引用本文： 胡艷艷, 王偉, 潘慧嫻, 李曉君, 白曉敏. 慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性呼吸睡眠暫停危險因素及與呼吸暫停低通氣指數的相關性分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(6): 391-395. doi: 10.7507/1671-6205.202110015 復制
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺）和阻塞性呼吸睡眠暫停（obstructive sleep apnea，OSA）均是臨床常見呼吸道慢性疾病，兩者常伴隨存在，并可相互影響，其中慢阻肺合并OSA比例約占慢阻肺總數3%～66%[1]。因慢阻肺與OSA病理生理學相近，故兩者同時存在時夜間低氧血癥和高碳酸血癥程度往往更為嚴重，且遠期心血管系統疾病發生風險顯著增加[2-3]；此外，慢阻肺合并OSA患者日常生活質量進一步下降，急性加重和再次住院頻率增加，給家庭及社會帶來沉重負擔。早期確診慢阻肺合并OSA并及時給予臨床干預是改善患者預后的關鍵[4]。本研究回顧性分析我院收治的慢阻肺患者，根據有無伴OSA分組，采用單因素和多因素法分析慢阻肺合并OSA危險因素，并評價這些危險因素與呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）間相關性，旨在為后續個體化治療方案制定提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院2016年1月—2019年12月收治的慢阻肺患者。納入標準：① 慢阻肺診斷均參考2017版全球慢性阻塞性肺疾病倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）診斷標準[5]；② OSA診斷標準及嚴重程度分級參考2011年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[6]；③ 年齡≥18歲；④ 順利完成整夜多導睡眠監測且數據合格；⑤ 臨床資料完整。排除標準：① 慢阻肺急性加重期；② 病情嚴重無法接受肺功能測定；③ 合并其他肺部疾病；④ 意識障礙；⑤ 重復入院；⑥ 其他原因導致難以正常交流者。研究最終納入慢阻肺患者共216例，根據有無伴OSA分組，其中AHI>15次/h設為伴OSA組（76例），AHI≤15次/h設為未伴OSA組（140例）。研究方案經醫院倫理委員會批準（審批號：HDYY-LL-KY2022-K15）。
1.2 方法
① 通過查閱病例方式收集患者入院時人口學特征、慢阻肺病程、吸煙指數及既往1年內急性加重次數/住院次數等資料。② 慢阻肺臨床癥狀評價采用改良英國醫學研究委員會呼吸困難評級量表（modified Medical Research Council dyspnea scale，mMRC）和慢阻肺評估測試（COPD Assessment Test，CAT）。其中，mMRC量表分值0～4分，分值越高提示呼吸困難癥狀越嚴重；CAT量表分值0～40分，分值越高提示病情越嚴重[7]。③ OSA風險篩查采用Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）和睡眠呼吸暫停臨床評分（sleep apnea clinical score，SACS）。其中，ESS量表包括8個問題，≥9分提示存在OSA高風險；SACS量表包括4項指標，非慢阻肺人群≥15分提示存在OSA風險[7]。④ 合并基礎疾病嚴重程度評價采用Charlson 合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI），量表納入17種內科常見基礎疾病，分為4組分別計為1～4分，年齡50～59歲，60～69歲及≥70歲分別計為1～3分[6]；⑤ 多導睡眠監測夜間完整檢測均7h及以上，記錄AHI發生頻率。
1.3 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件。正態性評估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態分布計量資料比較采用t檢驗，以均數±標準差（
±s）表示；不符合正態分布計量資料比較采用Mann-Whitney U檢驗，以中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以例（百分比）［例（%）］表示；相關性分析采用Spearman檢驗或Pearson檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型；P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 伴和未伴OSA組臨床特征資料比較
研究共納入216例慢阻肺患者，其中AHI>15次/h者共76例，占35.19%。伴OSA者伴OSA組年齡、體重指數（body mass index，BMI）、頸圍、吸煙指數、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、FEV1占預計值百分比（FEV1%pred）、FEV1與用力肺活量（Forced vital capacity，FVC）比值（FEV1/FVC）、CAT評分、ESS評分、CCI評分、SACS評分及伴原發性高血壓比例均顯著多于未伴OSA組（P<0.05）；伴OSA組病程、重度慢阻肺及GOLD 4級比例均顯著少于未伴OSA組（P<0.05）；見表1。
表1
伴和未伴OSA組臨床特征資料比較［例/（
）］
2.2 AHI與慢阻肺合并OSA可能影響因素相關性分析
AHI與患者年齡、BMI、頸圍、吸煙指數、FEV1%pred、FEV1%pred<50%比例、CAT評分、ESS評分、CCI評分及SACS評分呈正相關（P<0.05）；與FEV1%pred<50%比例呈負相關（P<0.05）；見表2。
表2
AHI與慢阻肺合并OSA可能影響因素相關性分析
2.3 慢阻肺合并OSA影響因素多因素分析
多因素分析顯示，BMI、FEV1%pred<50%比例、CAT評分及ESS評分是慢阻肺合并OSA發病獨立影響因素（P<0.05）；見表3。
表3
慢阻肺合并OSA影響因素多因素分析
2.4 慢阻肺氣流受限與OSA嚴重程度相關性
GOLD分級4級AHI<5次/h比例顯著低于1～3級（P<0.05）；GOLD分級4級AHI>30次/h比例顯著高于1～3級（P<0.05）；見表4。
表4
慢阻肺氣流受限與OSA嚴重程度相關性（例）
3 討論
目前有關慢阻肺合并OSA危險因素特別是其與AHI相關性報道相對較少，且無明確定論。本研究回顧性納入我院診治的216例慢阻肺患者，根據有無伴OSA分組后采用單因素和多因素分析慢阻肺合并OSA危險因素及與AHI的相關性，結果顯示BMI、FEV1%pred<50%比例、CAT評分及ESS評分是慢阻肺合并OSA發病獨立影響因素，AHI與多種影響因素有關，其中與年齡、BMI、頸圍、吸煙指數、FEV1%pred、FEV1%pred<50%比例、CAT評分、ESS評分、CCI評分及SACS評分呈正相關，與FEV1%pred<50%比例呈負相關。
以往有關慢阻肺合并OSA發生率報道間差異較大，最低為23%，最高可達66%[7-8]。本研究納入216例慢阻肺患者中AHI>15次/h者共76例，占35.19%，而且伴OSA組年齡、BMI、頸圍、吸煙指數、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、CAT評分、ESS評分、CCI評分、SACS評分及伴原發性高血壓比例均顯著多于未伴OSA組，與國外報道結果一致[9]，提示慢阻肺合并OSA患者臨床癥狀往往更為嚴重，生活質量更差，易合并多種基礎疾病。兩組間性別比較差異無統計學意義，考慮可能與兩種疾病均好發于男性有關；而且本研究中兩組mMRC評分、1年內急性加重/住院次數、伴冠心病、肺源性心臟病及2型糖尿病比例比較差異亦無統計學意義，與既往報道結果不符[10]，造成這一現象可能原因為mMRC評分、1年內急性加重次數等指標依賴于主觀記憶及描述，存在一定漏報。有報道顯示慢阻肺患者急性加重漏報比例可達48%[11]。
不同研究中有關慢阻肺合并OSA影響因素報道存在差異。一項橫斷面研究認為，BMI和CAT評分與慢阻肺合并OSA發病獨立相關[12]；另有報道顯示，BMI和頸圍可用于預測慢阻肺患者是否伴OSA，伴外周水腫和高BMI患者發生OSA風險更高，而伴肺氣腫和低BMI患者這一風險則更低[13-14]。本研究多因素分析結果證實，BMI、FEV1%pred<50%比例、CAT評分及ESS評分是慢阻肺合并OSA發病獨立影響因素，進一步證實以上觀點。但需要注意本研究中兩組肺源性心臟病發生率比較差異無統計學意義，未支持外周水腫在誘發OSA中的作用，仍有待后續研究進一步探索。
本研究結果中，GOLD分級4級AHI<5次/h比例顯著低于1～3級；GOLD分級4級AHI>30次/h比例顯著高于1～3級，提示慢阻肺疾病嚴重程度與是否伴OSA間具有相關性；其中伴OSA患者肺功能指標優于未伴OSA組，重度慢阻肺比例更低。同時不同氣流受限程度者伴OSA比例亦存在差異，其中AHI<5次/h比例隨氣流受限程度提高而增加，而AHI>30次/h比例則閾值相反。已有研究顯示，慢阻肺患者過度充氣對于OSA具有一定保護性效應，肺過度充氣能夠對氣管產生尾側牽拉效應，降低睡眠時中上氣道臨界關閉壓，從而達到預防OSA發生的目的[15-16]。另有報道顯示慢阻肺患者中AHI>5次/h亞組肺氣腫比例和氣體陷閉程度均與AHI呈明顯負相關，推測肺容積可能是保證上呼吸道開放關鍵因素[17-18]，我們認為這可能是重度慢阻肺患者伴OSA風險更低的重要機制所在。
綜上所述，慢阻肺合并OSA發病與BMI、FEV1%pred、CAT評分及ESS評分獨立相關；其中重度慢阻肺患者伴OSA風險更低。但本研究存在一些不足：屬于單中心回顧性報道，無法完全排除選擇偏倚，同時部分信息過于依賴患者主觀回憶，故后續仍有待更為深入的研究。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺）和阻塞性呼吸睡眠暫停（obstructive sleep apnea，OSA）均是臨床常見呼吸道慢性疾病，兩者常伴隨存在，并可相互影響，其中慢阻肺合并OSA比例約占慢阻肺總數3%～66%[1]。因慢阻肺與OSA病理生理學相近，故兩者同時存在時夜間低氧血癥和高碳酸血癥程度往往更為嚴重，且遠期心血管系統疾病發生風險顯著增加[2-3]；此外，慢阻肺合并OSA患者日常生活質量進一步下降，急性加重和再次住院頻率增加，給家庭及社會帶來沉重負擔。早期確診慢阻肺合并OSA并及時給予臨床干預是改善患者預后的關鍵[4]。本研究回顧性分析我院收治的慢阻肺患者，根據有無伴OSA分組，采用單因素和多因素法分析慢阻肺合并OSA危險因素，并評價這些危險因素與呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）間相關性，旨在為后續個體化治療方案制定提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院2016年1月—2019年12月收治的慢阻肺患者。納入標準：① 慢阻肺診斷均參考2017版全球慢性阻塞性肺疾病倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）診斷標準[5]；② OSA診斷標準及嚴重程度分級參考2011年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[6]；③ 年齡≥18歲；④ 順利完成整夜多導睡眠監測且數據合格；⑤ 臨床資料完整。排除標準：① 慢阻肺急性加重期；② 病情嚴重無法接受肺功能測定；③ 合并其他肺部疾病；④ 意識障礙；⑤ 重復入院；⑥ 其他原因導致難以正常交流者。研究最終納入慢阻肺患者共216例，根據有無伴OSA分組，其中AHI>15次/h設為伴OSA組（76例），AHI≤15次/h設為未伴OSA組（140例）。研究方案經醫院倫理委員會批準（審批號：HDYY-LL-KY2022-K15）。
1.2 方法
① 通過查閱病例方式收集患者入院時人口學特征、慢阻肺病程、吸煙指數及既往1年內急性加重次數/住院次數等資料。② 慢阻肺臨床癥狀評價采用改良英國醫學研究委員會呼吸困難評級量表（modified Medical Research Council dyspnea scale，mMRC）和慢阻肺評估測試（COPD Assessment Test，CAT）。其中，mMRC量表分值0～4分，分值越高提示呼吸困難癥狀越嚴重；CAT量表分值0～40分，分值越高提示病情越嚴重[7]。③ OSA風險篩查采用Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）和睡眠呼吸暫停臨床評分（sleep apnea clinical score，SACS）。其中，ESS量表包括8個問題，≥9分提示存在OSA高風險；SACS量表包括4項指標，非慢阻肺人群≥15分提示存在OSA風險[7]。④ 合并基礎疾病嚴重程度評價采用Charlson 合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI），量表納入17種內科常見基礎疾病，分為4組分別計為1～4分，年齡50～59歲，60～69歲及≥70歲分別計為1～3分[6]；⑤ 多導睡眠監測夜間完整檢測均7h及以上，記錄AHI發生頻率。
1.3 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件。正態性評估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態分布計量資料比較采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示；不符合正態分布計量資料比較采用Mann-Whitney U檢驗，以中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以例（百分比）［例（%）］表示；相關性分析采用Spearman檢驗或Pearson檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型；P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 伴和未伴OSA組臨床特征資料比較
研究共納入216例慢阻肺患者，其中AHI>15次/h者共76例，占35.19%。伴OSA者伴OSA組年齡、體重指數（body mass index，BMI）、頸圍、吸煙指數、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、FEV1占預計值百分比（FEV1%pred）、FEV1與用力肺活量（Forced vital capacity，FVC）比值（FEV1/FVC）、CAT評分、ESS評分、CCI評分、SACS評分及伴原發性高血壓比例均顯著多于未伴OSA組（P<0.05）；伴OSA組病程、重度慢阻肺及GOLD 4級比例均顯著少于未伴OSA組（P<0.05）；見表1。
表1
伴和未伴OSA組臨床特征資料比較［例/（）］
2.2 AHI與慢阻肺合并OSA可能影響因素相關性分析
AHI與患者年齡、BMI、頸圍、吸煙指數、FEV1%pred、FEV1%pred<50%比例、CAT評分、ESS評分、CCI評分及SACS評分呈正相關（P<0.05）；與FEV1%pred<50%比例呈負相關（P<0.05）；見表2。
表2
AHI與慢阻肺合并OSA可能影響因素相關性分析
2.3 慢阻肺合并OSA影響因素多因素分析
多因素分析顯示，BMI、FEV1%pred<50%比例、CAT評分及ESS評分是慢阻肺合并OSA發病獨立影響因素（P<0.05）；見表3。
表3
慢阻肺合并OSA影響因素多因素分析
2.4 慢阻肺氣流受限與OSA嚴重程度相關性
GOLD分級4級AHI<5次/h比例顯著低于1～3級（P<0.05）；GOLD分級4級AHI>30次/h比例顯著高于1～3級（P<0.05）；見表4。
表4
慢阻肺氣流受限與OSA嚴重程度相關性（例）
3 討論
目前有關慢阻肺合并OSA危險因素特別是其與AHI相關性報道相對較少，且無明確定論。本研究回顧性納入我院診治的216例慢阻肺患者，根據有無伴OSA分組后采用單因素和多因素分析慢阻肺合并OSA危險因素及與AHI的相關性，結果顯示BMI、FEV1%pred<50%比例、CAT評分及ESS評分是慢阻肺合并OSA發病獨立影響因素，AHI與多種影響因素有關，其中與年齡、BMI、頸圍、吸煙指數、FEV1%pred、FEV1%pred<50%比例、CAT評分、ESS評分、CCI評分及SACS評分呈正相關，與FEV1%pred<50%比例呈負相關。
以往有關慢阻肺合并OSA發生率報道間差異較大，最低為23%，最高可達66%[7-8]。本研究納入216例慢阻肺患者中AHI>15次/h者共76例，占35.19%，而且伴OSA組年齡、BMI、頸圍、吸煙指數、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、CAT評分、ESS評分、CCI評分、SACS評分及伴原發性高血壓比例均顯著多于未伴OSA組，與國外報道結果一致[9]，提示慢阻肺合并OSA患者臨床癥狀往往更為嚴重，生活質量更差，易合并多種基礎疾病。兩組間性別比較差異無統計學意義，考慮可能與兩種疾病均好發于男性有關；而且本研究中兩組mMRC評分、1年內急性加重/住院次數、伴冠心病、肺源性心臟病及2型糖尿病比例比較差異亦無統計學意義，與既往報道結果不符[10]，造成這一現象可能原因為mMRC評分、1年內急性加重次數等指標依賴于主觀記憶及描述，存在一定漏報。有報道顯示慢阻肺患者急性加重漏報比例可達48%[11]。
不同研究中有關慢阻肺合并OSA影響因素報道存在差異。一項橫斷面研究認為，BMI和CAT評分與慢阻肺合并OSA發病獨立相關[12]；另有報道顯示，BMI和頸圍可用于預測慢阻肺患者是否伴OSA，伴外周水腫和高BMI患者發生OSA風險更高，而伴肺氣腫和低BMI患者這一風險則更低[13-14]。本研究多因素分析結果證實，BMI、FEV1%pred<50%比例、CAT評分及ESS評分是慢阻肺合并OSA發病獨立影響因素，進一步證實以上觀點。但需要注意本研究中兩組肺源性心臟病發生率比較差異無統計學意義，未支持外周水腫在誘發OSA中的作用，仍有待后續研究進一步探索。
本研究結果中，GOLD分級4級AHI<5次/h比例顯著低于1～3級；GOLD分級4級AHI>30次/h比例顯著高于1～3級，提示慢阻肺疾病嚴重程度與是否伴OSA間具有相關性；其中伴OSA患者肺功能指標優于未伴OSA組，重度慢阻肺比例更低。同時不同氣流受限程度者伴OSA比例亦存在差異，其中AHI<5次/h比例隨氣流受限程度提高而增加，而AHI>30次/h比例則閾值相反。已有研究顯示，慢阻肺患者過度充氣對于OSA具有一定保護性效應，肺過度充氣能夠對氣管產生尾側牽拉效應，降低睡眠時中上氣道臨界關閉壓，從而達到預防OSA發生的目的[15-16]。另有報道顯示慢阻肺患者中AHI>5次/h亞組肺氣腫比例和氣體陷閉程度均與AHI呈明顯負相關，推測肺容積可能是保證上呼吸道開放關鍵因素[17-18]，我們認為這可能是重度慢阻肺患者伴OSA風險更低的重要機制所在。
綜上所述，慢阻肺合并OSA發病與BMI、FEV1%pred、CAT評分及ESS評分獨立相關；其中重度慢阻肺患者伴OSA風險更低。但本研究存在一些不足：屬于單中心回顧性報道，無法完全排除選擇偏倚，同時部分信息過于依賴患者主觀回憶，故后續仍有待更為深入的研究。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
