引用本文： 孫鵬, 倪越男, 梁宗安, 羅鳳鳴. 鎮靜鎮痛對拔管后慢性阻塞性肺疾病急性加重患者使用無創正壓通氣的影響. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(6): 386-390. doi: 10.7507/1671-6205.202205052 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種慢性氣道炎癥性疾病，急性惡化發作稱為急性加重[1]。慢阻肺是導致死亡的主要原因之一[2]。慢阻肺急性加重患者約有12%～18%會進入重癥加強治療病房（intenisive care unit，ICU），其中約61%的患者需接受有創機械通氣[3]。而無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）可避免慢阻肺急性加重患者的氣管插管[4]，同時也可以作為拔管后的序貫通氣方式[5-9]。但在NIPPV期間可能會出現一些潛在危險，比如皮膚損傷、眼睛刺激、飲食或咳痰中斷[10]，這些會造成NIPPV的中止，因此導致非計劃性插管，發生率為37%[11]。鎮靜和（或）鎮痛可改善患者使用無創通氣時的舒適度[12-13]。雖然一些臨床試驗已經評估了NIPPV期間使用鎮靜和（或）鎮痛是安全和可行的，但結果仍存在爭議[12-16]。雖然慢阻肺急性加重患者，包括拔管后的慢阻肺急性加重患者，均有可能通過NIPPV的應用而改善臨床結局，但再插管率仍高達12.5%[17]。拔管后慢阻肺急性加重患者使用鎮靜和（或）鎮痛是否能降低NIPPV的失敗率尚不清楚。本研究假設使用鎮靜和（或）鎮痛可以減少NIPPV的失敗率，并進行了一項回顧性研究，以檢驗鎮靜和（或）鎮痛對慢阻肺急性加重患者拔管后的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本回顧性研究納入2013年12月—2017年12月在四川大學華西醫院7個ICU中拔管后的慢阻肺急性加重患者。納入標準為入ICU時被診斷為慢阻肺急性加重并且拔管后接受NIPPV治療超過2 h的患者。排除標準包括已知的妊娠、拒絕氣管插管以及惡性腫瘤的患者。本研究經華西醫院臨床與生物醫學研究倫理委員會批準。
1.2 方法
1.2.1 一般資料收集
包括年齡、性別、拔管時急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分以及NIPPV前的動脈血氣分析結果。當NIPPV開始時，記錄以下變量：NIPPV的連接方式、機械通氣前NIPPV使用史、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、體溫、心率（heart rate，HR），NIPPV開始后半小時的動脈血氣分析和里士滿躁動鎮靜量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）、無創通氣時最大的吸氣末正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）和呼氣末正壓（expiratory positive airway pressure，EPAP），還有鎮靜藥物（丙泊酚）和鎮痛藥物（舒芬太尼、芬太尼）的使用情況。同時，記錄患者的NIPPV失敗率、院內病死率，拔管后ICU住院時長等數據。NIPPV失敗定義為需要氣管插管和有創機械通氣。
1.2.2 評價指標
結果分析包括NIPPV失敗率、院內病死率、拔管后ICU住院時長。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0（SPSS Inc）統計軟件。連續性變量以均數±標準差（
±s）來表示，分類變量用頻率或比例來表示。采用t檢驗、Mann-Whitney U檢驗，Kruskal-Wallis檢驗來進行連續性變量的比較，采用χ2檢驗或者Fisher檢驗來對分類變量進行比較。為了評估NIPPV失敗率以及院內病死率與應用鎮靜和（或）鎮痛藥物的關系，本研究采用Logistic回歸模型，并對與NIPPV失敗率或院內病死率獨立相關的變量（P≤0.10）進行校正。雙側P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
2013年12月—2017年12月共1457例患者入住ICU，496例確診為慢阻肺急性加重，193例符合納入條件。193例患者中，62例（32.1%）使用靜脈注射的鎮靜和（或）鎮痛劑：其中22例（11.4%）使用芬太尼，20例（10.4%）使用舒芬太尼，10例（5.2%）使用丙泊酚，6例（3.1%）同時使用丙泊酚和芬太尼，4例（2.1%）同時使用丙泊酚和舒芬太尼。鎮靜和（或）鎮痛藥物給藥時間從NIPPV開始后7～95 h不等。
所有入組患者的資料見表1。鎮靜鎮痛組和非鎮靜鎮痛組的平均年齡和男性比例分別為（75.0±8.6）歲比（77.9±8.7）歲（P=0.04），以及77.4%比58.8%（P=0.02）。兩組患者入ICU時的APACHEⅡ評分和拔管時的APACHEⅡ評分，以及拔管前氧合指數（oxygenation index，OI）差異均無統計學意義（均 P>0.05）。除了拔管前的HR［（100.92±17.14）次/min比（93.37±21.13）次/min，P=0.02］外，沒有發現其余特征在兩組之間的差異有統計學意義。
表1
193例患者在NIPPV期間是否使用鎮靜鎮痛的基礎資料［例（%）/（
）］
2.2 NIPPV的失敗率
193例患者中，有30例（15.5%）NIPPV治療失敗，需要再插管。所有NIPPV失敗和成功患者的資料見表2。除了性別、體溫、RR以及RASS評分外，兩組間均未發現顯著差異。在未經校正的分析中，NIPPV的失敗率與未接受鎮靜鎮痛治療呈顯著相關性（3.2%比21.4%，P<0.01）。在校正了性別、體溫以及拔管后RR等數據后，發現鎮靜和（或）鎮痛可降低NIPPV的失敗率［校正后優勢比（odds ratio，OR）=0.10，95%置信區間（confidence interval，CI）0.02～0.52，P=0.006］。結果見表3。
表2
無創正壓通氣成功患者與失敗患者的比較［例（%）/（
）］
表3
鎮靜鎮痛對無創正壓通氣患者臨床結局的影響
2.3 院內病死率
存活和死亡患者的特征見表4。拔管前和拔管后的OI在兩組間有明顯差異［（221.76±29.83）mm Hg比（250.40±84.09）mm Hg，P=0.03；（211.64±50.69）mmHg比（236.36±61.60）mmHg，P=0.02］。未接受鎮靜和（或）鎮痛治療者有較高的病死率（6.5%比29.0%，P<0.01），在對拔管前和拔管后的OI校正后，差異仍然顯著（OR=0.13，95%CI 0.04～0.42，P=0.001）。結果見表3。
表4
死亡患者與存活患者的比較［例（%）/（
）］
2.4 拔管后ICU住院時長
未接受鎮靜和（或）鎮痛治療的患者ICU住院時間較長［（11.02±16.20）d比（6.10±6.42）d，P=0.003］，結果見表1。
3 討論
本回顧性研究表明，在NIPPV期間使用鎮靜和（或）鎮痛藥物可改善拔管后慢阻肺急性加重患者的預后，降低NIPPV失敗率、院內病死率和拔管后ICU住院時間。鎮靜和（或）鎮痛藥物可降低NIPPV的失敗率，這可以用以下幾種原因來解釋：（1）鎮靜和（或）鎮痛藥物可減少NIPPV引起的不適，提高人機同步性[13-14]。一項針對80例患者的研究發現，在無創通氣面罩不耐受的患者中使用鎮靜鎮痛藥，可改善患者的預后[18]。（2）鎮靜和（或）鎮痛藥物可減輕焦慮、促進睡眠，使患者的呼吸肌得到適當的休息，這可能使患者與無創呼吸機的配合度更高[19]。（3）適當的鎮靜鎮痛可降低譫妄發生率[20-22]，改善患者預后。（4）患者對無創通氣面罩的不耐受，會使患者呼吸頻率增加，呼吸功增加，最終導致呼吸肌疲勞，增加再插管風險。NIPPV的失敗率與體溫和RR相關，較高的體溫與較高的RR和耗氧量有關，說明患者需要更高的呼吸功[23]。
但也有研究發現NIPPV的失敗率與同時使用鎮靜和（或）鎮痛藥物相關[15]。這種差異可能是納入標準的不同所致的。本研究中NIPPV是在拔管后使用，而其他研究中NIPPV是作為入ICU時的一線治療方法，且本研究只納入了慢阻肺急性加重患者。慢阻肺急性加重患者拔管后需要再插管主要是由于氣道廓清能力不足、呼吸肌疲勞或者心力衰竭等[24]。然而，當采用NIPPV作為一線治療時，急性呼吸衰竭往往是始發原因，由肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等引起。本研究只納入了慢阻肺急性加重患者，而其他研究納入了混合患者，NIPPV所起的作用與臨床場景也因疾病的不同而不同[25]。例如，NIPPV用于慢阻肺急性加重患者的優勢已得到認可，但其能否改善哮喘患者的臨床結局仍存在爭議[26]。因此，本研究納入了單一病種的患者時，使用鎮靜和（或）鎮痛藥物患者與不使用鎮靜和（或）鎮痛患者之間的差異應主要歸因于藥物的作用，而不是原發病。此外，本研究所有患者均為淺鎮靜，而之前證明鎮靜鎮痛藥物能給拔管后使用無創通氣的患者帶來優勢的研究，也保持了較淺的鎮靜鎮痛深度[11]。過量的鎮靜會引起一些并發癥，如譫妄，同時也可能抑制呼吸中樞，尤其是在慢阻肺急性加重患者中會造成通氣量的下降和高碳酸血癥，從而增加再插管率[27]。本研究僅選擇了短效鎮靜劑丙泊酚，而未使用長效藥咪達唑侖。因此，在拔管后使用無創通氣的慢阻肺急性加重患者中，需要注意鎮靜鎮痛藥物的劑量與藥物的選擇。
此外，在本研究中接受鎮靜鎮痛藥物治療的男性患者多于女性，這可能是因為在ICU中，男性比女性更容易產生情緒波動[28]。本研究還發現，使用鎮靜和（或）鎮痛藥物可以降低拔管后院內病死率和住ICU的時長，而有研究證明進行二次插管的患者病死率可高達42%[29]。
本研究存在一定局限性。首先，沒有對患者使用的鎮靜鎮痛藥物種類進行分組，需要更多大樣本研究來證明這些藥物單獨或者疊加使用的作用。其次，本研究為回顧性研究，無法區分鎮靜還是鎮痛的作用，且病歷中未記錄患者使用鎮靜鎮痛藥物的具體原因，因此需要謹慎應用本研究結果。最后，也是因為回顧性研究，無法對藥物的劑量進行干預，同時存在其他可能影響臨床結果的因素，如氣道保護能力、患者的膈肌力量、心臟功能、患者是否發生譫妄以及NIPPV期間人機同步性、RR、潮氣量等。
綜上所述，使用鎮靜和（或）鎮痛藥物可提高拔管后慢阻肺急性加重患者的生存率，降低NIPPV的失敗率和ICU住院時長，但結果仍需要大樣本的隨機對照試驗加以驗證。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種慢性氣道炎癥性疾病，急性惡化發作稱為急性加重[1]。慢阻肺是導致死亡的主要原因之一[2]。慢阻肺急性加重患者約有12%～18%會進入重癥加強治療病房（intenisive care unit，ICU），其中約61%的患者需接受有創機械通氣[3]。而無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）可避免慢阻肺急性加重患者的氣管插管[4]，同時也可以作為拔管后的序貫通氣方式[5-9]。但在NIPPV期間可能會出現一些潛在危險，比如皮膚損傷、眼睛刺激、飲食或咳痰中斷[10]，這些會造成NIPPV的中止，因此導致非計劃性插管，發生率為37%[11]。鎮靜和（或）鎮痛可改善患者使用無創通氣時的舒適度[12-13]。雖然一些臨床試驗已經評估了NIPPV期間使用鎮靜和（或）鎮痛是安全和可行的，但結果仍存在爭議[12-16]。雖然慢阻肺急性加重患者，包括拔管后的慢阻肺急性加重患者，均有可能通過NIPPV的應用而改善臨床結局，但再插管率仍高達12.5%[17]。拔管后慢阻肺急性加重患者使用鎮靜和（或）鎮痛是否能降低NIPPV的失敗率尚不清楚。本研究假設使用鎮靜和（或）鎮痛可以減少NIPPV的失敗率，并進行了一項回顧性研究，以檢驗鎮靜和（或）鎮痛對慢阻肺急性加重患者拔管后的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本回顧性研究納入2013年12月—2017年12月在四川大學華西醫院7個ICU中拔管后的慢阻肺急性加重患者。納入標準為入ICU時被診斷為慢阻肺急性加重并且拔管后接受NIPPV治療超過2 h的患者。排除標準包括已知的妊娠、拒絕氣管插管以及惡性腫瘤的患者。本研究經華西醫院臨床與生物醫學研究倫理委員會批準。
1.2 方法
1.2.1 一般資料收集
包括年齡、性別、拔管時急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分以及NIPPV前的動脈血氣分析結果。當NIPPV開始時，記錄以下變量：NIPPV的連接方式、機械通氣前NIPPV使用史、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、體溫、心率（heart rate，HR），NIPPV開始后半小時的動脈血氣分析和里士滿躁動鎮靜量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）、無創通氣時最大的吸氣末正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）和呼氣末正壓（expiratory positive airway pressure，EPAP），還有鎮靜藥物（丙泊酚）和鎮痛藥物（舒芬太尼、芬太尼）的使用情況。同時，記錄患者的NIPPV失敗率、院內病死率，拔管后ICU住院時長等數據。NIPPV失敗定義為需要氣管插管和有創機械通氣。
1.2.2 評價指標
結果分析包括NIPPV失敗率、院內病死率、拔管后ICU住院時長。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0（SPSS Inc）統計軟件。連續性變量以均數±標準差（±s）來表示，分類變量用頻率或比例來表示。采用t檢驗、Mann-Whitney U檢驗，Kruskal-Wallis檢驗來進行連續性變量的比較，采用χ2檢驗或者Fisher檢驗來對分類變量進行比較。為了評估NIPPV失敗率以及院內病死率與應用鎮靜和（或）鎮痛藥物的關系，本研究采用Logistic回歸模型，并對與NIPPV失敗率或院內病死率獨立相關的變量（P≤0.10）進行校正。雙側P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
2013年12月—2017年12月共1457例患者入住ICU，496例確診為慢阻肺急性加重，193例符合納入條件。193例患者中，62例（32.1%）使用靜脈注射的鎮靜和（或）鎮痛劑：其中22例（11.4%）使用芬太尼，20例（10.4%）使用舒芬太尼，10例（5.2%）使用丙泊酚，6例（3.1%）同時使用丙泊酚和芬太尼，4例（2.1%）同時使用丙泊酚和舒芬太尼。鎮靜和（或）鎮痛藥物給藥時間從NIPPV開始后7～95 h不等。
所有入組患者的資料見表1。鎮靜鎮痛組和非鎮靜鎮痛組的平均年齡和男性比例分別為（75.0±8.6）歲比（77.9±8.7）歲（P=0.04），以及77.4%比58.8%（P=0.02）。兩組患者入ICU時的APACHEⅡ評分和拔管時的APACHEⅡ評分，以及拔管前氧合指數（oxygenation index，OI）差異均無統計學意義（均 P>0.05）。除了拔管前的HR［（100.92±17.14）次/min比（93.37±21.13）次/min，P=0.02］外，沒有發現其余特征在兩組之間的差異有統計學意義。
表1
193例患者在NIPPV期間是否使用鎮靜鎮痛的基礎資料［例（%）/（）］
2.2 NIPPV的失敗率
193例患者中，有30例（15.5%）NIPPV治療失敗，需要再插管。所有NIPPV失敗和成功患者的資料見表2。除了性別、體溫、RR以及RASS評分外，兩組間均未發現顯著差異。在未經校正的分析中，NIPPV的失敗率與未接受鎮靜鎮痛治療呈顯著相關性（3.2%比21.4%，P<0.01）。在校正了性別、體溫以及拔管后RR等數據后，發現鎮靜和（或）鎮痛可降低NIPPV的失敗率［校正后優勢比（odds ratio，OR）=0.10，95%置信區間（confidence interval，CI）0.02～0.52，P=0.006］。結果見表3。
表2
無創正壓通氣成功患者與失敗患者的比較［例（%）/（）］
表3
鎮靜鎮痛對無創正壓通氣患者臨床結局的影響
2.3 院內病死率
存活和死亡患者的特征見表4。拔管前和拔管后的OI在兩組間有明顯差異［（221.76±29.83）mm Hg比（250.40±84.09）mm Hg，P=0.03；（211.64±50.69）mmHg比（236.36±61.60）mmHg，P=0.02］。未接受鎮靜和（或）鎮痛治療者有較高的病死率（6.5%比29.0%，P<0.01），在對拔管前和拔管后的OI校正后，差異仍然顯著（OR=0.13，95%CI 0.04～0.42，P=0.001）。結果見表3。
表4
死亡患者與存活患者的比較［例（%）/（）］
2.4 拔管后ICU住院時長
未接受鎮靜和（或）鎮痛治療的患者ICU住院時間較長［（11.02±16.20）d比（6.10±6.42）d，P=0.003］，結果見表1。
3 討論
本回顧性研究表明，在NIPPV期間使用鎮靜和（或）鎮痛藥物可改善拔管后慢阻肺急性加重患者的預后，降低NIPPV失敗率、院內病死率和拔管后ICU住院時間。鎮靜和（或）鎮痛藥物可降低NIPPV的失敗率，這可以用以下幾種原因來解釋：（1）鎮靜和（或）鎮痛藥物可減少NIPPV引起的不適，提高人機同步性[13-14]。一項針對80例患者的研究發現，在無創通氣面罩不耐受的患者中使用鎮靜鎮痛藥，可改善患者的預后[18]。（2）鎮靜和（或）鎮痛藥物可減輕焦慮、促進睡眠，使患者的呼吸肌得到適當的休息，這可能使患者與無創呼吸機的配合度更高[19]。（3）適當的鎮靜鎮痛可降低譫妄發生率[20-22]，改善患者預后。（4）患者對無創通氣面罩的不耐受，會使患者呼吸頻率增加，呼吸功增加，最終導致呼吸肌疲勞，增加再插管風險。NIPPV的失敗率與體溫和RR相關，較高的體溫與較高的RR和耗氧量有關，說明患者需要更高的呼吸功[23]。
但也有研究發現NIPPV的失敗率與同時使用鎮靜和（或）鎮痛藥物相關[15]。這種差異可能是納入標準的不同所致的。本研究中NIPPV是在拔管后使用，而其他研究中NIPPV是作為入ICU時的一線治療方法，且本研究只納入了慢阻肺急性加重患者。慢阻肺急性加重患者拔管后需要再插管主要是由于氣道廓清能力不足、呼吸肌疲勞或者心力衰竭等[24]。然而，當采用NIPPV作為一線治療時，急性呼吸衰竭往往是始發原因，由肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等引起。本研究只納入了慢阻肺急性加重患者，而其他研究納入了混合患者，NIPPV所起的作用與臨床場景也因疾病的不同而不同[25]。例如，NIPPV用于慢阻肺急性加重患者的優勢已得到認可，但其能否改善哮喘患者的臨床結局仍存在爭議[26]。因此，本研究納入了單一病種的患者時，使用鎮靜和（或）鎮痛藥物患者與不使用鎮靜和（或）鎮痛患者之間的差異應主要歸因于藥物的作用，而不是原發病。此外，本研究所有患者均為淺鎮靜，而之前證明鎮靜鎮痛藥物能給拔管后使用無創通氣的患者帶來優勢的研究，也保持了較淺的鎮靜鎮痛深度[11]。過量的鎮靜會引起一些并發癥，如譫妄，同時也可能抑制呼吸中樞，尤其是在慢阻肺急性加重患者中會造成通氣量的下降和高碳酸血癥，從而增加再插管率[27]。本研究僅選擇了短效鎮靜劑丙泊酚，而未使用長效藥咪達唑侖。因此，在拔管后使用無創通氣的慢阻肺急性加重患者中，需要注意鎮靜鎮痛藥物的劑量與藥物的選擇。
此外，在本研究中接受鎮靜鎮痛藥物治療的男性患者多于女性，這可能是因為在ICU中，男性比女性更容易產生情緒波動[28]。本研究還發現，使用鎮靜和（或）鎮痛藥物可以降低拔管后院內病死率和住ICU的時長，而有研究證明進行二次插管的患者病死率可高達42%[29]。
本研究存在一定局限性。首先，沒有對患者使用的鎮靜鎮痛藥物種類進行分組，需要更多大樣本研究來證明這些藥物單獨或者疊加使用的作用。其次，本研究為回顧性研究，無法區分鎮靜還是鎮痛的作用，且病歷中未記錄患者使用鎮靜鎮痛藥物的具體原因，因此需要謹慎應用本研究結果。最后，也是因為回顧性研究，無法對藥物的劑量進行干預，同時存在其他可能影響臨床結果的因素，如氣道保護能力、患者的膈肌力量、心臟功能、患者是否發生譫妄以及NIPPV期間人機同步性、RR、潮氣量等。
綜上所述，使用鎮靜和（或）鎮痛藥物可提高拔管后慢阻肺急性加重患者的生存率，降低NIPPV的失敗率和ICU住院時長，但結果仍需要大樣本的隨機對照試驗加以驗證。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
