引用本文： 朱海嘉, 演欣, 余敏, 曹敏, 代靜泓, 蔡后榮, 肖永龍, 莊誼. 抗信號識別粒子抗體陽性間質性肺炎的臨床特點分析及與抗Jo-1抗體陽性間質性肺炎的比較. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(9): 643-650. doi: 10.7507/1671-6205.202205046 復制
特發性炎癥性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）是一組以肢體近端肌肉對稱性、進行性受累為特點的自身免疫性疾病，可伴有肌痛和肌酶升高，包括多發性肌炎、皮肌炎、非特異性肌炎、包涵體肌炎和免疫介導的壞死性肌病（immune mediated necrotizing myopathy，IMNM）等[1]。IIM患者的血清肌炎特異性抗體（myositis-specific antibodies，MSAs）與其臨床特征密切相關，其中，抗氨基酰基tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA synthases，ARS）抗體和抗信號識別粒子（signal recognition particle，SRP）抗體是典型的肌炎特異性自身抗體。許多肌炎患者可以通過這些自身抗體譜在臨床上加以鑒別，并且具有相應的肌外表現。抗ARS抗體陽性的患者常出現間質性肺病（interstitial lung disease，ILD）[2]，而抗SRP抗體陽性的患者也有出現間質性肺炎的報道[3-4]，但抗SRP抗體陽性的間質性肺炎（anti-signal recognition particle antibody positive interstitial pneumonia，SRP-IP）患者的具體臨床特點尚不明確。本項回顧性研究旨在對SRP-IP患者的臨床表現、實驗室檢查指標、肺功能結果、影像學形態等進行分析，并與抗ARS抗體中最常見的抗Jo-1抗體陽性的間質性肺炎（anti-Jo-1 antibody positive interstitial pneumonia，Jo1-IP）患者進行比較，了解抗SRP-IP患者的臨床特點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2017年5月—2021年5月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院呼吸與危重癥醫學科收治的SRP-IP住院患者27例，以同期同科室收住的Jo1-IP患者144例為對照組。收集患者完整的病歷資料，包括：（1）基本資料：患者年齡、性別、吸煙史等；（2）臨床表現：起病形式、病程、就診時癥狀和體征，如咳嗽、呼吸困難、發熱、雷諾現象、關節炎、技工手、肌力減退、肌痛、皮疹等；（3）實驗室檢查：包括肌炎抗體譜、自身抗體、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）計數、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、肌酸激酶 (creatine kinase, CK)、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH）、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM、IgE）、補體（C3、C4）、外周血淋巴細胞亞群計數（CD4細胞計數、CD8細胞計數、CD4/CD8、B淋巴細胞計數、NK細胞計數）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、細胞角蛋白19片段（cytokeratin-19-fragment，CYFR21-1）、神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、氧合指數（PaO2/FiO2）等；（4）影像學檢查：患者診斷期間胸部高分辨CT（high-resolution computed tomography，HRCT）情況，主要記錄胸部影像學分型；（5）肺功能檢查：主要包括用力肺活量占預計值百分比（percentage of predicted forced vital capacity，FVC%pred）、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（percentage of predicted forced expiratory volume in one second，FEV1%pred）、肺一氧化碳彌散量占預計值百分比（percentage of predicted diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO%pred）、FEV1與用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）；（6）治療方案：包括糖皮質激素（glucocorticoid，CS）、環磷酰胺（cyclophosphamide，CY）、環孢素A（cyclosporine A，CSA）、他克莫司（tacrolimus，TAC）、嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）等；（7）治療效果：分為好轉、穩定、進展、死亡。
納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）血清抗SRP抗體陽性或抗Jo-1抗體陽性；（3）符合間質性肺炎診斷標準：① 干咳、活動后氣促、雙肺底Velcro啰音；② 胸部HRCT示肺部雙側網格影、磨玻璃影、實變影、蜂窩影；③ 肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙或彌散功能障礙（低于預計值80%）；④ 排除其他原因引起的間質性改變，如感染、心功能衰竭、腫瘤等。符合②、④及另外2條中的1條即可診斷為間質性肺炎。
1.2 方法
1.2.1 肌炎抗體譜檢測
采用免疫印跡法（歐蒙醫學診斷中國有限公司）測定患者血清中的MSAs和肌炎相關性抗體（myositis-associated antibodies，MAAs），MSAs包括抗組氨酰tRNA合成酶（Jo-1）抗體、抗甘氨酰tRNA合成酶（EJ）抗體、抗蘇氨酰tRNA合成酶（PL-7）抗體、抗丙氨酰tRNA合成酶（PL-12）抗體、抗異亮氨酰tRNA合成酶（OJ）抗體、抗SRP抗體、抗Mi-2α抗體、抗Mi-2β抗體、抗轉錄中介因子1γ（transcriptional intermediary factor 1γ，TIF1γ）抗體、抗核基質蛋白2（anti-nuclear matrix protein 2，NXP2）抗體、抗小泛素樣修飾物激活酶1（anti-small ubiquitin-like modifier activating enzyme 1，SAE1）抗體、抗黑色素瘤分化相關基因5（melanoma differentiation associated gene 5，MDA5）抗體，MAAs包括抗多發性肌炎硬皮病（PM-Scl100、PM-Scl75）抗體、抗干燥綜合征抗原A相對分子質量52000多肽條帶（Ro-52）抗體、抗Ku抗體。將待測物質抗原轉移到硝酸纖維膜上，封閉后，加入已稀釋的的患者血清，孵育，血清中的特異性抗體與膜上抗原結合，洗滌后加入辣根過氧化物酶標記的抗人IgG，孵育后洗滌，加入四甲基聯苯胺底物，產生藍色條帶（加入終止液后轉為棕色），根據顯示情況判讀血清中是否存在特異性抗體。結果分為陰性（–）、可疑（±）、弱陽性（+）、中陽性（++）、強陽性（+++），+～+++歸為陽性。
1.2.2 病程評估
急性起病定義為3個月內病情迅速惡化，包括氣促、胸悶等呼吸系統癥狀加重，肺部影像學上間質性病變加重，肺功能急劇惡化，如FVC下降≥10%或動脈氧分壓下降大于10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.2.3 影像學評估
基于2013年美國胸科學會特發性間質性肺炎分類[5]和Fleischner學會[6]的建議，將納入本研究的患者胸部HRCT表現分為非特異性間質性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、尋常型間質性肺炎（usual interstitial pueumonia，UIP）、OP+NSIP、OP+彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD）五種類型。根據指南提出的標準，NSIP定義為雙肺基底部為主的磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）伴網格影，可伴牽拉性支氣管擴張，沒有或僅有輕度蜂窩影；OP定義為胸膜下或支氣管血管束周圍片狀實變影，周圍可伴有GGO；UIP表現為胸膜下和基底部為主的蜂窩影，可伴網狀陰影及牽拉性支氣管擴張，無其他特征提示其他診斷[7]。OP+NSIP被定義同時存在NSIP和OP的特征表現。OP+DAD被定義為在OP表現基礎上疊加兩肺廣泛GGO。
1.2.4 療效評估
根據OMERACT組織的結締組織病相關間質性肺病臨床進展定義[8]和2018年中國結締組織相關間質性肺炎診斷和治療專家共識[9]，對出院3個月后進行復查的患者從呼吸系統癥狀、影像學和肺功能三方面變化進行評估，分別記錄為改善、穩定、進展，進展的患者中包含3個月內死亡的患者。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料應用中位數（最小值～最大值）表示，采用秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗）；計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以上檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本資料
2017年5月—2021年5月期間共診斷SRP-IP患者27例，其中女14例，吸煙者7例，年齡（62.2±13.1）歲；Jo1-IP患者144例，其中女91例，吸煙者26例，年齡（57.2±11.5）歲。兩組患者在年齡分布上存在明顯差異，SRP-IP患者年齡大于Jo1-IP患者（P=0.044），余項差異均無統計學意義，結果見表1。
表1
SRP-IP患者和Jo1-IP患者一般情況和臨床表現比較［（
）/例（%）］
2.2 臨床表現
SRP-IP患者主訴基本為呼吸系統癥狀，主要臨床表現為咳嗽（26/27，96.3%）、呼吸困難（21/27，77.8%）和發熱（12/27，44.4%），部分存在肺外表現，如關節炎（3/27，11.1%）、技工手（3/27，11.1%）、肌力減退（2/27，7.4%）等，沒有患者存在雷諾現象、肌痛、皮疹等肌炎患者常見的肺外表現。Jo1-IP患者主要臨床表現為咳嗽（127/144，88.2%）、呼吸困難（126/144，87.5%）和發熱（39/144，27.1%），肺外表現包括雷諾現象（4/144，2.8%）、關節炎（39/144，27.1%）、技工手（26/144，18.1%）、肌力減退（17/144，11.8%）、肌痛（13/144，9.0%）、皮疹（6/144，4.2%）。在臨床表現方面，兩組患者間各項差異沒有統計學意義，結果見表1。
2.3 實驗室和其他特殊檢查
2.3.1 合并抗體情況
SRP-IP患者可合并抗EJ抗體、抗PL-7抗體、抗MDA5抗體、抗Ro-52抗體、抗核抗體、核周型抗中性粒細胞胞漿抗體（perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody，P-ANCA）、抗核糖核蛋白/抗Sm抗體、抗SSA抗體陽性。SRP-IP患者中合并存在抗EJ抗體陽性（5/27，18.5%）比例顯著高于Jo1-IP患者（1/144，0.7%）（P<0.001）。Jo1-IP患者合并抗Ro-52抗體陽性（118/144，81.9%）比例顯著高于SRP-IP患者（16/27，59.3%）（P=0.009）。SRP-IP患者合并P-ANCA陽性（3/27，11.1%）比例顯著高于Jo1-IP患者（2/144，1.4%）（P=0.028）。合并其他肌炎抗體或自身抗體兩組差異無統計學差異，結果見表2。
表2
SRP-IP患者和Jo1-IP患者合并自身抗體情況比較［例（%）］
2.3.2 其他實驗室檢查指標
SRP-IP患者的ESR快于Jo1-IP患者（P=0.026），血清IgM水平明顯低于Jo1-IP患者（P=0.039），外周血NK細胞計數顯著低于Jo1-IP患者（P=0.013）。其他實驗室檢查指標兩組間差異無統計學意義，結果見表3。
表3
SRP-IP患者和Jo1-IP患者實驗室檢查結果比較［中位數（最小值～最大值）/（
）］
2.3.3 肺功能
診斷時完成肺功能檢查的SRP-IP患者有15例，Jo1-IP患者有103例。SRP-IP患者肺功能表現以輕度限制性通氣功能障礙和中度彌散功能障礙常見，各項肺功能檢查指標與Jo1-IP患者相比差異無統計學意義，結果見表4。
表4
SRP-IP患者和Jo1-IP患者肺功能和影像學分型比較［（
）/例（%）］
2.3.4 胸部HRCT表現
SRP-IP患者胸部HRCT表現類型以OP型最為常見（11/27，40.7%），其他分別是NSIP型（9/27，33.3%）、UIP型（5/27，18.5%）、OP+DAD型（2/27，7.4%），UIP型的比例顯著高于Jo1-IP患者（P=0.032），結果見表4。
2.3.5 高滴度和低滴度抗SRP抗體SRP-IP患者肌炎指標比較
高滴度（++～+++）抗SRP抗體的間質性肺炎患者的CK（P=0.010）、CK-MB（P=0.025）、ALT（P=0.045）水平均高于低滴度（+）抗SRP抗體的間質性肺炎患者，結果見表5。
表5
不同抗SRP抗體滴度SRP-IP患者肌酶水平比較［U/L，（
）/中位數（最小值～最大值）］
2.4 治療方案和療效
SRP-IP和Jo1-IP患者的治療方案以CS聯合或不聯合免疫抑制劑為主，兩組在治療方案的選擇上無顯著差異。Jo1-IP患者療效評估為好轉的比例（132/144，91.7%）明顯高于SRP-IP患者（19/27，70.4%。P=0.005），而SRP-IP患者效評估為穩定的比例（5/27，18.5%）明顯高于Jo1-IP患者（8/144，5.6%。P=0.035）。SRP-IP患者3個月病死率（3/27，11.1%）顯著高于Jo1-IP患者（2/144，1.4%。P=0.028）。結果見表6。
表6
SRP-IP患者和Jo1-IP患者治療和療效比較［例（%）］
3 討論
MSAs包括ARS如抗Jo-1抗體、抗PL-7抗體、抗PL-12抗體、抗EJ抗體、抗OJ抗體、抗KS抗體等，以及抗MDA5抗體、抗Mi-2抗體、抗體NXP2抗體、抗TIF1γ抗體、抗體SAE抗體和抗SRP抗體等。SRP是由6個多肽（SRP9、SRP14、SRP19、SRP54、SRP68和SRP72）和1個7SRNA分子組成的細胞內核糖核蛋白復合體，能夠協助新生成的蛋白質通過內質網的轉運。體外實驗表明，抗SRP抗體通過降低SRP54與信號序列之間的交聯來抑制SRP依賴的靶向途徑[10]。抗SRP抗體與病理特征為壞死性肌炎的治療抵抗性肌病有關[11]。抗ARS抗體陽性者ILD的發病率最高超過90%[12]，但既往研究認為抗SRP抗體陽性者發生ILD的概率較低[13]。Pinal-Fernandez等[14]報道，抗SRP抗體陽性IMNM患者中發生ILD的比例僅為10%～20%。同樣，在一項對100例具有抗SRP抗體的日本IIM患者的研究中，13例（13%）患者患有ILD[15]。在一篇關于抗SRP抗體陽性IMNM的文獻綜述中，包括9個病例系列共239例患者中，僅有41例（17%）患者出現ILD。但國內的數據有所不同，根據北京中日友好醫院的統計，抗SRP抗體陽性患者發生ILD的比例為45%，遠高于國外報道的數據[16]。同時，也有SRP-IP患者無肌病表現，或在較晚的時期出現肌病的病例報道[17]。本研究中SRP-IP患者中沒有出現明顯的肌痛，出現肌無力癥狀患者的比例僅有7.4%，出現肌酶升高（CK>174 U/L）的患者比例也只有29.6%（8/27），遠低于抗SRP抗體陽性的IMNM患者，因此肌炎可能不是SRP-IP患者的特征性臨床表現。Kao等[18]也發現抗SRP抗體并非多發性肌炎的特異性抗體，部分抗SRP抗體陽性者沒有出現肌炎表現。對于SRP-IP患者的臨床特點，目前仍缺乏系統性的總結。
抗ARS抗體陽性患者常出現發熱、關節炎、雷諾現象等肺外表現，但在本研究中，SRP-IP和Jo1-IP患者在臨床癥狀和體征方面，包括肺外表現方面，沒有明顯的差異，這可能與SRP-IP患者合并抗ARS抗體（如抗EJ抗體等）和其他結締組織病相關自身抗體（如P-ANCA等）的比例較高有關。抗SRP抗體合并抗ARS抗體或其他結締組織病相關抗體（如抗SSA抗體、抗PL-12抗體等）陽性的情況在以往的病例報道中也可見到[19-20]，而抗Jo-1抗體很少與其他抗ARS抗體同時存在[21]。國內中日友好醫院的研究發現，85.0%的抗SRP抗體陽性IMNM患者存在抗核抗體陽性[22]，本研究中SRP-IP患者合并抗核抗體陽性的比例也比較高，達到了55.6%。我們注意到，SRP-IP患者出現發熱的概率多于Jo1-IP患者（44.4%比27.1%，P=0.070），盡管差異無統計學意義。Jo1-IP患者出現關節炎表現的比例也有高于SRP-IP患者的趨勢（27.1%比11.1%，P=0.077），盡管同樣差異無統計學意義。同時，有研究發現，相對抗ARS抗體陽性患者，SRP-IP患者關節炎的發生率相對較低[4]，與本研究的結果相似。
部分肌炎自身抗體的滴度對于反映疾病的嚴重程度以及預測疾病復發有一定的參考價值，可結合臨床表現動態隨訪。本研究比較了不同抗SRP抗體滴度SRP-IP患者的肌炎相關指標，發現高滴度（++～+++）抗SRP抗體的間質性肺炎患者的CPK、CK-MB、ALT水平均高于低滴度（+）抗SRP抗體的間質性肺炎患者。抗SRP抗體滴度一定程度上反映了患者的肌炎水平。但在本研究中，41.7%（5/12）的抗SRP抗體高滴度SRP-IP患者的肌酶水平仍處于正常范圍，可見抗SRP抗體陽性患者的臨床表現存在異質性。
NK細胞是一種具有異質性和多功能性的細胞，不僅可以通過直接殺傷靶細胞來發揮免疫調節作用，還具有免疫屏障和免疫監視的雙重作用。NK細胞可以通過直接殺死活化的成纖維細胞抑制纖維化，也可通過釋放抗纖維化介質如γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）抑制轉化生長因子-β誘導的纖維化過程。缺乏NK細胞募集和趨化因子受體CXCR3的肺纖維化小鼠，肺部因缺乏IFN-γ導致纖維化加重[23]。Hervier等[24]發現，與健康個體相比，抗合成酶抗體綜合征相關間質性肺炎患者的肺組織中NK細胞數量更高。既往研究發現特發性肺纖維化患者外周血NK細胞百分比和絕對數量均明顯低于健康對照者[25]。本研究顯示SRP-IP患者胸部HRCT表現UIP型的比例顯著高于Jo1-IP患者，可能與兩組間外周血NK細胞數量的差異有關，這也提示SRP-IP同抗Jo1-IP的發病機制間存在差異。
血清免疫球蛋白及補體水平反映人體體液免疫的功能狀態，血清IgG、IgA、IgM水平升高，提示存在體液免疫功能亢進。正常情況下，IgM是以五聚體形式存在的，即由5個靠共價鍵結合的IgM單體由J鏈連結而成。某些自身免疫病、感染、免疫缺陷或B淋巴細胞增殖異常患者血清中存在大量的以IgM單體形式存在的低分子量IgM。低分子量IgM可能通過結合抗體、激活補體、形成循環免疫復合物等方式，導致炎癥反應，造成組織器官的免疫損害[26]。本研究中，SRP-IP患者的血清IgM水平明顯低于Jo1-IP患者，提示體液免疫在SRP-IP的發病機制中的作用不如在Jo1-IP中明顯，細胞免疫可能在SRP-IP發病機制中發揮更重要的作用，但二者發病機制的差異仍待進一步研究探討。
既往的研究認為抗SRP抗體陽性的ILD患者最常見的肺部影像學表現是NSIP型，其次是OP型[16]。本研究的SRP-IP患者的影像學類型分布與既往報道有所不同，最常見的為OP型（40.7%），其次為NSIP型（33.3%），還有其他文獻中少見的UIP型（18.5%），以及2例間質性肺炎急性加重患者表現為OP+DAD的混合型，其中1例患者合并抗MDA5抗體陽性。
SRP-IP和Jo1-IP的治療方案均以CS聯合或不聯合免疫抑制劑為主。治療3個月后評價療效，SRP-IP患者好轉的比例更高，而SRP-IP患者穩定的比例更高，可能與SRP-IP患者的UIP型比例更高有關。CS及免疫抑制劑對于UIP型的療效較差，很難出現病灶吸收的結果[27]。SRP-IP患者中出現進展的3例患者均死亡，其中1例合并抗MDA5抗體陽性，1例為間質性肺炎急性加重，1例為84歲高齡多肌炎患者；而Jo1-IP出現進展的4例患者中有2例死亡，死亡患者1例合并縱隔氣腫，1例合并肺癌。從總體的短期預后來看，Jo1-IP的療效優于SRP-IP。
本研究存在一定局限性。第一，作為一個單中心回顧性研究，樣本量相對較小，今后可開展大樣本、多中心的臨床研究。第二，由于入組的均為存在間質性肺炎的患者，選擇偏倚可能會影響最終的結論。第三，大多數患者沒有接受肌肉磁共振或肌活檢，對患者是否存在肌炎不能進行準確的判斷。第四，絕大多數患者未接受經支氣管鏡活檢或外科肺活檢，缺乏對基于胸部HRCT的間質性肺炎分型的確認，可能對間質性肺炎的分型并不完全準確。
總之，SRP-IP患者影像學表現以OP型最為多見，抗SRP抗體滴度高者肌酶水平更高。SRP-IP與Jo1-IP患者相比，肌炎表現并不突出，但患者年齡更大，ESR更快，更易合并存在其他自身抗體，血清IgM水平和外周血NK細胞計數更低，UIP型影像學表現更多見，短期預后更差。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
特發性炎癥性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）是一組以肢體近端肌肉對稱性、進行性受累為特點的自身免疫性疾病，可伴有肌痛和肌酶升高，包括多發性肌炎、皮肌炎、非特異性肌炎、包涵體肌炎和免疫介導的壞死性肌病（immune mediated necrotizing myopathy，IMNM）等[1]。IIM患者的血清肌炎特異性抗體（myositis-specific antibodies，MSAs）與其臨床特征密切相關，其中，抗氨基酰基tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA synthases，ARS）抗體和抗信號識別粒子（signal recognition particle，SRP）抗體是典型的肌炎特異性自身抗體。許多肌炎患者可以通過這些自身抗體譜在臨床上加以鑒別，并且具有相應的肌外表現。抗ARS抗體陽性的患者常出現間質性肺病（interstitial lung disease，ILD）[2]，而抗SRP抗體陽性的患者也有出現間質性肺炎的報道[3-4]，但抗SRP抗體陽性的間質性肺炎（anti-signal recognition particle antibody positive interstitial pneumonia，SRP-IP）患者的具體臨床特點尚不明確。本項回顧性研究旨在對SRP-IP患者的臨床表現、實驗室檢查指標、肺功能結果、影像學形態等進行分析，并與抗ARS抗體中最常見的抗Jo-1抗體陽性的間質性肺炎（anti-Jo-1 antibody positive interstitial pneumonia，Jo1-IP）患者進行比較，了解抗SRP-IP患者的臨床特點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2017年5月—2021年5月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院呼吸與危重癥醫學科收治的SRP-IP住院患者27例，以同期同科室收住的Jo1-IP患者144例為對照組。收集患者完整的病歷資料，包括：（1）基本資料：患者年齡、性別、吸煙史等；（2）臨床表現：起病形式、病程、就診時癥狀和體征，如咳嗽、呼吸困難、發熱、雷諾現象、關節炎、技工手、肌力減退、肌痛、皮疹等；（3）實驗室檢查：包括肌炎抗體譜、自身抗體、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）計數、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、肌酸激酶 (creatine kinase, CK)、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH）、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM、IgE）、補體（C3、C4）、外周血淋巴細胞亞群計數（CD4細胞計數、CD8細胞計數、CD4/CD8、B淋巴細胞計數、NK細胞計數）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、細胞角蛋白19片段（cytokeratin-19-fragment，CYFR21-1）、神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、氧合指數（PaO2/FiO2）等；（4）影像學檢查：患者診斷期間胸部高分辨CT（high-resolution computed tomography，HRCT）情況，主要記錄胸部影像學分型；（5）肺功能檢查：主要包括用力肺活量占預計值百分比（percentage of predicted forced vital capacity，FVC%pred）、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（percentage of predicted forced expiratory volume in one second，FEV1%pred）、肺一氧化碳彌散量占預計值百分比（percentage of predicted diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO%pred）、FEV1與用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）；（6）治療方案：包括糖皮質激素（glucocorticoid，CS）、環磷酰胺（cyclophosphamide，CY）、環孢素A（cyclosporine A，CSA）、他克莫司（tacrolimus，TAC）、嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）等；（7）治療效果：分為好轉、穩定、進展、死亡。
納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）血清抗SRP抗體陽性或抗Jo-1抗體陽性；（3）符合間質性肺炎診斷標準：① 干咳、活動后氣促、雙肺底Velcro啰音；② 胸部HRCT示肺部雙側網格影、磨玻璃影、實變影、蜂窩影；③ 肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙或彌散功能障礙（低于預計值80%）；④ 排除其他原因引起的間質性改變，如感染、心功能衰竭、腫瘤等。符合②、④及另外2條中的1條即可診斷為間質性肺炎。
1.2 方法
1.2.1 肌炎抗體譜檢測
采用免疫印跡法（歐蒙醫學診斷中國有限公司）測定患者血清中的MSAs和肌炎相關性抗體（myositis-associated antibodies，MAAs），MSAs包括抗組氨酰tRNA合成酶（Jo-1）抗體、抗甘氨酰tRNA合成酶（EJ）抗體、抗蘇氨酰tRNA合成酶（PL-7）抗體、抗丙氨酰tRNA合成酶（PL-12）抗體、抗異亮氨酰tRNA合成酶（OJ）抗體、抗SRP抗體、抗Mi-2α抗體、抗Mi-2β抗體、抗轉錄中介因子1γ（transcriptional intermediary factor 1γ，TIF1γ）抗體、抗核基質蛋白2（anti-nuclear matrix protein 2，NXP2）抗體、抗小泛素樣修飾物激活酶1（anti-small ubiquitin-like modifier activating enzyme 1，SAE1）抗體、抗黑色素瘤分化相關基因5（melanoma differentiation associated gene 5，MDA5）抗體，MAAs包括抗多發性肌炎硬皮病（PM-Scl100、PM-Scl75）抗體、抗干燥綜合征抗原A相對分子質量52000多肽條帶（Ro-52）抗體、抗Ku抗體。將待測物質抗原轉移到硝酸纖維膜上，封閉后，加入已稀釋的的患者血清，孵育，血清中的特異性抗體與膜上抗原結合，洗滌后加入辣根過氧化物酶標記的抗人IgG，孵育后洗滌，加入四甲基聯苯胺底物，產生藍色條帶（加入終止液后轉為棕色），根據顯示情況判讀血清中是否存在特異性抗體。結果分為陰性（–）、可疑（±）、弱陽性（+）、中陽性（++）、強陽性（+++），+～+++歸為陽性。
1.2.2 病程評估
急性起病定義為3個月內病情迅速惡化，包括氣促、胸悶等呼吸系統癥狀加重，肺部影像學上間質性病變加重，肺功能急劇惡化，如FVC下降≥10%或動脈氧分壓下降大于10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.2.3 影像學評估
基于2013年美國胸科學會特發性間質性肺炎分類[5]和Fleischner學會[6]的建議，將納入本研究的患者胸部HRCT表現分為非特異性間質性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、尋常型間質性肺炎（usual interstitial pueumonia，UIP）、OP+NSIP、OP+彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD）五種類型。根據指南提出的標準，NSIP定義為雙肺基底部為主的磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）伴網格影，可伴牽拉性支氣管擴張，沒有或僅有輕度蜂窩影；OP定義為胸膜下或支氣管血管束周圍片狀實變影，周圍可伴有GGO；UIP表現為胸膜下和基底部為主的蜂窩影，可伴網狀陰影及牽拉性支氣管擴張，無其他特征提示其他診斷[7]。OP+NSIP被定義同時存在NSIP和OP的特征表現。OP+DAD被定義為在OP表現基礎上疊加兩肺廣泛GGO。
1.2.4 療效評估
根據OMERACT組織的結締組織病相關間質性肺病臨床進展定義[8]和2018年中國結締組織相關間質性肺炎診斷和治療專家共識[9]，對出院3個月后進行復查的患者從呼吸系統癥狀、影像學和肺功能三方面變化進行評估，分別記錄為改善、穩定、進展，進展的患者中包含3個月內死亡的患者。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料應用中位數（最小值～最大值）表示，采用秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗）；計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以上檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本資料
2017年5月—2021年5月期間共診斷SRP-IP患者27例，其中女14例，吸煙者7例，年齡（62.2±13.1）歲；Jo1-IP患者144例，其中女91例，吸煙者26例，年齡（57.2±11.5）歲。兩組患者在年齡分布上存在明顯差異，SRP-IP患者年齡大于Jo1-IP患者（P=0.044），余項差異均無統計學意義，結果見表1。
表1
SRP-IP患者和Jo1-IP患者一般情況和臨床表現比較［（）/例（%）］
2.2 臨床表現
SRP-IP患者主訴基本為呼吸系統癥狀，主要臨床表現為咳嗽（26/27，96.3%）、呼吸困難（21/27，77.8%）和發熱（12/27，44.4%），部分存在肺外表現，如關節炎（3/27，11.1%）、技工手（3/27，11.1%）、肌力減退（2/27，7.4%）等，沒有患者存在雷諾現象、肌痛、皮疹等肌炎患者常見的肺外表現。Jo1-IP患者主要臨床表現為咳嗽（127/144，88.2%）、呼吸困難（126/144，87.5%）和發熱（39/144，27.1%），肺外表現包括雷諾現象（4/144，2.8%）、關節炎（39/144，27.1%）、技工手（26/144，18.1%）、肌力減退（17/144，11.8%）、肌痛（13/144，9.0%）、皮疹（6/144，4.2%）。在臨床表現方面，兩組患者間各項差異沒有統計學意義，結果見表1。
2.3 實驗室和其他特殊檢查
2.3.1 合并抗體情況
SRP-IP患者可合并抗EJ抗體、抗PL-7抗體、抗MDA5抗體、抗Ro-52抗體、抗核抗體、核周型抗中性粒細胞胞漿抗體（perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody，P-ANCA）、抗核糖核蛋白/抗Sm抗體、抗SSA抗體陽性。SRP-IP患者中合并存在抗EJ抗體陽性（5/27，18.5%）比例顯著高于Jo1-IP患者（1/144，0.7%）（P<0.001）。Jo1-IP患者合并抗Ro-52抗體陽性（118/144，81.9%）比例顯著高于SRP-IP患者（16/27，59.3%）（P=0.009）。SRP-IP患者合并P-ANCA陽性（3/27，11.1%）比例顯著高于Jo1-IP患者（2/144，1.4%）（P=0.028）。合并其他肌炎抗體或自身抗體兩組差異無統計學差異，結果見表2。
表2
SRP-IP患者和Jo1-IP患者合并自身抗體情況比較［例（%）］
2.3.2 其他實驗室檢查指標
SRP-IP患者的ESR快于Jo1-IP患者（P=0.026），血清IgM水平明顯低于Jo1-IP患者（P=0.039），外周血NK細胞計數顯著低于Jo1-IP患者（P=0.013）。其他實驗室檢查指標兩組間差異無統計學意義，結果見表3。
表3
SRP-IP患者和Jo1-IP患者實驗室檢查結果比較［中位數（最小值～最大值）/（）］
2.3.3 肺功能
診斷時完成肺功能檢查的SRP-IP患者有15例，Jo1-IP患者有103例。SRP-IP患者肺功能表現以輕度限制性通氣功能障礙和中度彌散功能障礙常見，各項肺功能檢查指標與Jo1-IP患者相比差異無統計學意義，結果見表4。
表4
SRP-IP患者和Jo1-IP患者肺功能和影像學分型比較［（）/例（%）］
2.3.4 胸部HRCT表現
SRP-IP患者胸部HRCT表現類型以OP型最為常見（11/27，40.7%），其他分別是NSIP型（9/27，33.3%）、UIP型（5/27，18.5%）、OP+DAD型（2/27，7.4%），UIP型的比例顯著高于Jo1-IP患者（P=0.032），結果見表4。
2.3.5 高滴度和低滴度抗SRP抗體SRP-IP患者肌炎指標比較
高滴度（++～+++）抗SRP抗體的間質性肺炎患者的CK（P=0.010）、CK-MB（P=0.025）、ALT（P=0.045）水平均高于低滴度（+）抗SRP抗體的間質性肺炎患者，結果見表5。
表5
不同抗SRP抗體滴度SRP-IP患者肌酶水平比較［U/L，（）/中位數（最小值～最大值）］
2.4 治療方案和療效
SRP-IP和Jo1-IP患者的治療方案以CS聯合或不聯合免疫抑制劑為主，兩組在治療方案的選擇上無顯著差異。Jo1-IP患者療效評估為好轉的比例（132/144，91.7%）明顯高于SRP-IP患者（19/27，70.4%。P=0.005），而SRP-IP患者效評估為穩定的比例（5/27，18.5%）明顯高于Jo1-IP患者（8/144，5.6%。P=0.035）。SRP-IP患者3個月病死率（3/27，11.1%）顯著高于Jo1-IP患者（2/144，1.4%。P=0.028）。結果見表6。
表6
SRP-IP患者和Jo1-IP患者治療和療效比較［例（%）］
3 討論
MSAs包括ARS如抗Jo-1抗體、抗PL-7抗體、抗PL-12抗體、抗EJ抗體、抗OJ抗體、抗KS抗體等，以及抗MDA5抗體、抗Mi-2抗體、抗體NXP2抗體、抗TIF1γ抗體、抗體SAE抗體和抗SRP抗體等。SRP是由6個多肽（SRP9、SRP14、SRP19、SRP54、SRP68和SRP72）和1個7SRNA分子組成的細胞內核糖核蛋白復合體，能夠協助新生成的蛋白質通過內質網的轉運。體外實驗表明，抗SRP抗體通過降低SRP54與信號序列之間的交聯來抑制SRP依賴的靶向途徑[10]。抗SRP抗體與病理特征為壞死性肌炎的治療抵抗性肌病有關[11]。抗ARS抗體陽性者ILD的發病率最高超過90%[12]，但既往研究認為抗SRP抗體陽性者發生ILD的概率較低[13]。Pinal-Fernandez等[14]報道，抗SRP抗體陽性IMNM患者中發生ILD的比例僅為10%～20%。同樣，在一項對100例具有抗SRP抗體的日本IIM患者的研究中，13例（13%）患者患有ILD[15]。在一篇關于抗SRP抗體陽性IMNM的文獻綜述中，包括9個病例系列共239例患者中，僅有41例（17%）患者出現ILD。但國內的數據有所不同，根據北京中日友好醫院的統計，抗SRP抗體陽性患者發生ILD的比例為45%，遠高于國外報道的數據[16]。同時，也有SRP-IP患者無肌病表現，或在較晚的時期出現肌病的病例報道[17]。本研究中SRP-IP患者中沒有出現明顯的肌痛，出現肌無力癥狀患者的比例僅有7.4%，出現肌酶升高（CK>174 U/L）的患者比例也只有29.6%（8/27），遠低于抗SRP抗體陽性的IMNM患者，因此肌炎可能不是SRP-IP患者的特征性臨床表現。Kao等[18]也發現抗SRP抗體并非多發性肌炎的特異性抗體，部分抗SRP抗體陽性者沒有出現肌炎表現。對于SRP-IP患者的臨床特點，目前仍缺乏系統性的總結。
抗ARS抗體陽性患者常出現發熱、關節炎、雷諾現象等肺外表現，但在本研究中，SRP-IP和Jo1-IP患者在臨床癥狀和體征方面，包括肺外表現方面，沒有明顯的差異，這可能與SRP-IP患者合并抗ARS抗體（如抗EJ抗體等）和其他結締組織病相關自身抗體（如P-ANCA等）的比例較高有關。抗SRP抗體合并抗ARS抗體或其他結締組織病相關抗體（如抗SSA抗體、抗PL-12抗體等）陽性的情況在以往的病例報道中也可見到[19-20]，而抗Jo-1抗體很少與其他抗ARS抗體同時存在[21]。國內中日友好醫院的研究發現，85.0%的抗SRP抗體陽性IMNM患者存在抗核抗體陽性[22]，本研究中SRP-IP患者合并抗核抗體陽性的比例也比較高，達到了55.6%。我們注意到，SRP-IP患者出現發熱的概率多于Jo1-IP患者（44.4%比27.1%，P=0.070），盡管差異無統計學意義。Jo1-IP患者出現關節炎表現的比例也有高于SRP-IP患者的趨勢（27.1%比11.1%，P=0.077），盡管同樣差異無統計學意義。同時，有研究發現，相對抗ARS抗體陽性患者，SRP-IP患者關節炎的發生率相對較低[4]，與本研究的結果相似。
部分肌炎自身抗體的滴度對于反映疾病的嚴重程度以及預測疾病復發有一定的參考價值，可結合臨床表現動態隨訪。本研究比較了不同抗SRP抗體滴度SRP-IP患者的肌炎相關指標，發現高滴度（++～+++）抗SRP抗體的間質性肺炎患者的CPK、CK-MB、ALT水平均高于低滴度（+）抗SRP抗體的間質性肺炎患者。抗SRP抗體滴度一定程度上反映了患者的肌炎水平。但在本研究中，41.7%（5/12）的抗SRP抗體高滴度SRP-IP患者的肌酶水平仍處于正常范圍，可見抗SRP抗體陽性患者的臨床表現存在異質性。
NK細胞是一種具有異質性和多功能性的細胞，不僅可以通過直接殺傷靶細胞來發揮免疫調節作用，還具有免疫屏障和免疫監視的雙重作用。NK細胞可以通過直接殺死活化的成纖維細胞抑制纖維化，也可通過釋放抗纖維化介質如γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）抑制轉化生長因子-β誘導的纖維化過程。缺乏NK細胞募集和趨化因子受體CXCR3的肺纖維化小鼠，肺部因缺乏IFN-γ導致纖維化加重[23]。Hervier等[24]發現，與健康個體相比，抗合成酶抗體綜合征相關間質性肺炎患者的肺組織中NK細胞數量更高。既往研究發現特發性肺纖維化患者外周血NK細胞百分比和絕對數量均明顯低于健康對照者[25]。本研究顯示SRP-IP患者胸部HRCT表現UIP型的比例顯著高于Jo1-IP患者，可能與兩組間外周血NK細胞數量的差異有關，這也提示SRP-IP同抗Jo1-IP的發病機制間存在差異。
血清免疫球蛋白及補體水平反映人體體液免疫的功能狀態，血清IgG、IgA、IgM水平升高，提示存在體液免疫功能亢進。正常情況下，IgM是以五聚體形式存在的，即由5個靠共價鍵結合的IgM單體由J鏈連結而成。某些自身免疫病、感染、免疫缺陷或B淋巴細胞增殖異常患者血清中存在大量的以IgM單體形式存在的低分子量IgM。低分子量IgM可能通過結合抗體、激活補體、形成循環免疫復合物等方式，導致炎癥反應，造成組織器官的免疫損害[26]。本研究中，SRP-IP患者的血清IgM水平明顯低于Jo1-IP患者，提示體液免疫在SRP-IP的發病機制中的作用不如在Jo1-IP中明顯，細胞免疫可能在SRP-IP發病機制中發揮更重要的作用，但二者發病機制的差異仍待進一步研究探討。
既往的研究認為抗SRP抗體陽性的ILD患者最常見的肺部影像學表現是NSIP型，其次是OP型[16]。本研究的SRP-IP患者的影像學類型分布與既往報道有所不同，最常見的為OP型（40.7%），其次為NSIP型（33.3%），還有其他文獻中少見的UIP型（18.5%），以及2例間質性肺炎急性加重患者表現為OP+DAD的混合型，其中1例患者合并抗MDA5抗體陽性。
SRP-IP和Jo1-IP的治療方案均以CS聯合或不聯合免疫抑制劑為主。治療3個月后評價療效，SRP-IP患者好轉的比例更高，而SRP-IP患者穩定的比例更高，可能與SRP-IP患者的UIP型比例更高有關。CS及免疫抑制劑對于UIP型的療效較差，很難出現病灶吸收的結果[27]。SRP-IP患者中出現進展的3例患者均死亡，其中1例合并抗MDA5抗體陽性，1例為間質性肺炎急性加重，1例為84歲高齡多肌炎患者；而Jo1-IP出現進展的4例患者中有2例死亡，死亡患者1例合并縱隔氣腫，1例合并肺癌。從總體的短期預后來看，Jo1-IP的療效優于SRP-IP。
本研究存在一定局限性。第一，作為一個單中心回顧性研究，樣本量相對較小，今后可開展大樣本、多中心的臨床研究。第二，由于入組的均為存在間質性肺炎的患者，選擇偏倚可能會影響最終的結論。第三，大多數患者沒有接受肌肉磁共振或肌活檢，對患者是否存在肌炎不能進行準確的判斷。第四，絕大多數患者未接受經支氣管鏡活檢或外科肺活檢，缺乏對基于胸部HRCT的間質性肺炎分型的確認，可能對間質性肺炎的分型并不完全準確。
總之，SRP-IP患者影像學表現以OP型最為多見，抗SRP抗體滴度高者肌酶水平更高。SRP-IP與Jo1-IP患者相比，肌炎表現并不突出，但患者年齡更大，ESR更快，更易合并存在其他自身抗體，血清IgM水平和外周血NK細胞計數更低，UIP型影像學表現更多見，短期預后更差。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
