引用本文： 譚建龍, 陳風雨, 歐陽彬, 張衛東, 鄧紅英, 李茸, 彭冉, 劉志光. 經支氣管鏡置入房間隔缺損封堵器治療中心型氣道胸膜瘺的臨床療效評價. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(6): 403-407. doi: 10.7507/1671-6205.202204024 復制
氣道胸膜瘺（airway-pleural fistula，APF）是指肺泡、各級支氣管與胸膜腔之間相互交通而形成的瘺管。根據其解剖位置分為中心型和外周型，中心型主要指瘺口位于段支氣管及以上氣道[1]。腫瘤直接侵犯或是與之相關的治療如手術、化療、放療的并發癥是導致APF的常見病因，此外良性疾病如機械通氣、感染以及醫源性損害等也可導致APF[2]。APF少見但嚴重，與之相關的病死率達25%～71%[3]。一旦發生，盡快封堵瘺口是降低病死率的關鍵。由于外科手術風險大、術后并發癥高，或因感染、疾病本身等原因無法手術修補時，創傷較小的內鏡治療技術被廣泛應用于APF的治療[4]。Scordamaglio等[5]報道應用房間隔缺損（atrial septum defect，ASD）封堵器成功封堵氣管瘺口，近期療效肯定，目前ASD在APF、氣管食管瘺的應用越加廣泛，遠期療效報道不多。故本研究回顧性分析我院接受ASD封堵器封堵治療的中心型APF患者，以探討其近期及遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2017年1月—2021年10月因中心型APF在湖南省人民醫院呼吸內科住院并接受治療的患者資料。共16例患者接受ASD封堵器封堵治療，其中男15例，女1例，均有肺外科手術病史，其中12例患者行肺葉/段切除術，2例行全肺切除術，1例行食管癌根治術，1例行膿胸剝脫術。本研究經由醫院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 內科治療
患者均接受積極的內科治療，包括但不限于：（1）積極的抗感染治療；（2）營養支持；（3）若有未閉合的胸膜腔或是胸腔積液，積極置入胸腔引流管并胸腔沖洗治療；（4）肺康復治療。
1.2.2 瘺口評估及ASD封堵器選擇
患者術前常規行肺部高分辨CT檢查，根據不同切面綜合評估瘺口大小。術前常規支氣管鏡檢查，行局部沖洗治療，并利用活檢鉗及異物鉗的直徑評估瘺口大小，綜合胸部CT評估結果選擇封堵器。封堵器腰部直徑較瘺口直徑大約2～4 mm。ASD封堵器及配套一次性專用推送器購自上海形狀記憶合金材料公司。
1.2.3 麻醉方法
均采用局部麻醉聯合復合靜脈鎮靜鎮痛。術中常規建立靜脈同道，心電監護監測血壓、心率、血氧飽和度。采用2%利多卡因10 mL含服，雙側鼻腔利用棉簽行2%利多卡因浸潤麻醉。進鏡前5 min予以咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.08 μg/kg，鎮靜、鎮痛藥物術中酌情追加。
1.2.4 ASD封堵器置入操作過程
患者取臥位，在充分麻醉后，采用Olympus BF-1T260型電子支氣管鏡，經支氣管鏡工作孔道送入一次性使用非血管腔內導絲穿過瘺口，在導絲引導下置入引導鞘管。先用生理鹽水浸泡封堵器并將其裝入釋放器，繼而在內鏡直視下，將釋放器沿引導鞘管緩慢推送，當釋放器穿過引導鞘管到達靶部位后緩慢釋放出封堵器遠盤，再回拉封堵器使之緊貼瘺口，再緩慢釋放近盤。此時，通過拉扯釋放器的導引鋼纜，觀察封堵器是否牢靠，并自胸腔引流管內注入美藍判斷是否完全封堵瘺口，確認無誤后釋放鋼纜，手術完畢（圖1a～c）。
圖1
封堵前后支氣管鏡檢查像
a. 食管癌術后并發右主支氣管胸膜瘺，支氣管鏡檢查可見右主支氣管膜部約7 mm×4 mm瘺口，導絲可直接進入胸膜腔；b. 直視下置入腰徑為10 mm的ASD，通過導引鋼纜調整支架；c. 調整后封堵器完整封堵瘺口，緊密貼合，對右中間段支氣管無影響；d. 10個月復查，可見封堵器表面上皮化。
1.2.5 術后隨訪
隨訪手段以胸部CT及支氣管鏡檢查為主，術后第1周、第4周常規復查支氣管鏡，根據情況復查胸部CT，此后根據臨床癥狀決定復查間隔時間。
1.2.6 觀察指標及療效評價
近期療效定義為術后4周內的療效，隨訪過程中除觀察患者ASD置入后瘺口閉合的情況外，同時比較術前及術后3～5 d的C反應蛋白、降鈣素原以及有無并發癥。遠期療效則定義為術后4周至隨訪終止期間的療效。瘺口封堵的療效評判標準參考《繼發性氣道–消化道瘺介入診治專家共識》[6]，主要依據臨床癥狀變化評判療效：（1）完全緩解，瘺口愈合，臨床癥狀完全緩解持續1個月；（2）臨床完全緩解，瘺口未愈合，但被支架完全封堵，臨床癥狀完全緩解持續1個月；（3）部分緩解，瘺口未閉合，部分被支架封堵，臨床癥狀部分緩解；（4）無效，瘺口未閉合，未被支架封堵，臨床癥狀無緩解。
1.3 統計學方法
采用SPSS 26.0統計軟件，符合正態分布連續變量用均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布變量以中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示，組間比較用非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本特征
共16例患者接受ASD封堵器封堵治療，其中男15例，女1例，平均年齡（60.7±11.5）歲，所有患者均為外科手術后形成的APF。基礎疾病包括8例原發性肺癌，1例食管癌，1例肺結核，肺炎性假瘤2例，肺曲菌球1例，慢性膿胸1例，肺膿腫1例，右肺毀損并大咯血1例。其中4例為右主殘端瘺，3例為左主殘端瘺，右上葉3例，右中葉1例，右下葉2例，左上葉3例，中位瘺口大小7.8（4～18）mm。接受ASD封堵器封堵治療之前，3例患者行外科修補手術治療失敗，2例患者嘗試硅膠塞封堵治療，因后期發生移位封堵失敗；3例曾接受金屬覆膜支架治療，因反復分泌物潴留難以耐受而改行ASD封堵器封堵治療。1例患者在ASD封堵器封堵過程中因瘺口位置特殊，支架釋放過程中，反復調整后其瘺口上緣仍未能完整封堵。1例患者在放置過程中，釋放鋼纜后，因ASD封堵器未能穩固錨定而掉入胸腔，支氣管鏡進入胸膜腔，直視下經胸壁取出，消毒后重新放置并封堵成功。其余14例（93.75%）患者均一次封堵成功，即刻自胸腔引流管內注入美藍試劑，支氣管內未再見美藍滲漏。中位封堵器腰徑10.0（6～20）mm。
2.2 近期療效
放置成功的15例患者在ASD放置后咳嗽、咳膿痰癥狀較術前明顯改善，感染情況好轉。術前患者C反應蛋白為101.13（53.17～170.61）mg/L，術后為43.34（19.59～88.31）mg/L（P=0.034）；術前降鈣素原為0.40（0.15～0.69）ng/mL，術后為0.08（0.04～0.25）ng/mL（P=0.034），均較術前明顯降低。除1例患者因并發癥死亡外，14例患者均在4周內拔除引流管，4周內所有患者瘺口封閉，達到臨床完全緩解。
2.3 遠期療效
14例患者納入遠期隨訪，隨訪時間3～46個月，中位值16.2個月，臨床完全緩解12例（85.71%），1例患者可見支架表面上皮化（圖1d），其余患者可見封堵器周邊不同程度肉芽增生（圖2），未見封堵器移位、瘺道復發、局灶感染以及分泌物潴留等并發癥。部分緩解2例（14.29%），其中1例患者在術后3個月因瘺口擴大導致封堵器移位，考慮與胸腔未完全凈化有關，取出后再次ASD封堵器封堵治療，延長引流管沖洗時間，目前繼續隨訪中（圖3）；另1例患者在多次復查時封堵器完全封堵瘺口，但胸腔無法凈化，最終再次外科手術干預行膿胸剝離手術。
圖2
1例瘺口封堵術后封堵器周圍肉芽增生患者的胸部CT檢查像和支氣管鏡檢查像
a. 左主瘺口封堵后CT檢查像；b. 14個月后支氣管鏡檢查像，可見封堵器周圍肉芽增生；c. 46個月后氣管鏡檢查像，可見瘺口仍完整封堵，肉芽增生并少許壞死物。
圖3
1例封堵器移位患者的支氣管鏡檢查像和胸部CT檢查像
a. 支氣管鏡檢查像，左下葉殘端瘺封堵器完整封堵瘺口；b. 術后3個月CT檢查像，可見胸腔仍未完全凈化；c. 支氣管鏡檢查像，瘺口擴大，支架移位，胸腔內注入美藍后美藍溢出。
2.4 并發癥與預后
5例患者術后出現咽喉部疼痛，考慮與支氣管鏡操作有關，可自行緩解。1例患者術后出現Ⅱ型呼吸衰竭，該患者身體狀況較差，考慮與鎮靜鎮痛藥物抑制呼吸有關，術后予以無創呼吸機輔助。1例患者在ASD封堵器封堵后7 d拔除引流管，但拔管3 d后胸腔積液快速增加，再次引流出大量膿性胸腔積液，胸腔積液培養及血培養均為鮑曼不動桿菌，在ASD封堵器封堵治療后第14天因菌血癥所致多臟器功能衰竭死亡，考慮與過早拔除引流管，胸腔內感染未完全控制有關（圖4）。
圖4
1例封堵治療后因菌血癥死亡患者的胸部CT檢查像
a. 術前胸部提示左側胸腔可見氣液平面；b. 放置封堵器后7 d左側胸腔內少量胸腔積液；c. 拔除引流管后3 d左側胸腔大量積液。
遠期隨訪中4例患者死亡，1例患者因右肺毀損全切術后，再次并發感染死亡，余3例患者死亡與腫瘤復發有關，其中1例為肺鱗癌復發，2例為肺腺癌復發。
3 討論
APF是由多種原因所導致的一種少見但嚴重的并發癥，其治療方案目前并無共識。對于無法耐受外科手術的患者，在積極內科治療的同時，盡早封堵瘺口是縮短療程、改善預后的關鍵[2]。對于無法耐受外科手術的患者，支氣管鏡下的介入治療是重要的補充治療手段。治療方式的選擇主要取決于瘺口的大小，對于較大直徑的APF主要采取自膨式金屬覆膜支架、硅酮支架等封堵技術[7]。ASD封堵器直徑規格從6~50 mm，其超彈性的材料性質適用于不同大小的不規則瘺口。但目前國內外應用ASD封堵器治療中心型APF多以病例報道為主，且其遠期療效尚待進一步觀察[8-9]。
本研究回顧性分析了ASD封堵器治療中心型APF的近期療效：在積極內科治療的同時，封堵成功的15例（93.75%）患者在封堵器放置后臨床癥狀迅速改善，與Fruchter等[10]的研究結果類似。國內劉家杰等[11]利用ASD封堵器治療結核性APF患者，20例（100%）患者達到臨床治愈標準。Bai等[12]利用室間隔缺損封堵器治療10例APF患者，7例患者達完全緩解標準。ASD封堵器利用其腰部提供支撐，雙側的兩個盤面能從瘺口的兩側封堵，且腰部及兩個盤面均內置醫用聚酯膜，能很好地隔絕氣體及液體，因此能夠立即有效封堵。但不同研究的療效存在一定差異，考慮與病因、內科處理、封堵器直徑選擇以及患者營養狀況等因素有關。
本研究中最長隨訪時間達46個月，12例患者符合臨床完全緩解標準，均伴有肉芽組織增生或上皮化，表明ASD封堵器封堵治療APF有很好的遠期療效。王湘奇等[8]利用不同類型的先天性心臟病封堵器治療3例APF患者，隨訪7～25個月，3 例患者均無膿胸復發。Fruchter等[10]使用封堵器治療31例APF患者，即刻有效率達96%，平均隨訪時間17.6個月，患者均無APF復發。ASD的材質為鎳鈦合金，會刺激周圍組織，并能刺激內皮反應，加快內皮增生與遷移速度，從而促進肉芽組織或上皮化的形成，從而有助于瘺口愈合。
影響ASD封堵器療效的原因較為復雜。APF的位置是影響近期療效的首要因素，本研究中1例患者的瘺口位于左上葉，特殊位置的瘺口使得ASD封堵器難以完整封堵瘺口。其次，ASD封堵器直徑的選擇對近期及遠期療效均有顯著影響，若封堵器直徑過小，則不能完整封堵APF，或發生移位；若ASD直徑過大，可能造成瘺口的撕裂，并可能影響瘺口周邊組織的血供，封堵器大小的選擇目前并無明確規范，本研究中選擇的標準為封堵器腰部直徑較瘺口直徑大約2～4 mm，是否合理需要進一步研究。本研究中1例患者在封堵治療后死亡，1例患者在隨訪過程中瘺口的擴大，考慮與胸腔感染未完全控制、引流管拔除過早有關，與國內胡軼等[13]報道類似。提示ASD封堵器封堵治療后仍要重視抗感染治療及胸腔的引流。
ASD封堵器治療APF并無統一的技術操作規范。周金花等[14]在全身麻醉下經口插入硬質鏡，聯合支氣管鏡直視下置入ASD成功治療1例肺癌術后APF患者。鐘志成等[9]曾在氣管插管、機械通氣輔助情況下經支氣管鏡置入ASD封堵器治療APF患者。本研究均采用局部麻醉聯合復合靜脈麻醉鎮靜情況下完成操作，結合文獻及筆者體會：（1）ASD封堵器其配套的一次性專用推送器前端較柔軟、光滑，在斑馬導絲引導下可快速通過鼻咽部，因此無需建立特殊通道；（2）其靈活的外形和較小的導絲，可在支氣管鏡直視下快速且準確地送入瘺口；（3）此類患者因反復感染，一般情況較差，往往不能耐受全身麻醉操作；（4）相比于全身麻醉硬鏡下或是氣管插管聯合機械通氣操作，我們的操作方式能顯著降低醫療費用。需要注意的是，本研究中1例患者術后出現Ⅱ型呼吸衰竭，需要無創呼吸機輔助。考慮該患者身體狀況較差，鎮靜鎮痛藥物抑制呼吸有關，因此對于一般情況較差或合并慢性阻塞性肺疾病患者，術中操作時可利用無創方法動態監測呼末二氧化碳。
本研究存在一定局限性。首先，本研究為回顧性分析，樣本量偏少。其次，本研究中納入的患者均為外院轉診患者，多在入院后的1周內完成手術操作，而前期各醫院的內科處理水平參差不齊，因而無法為封堵治療的干預時機選擇提供準確數據。最后，由于瘺口的形態多不規則且目前缺少準確評估瘺口大小的統一規范方法，因此對于ASD封堵器的選擇并非絕對合理。
總之，經支氣管鏡置入ASD封堵器治療中心型APF，硬件要求不高，技術操作難度不大，成功率高，近期及遠期療效較為肯定。但封堵干預時機、引流管拔除時機、ASD封堵器大小的選擇以及超適應證使用等問題尚需要進一步探索和規范。
氣道胸膜瘺（airway-pleural fistula，APF）是指肺泡、各級支氣管與胸膜腔之間相互交通而形成的瘺管。根據其解剖位置分為中心型和外周型，中心型主要指瘺口位于段支氣管及以上氣道[1]。腫瘤直接侵犯或是與之相關的治療如手術、化療、放療的并發癥是導致APF的常見病因，此外良性疾病如機械通氣、感染以及醫源性損害等也可導致APF[2]。APF少見但嚴重，與之相關的病死率達25%～71%[3]。一旦發生，盡快封堵瘺口是降低病死率的關鍵。由于外科手術風險大、術后并發癥高，或因感染、疾病本身等原因無法手術修補時，創傷較小的內鏡治療技術被廣泛應用于APF的治療[4]。Scordamaglio等[5]報道應用房間隔缺損（atrial septum defect，ASD）封堵器成功封堵氣管瘺口，近期療效肯定，目前ASD在APF、氣管食管瘺的應用越加廣泛，遠期療效報道不多。故本研究回顧性分析我院接受ASD封堵器封堵治療的中心型APF患者，以探討其近期及遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2017年1月—2021年10月因中心型APF在湖南省人民醫院呼吸內科住院并接受治療的患者資料。共16例患者接受ASD封堵器封堵治療，其中男15例，女1例，均有肺外科手術病史，其中12例患者行肺葉/段切除術，2例行全肺切除術，1例行食管癌根治術，1例行膿胸剝脫術。本研究經由醫院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 內科治療
患者均接受積極的內科治療，包括但不限于：（1）積極的抗感染治療；（2）營養支持；（3）若有未閉合的胸膜腔或是胸腔積液，積極置入胸腔引流管并胸腔沖洗治療；（4）肺康復治療。
1.2.2 瘺口評估及ASD封堵器選擇
患者術前常規行肺部高分辨CT檢查，根據不同切面綜合評估瘺口大小。術前常規支氣管鏡檢查，行局部沖洗治療，并利用活檢鉗及異物鉗的直徑評估瘺口大小，綜合胸部CT評估結果選擇封堵器。封堵器腰部直徑較瘺口直徑大約2～4 mm。ASD封堵器及配套一次性專用推送器購自上海形狀記憶合金材料公司。
1.2.3 麻醉方法
均采用局部麻醉聯合復合靜脈鎮靜鎮痛。術中常規建立靜脈同道，心電監護監測血壓、心率、血氧飽和度。采用2%利多卡因10 mL含服，雙側鼻腔利用棉簽行2%利多卡因浸潤麻醉。進鏡前5 min予以咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.08 μg/kg，鎮靜、鎮痛藥物術中酌情追加。
1.2.4 ASD封堵器置入操作過程
患者取臥位，在充分麻醉后，采用Olympus BF-1T260型電子支氣管鏡，經支氣管鏡工作孔道送入一次性使用非血管腔內導絲穿過瘺口，在導絲引導下置入引導鞘管。先用生理鹽水浸泡封堵器并將其裝入釋放器，繼而在內鏡直視下，將釋放器沿引導鞘管緩慢推送，當釋放器穿過引導鞘管到達靶部位后緩慢釋放出封堵器遠盤，再回拉封堵器使之緊貼瘺口，再緩慢釋放近盤。此時，通過拉扯釋放器的導引鋼纜，觀察封堵器是否牢靠，并自胸腔引流管內注入美藍判斷是否完全封堵瘺口，確認無誤后釋放鋼纜，手術完畢（圖1a～c）。
圖1
封堵前后支氣管鏡檢查像
a. 食管癌術后并發右主支氣管胸膜瘺，支氣管鏡檢查可見右主支氣管膜部約7 mm×4 mm瘺口，導絲可直接進入胸膜腔；b. 直視下置入腰徑為10 mm的ASD，通過導引鋼纜調整支架；c. 調整后封堵器完整封堵瘺口，緊密貼合，對右中間段支氣管無影響；d. 10個月復查，可見封堵器表面上皮化。
1.2.5 術后隨訪
隨訪手段以胸部CT及支氣管鏡檢查為主，術后第1周、第4周常規復查支氣管鏡，根據情況復查胸部CT，此后根據臨床癥狀決定復查間隔時間。
1.2.6 觀察指標及療效評價
近期療效定義為術后4周內的療效，隨訪過程中除觀察患者ASD置入后瘺口閉合的情況外，同時比較術前及術后3～5 d的C反應蛋白、降鈣素原以及有無并發癥。遠期療效則定義為術后4周至隨訪終止期間的療效。瘺口封堵的療效評判標準參考《繼發性氣道–消化道瘺介入診治專家共識》[6]，主要依據臨床癥狀變化評判療效：（1）完全緩解，瘺口愈合，臨床癥狀完全緩解持續1個月；（2）臨床完全緩解，瘺口未愈合，但被支架完全封堵，臨床癥狀完全緩解持續1個月；（3）部分緩解，瘺口未閉合，部分被支架封堵，臨床癥狀部分緩解；（4）無效，瘺口未閉合，未被支架封堵，臨床癥狀無緩解。
1.3 統計學方法
采用SPSS 26.0統計軟件，符合正態分布連續變量用均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布變量以中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示，組間比較用非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本特征
共16例患者接受ASD封堵器封堵治療，其中男15例，女1例，平均年齡（60.7±11.5）歲，所有患者均為外科手術后形成的APF。基礎疾病包括8例原發性肺癌，1例食管癌，1例肺結核，肺炎性假瘤2例，肺曲菌球1例，慢性膿胸1例，肺膿腫1例，右肺毀損并大咯血1例。其中4例為右主殘端瘺，3例為左主殘端瘺，右上葉3例，右中葉1例，右下葉2例，左上葉3例，中位瘺口大小7.8（4～18）mm。接受ASD封堵器封堵治療之前，3例患者行外科修補手術治療失敗，2例患者嘗試硅膠塞封堵治療，因后期發生移位封堵失敗；3例曾接受金屬覆膜支架治療，因反復分泌物潴留難以耐受而改行ASD封堵器封堵治療。1例患者在ASD封堵器封堵過程中因瘺口位置特殊，支架釋放過程中，反復調整后其瘺口上緣仍未能完整封堵。1例患者在放置過程中，釋放鋼纜后，因ASD封堵器未能穩固錨定而掉入胸腔，支氣管鏡進入胸膜腔，直視下經胸壁取出，消毒后重新放置并封堵成功。其余14例（93.75%）患者均一次封堵成功，即刻自胸腔引流管內注入美藍試劑，支氣管內未再見美藍滲漏。中位封堵器腰徑10.0（6～20）mm。
2.2 近期療效
放置成功的15例患者在ASD放置后咳嗽、咳膿痰癥狀較術前明顯改善，感染情況好轉。術前患者C反應蛋白為101.13（53.17～170.61）mg/L，術后為43.34（19.59～88.31）mg/L（P=0.034）；術前降鈣素原為0.40（0.15～0.69）ng/mL，術后為0.08（0.04～0.25）ng/mL（P=0.034），均較術前明顯降低。除1例患者因并發癥死亡外，14例患者均在4周內拔除引流管，4周內所有患者瘺口封閉，達到臨床完全緩解。
2.3 遠期療效
14例患者納入遠期隨訪，隨訪時間3～46個月，中位值16.2個月，臨床完全緩解12例（85.71%），1例患者可見支架表面上皮化（圖1d），其余患者可見封堵器周邊不同程度肉芽增生（圖2），未見封堵器移位、瘺道復發、局灶感染以及分泌物潴留等并發癥。部分緩解2例（14.29%），其中1例患者在術后3個月因瘺口擴大導致封堵器移位，考慮與胸腔未完全凈化有關，取出后再次ASD封堵器封堵治療，延長引流管沖洗時間，目前繼續隨訪中（圖3）；另1例患者在多次復查時封堵器完全封堵瘺口，但胸腔無法凈化，最終再次外科手術干預行膿胸剝離手術。
圖2
1例瘺口封堵術后封堵器周圍肉芽增生患者的胸部CT檢查像和支氣管鏡檢查像
a. 左主瘺口封堵后CT檢查像；b. 14個月后支氣管鏡檢查像，可見封堵器周圍肉芽增生；c. 46個月后氣管鏡檢查像，可見瘺口仍完整封堵，肉芽增生并少許壞死物。
圖3
1例封堵器移位患者的支氣管鏡檢查像和胸部CT檢查像
a. 支氣管鏡檢查像，左下葉殘端瘺封堵器完整封堵瘺口；b. 術后3個月CT檢查像，可見胸腔仍未完全凈化；c. 支氣管鏡檢查像，瘺口擴大，支架移位，胸腔內注入美藍后美藍溢出。
2.4 并發癥與預后
5例患者術后出現咽喉部疼痛，考慮與支氣管鏡操作有關，可自行緩解。1例患者術后出現Ⅱ型呼吸衰竭，該患者身體狀況較差，考慮與鎮靜鎮痛藥物抑制呼吸有關，術后予以無創呼吸機輔助。1例患者在ASD封堵器封堵后7 d拔除引流管，但拔管3 d后胸腔積液快速增加，再次引流出大量膿性胸腔積液，胸腔積液培養及血培養均為鮑曼不動桿菌，在ASD封堵器封堵治療后第14天因菌血癥所致多臟器功能衰竭死亡，考慮與過早拔除引流管，胸腔內感染未完全控制有關（圖4）。
圖4
1例封堵治療后因菌血癥死亡患者的胸部CT檢查像
a. 術前胸部提示左側胸腔可見氣液平面；b. 放置封堵器后7 d左側胸腔內少量胸腔積液；c. 拔除引流管后3 d左側胸腔大量積液。
遠期隨訪中4例患者死亡，1例患者因右肺毀損全切術后，再次并發感染死亡，余3例患者死亡與腫瘤復發有關，其中1例為肺鱗癌復發，2例為肺腺癌復發。
3 討論
APF是由多種原因所導致的一種少見但嚴重的并發癥，其治療方案目前并無共識。對于無法耐受外科手術的患者，在積極內科治療的同時，盡早封堵瘺口是縮短療程、改善預后的關鍵[2]。對于無法耐受外科手術的患者，支氣管鏡下的介入治療是重要的補充治療手段。治療方式的選擇主要取決于瘺口的大小，對于較大直徑的APF主要采取自膨式金屬覆膜支架、硅酮支架等封堵技術[7]。ASD封堵器直徑規格從6~50 mm，其超彈性的材料性質適用于不同大小的不規則瘺口。但目前國內外應用ASD封堵器治療中心型APF多以病例報道為主，且其遠期療效尚待進一步觀察[8-9]。
本研究回顧性分析了ASD封堵器治療中心型APF的近期療效：在積極內科治療的同時，封堵成功的15例（93.75%）患者在封堵器放置后臨床癥狀迅速改善，與Fruchter等[10]的研究結果類似。國內劉家杰等[11]利用ASD封堵器治療結核性APF患者，20例（100%）患者達到臨床治愈標準。Bai等[12]利用室間隔缺損封堵器治療10例APF患者，7例患者達完全緩解標準。ASD封堵器利用其腰部提供支撐，雙側的兩個盤面能從瘺口的兩側封堵，且腰部及兩個盤面均內置醫用聚酯膜，能很好地隔絕氣體及液體，因此能夠立即有效封堵。但不同研究的療效存在一定差異，考慮與病因、內科處理、封堵器直徑選擇以及患者營養狀況等因素有關。
本研究中最長隨訪時間達46個月，12例患者符合臨床完全緩解標準，均伴有肉芽組織增生或上皮化，表明ASD封堵器封堵治療APF有很好的遠期療效。王湘奇等[8]利用不同類型的先天性心臟病封堵器治療3例APF患者，隨訪7～25個月，3 例患者均無膿胸復發。Fruchter等[10]使用封堵器治療31例APF患者，即刻有效率達96%，平均隨訪時間17.6個月，患者均無APF復發。ASD的材質為鎳鈦合金，會刺激周圍組織，并能刺激內皮反應，加快內皮增生與遷移速度，從而促進肉芽組織或上皮化的形成，從而有助于瘺口愈合。
影響ASD封堵器療效的原因較為復雜。APF的位置是影響近期療效的首要因素，本研究中1例患者的瘺口位于左上葉，特殊位置的瘺口使得ASD封堵器難以完整封堵瘺口。其次，ASD封堵器直徑的選擇對近期及遠期療效均有顯著影響，若封堵器直徑過小，則不能完整封堵APF，或發生移位；若ASD直徑過大，可能造成瘺口的撕裂，并可能影響瘺口周邊組織的血供，封堵器大小的選擇目前并無明確規范，本研究中選擇的標準為封堵器腰部直徑較瘺口直徑大約2～4 mm，是否合理需要進一步研究。本研究中1例患者在封堵治療后死亡，1例患者在隨訪過程中瘺口的擴大，考慮與胸腔感染未完全控制、引流管拔除過早有關，與國內胡軼等[13]報道類似。提示ASD封堵器封堵治療后仍要重視抗感染治療及胸腔的引流。
ASD封堵器治療APF并無統一的技術操作規范。周金花等[14]在全身麻醉下經口插入硬質鏡，聯合支氣管鏡直視下置入ASD成功治療1例肺癌術后APF患者。鐘志成等[9]曾在氣管插管、機械通氣輔助情況下經支氣管鏡置入ASD封堵器治療APF患者。本研究均采用局部麻醉聯合復合靜脈麻醉鎮靜情況下完成操作，結合文獻及筆者體會：（1）ASD封堵器其配套的一次性專用推送器前端較柔軟、光滑，在斑馬導絲引導下可快速通過鼻咽部，因此無需建立特殊通道；（2）其靈活的外形和較小的導絲，可在支氣管鏡直視下快速且準確地送入瘺口；（3）此類患者因反復感染，一般情況較差，往往不能耐受全身麻醉操作；（4）相比于全身麻醉硬鏡下或是氣管插管聯合機械通氣操作，我們的操作方式能顯著降低醫療費用。需要注意的是，本研究中1例患者術后出現Ⅱ型呼吸衰竭，需要無創呼吸機輔助。考慮該患者身體狀況較差，鎮靜鎮痛藥物抑制呼吸有關，因此對于一般情況較差或合并慢性阻塞性肺疾病患者，術中操作時可利用無創方法動態監測呼末二氧化碳。
本研究存在一定局限性。首先，本研究為回顧性分析，樣本量偏少。其次，本研究中納入的患者均為外院轉診患者，多在入院后的1周內完成手術操作，而前期各醫院的內科處理水平參差不齊，因而無法為封堵治療的干預時機選擇提供準確數據。最后，由于瘺口的形態多不規則且目前缺少準確評估瘺口大小的統一規范方法，因此對于ASD封堵器的選擇并非絕對合理。
總之，經支氣管鏡置入ASD封堵器治療中心型APF，硬件要求不高，技術操作難度不大，成功率高，近期及遠期療效較為肯定。但封堵干預時機、引流管拔除時機、ASD封堵器大小的選擇以及超適應證使用等問題尚需要進一步探索和規范。
