引用本文： 蘇楠, 汪泱, 寧衛衛, 劉超, 管小俊, 蔣軍紅. 鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床診療特點. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(9): 665-667. doi: 10.7507/1671-6205.202204026 復制
鸚鵡熱衣原體感染下呼吸道引起的肺部感染稱為鸚鵡熱衣原體肺炎，是社區獲得性肺炎的罕見病因之一[1]，如不能及時診斷和治療，可導致重癥肺炎和多臟器功能衰竭。由于缺乏快速準確的診斷方法，鸚鵡熱衣原體肺炎容易漏診和誤診，應引起臨床醫生高度重視[2-3]。近年來，隨著宏基因組二代測序技術（metagenomincs next-generation sequencing，mNGS）越來越多地用于臨床，該病的診斷率明顯上升，診治成功率也大大提高[4-5]。該研究對利用mNGS確診的12例鸚鵡熱衣原體肺炎進行回顧性分析和總結，全面探討該疾病的臨床診療特點，旨在為鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷和治療提供重要參考。
1 資料與方法
將2019年9月—2021年12月收治在蘇州大學附屬第一醫院和附屬獨墅湖醫院呼吸與危重癥醫學科，經支氣管肺泡灌洗液mNGS診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎的12例患者作為研究對象。對其一般資料、臨床表現、測序結果、實驗室檢查、影像學特征、治療方法及結局等臨床資料進行綜合分析。
2 結果
2.1 一般資料和臨床特點
12例患者中男5例，女7例，年齡58～74歲。既往患有高血壓病8例，糖尿病3例，惡性腫瘤3例，甲狀腺功能減退癥2例。9例患者有明確的鸚鵡接觸史，3例有活禽接觸史。12例患者均以發熱、咳嗽咳痰起病，部分伴有咽痛、胸悶胸痛和全身乏力不適，1例出現腹瀉，1例出現明顯呼吸困難和輕度精神癥狀，表現為煩躁不安和口齒不清，予氣管插管呼吸機輔助治療。
2.2 mNGS測序及常規病原體培養結果
初始經驗性抗感染治療1周，12例患者肺部感染均無明顯吸收，甚至進展，遂行支氣管鏡檢查，支氣管肺泡灌洗液病原學培養（4～5 d）均未提示與病情相關直接病原學依據，然而12例患者mNGS結果（1～2 d）均檢測到鸚鵡熱衣原體序列，最高序列數為3 421條，相對峰度為99.00%，最低的序列為3條，相對峰度為83.75%，結合流行病史、影像學表現及實驗室相關檢測，12例患者鸚鵡熱衣原體肺炎診斷成立。
2.3 影像學表現
12例患者胸部影像學表現以單個肺葉或多個肺葉累及為主，滲出和實變明顯（12/12），病變以右肺多見（10/12），雙肺同時發生者較少（4/12），可伴有患側少量胸腔積液（5/12）。4 例患者為左肺的滲出和實變病灶，5 例患者患側胸膜腔少量積液，治療后均完全吸收；8 例患者為右肺大面積滲出和實變，治療后留有纖維條索樣改變。1例患者初始表現為左上葉病變，快速進展為多肺葉病變和胸腔積液，并伴有急性呼吸衰竭和腎功能衰竭，給予氣管插管呼吸機輔助通氣和床邊血液凈化治療，但預后良好。
2.4 實驗室檢測結果
12例患者中2例患者白細胞和中性粒細胞明顯升高，而淋巴細胞均不同程度降低，最低者僅為0.35×109/L；12例患者均出現了嚴重的低蛋白血癥，但C反應蛋白、紅細胞沉降率和D-二聚體均明顯升高，8例患者乳酸脫氫酶輕度升高，7例谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶輕度升高，4例低鉀血癥，3例低鈉血癥，2例降鈣素原明顯升高，1例超敏肌鈣蛋白明顯升高，1例肌酐輕度上升。
2.5 治療及預后
12例患者初始治療均給予了β內酰胺類+呼吸喹諾酮類和（或）抗病毒類藥物，病情均無明顯好轉，初始影像表現為左大葉病變的患者加用利奈唑胺加強抗感染治療，病情仍然快速進展，出現多肺葉病變和胸腔積液，并伴有急性呼吸衰竭和腎功能衰竭，給予氣管插管呼吸機輔助通氣和床邊血液凈化治療。3例患者病情均較重，給予經鼻高流量氧療，避免了氣管插管。根據支氣管肺泡灌洗液mNGS結果調整為四環素類和（或）呼吸喹諾酮為主的抗感染治療方案后，患者體溫均很快改善，影像學吸收，28 d內均好轉出院，總體預后良好。
3 討論
鸚鵡熱衣原體是一種革蘭陰性、專性細胞內寄生菌，可引起人畜共患疾病，人主要通過接觸鳥類的排泄物感染而起病，可以表現為多系統的受累，肺部是主要受累臟器之一，感染后可引起鸚鵡熱衣原體肺炎[1]。人群對鸚鵡熱衣原體普遍易感，在有限的時空內可能引起聚集性發病[6-7]，甚至導致局部大流行[8]。我們的研究發現，12例患者中男5例，女7例，年齡均偏大（58~72歲），合并高血壓、糖尿病和腫瘤等基礎疾病，起病前均有鸚鵡或活禽接觸史，主要癥狀包括發熱、咳嗽和胸悶等呼吸道診斷，亦有腹瀉、乏力和頭痛等全身癥狀，和普通病原體感染引起社區獲得性肺炎臨床表現相似，甚至很難與新型冠狀病毒肺炎區分開來，故應引起臨床醫生的高度重視[9]。
鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷依賴于病原學檢查和流行病學調查，但由于鸚鵡熱衣原體培養困難且危險，具有高度傳染性，多數醫院無法開展，故病原學診斷非常困難[10]。近年來，由于mNGS具有敏感性高、特異性強和時效性快的特點，被越來越多的應用于病原學檢測，特別對于不明原因的感染和重癥社區獲得性肺炎的應用價值更大[11]，目前已經廣泛應用于鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷和指導后續治療[12-15]。本病例分析中12例患者初始痰培養均未檢測到臨床有意義病原體，經驗性抗感染效果不佳，遂行支氣管肺泡灌洗液mNGS檢查，結果均找到了鸚鵡熱衣原體序列，根據結果調整用藥方案后均取得良好效果，說明mNGS在鸚鵡熱衣原體肺炎中具有重要的診斷價值和指導意義。
鸚鵡熱衣原體肺炎可表現為單個肺葉或多肺葉的滲出和實變，以及患側少量胸腔積液，治療后大部分肺炎和胸腔積液吸收，小部分患者可留下纖維灶或間質性表現[16-17]。我們發現12例患者胸部影像學表現以單個肺葉或多個肺葉累及為主，滲出和實變明顯，伴有患側少量胸腔積液，病變以右側多見，雙側同時發生者較少；4例患者為左肺的滲出和實變病灶，5例患者患側胸膜腔少量積液，治療后均完全吸收；8例患者為右肺大面積滲出和實變，治療后留有纖維條索樣改變。這提示鸚鵡熱衣原體肺炎可能對肺功能造成長期的影響，需要長期隨訪和康復鍛煉。
鸚鵡熱衣原體肺炎實驗室檢查顯示大部分患者白細胞基本正常，淋巴細胞減少，而C反應蛋白和紅細胞沉降率可明顯升高，當合并有細菌感染時白細胞和降鈣素原升高明顯[4，17]。重癥鸚鵡熱衣原體感染可引起多系統損傷，伴有嚴重的低蛋白血癥、電解質紊亂及凝血功能異常[13，18]。本組病例分析顯示2例患者白細胞和中性粒細胞明顯升高，而淋巴細胞均不同程度降低。12例患者均出現了嚴重的低蛋白血癥，但C反應蛋白、紅細胞沉降率和D-二聚體均明顯升高。8例患者乳酸脫氫酶輕度升高，7例谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶輕度升高，2例降鈣素原明顯升高，1例超敏肌鈣蛋白明顯升高，1例肌酐輕度上升。以上結果說明鸚鵡熱衣原體感染可引起多臟器損傷，應引起足夠的重視。
鸚鵡熱衣原體肺炎的主要治療藥物包括四環素類和喹諾酮類抗生素，如多西環素、米諾環素、阿奇霉素、莫西沙星、替加環素等，重癥患者或合并其他細菌感染時建議聯合使用抗生素，以及對癥支持治療[19-21]。鸚鵡熱衣原體肺炎多數預后良好，但也有死亡病例的報道[3]。本研究納入的12例患者初始的經驗性抗感染治療效果均不佳，其中1例患者病情快速進展致多臟器衰竭，行氣管插管呼吸機輔助通氣和床邊血液凈化治療，mNGS明確診斷后調整為以四環素類和（或）喹諾酮類為主的治療方案后，病情均迅速改善，康復出院。
綜上所述，鸚鵡熱衣原體感染是社區獲得性肺炎的罕見病因之一，臨床表現、相關檢查和檢驗結果與其他社區獲得性肺炎很難鑒別，常規臨床診斷方法有限，易導致誤診和漏診，進展為重癥肺炎，應引起高度重視。mNGS是快速診斷鸚鵡熱衣原體肺炎的重要方法，指導治療意義重大，值得臨床應用和推廣。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
鸚鵡熱衣原體感染下呼吸道引起的肺部感染稱為鸚鵡熱衣原體肺炎，是社區獲得性肺炎的罕見病因之一[1]，如不能及時診斷和治療，可導致重癥肺炎和多臟器功能衰竭。由于缺乏快速準確的診斷方法，鸚鵡熱衣原體肺炎容易漏診和誤診，應引起臨床醫生高度重視[2-3]。近年來，隨著宏基因組二代測序技術（metagenomincs next-generation sequencing，mNGS）越來越多地用于臨床，該病的診斷率明顯上升，診治成功率也大大提高[4-5]。該研究對利用mNGS確診的12例鸚鵡熱衣原體肺炎進行回顧性分析和總結，全面探討該疾病的臨床診療特點，旨在為鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷和治療提供重要參考。
1 資料與方法
將2019年9月—2021年12月收治在蘇州大學附屬第一醫院和附屬獨墅湖醫院呼吸與危重癥醫學科，經支氣管肺泡灌洗液mNGS診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎的12例患者作為研究對象。對其一般資料、臨床表現、測序結果、實驗室檢查、影像學特征、治療方法及結局等臨床資料進行綜合分析。
2 結果
2.1 一般資料和臨床特點
12例患者中男5例，女7例，年齡58～74歲。既往患有高血壓病8例，糖尿病3例，惡性腫瘤3例，甲狀腺功能減退癥2例。9例患者有明確的鸚鵡接觸史，3例有活禽接觸史。12例患者均以發熱、咳嗽咳痰起病，部分伴有咽痛、胸悶胸痛和全身乏力不適，1例出現腹瀉，1例出現明顯呼吸困難和輕度精神癥狀，表現為煩躁不安和口齒不清，予氣管插管呼吸機輔助治療。
2.2 mNGS測序及常規病原體培養結果
初始經驗性抗感染治療1周，12例患者肺部感染均無明顯吸收，甚至進展，遂行支氣管鏡檢查，支氣管肺泡灌洗液病原學培養（4～5 d）均未提示與病情相關直接病原學依據，然而12例患者mNGS結果（1～2 d）均檢測到鸚鵡熱衣原體序列，最高序列數為3 421條，相對峰度為99.00%，最低的序列為3條，相對峰度為83.75%，結合流行病史、影像學表現及實驗室相關檢測，12例患者鸚鵡熱衣原體肺炎診斷成立。
2.3 影像學表現
12例患者胸部影像學表現以單個肺葉或多個肺葉累及為主，滲出和實變明顯（12/12），病變以右肺多見（10/12），雙肺同時發生者較少（4/12），可伴有患側少量胸腔積液（5/12）。4 例患者為左肺的滲出和實變病灶，5 例患者患側胸膜腔少量積液，治療后均完全吸收；8 例患者為右肺大面積滲出和實變，治療后留有纖維條索樣改變。1例患者初始表現為左上葉病變，快速進展為多肺葉病變和胸腔積液，并伴有急性呼吸衰竭和腎功能衰竭，給予氣管插管呼吸機輔助通氣和床邊血液凈化治療，但預后良好。
2.4 實驗室檢測結果
12例患者中2例患者白細胞和中性粒細胞明顯升高，而淋巴細胞均不同程度降低，最低者僅為0.35×109/L；12例患者均出現了嚴重的低蛋白血癥，但C反應蛋白、紅細胞沉降率和D-二聚體均明顯升高，8例患者乳酸脫氫酶輕度升高，7例谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶輕度升高，4例低鉀血癥，3例低鈉血癥，2例降鈣素原明顯升高，1例超敏肌鈣蛋白明顯升高，1例肌酐輕度上升。
2.5 治療及預后
12例患者初始治療均給予了β內酰胺類+呼吸喹諾酮類和（或）抗病毒類藥物，病情均無明顯好轉，初始影像表現為左大葉病變的患者加用利奈唑胺加強抗感染治療，病情仍然快速進展，出現多肺葉病變和胸腔積液，并伴有急性呼吸衰竭和腎功能衰竭，給予氣管插管呼吸機輔助通氣和床邊血液凈化治療。3例患者病情均較重，給予經鼻高流量氧療，避免了氣管插管。根據支氣管肺泡灌洗液mNGS結果調整為四環素類和（或）呼吸喹諾酮為主的抗感染治療方案后，患者體溫均很快改善，影像學吸收，28 d內均好轉出院，總體預后良好。
3 討論
鸚鵡熱衣原體是一種革蘭陰性、專性細胞內寄生菌，可引起人畜共患疾病，人主要通過接觸鳥類的排泄物感染而起病，可以表現為多系統的受累，肺部是主要受累臟器之一，感染后可引起鸚鵡熱衣原體肺炎[1]。人群對鸚鵡熱衣原體普遍易感，在有限的時空內可能引起聚集性發病[6-7]，甚至導致局部大流行[8]。我們的研究發現，12例患者中男5例，女7例，年齡均偏大（58~72歲），合并高血壓、糖尿病和腫瘤等基礎疾病，起病前均有鸚鵡或活禽接觸史，主要癥狀包括發熱、咳嗽和胸悶等呼吸道診斷，亦有腹瀉、乏力和頭痛等全身癥狀，和普通病原體感染引起社區獲得性肺炎臨床表現相似，甚至很難與新型冠狀病毒肺炎區分開來，故應引起臨床醫生的高度重視[9]。
鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷依賴于病原學檢查和流行病學調查，但由于鸚鵡熱衣原體培養困難且危險，具有高度傳染性，多數醫院無法開展，故病原學診斷非常困難[10]。近年來，由于mNGS具有敏感性高、特異性強和時效性快的特點，被越來越多的應用于病原學檢測，特別對于不明原因的感染和重癥社區獲得性肺炎的應用價值更大[11]，目前已經廣泛應用于鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷和指導后續治療[12-15]。本病例分析中12例患者初始痰培養均未檢測到臨床有意義病原體，經驗性抗感染效果不佳，遂行支氣管肺泡灌洗液mNGS檢查，結果均找到了鸚鵡熱衣原體序列，根據結果調整用藥方案后均取得良好效果，說明mNGS在鸚鵡熱衣原體肺炎中具有重要的診斷價值和指導意義。
鸚鵡熱衣原體肺炎可表現為單個肺葉或多肺葉的滲出和實變，以及患側少量胸腔積液，治療后大部分肺炎和胸腔積液吸收，小部分患者可留下纖維灶或間質性表現[16-17]。我們發現12例患者胸部影像學表現以單個肺葉或多個肺葉累及為主，滲出和實變明顯，伴有患側少量胸腔積液，病變以右側多見，雙側同時發生者較少；4例患者為左肺的滲出和實變病灶，5例患者患側胸膜腔少量積液，治療后均完全吸收；8例患者為右肺大面積滲出和實變，治療后留有纖維條索樣改變。這提示鸚鵡熱衣原體肺炎可能對肺功能造成長期的影響，需要長期隨訪和康復鍛煉。
鸚鵡熱衣原體肺炎實驗室檢查顯示大部分患者白細胞基本正常，淋巴細胞減少，而C反應蛋白和紅細胞沉降率可明顯升高，當合并有細菌感染時白細胞和降鈣素原升高明顯[4，17]。重癥鸚鵡熱衣原體感染可引起多系統損傷，伴有嚴重的低蛋白血癥、電解質紊亂及凝血功能異常[13，18]。本組病例分析顯示2例患者白細胞和中性粒細胞明顯升高，而淋巴細胞均不同程度降低。12例患者均出現了嚴重的低蛋白血癥，但C反應蛋白、紅細胞沉降率和D-二聚體均明顯升高。8例患者乳酸脫氫酶輕度升高，7例谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶輕度升高，2例降鈣素原明顯升高，1例超敏肌鈣蛋白明顯升高，1例肌酐輕度上升。以上結果說明鸚鵡熱衣原體感染可引起多臟器損傷，應引起足夠的重視。
鸚鵡熱衣原體肺炎的主要治療藥物包括四環素類和喹諾酮類抗生素，如多西環素、米諾環素、阿奇霉素、莫西沙星、替加環素等，重癥患者或合并其他細菌感染時建議聯合使用抗生素，以及對癥支持治療[19-21]。鸚鵡熱衣原體肺炎多數預后良好，但也有死亡病例的報道[3]。本研究納入的12例患者初始的經驗性抗感染治療效果均不佳，其中1例患者病情快速進展致多臟器衰竭，行氣管插管呼吸機輔助通氣和床邊血液凈化治療，mNGS明確診斷后調整為以四環素類和（或）喹諾酮類為主的治療方案后，病情均迅速改善，康復出院。
綜上所述，鸚鵡熱衣原體感染是社區獲得性肺炎的罕見病因之一，臨床表現、相關檢查和檢驗結果與其他社區獲得性肺炎很難鑒別，常規臨床診斷方法有限，易導致誤診和漏診，進展為重癥肺炎，應引起高度重視。mNGS是快速診斷鸚鵡熱衣原體肺炎的重要方法，指導治療意義重大，值得臨床應用和推廣。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。