5]、肺移植[6]，或者呼吸機相關肺炎[7]中，在無基礎疾病患者中鮮有報道。在本文中報告1例由熒光假單胞菌引起肺炎合并胸腔積液患者，為熒光假單胞菌在肺炎合并胸腔積液的臨床研究提供重要價值。
臨床資料 患者女，67歲，因“左側胸痛3+ d，氣促1 d ”于2021年3月14日入院。入院3+ d 前患者出現左側胸痛，持續性鈍痛，活動、呼吸后明顯，可忍受，伴畏寒、發熱，最高體溫37.8 ℃，伴盜汗。1+ d 前患者感胸痛較前好轉，感氣促，活動后明顯，門診胸部X線檢查提示左側胸腔積液。患者起病以來無心前區壓榨性疼痛、肩背部放射痛、皮膚皰疹、心悸、喘息等不適，既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊，否認疫區、家畜接觸史。體格檢查：體溫38.3 ℃，脈搏95次/min，呼吸頻率21次/min，血壓158/73 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。急性發熱面容，無皮疹，淺表淋巴結未捫及腫大，左下肺叩診呈濁音，左下肺呼吸音降低，雙肺聞及少許濕羅音，心率95次/min，律齊，心臟各瓣膜未聞及雜音，雙下肢不腫。
入院后血常規檢查示白細胞計數12.6×109/L（參考值3.5×109～9.5×109/L），中性粒細胞百分比84.3%（參考值40%～75%），中性粒細胞計數10.65×109/L（參考值1.8×109～6.3×109/L）；D-二聚體1.69 mg/L（參考值≤1 mg/L）。凝血常規：纖維蛋白原7.18g/L（參考值2～4 g/L），紅細胞沉降率82 mm/1 h（參考值0～38 mm/1 h）。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶58.4 U/L（參考值7～40 U/L），天門冬氨酸氨基轉移酶58.9 U/L（參考值13～35 U/L）。C反應蛋白137.9 mg/L（參考值0～5 mg/L）。呼吸道病毒抗體：腺病毒弱陽性，肺炎支原體抗體、呼吸合胞病毒抗體、流感病毒抗體、副流感病毒、嗜肺軍團菌抗體、肺炎衣原體抗體均為陰性。腫瘤標志物、腎功能、心肌損傷標志物、腦鈉肽陰性。胸部CT檢查示雙肺炎變；左側胸腔積液，伴左肺上葉舌段、下葉節段不張；右肺下葉節段不張；主動脈壁鈣化（圖1a、b）。完善胸腔積液彩色多普勒超聲成像提示：左側胸腔第7～10肋間隙見前后徑約4.5 cm的液性暗區；予以胸腔積液穿刺抽液，抽出100 mL黃色微渾液體，胸腔積液檢查：胸腔積液比重1.021，白蛋白31.6 g/L，乳酸脫氫酶278 U/L，腺苷脫氫酶 7.4 U/L，考慮滲出液。胸腔積液腫瘤標志物：細胞角蛋白片段17.99 ng/mL，CA-125 322.4 U/mL，鐵蛋白949.3 ng/mL。入院診斷：（1）雙肺肺炎；（2）雙肺肺不張待診；（3）左側胸腔積液。
圖1
治療前后胸部CT檢查像
a、b. 2021-03-15入院時肺窗、縱隔窗。雙肺未見新冠肺炎征像，可見雙肺慢性炎變，左側胸腔積液并伴左肺上葉舌段、下葉節段不張，右肺下葉節段不張。c、d. 2021-06-19治療后肺窗、縱隔窗。左肺慢性炎變；左側胸膜增厚，較2021-03-26檢查時部分吸收。左肺上葉上舌段磨玻璃結節，較上次比較未見明顯變化。右肺下葉內基底段肺大皰或肺氣囊腫。
入院后患者未再發熱，予以阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，保肝等治療，患者仍反復發熱、咳嗽，完善支氣管鏡檢查：支氣管鏡所及左、右側各級支氣管較多黃白色黏性分泌物，吸痰灌洗后見黏膜光滑，輕度充血，管腔通暢，未見出血、狹窄及新生物（圖2）。肺泡灌洗液送二代測序（next-generation sequencing，NGS）檢查提示：熒光假單胞菌，基因覆蓋度0.07%（表1）。因患者肺部感染考慮熒光假單胞菌感染，加用依替米星抗感染，依替米星抗感染7 d 后患者氣促、胸痛癥狀好轉，復查胸腔積液、肺不張較前好轉，炎性指標明顯好轉，遂出院，3個月后門診復查胸部CT提示肺部炎變明顯吸收，左肺胸腔積液吸收，左側胸膜稍增厚，未見左肺不張（圖1c、d）。
圖2
支氣管鏡檢查像
支氣管鏡所及左、右側各級支氣管較多黃白色黏性分泌物，吸痰灌洗后見黏膜光滑，輕度充血，管腔通暢，未見出血、狹窄及新生物。其中，（2）右主支氣管和（5）左上葉支氣管為吸痰灌洗前圖像。
表1
肺泡灌洗液NGS檢查結果
討論 熒光假單胞菌是人體的機會致病菌，以前報道中血流感染最常見，大多數熒光假單胞菌菌血癥是醫源性相關，如輸入被污染的血液制品[8]，或使用受污染的輸液相關的設備[9]。熒光假單胞菌在肺組織中具體作用機制不明，在國外的一家重癥監護室中發現多例患者氣管插管中吸取的分泌物培養發現熒光假單胞菌，對患者的加濕器、加濕水及呼吸道管路等相關物品進行細菌學檢查，從運送加濕水的容器中分離出熒光假單胞菌，其中1例患者予以氨基糖苷類抗生素治療，其余6例予以支持以及輔助排痰治療后好轉[10]。但尚不清楚氣管抽吸物培養結果是反映了急性感染或者是良性定植。既往研究發現氣道分泌物培養提示熒光假單胞菌多出現在肺囊性纖維化、慢阻肺、支氣管擴張等患有慢性肺部疾病以及肺移植患者中，多數時候是與其他細菌如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌共同分離，沒有證據表明熒光假單胞菌是單一致病菌[11]。國外1例肌無力患者因腹腔感染住院手術治療，使用呼吸機后出現肺部感染，痰培養提示熒光假單胞菌，使用頭孢他定抗感染后患者肺部癥狀及影像學明顯好轉，考慮熒光假單胞菌為致病菌[12]。齊魯醫院的1例發熱、肺部感染患者初始使用左氧氟沙星、阿奇霉素、莫西沙星、美羅培南抗感染后仍反復發熱，經肺穿刺活檢病原菌提示熒光假單胞菌，調整為環丙沙星治療后患者未再發熱，考慮由熒光假單胞菌引起的肺炎[2]，證明熒光假單胞菌可以是肺炎的致病菌。
在本病例因發熱、胸痛入院。入院后檢查提示肺炎、肺不張以及胸腔積液。入院后初始使用阿莫西林克拉維酸鉀治療后仍反復發熱，病原菌不明，行支氣管肺泡灌洗液送NGS提示熒光假單胞菌，考慮由熒光假單胞菌引起的肺炎，熒光假單胞菌隸屬假單胞菌屬，于是加用氨基糖苷類抗生素抗感染，患者胸腔積液考慮肺炎相關，予以抽液以及抗感染治療后患者癥狀、胸部影像學有明顯好轉，胸腔積液未復發，因此考慮熒光假單胞菌為致病菌，同時引起肺炎及胸腔積液。但熒光假單胞菌與胸腔積液的研究較少，尼日利亞伊巴丹大學一項調查中發現從大學醫學院收集胸腔積液標本中培養出熒光假單胞菌，說明熒光假單胞菌可引起胸腔積液，具體機制卻不明確[13]。
在本文病例中患者并沒有熒光假單胞菌感染相關危險因素，如慢性氣道疾病、肺移植、使用呼吸機等情況，但患者肺泡灌洗液NGS提示熒光假單胞菌，給予氨基糖苷類抗生素治療后癥狀、炎性指標、影像學好轉均可以說明熒光假單胞菌感染證據，患者胸腔積液經治療后明顯吸收好轉，且未再復發，考慮與熒光假單胞菌感染相關，但無直接證據，應同時抽取胸腔積液送NGS搜尋病原菌。
綜上所述，熒光假單胞菌可引起肺炎合并胸腔積液，當肺炎合并胸腔積液初始抗感染治療效果欠佳需及時進一步明確病原體，可選擇肺泡灌洗液、胸腔積液NGS檢查，特別是患有慢性肺部疾病、肺移植以及使用呼吸機的患者，更需警惕合并熒光假單胞菌感染，然而需要更多的研究及病例明確熒光假單胞菌在肺部感染合并胸腔積液的發病機制及治療方案。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
熒光假單胞菌（Pseudomonas fluorescens，P. fluorescens）是自然界中廣泛存在的需氧型革蘭陰性桿菌，多存在于土壤、植物，尤其是在植物根部及葉子上含量豐富，可以造成食物污染[1]，最適生長溫度為25～30 ℃，在人體溫度37 ℃下也能生長[2]。熒光假單胞菌以前被認為是人體定植菌，少量存在于人體多部位，包括口腔、胃腸道、肺[3]，毒性小于銅綠假單胞菌。熒光假單胞菌是一種機會致病菌，在一定條件下可以引起人體的急性感染，熒光假單胞菌引起的肺炎大多發生在慢性肺部疾病中，如肺囊性纖維化[4-5]、肺移植[6]，或者呼吸機相關肺炎[7]中，在無基礎疾病患者中鮮有報道。在本文中報告1例由熒光假單胞菌引起肺炎合并胸腔積液患者，為熒光假單胞菌在肺炎合并胸腔積液的臨床研究提供重要價值。
臨床資料 患者女，67歲，因“左側胸痛3+ d，氣促1 d ”于2021年3月14日入院。入院3+ d 前患者出現左側胸痛，持續性鈍痛，活動、呼吸后明顯，可忍受，伴畏寒、發熱，最高體溫37.8 ℃，伴盜汗。1+ d 前患者感胸痛較前好轉，感氣促，活動后明顯，門診胸部X線檢查提示左側胸腔積液。患者起病以來無心前區壓榨性疼痛、肩背部放射痛、皮膚皰疹、心悸、喘息等不適，既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊，否認疫區、家畜接觸史。體格檢查：體溫38.3 ℃，脈搏95次/min，呼吸頻率21次/min，血壓158/73 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。急性發熱面容，無皮疹，淺表淋巴結未捫及腫大，左下肺叩診呈濁音，左下肺呼吸音降低，雙肺聞及少許濕羅音，心率95次/min，律齊，心臟各瓣膜未聞及雜音，雙下肢不腫。
入院后血常規檢查示白細胞計數12.6×109/L（參考值3.5×109～9.5×109/L），中性粒細胞百分比84.3%（參考值40%～75%），中性粒細胞計數10.65×109/L（參考值1.8×109～6.3×109/L）；D-二聚體1.69 mg/L（參考值≤1 mg/L）。凝血常規：纖維蛋白原7.18g/L（參考值2～4 g/L），紅細胞沉降率82 mm/1 h（參考值0～38 mm/1 h）。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶58.4 U/L（參考值7～40 U/L），天門冬氨酸氨基轉移酶58.9 U/L（參考值13～35 U/L）。C反應蛋白137.9 mg/L（參考值0～5 mg/L）。呼吸道病毒抗體：腺病毒弱陽性，肺炎支原體抗體、呼吸合胞病毒抗體、流感病毒抗體、副流感病毒、嗜肺軍團菌抗體、肺炎衣原體抗體均為陰性。腫瘤標志物、腎功能、心肌損傷標志物、腦鈉肽陰性。胸部CT檢查示雙肺炎變；左側胸腔積液，伴左肺上葉舌段、下葉節段不張；右肺下葉節段不張；主動脈壁鈣化（圖1a、b）。完善胸腔積液彩色多普勒超聲成像提示：左側胸腔第7～10肋間隙見前后徑約4.5 cm的液性暗區；予以胸腔積液穿刺抽液，抽出100 mL黃色微渾液體，胸腔積液檢查：胸腔積液比重1.021，白蛋白31.6 g/L，乳酸脫氫酶278 U/L，腺苷脫氫酶 7.4 U/L，考慮滲出液。胸腔積液腫瘤標志物：細胞角蛋白片段17.99 ng/mL，CA-125 322.4 U/mL，鐵蛋白949.3 ng/mL。入院診斷：（1）雙肺肺炎；（2）雙肺肺不張待診；（3）左側胸腔積液。
圖1
治療前后胸部CT檢查像
a、b. 2021-03-15入院時肺窗、縱隔窗。雙肺未見新冠肺炎征像，可見雙肺慢性炎變，左側胸腔積液并伴左肺上葉舌段、下葉節段不張，右肺下葉節段不張。c、d. 2021-06-19治療后肺窗、縱隔窗。左肺慢性炎變；左側胸膜增厚，較2021-03-26檢查時部分吸收。左肺上葉上舌段磨玻璃結節，較上次比較未見明顯變化。右肺下葉內基底段肺大皰或肺氣囊腫。
入院后患者未再發熱，予以阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，保肝等治療，患者仍反復發熱、咳嗽，完善支氣管鏡檢查：支氣管鏡所及左、右側各級支氣管較多黃白色黏性分泌物，吸痰灌洗后見黏膜光滑，輕度充血，管腔通暢，未見出血、狹窄及新生物（圖2）。肺泡灌洗液送二代測序（next-generation sequencing，NGS）檢查提示：熒光假單胞菌，基因覆蓋度0.07%（表1）。因患者肺部感染考慮熒光假單胞菌感染，加用依替米星抗感染，依替米星抗感染7 d 后患者氣促、胸痛癥狀好轉，復查胸腔積液、肺不張較前好轉，炎性指標明顯好轉，遂出院，3個月后門診復查胸部CT提示肺部炎變明顯吸收，左肺胸腔積液吸收，左側胸膜稍增厚，未見左肺不張（圖1c、d）。
圖2
支氣管鏡檢查像
支氣管鏡所及左、右側各級支氣管較多黃白色黏性分泌物，吸痰灌洗后見黏膜光滑，輕度充血，管腔通暢，未見出血、狹窄及新生物。其中，（2）右主支氣管和（5）左上葉支氣管為吸痰灌洗前圖像。
表1
肺泡灌洗液NGS檢查結果
討論 熒光假單胞菌是人體的機會致病菌，以前報道中血流感染最常見，大多數熒光假單胞菌菌血癥是醫源性相關，如輸入被污染的血液制品[8]，或使用受污染的輸液相關的設備[9]。熒光假單胞菌在肺組織中具體作用機制不明，在國外的一家重癥監護室中發現多例患者氣管插管中吸取的分泌物培養發現熒光假單胞菌，對患者的加濕器、加濕水及呼吸道管路等相關物品進行細菌學檢查，從運送加濕水的容器中分離出熒光假單胞菌，其中1例患者予以氨基糖苷類抗生素治療，其余6例予以支持以及輔助排痰治療后好轉[10]。但尚不清楚氣管抽吸物培養結果是反映了急性感染或者是良性定植。既往研究發現氣道分泌物培養提示熒光假單胞菌多出現在肺囊性纖維化、慢阻肺、支氣管擴張等患有慢性肺部疾病以及肺移植患者中，多數時候是與其他細菌如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌共同分離，沒有證據表明熒光假單胞菌是單一致病菌[11]。國外1例肌無力患者因腹腔感染住院手術治療，使用呼吸機后出現肺部感染，痰培養提示熒光假單胞菌，使用頭孢他定抗感染后患者肺部癥狀及影像學明顯好轉，考慮熒光假單胞菌為致病菌[12]。齊魯醫院的1例發熱、肺部感染患者初始使用左氧氟沙星、阿奇霉素、莫西沙星、美羅培南抗感染后仍反復發熱，經肺穿刺活檢病原菌提示熒光假單胞菌，調整為環丙沙星治療后患者未再發熱，考慮由熒光假單胞菌引起的肺炎[2]，證明熒光假單胞菌可以是肺炎的致病菌。
在本病例因發熱、胸痛入院。入院后檢查提示肺炎、肺不張以及胸腔積液。入院后初始使用阿莫西林克拉維酸鉀治療后仍反復發熱，病原菌不明，行支氣管肺泡灌洗液送NGS提示熒光假單胞菌，考慮由熒光假單胞菌引起的肺炎，熒光假單胞菌隸屬假單胞菌屬，于是加用氨基糖苷類抗生素抗感染，患者胸腔積液考慮肺炎相關，予以抽液以及抗感染治療后患者癥狀、胸部影像學有明顯好轉，胸腔積液未復發，因此考慮熒光假單胞菌為致病菌，同時引起肺炎及胸腔積液。但熒光假單胞菌與胸腔積液的研究較少，尼日利亞伊巴丹大學一項調查中發現從大學醫學院收集胸腔積液標本中培養出熒光假單胞菌，說明熒光假單胞菌可引起胸腔積液，具體機制卻不明確[13]。
在本文病例中患者并沒有熒光假單胞菌感染相關危險因素，如慢性氣道疾病、肺移植、使用呼吸機等情況，但患者肺泡灌洗液NGS提示熒光假單胞菌，給予氨基糖苷類抗生素治療后癥狀、炎性指標、影像學好轉均可以說明熒光假單胞菌感染證據，患者胸腔積液經治療后明顯吸收好轉，且未再復發，考慮與熒光假單胞菌感染相關，但無直接證據，應同時抽取胸腔積液送NGS搜尋病原菌。
綜上所述，熒光假單胞菌可引起肺炎合并胸腔積液，當肺炎合并胸腔積液初始抗感染治療效果欠佳需及時進一步明確病原體，可選擇肺泡灌洗液、胸腔積液NGS檢查，特別是患有慢性肺部疾病、肺移植以及使用呼吸機的患者，更需警惕合并熒光假單胞菌感染，然而需要更多的研究及病例明確熒光假單胞菌在肺部感染合并胸腔積液的發病機制及治療方案。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
