引用本文： 李艷華, 袁開芬, 曹麗嬌, 尹粉英, 馬建芳, 黃曉玲. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并慢性阻塞性肺疾病患者的心肺功能、缺氧程度及炎癥因子變化的臨床意義. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(9): 629-635. doi: 10.7507/1671-6205.202204014 復制
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種以間歇性低氧、高碳酸血癥以及睡眠結構紊亂為特點的睡眠呼吸疾病，而慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是以持續氣流受限和相應的呼吸系統癥狀存在的一種常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病[1-3]，二者有著一系列相似的病理生理作用和生物學紊亂，當臨床中患者同時表現出這兩種疾病特征時，稱為慢阻肺-OSAHS重疊綜合征（COPD-OSAHS overlap syndrome）[4]。但醫生和患者對OSAHS合并慢阻肺認知還不夠，常出現漏診和誤診[5]。研究發現OSAHS合并慢阻肺患者相較于單獨OSAHS或單獨慢阻肺患者，有更嚴重的呼吸道癥狀和睡眠障礙，更長的住院時間，更明顯的缺氧、炎癥負擔和經濟負擔[6]，病死率、心血管事件、代謝綜合征等風險更高，合并癥更多[7-9]。目前的研究集中在OSAHS對慢阻肺的影響，然而不同程度慢阻肺對OSAHS的影響程度研究較少。本研究著重探討OSAHS合并不同嚴重程度慢阻肺患者的心肺功能、缺氧程度及炎癥因子變化的臨床意義，使臨床醫生了解OSAHS合并慢阻肺患者的臨床特征、危險因素及其交互作用，從而提高臨床醫師對OSAHS合并慢阻肺的認知，指導OSAHS合并慢阻肺的篩查和診治。
1 資料與方法
1.1 臨床資料及分組
采用回顧性病例對照研究，收集2015年10月—2022年4月昆明醫科大學第二附屬醫院收治的209例OSAHS患者，進行肺功能檢查，根據FEV1/FVC進行分組，將OSAHS患者分為單純OSAHS組88例，OSAHS合并慢阻肺組121例。其中，OSAHS合并慢阻肺組根據FEV1%pred分為OSAHS合并輕度慢阻肺組（GOLD1級）、OSAHS合并中度慢阻肺組（GOLD2級）、OSAHS合并重度極重度慢阻肺組（GOLD3/4級）。納入標準：所有患者的病史、體征、心臟彩色多普勒超聲成像、胸部CT、心電圖、肺功能、夜間多導睡眠檢測、相關實驗室檢查及病情嚴重程度分級均符合以下標準，OSAHS病例納入標準參照中國醫師協會睡眠醫學專業委員會2018年發布的《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》，慢阻肺的納入標準參照中華醫學會2021年修訂版慢阻肺診治指南的診斷標準，合并癥的評估根據查詢既往診療記錄、相關臨床表現和輔助檢查進行臨床評估：肺心病依據臨床病史（慢阻肺病史）、肺動脈高壓及右心增大（CT影像學及心臟彩色多普勒超聲成像表現）；高血壓依據住院期間病史、血壓監測及24 h動態血壓；心房顫動依據心電圖；下肢水腫依據體格檢查、病史、實驗室檢查納入。排除標準：納入的樣本必須完善如肺功能、夜間多導睡眠監測、動脈血氣分析、感染指標等相關研究指標，數據缺失及質控不嚴謹的肺功能、動脈血氣分析和多導睡眠監測需剔除；哮喘、支氣管擴張、充血性心力衰竭、肺結核和彌漫性泛細支氣管炎、單純鼾癥、中樞性睡眠呼吸暫停、驚恐發作、藥物所致失眠、重癥肺炎等排除；心功能Ⅳ級或急性新發心力衰竭[10]、急性腦卒中、急慢性肝功能衰竭、急性和慢性腎功能衰竭2期以上患者排除。本研究經昆明醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準（審-PJ-科-2022-104）。
1.2 方法
收集患者入院24 h內空腹血指標：氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP），炎癥指標［降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、高敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、中性粒細胞淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）］，動脈血氣分析［pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）］。入院48 h內完善的肺功能［第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）與用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）、FEV1占預計值百分比（percent predicted value of FEV1，FEV1%pred）］，日間最低脈氧飽和度（diurnal lowest saturation of pulse oxygen, DL-SpO2），夜間多導睡眠監測［呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）、夜間最低脈氧飽和度（night lowest saturation of pulse oxygen, NL-SpO2）、夜間平均脈氧飽和度（night medial saturation of pulse oxygen，NM-SpO2）、夜間脈氧飽和度<85%的時間（saturation of pulse oxygen less than 85% of the time，TS85）、最長呼吸暫停時間（maximum apnea time, ATmax）、最長低通氣時間（maximum hypopnea time, HTmax）、低氧指數（oxygen desaturation index，ODI）］，體重指數（body mass index，BMI），完善心臟彩色多普勒超聲成像、胸部CT和心電圖等檢查。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，偏態分布的計量資料用中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，計數資料用例（%）表示。正態資料計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間采用成組F檢驗；多組計量及計數資料采用Kruskal Wallis秩和檢驗，兩組間比較采用Bonferroni多重檢驗。FEV1%pred與各相關因素的相關性采用偏相關分析，采用Logistic逐步回歸模型分析相關因素。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。多重比較中檢驗水準α=0.05/比較次數。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料、心肺功能、動脈血氣分析、合并癥比較
單純OSAHS組88例，平均年齡（52.03±12.22）歲。OSAHS合并慢阻肺組121例，其中輕度組28例，年齡（67.07±8.78）歲，FEV1%pred為86.30%（81.00%，101.60%）；中度組52例，年齡（68.06±8.35）歲，FEV1%pred為61.65%（56.00%，71.00%）；重度極重度組41例，年齡（69.80±10.93）歲，FEV1%pred為40.00%（35.90%，48.00%）。四組在性別、BMI、pH、高血壓的發生率上相比差異無統計學意義（均P>0.05）。單純OSAHS組與OSAHS合并慢阻肺組相比，年齡、吸煙、住院時間差異均有統計學意義（均P<0.05）；在心肺功能、動脈血氣分析方面，OSAHS合并慢阻肺組肺動脈壓、NT-proBNP、PaCO2、TS85高于單純OSAHS組（均P<0.05），PaO2、FEV1/FVC、FEV1%pred低于OSAHS組（均P<0.05），合并疾病肺心病、心房顫動、下肢水腫的發生率高于單純OSAHS組（均P<0.05），而高血壓的患病率差異無統計學意義（P>0.05）。其中，OSAHS合并中重度以上慢阻肺患者的住院時間、肺動脈壓、NT-proBNP、FEV1%pred與OSAHS合并輕度慢阻肺患者相比差異有統計學意義。OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者的PaCO2、肺心病的發生率高于OSAHS合并輕度慢阻肺患者，FEV1%pred高于OSAHS合并中度慢阻肺患者，差異有統計學意義（均P<0.05）。結果見表1。
表1
四組一般資料、心肺功能、血氣分析、合并癥比較［M（P25，P75）/（
）/例（%）］
2.2 多導睡眠監測指標、血清炎癥因子、氧飽和度比較
單純OSAHS組與OSAHS合并慢阻肺組相比，在缺氧指標（NL-SpO2、NM-SpO2、TS85、DL-SpO2）、血清炎癥指標（PCT、IL-6、hs-CRP、NLR）的差異均有統計學意義（均P<0.05）。在夜間多導睡眠監測部分指標（AHI、ODI、ATmax、HTmax），單純OSAHS組與合并不同程度慢阻肺組這四組間差異無統計學意義（均P>0.05））；OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者的IL-6、hs-CRP均大于合并輕度慢阻肺患者，DL-SpO2、NL-SpO2、NM-SpO2均低于合并輕度慢阻肺患者，合并中度慢阻肺患者TS85、NLR大于合并輕度慢阻肺患者，合并重度極重度慢阻肺患者NLR大于合并中度慢阻肺患者，差異均有統計學意義（均校正P<0.05），TS85在OSAHS合并中度和重度極重度慢阻肺患者間差異無統計學意義（校正P>0.05）。結果見表2。
表2
四組多導睡眠監測指標、血清炎癥因子、氧飽和度比較［M（P25，P75）］
2.3 合并不同程度慢阻肺的OSAHS患者中FEV1%pred與各相關因素的偏相關分析
控制年齡后行OSAHS合并不同程度慢阻肺患者中FEV1%pred與各相關因素的偏相關分析，納入有統計學意義的肺動脈壓、NT-proBNP、氧飽和度、炎癥因子指標。肺動脈壓、NT-proBNP、TS85、IL-6、hs-CRP、NLR與FEV1%pred呈負相關（r值分別為–0.215，–0.228，–0.374，–0.219，–0.181，–0.368）；DL-SpO2、NL-SpO2、NM-SpO2與FEV1%pred呈正相關（r=0.257，0.274，0.295），大部分結果相關性較弱。結果見表3。
表3
OSAHS合并不同程度慢阻肺患者中FEV1%pred與各相關因素的偏相關分析
2.4 OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者相關因素的二元Logistic回歸分析
以 OSAHS是否合并重度極重度慢阻肺為因變量（是=1，否=0），納入差異性分析與關聯性分析具有統計學意義的自變量進行 Logistic逐步回歸法分析，結果顯示NLR［比值比（odds ratio，OR）=1.533，95%置信區間（confidence interval，CI）1.255~1.872）、TS85（OR=1.005，95%CI 1.002~1.007）是OSAHS患者合并重度極重度慢阻肺的主要危險因素（均P<0.05）。結果見表4。
表4
OSAHS患者合并重度極重度慢阻肺患者相關因素的二元Logistic回歸分析
3 討論
本研究回顧性分析209例OSAHS患者的住院資料，針對OSAHS合并不同嚴重程度慢阻肺患者的心肺功能、缺氧程度及炎癥因子變化的臨床意義進行研究。結果發現與單純OSAHS患者相比，OSAHS合并慢阻肺患者年齡較大、男性占比大、住院時間較長，缺氧、心肺功能和炎癥負擔較嚴重，尤其肺功能較差的患者更為顯著，肺心病、心房顫動、下肢水腫發生率更高；NLR、TS85是OSAHS合并重度極重度慢阻肺的主要危險因素。臨床醫師應加強對OSAHS合并慢阻肺及OSAHS單一疾病的認識，提高診治率，及時評估和治療以改善預后。
在心肺功能方面，本研究顯示OSAHS合并慢阻肺組與單純OSAHS組相比，住院時間更長，肺動脈壓、NT-proBNP較高，合并癥中肺心病、心房顫動及下肢水腫發生率較高。這與D'Cruz等[8]、沈久成等[11]和Kendzerska等[12]的研究結果一致，與單純性OSAHS患者相比，OSAHS合并慢阻肺患者肺動脈高壓更明顯，有更高的心房顫動、肺心病發生率，更易發生血管及右心室重構等心血管障礙[13-15]，睡眠時間更短，睡眠質量和生活質量更差，醫療費用更高[16]。其中肺心病患者或心力衰竭等所致外周水腫患者仰臥位時液體移位至頸部可增加上氣道塌陷[7]。此外，本研究顯示，與OSAHS合并輕度慢阻肺患者比較，OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者心肺功能更差，肺心病發生率更高，但OSAHS合并慢阻肺患者的合并癥如高血壓患病率幾乎與單純OSAHS組相同。多項研究發現OSAHS合并慢阻肺患者較單純慢阻肺患者高血壓、心腦血管疾病和糖尿病的患病率增加[14, 17-18]。考慮目前有關OSAHS合并慢阻肺與單純OSAHS的比較研究較少，既往研究證實OSAHS可導致高血壓，當OSAHS合并慢阻肺時，可能合并癥的發生更多地受到年齡或OSAHS本身疾病的影響。此外，本研究為單中心回顧性病例對照研究，干預存在局限性，需要前瞻性研究或更大規模的研究進一步評估OSAHS合并慢阻肺的共病影響以及慢阻肺和OSAHS之間可能的潛在協同或保護性機制[19-20]。
在炎癥方面，單獨OSAHS患者中CRP、IL-6和腫瘤壞死因子被普遍認為較高[18，21]，當合并慢阻肺會增加肺組織中的氧化應激、炎癥和蛋白酶/抗蛋白酶系統的失衡[22]。研究發現炎癥和氧化應激途徑可能共同導致OSAHS合并慢阻肺患者的發病率和病死率增加[23]。其中炎癥指標中NLR被證明是反映全身炎癥狀況有價值的預測指標，并被用于不同疾病的危險分層和慢性疾病中的預后價值[21，24]。NLR是兩種不同免疫途徑的比值，作為一項快速、廉價和容易獲得的血常規指標，在穩定性方面優于其他單個白細胞參數（如中性粒細胞、淋巴細胞和白細胞總數）。在慢阻肺研究中，Cao等[3]、Gómez-Rosero等[24]和Acanfora等[25]研究發現CRP、NLR、NT-ProBNP的值與患者的住院病死率有關；在OSAHS患者中，Rha等[21]研究發現NLR可能是檢測OSAHS患者全身炎癥反應和預測疾病嚴重程度的可靠標志物，且在重度OSAHS患者中差異更大。本研究發現，炎癥因子方面，OSAHS合并慢阻肺組較單純OSAHS組的IL-6、hs-CRP、PCT、NLR明顯升高，這與Fitzgibbons等[26]和Zhou等[27]的研究顯示OSAHS合并慢阻肺患者IL-6、hs-CRP水平明顯升高一致，其中OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者的IL-6、hs-CRP均大于合并輕度慢阻肺患者，但NLR在OSAHS中合并不同程度慢阻肺患者的研究較少，本研究顯示在偏相關分析中，IL-6、hs-CRP、NLR與FEV1%pred為負相關，在OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者的回歸分析中顯示隨著OSAHS合并慢阻肺患者肺功能嚴重程度的加重，NLR明顯升高，病情越重，風險越大，住院時間越長，醫療費用更高。
在缺氧方面，本研究顯示OSAHS合并慢阻肺患者較單純OSAHS患者有更嚴重的缺氧如動脈血氧分壓、日間及夜間氧飽和度更低，TS85更長，存在更明顯的高碳酸血癥；當合并不同程度慢阻肺患者時，OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者的缺氧程度較合并輕度慢阻肺患者更嚴重，TS85時間更長，合并重度極重度慢阻肺患者的高碳酸血癥較合并輕度慢阻肺患者更明顯，偏相關分析顯示隨著慢阻肺病情的加重與缺氧程度有一定的相關性，其中回歸分析提示TS85為主要危險因素。這與既往的研究結果一致[4, 8, 13, 15, 19]，夜間睡眠最低SpO2和TS90反映夜間低氧血癥，肺功能受損可能是OSAHS合并慢阻肺患者夜間低氧血癥的原因之一[4]，OSAHS合并慢阻肺患者比單純OSAHS患者伴有更嚴重的低氧血癥、肺動脈高壓和高碳酸血癥；在慢阻肺中存在交感神經興奮、血管功能障礙、缺氧、全身炎癥和氧化應激[28]，在OSAHS中間歇性低氧可能通過紅細胞增多、氧化應激增加、內皮素-1過度表達和抑制一氧化氮合酶等多種機制參與肺動脈高壓的發展，促進肺血管收縮，使右心室負荷增加導致重構，導致更高的右心室質量，并可能導致慢阻肺患者的心肌纖維化[8]；二者合并時，低氧和慢性炎癥可能會加重血管內皮功能障礙，增加動脈粥樣硬化的易感性和呼吸事件[29]，進而促進疾病的發生發展。因此可以預期OSAHS合并慢阻肺患者的心血管疾病更常見[20]。
綜上所述，OSAHS合并不同程度慢阻肺患者的缺氧情況、心肺功能、炎癥因子等臨床特征有著不同的相互影響和相互關聯，臨床醫生應該了解OSAHS、慢阻肺及二者合并時有何異同，以便對OSAHS合并慢阻肺患者的并發癥如心血管疾病等進行早期診斷和治療，同時有助于當代醫護對此類疾病的認識和管理。本研究局限性體現在單中心病例對照回顧性研究，干預存在局限性，部分合并癥資料欠缺，病例跨越時限較長。下一步需擴大樣本量，采用前瞻性多中心病例以及探索慢阻肺、單純OSAHS以及OSAHS合并慢阻肺間的內在聯系。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種以間歇性低氧、高碳酸血癥以及睡眠結構紊亂為特點的睡眠呼吸疾病，而慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是以持續氣流受限和相應的呼吸系統癥狀存在的一種常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病[1-3]，二者有著一系列相似的病理生理作用和生物學紊亂，當臨床中患者同時表現出這兩種疾病特征時，稱為慢阻肺-OSAHS重疊綜合征（COPD-OSAHS overlap syndrome）[4]。但醫生和患者對OSAHS合并慢阻肺認知還不夠，常出現漏診和誤診[5]。研究發現OSAHS合并慢阻肺患者相較于單獨OSAHS或單獨慢阻肺患者，有更嚴重的呼吸道癥狀和睡眠障礙，更長的住院時間，更明顯的缺氧、炎癥負擔和經濟負擔[6]，病死率、心血管事件、代謝綜合征等風險更高，合并癥更多[7-9]。目前的研究集中在OSAHS對慢阻肺的影響，然而不同程度慢阻肺對OSAHS的影響程度研究較少。本研究著重探討OSAHS合并不同嚴重程度慢阻肺患者的心肺功能、缺氧程度及炎癥因子變化的臨床意義，使臨床醫生了解OSAHS合并慢阻肺患者的臨床特征、危險因素及其交互作用，從而提高臨床醫師對OSAHS合并慢阻肺的認知，指導OSAHS合并慢阻肺的篩查和診治。
1 資料與方法
1.1 臨床資料及分組
采用回顧性病例對照研究，收集2015年10月—2022年4月昆明醫科大學第二附屬醫院收治的209例OSAHS患者，進行肺功能檢查，根據FEV1/FVC進行分組，將OSAHS患者分為單純OSAHS組88例，OSAHS合并慢阻肺組121例。其中，OSAHS合并慢阻肺組根據FEV1%pred分為OSAHS合并輕度慢阻肺組（GOLD1級）、OSAHS合并中度慢阻肺組（GOLD2級）、OSAHS合并重度極重度慢阻肺組（GOLD3/4級）。納入標準：所有患者的病史、體征、心臟彩色多普勒超聲成像、胸部CT、心電圖、肺功能、夜間多導睡眠檢測、相關實驗室檢查及病情嚴重程度分級均符合以下標準，OSAHS病例納入標準參照中國醫師協會睡眠醫學專業委員會2018年發布的《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》，慢阻肺的納入標準參照中華醫學會2021年修訂版慢阻肺診治指南的診斷標準，合并癥的評估根據查詢既往診療記錄、相關臨床表現和輔助檢查進行臨床評估：肺心病依據臨床病史（慢阻肺病史）、肺動脈高壓及右心增大（CT影像學及心臟彩色多普勒超聲成像表現）；高血壓依據住院期間病史、血壓監測及24 h動態血壓；心房顫動依據心電圖；下肢水腫依據體格檢查、病史、實驗室檢查納入。排除標準：納入的樣本必須完善如肺功能、夜間多導睡眠監測、動脈血氣分析、感染指標等相關研究指標，數據缺失及質控不嚴謹的肺功能、動脈血氣分析和多導睡眠監測需剔除；哮喘、支氣管擴張、充血性心力衰竭、肺結核和彌漫性泛細支氣管炎、單純鼾癥、中樞性睡眠呼吸暫停、驚恐發作、藥物所致失眠、重癥肺炎等排除；心功能Ⅳ級或急性新發心力衰竭[10]、急性腦卒中、急慢性肝功能衰竭、急性和慢性腎功能衰竭2期以上患者排除。本研究經昆明醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準（審-PJ-科-2022-104）。
1.2 方法
收集患者入院24 h內空腹血指標：氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP），炎癥指標［降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、高敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、中性粒細胞淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）］，動脈血氣分析［pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）］。入院48 h內完善的肺功能［第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）與用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）、FEV1占預計值百分比（percent predicted value of FEV1，FEV1%pred）］，日間最低脈氧飽和度（diurnal lowest saturation of pulse oxygen, DL-SpO2），夜間多導睡眠監測［呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）、夜間最低脈氧飽和度（night lowest saturation of pulse oxygen, NL-SpO2）、夜間平均脈氧飽和度（night medial saturation of pulse oxygen，NM-SpO2）、夜間脈氧飽和度<85%的時間（saturation of pulse oxygen less than 85% of the time，TS85）、最長呼吸暫停時間（maximum apnea time, ATmax）、最長低通氣時間（maximum hypopnea time, HTmax）、低氧指數（oxygen desaturation index，ODI）］，體重指數（body mass index，BMI），完善心臟彩色多普勒超聲成像、胸部CT和心電圖等檢查。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，偏態分布的計量資料用中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，計數資料用例（%）表示。正態資料計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間采用成組F檢驗；多組計量及計數資料采用Kruskal Wallis秩和檢驗，兩組間比較采用Bonferroni多重檢驗。FEV1%pred與各相關因素的相關性采用偏相關分析，采用Logistic逐步回歸模型分析相關因素。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。多重比較中檢驗水準α=0.05/比較次數。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料、心肺功能、動脈血氣分析、合并癥比較
單純OSAHS組88例，平均年齡（52.03±12.22）歲。OSAHS合并慢阻肺組121例，其中輕度組28例，年齡（67.07±8.78）歲，FEV1%pred為86.30%（81.00%，101.60%）；中度組52例，年齡（68.06±8.35）歲，FEV1%pred為61.65%（56.00%，71.00%）；重度極重度組41例，年齡（69.80±10.93）歲，FEV1%pred為40.00%（35.90%，48.00%）。四組在性別、BMI、pH、高血壓的發生率上相比差異無統計學意義（均P>0.05）。單純OSAHS組與OSAHS合并慢阻肺組相比，年齡、吸煙、住院時間差異均有統計學意義（均P<0.05）；在心肺功能、動脈血氣分析方面，OSAHS合并慢阻肺組肺動脈壓、NT-proBNP、PaCO2、TS85高于單純OSAHS組（均P<0.05），PaO2、FEV1/FVC、FEV1%pred低于OSAHS組（均P<0.05），合并疾病肺心病、心房顫動、下肢水腫的發生率高于單純OSAHS組（均P<0.05），而高血壓的患病率差異無統計學意義（P>0.05）。其中，OSAHS合并中重度以上慢阻肺患者的住院時間、肺動脈壓、NT-proBNP、FEV1%pred與OSAHS合并輕度慢阻肺患者相比差異有統計學意義。OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者的PaCO2、肺心病的發生率高于OSAHS合并輕度慢阻肺患者，FEV1%pred高于OSAHS合并中度慢阻肺患者，差異有統計學意義（均P<0.05）。結果見表1。
表1
四組一般資料、心肺功能、血氣分析、合并癥比較［M（P25，P75）/（）/例（%）］
2.2 多導睡眠監測指標、血清炎癥因子、氧飽和度比較
單純OSAHS組與OSAHS合并慢阻肺組相比，在缺氧指標（NL-SpO2、NM-SpO2、TS85、DL-SpO2）、血清炎癥指標（PCT、IL-6、hs-CRP、NLR）的差異均有統計學意義（均P<0.05）。在夜間多導睡眠監測部分指標（AHI、ODI、ATmax、HTmax），單純OSAHS組與合并不同程度慢阻肺組這四組間差異無統計學意義（均P>0.05））；OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者的IL-6、hs-CRP均大于合并輕度慢阻肺患者，DL-SpO2、NL-SpO2、NM-SpO2均低于合并輕度慢阻肺患者，合并中度慢阻肺患者TS85、NLR大于合并輕度慢阻肺患者，合并重度極重度慢阻肺患者NLR大于合并中度慢阻肺患者，差異均有統計學意義（均校正P<0.05），TS85在OSAHS合并中度和重度極重度慢阻肺患者間差異無統計學意義（校正P>0.05）。結果見表2。
表2
四組多導睡眠監測指標、血清炎癥因子、氧飽和度比較［M（P25，P75）］
2.3 合并不同程度慢阻肺的OSAHS患者中FEV1%pred與各相關因素的偏相關分析
控制年齡后行OSAHS合并不同程度慢阻肺患者中FEV1%pred與各相關因素的偏相關分析，納入有統計學意義的肺動脈壓、NT-proBNP、氧飽和度、炎癥因子指標。肺動脈壓、NT-proBNP、TS85、IL-6、hs-CRP、NLR與FEV1%pred呈負相關（r值分別為–0.215，–0.228，–0.374，–0.219，–0.181，–0.368）；DL-SpO2、NL-SpO2、NM-SpO2與FEV1%pred呈正相關（r=0.257，0.274，0.295），大部分結果相關性較弱。結果見表3。
表3
OSAHS合并不同程度慢阻肺患者中FEV1%pred與各相關因素的偏相關分析
2.4 OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者相關因素的二元Logistic回歸分析
以 OSAHS是否合并重度極重度慢阻肺為因變量（是=1，否=0），納入差異性分析與關聯性分析具有統計學意義的自變量進行 Logistic逐步回歸法分析，結果顯示NLR［比值比（odds ratio，OR）=1.533，95%置信區間（confidence interval，CI）1.255~1.872）、TS85（OR=1.005，95%CI 1.002~1.007）是OSAHS患者合并重度極重度慢阻肺的主要危險因素（均P<0.05）。結果見表4。
表4
OSAHS患者合并重度極重度慢阻肺患者相關因素的二元Logistic回歸分析
3 討論
本研究回顧性分析209例OSAHS患者的住院資料，針對OSAHS合并不同嚴重程度慢阻肺患者的心肺功能、缺氧程度及炎癥因子變化的臨床意義進行研究。結果發現與單純OSAHS患者相比，OSAHS合并慢阻肺患者年齡較大、男性占比大、住院時間較長，缺氧、心肺功能和炎癥負擔較嚴重，尤其肺功能較差的患者更為顯著，肺心病、心房顫動、下肢水腫發生率更高；NLR、TS85是OSAHS合并重度極重度慢阻肺的主要危險因素。臨床醫師應加強對OSAHS合并慢阻肺及OSAHS單一疾病的認識，提高診治率，及時評估和治療以改善預后。
在心肺功能方面，本研究顯示OSAHS合并慢阻肺組與單純OSAHS組相比，住院時間更長，肺動脈壓、NT-proBNP較高，合并癥中肺心病、心房顫動及下肢水腫發生率較高。這與D'Cruz等[8]、沈久成等[11]和Kendzerska等[12]的研究結果一致，與單純性OSAHS患者相比，OSAHS合并慢阻肺患者肺動脈高壓更明顯，有更高的心房顫動、肺心病發生率，更易發生血管及右心室重構等心血管障礙[13-15]，睡眠時間更短，睡眠質量和生活質量更差，醫療費用更高[16]。其中肺心病患者或心力衰竭等所致外周水腫患者仰臥位時液體移位至頸部可增加上氣道塌陷[7]。此外，本研究顯示，與OSAHS合并輕度慢阻肺患者比較，OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者心肺功能更差，肺心病發生率更高，但OSAHS合并慢阻肺患者的合并癥如高血壓患病率幾乎與單純OSAHS組相同。多項研究發現OSAHS合并慢阻肺患者較單純慢阻肺患者高血壓、心腦血管疾病和糖尿病的患病率增加[14, 17-18]。考慮目前有關OSAHS合并慢阻肺與單純OSAHS的比較研究較少，既往研究證實OSAHS可導致高血壓，當OSAHS合并慢阻肺時，可能合并癥的發生更多地受到年齡或OSAHS本身疾病的影響。此外，本研究為單中心回顧性病例對照研究，干預存在局限性，需要前瞻性研究或更大規模的研究進一步評估OSAHS合并慢阻肺的共病影響以及慢阻肺和OSAHS之間可能的潛在協同或保護性機制[19-20]。
在炎癥方面，單獨OSAHS患者中CRP、IL-6和腫瘤壞死因子被普遍認為較高[18，21]，當合并慢阻肺會增加肺組織中的氧化應激、炎癥和蛋白酶/抗蛋白酶系統的失衡[22]。研究發現炎癥和氧化應激途徑可能共同導致OSAHS合并慢阻肺患者的發病率和病死率增加[23]。其中炎癥指標中NLR被證明是反映全身炎癥狀況有價值的預測指標，并被用于不同疾病的危險分層和慢性疾病中的預后價值[21，24]。NLR是兩種不同免疫途徑的比值，作為一項快速、廉價和容易獲得的血常規指標，在穩定性方面優于其他單個白細胞參數（如中性粒細胞、淋巴細胞和白細胞總數）。在慢阻肺研究中，Cao等[3]、Gómez-Rosero等[24]和Acanfora等[25]研究發現CRP、NLR、NT-ProBNP的值與患者的住院病死率有關；在OSAHS患者中，Rha等[21]研究發現NLR可能是檢測OSAHS患者全身炎癥反應和預測疾病嚴重程度的可靠標志物，且在重度OSAHS患者中差異更大。本研究發現，炎癥因子方面，OSAHS合并慢阻肺組較單純OSAHS組的IL-6、hs-CRP、PCT、NLR明顯升高，這與Fitzgibbons等[26]和Zhou等[27]的研究顯示OSAHS合并慢阻肺患者IL-6、hs-CRP水平明顯升高一致，其中OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者的IL-6、hs-CRP均大于合并輕度慢阻肺患者，但NLR在OSAHS中合并不同程度慢阻肺患者的研究較少，本研究顯示在偏相關分析中，IL-6、hs-CRP、NLR與FEV1%pred為負相關，在OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者的回歸分析中顯示隨著OSAHS合并慢阻肺患者肺功能嚴重程度的加重，NLR明顯升高，病情越重，風險越大，住院時間越長，醫療費用更高。
在缺氧方面，本研究顯示OSAHS合并慢阻肺患者較單純OSAHS患者有更嚴重的缺氧如動脈血氧分壓、日間及夜間氧飽和度更低，TS85更長，存在更明顯的高碳酸血癥；當合并不同程度慢阻肺患者時，OSAHS合并重度極重度慢阻肺患者的缺氧程度較合并輕度慢阻肺患者更嚴重，TS85時間更長，合并重度極重度慢阻肺患者的高碳酸血癥較合并輕度慢阻肺患者更明顯，偏相關分析顯示隨著慢阻肺病情的加重與缺氧程度有一定的相關性，其中回歸分析提示TS85為主要危險因素。這與既往的研究結果一致[4, 8, 13, 15, 19]，夜間睡眠最低SpO2和TS90反映夜間低氧血癥，肺功能受損可能是OSAHS合并慢阻肺患者夜間低氧血癥的原因之一[4]，OSAHS合并慢阻肺患者比單純OSAHS患者伴有更嚴重的低氧血癥、肺動脈高壓和高碳酸血癥；在慢阻肺中存在交感神經興奮、血管功能障礙、缺氧、全身炎癥和氧化應激[28]，在OSAHS中間歇性低氧可能通過紅細胞增多、氧化應激增加、內皮素-1過度表達和抑制一氧化氮合酶等多種機制參與肺動脈高壓的發展，促進肺血管收縮，使右心室負荷增加導致重構，導致更高的右心室質量，并可能導致慢阻肺患者的心肌纖維化[8]；二者合并時，低氧和慢性炎癥可能會加重血管內皮功能障礙，增加動脈粥樣硬化的易感性和呼吸事件[29]，進而促進疾病的發生發展。因此可以預期OSAHS合并慢阻肺患者的心血管疾病更常見[20]。
綜上所述，OSAHS合并不同程度慢阻肺患者的缺氧情況、心肺功能、炎癥因子等臨床特征有著不同的相互影響和相互關聯，臨床醫生應該了解OSAHS、慢阻肺及二者合并時有何異同，以便對OSAHS合并慢阻肺患者的并發癥如心血管疾病等進行早期診斷和治療，同時有助于當代醫護對此類疾病的認識和管理。本研究局限性體現在單中心病例對照回顧性研究，干預存在局限性，部分合并癥資料欠缺，病例跨越時限較長。下一步需擴大樣本量，采用前瞻性多中心病例以及探索慢阻肺、單純OSAHS以及OSAHS合并慢阻肺間的內在聯系。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
