引用本文： 李伊, 李勍, 牛光宇, 劉仲楠, 席家寧, 姜宏英. 電阻抗成像技術在醫院獲得性肺炎患者呼吸康復中的應用研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(2): 83-88. doi: 10.7507/1671-6205.202201045 復制
醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是醫院內常見的感染性疾病，臨床發病率和病死率極高[1]，同時延長住院時間并增加住院費用[2]。國外研究表明HAP的發病率為（5～10）/1000例住院患者，占重癥監護病房內感染總數的25%[3]。在美國，HAP占醫院獲得性感染的24.3%[4]，每年住院人次為15.7萬[5]。在一項涉及九個歐洲國家27個加強監護病房（intensive care unit，ICU）的研究中HAP占確診肺炎中75.9%，其中72.9%需要機械通氣[6]。HAP住院時間的一項研究發現，HAP患者住院時間為13 d，較其他肺炎患者住院時間延長8 d[7]。因此，HAP對醫療資源及經濟均造成重大負擔。目前HAP的治療主要集中在應用臨床藥物，將呼吸康復中胸部物理治療（chest physiotherapy，CPT）作為HAP治療干預手段的研究結果仍不十分明確，這也是由于缺乏高質量證據及客觀的質量評價指標[8]，并且由于缺乏能夠量化通氣分布變化的結果測量手段，CPT可改善肺部情況的作用機制尚未被充分認識[9]。
電阻抗成像技術（electrical impedance tomography，EIT）作為一種無創床側監測系統，已應用于ICU臨床實踐中，能夠評估肺部不同區域通氣情況[10-11]。目前，國內外將EIT用于成人呼吸康復中CPT效果評價及治療指導的研究報道較少。本研究擬探討EIT作為HAP患者呼吸康復CPT的評估和指導手段對其癥狀改善時間、住院費用、住院時間和患者滿意度的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2021年1月—2021年12月首都醫科大學附屬北京康復醫院呼吸與危重癥醫學科收治的HAP患者。納入標準為符合2018版《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》的HAP診斷標準[12]且神志清楚，適合行呼吸康復并能配合和耐受呼吸康復治療，接受HAP治療時間>10 d。排除標準包括重癥HAP[13]、呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、病毒性肺炎，中、大量胸腔積液，合并氣胸、肋骨骨折、脊柱不穩定、胸部皮膚外傷，體內安裝有永久或臨時心臟起搏器，病情不穩定且為呼吸康復禁忌證。當患者病情加重需緊急處理如機械通氣或出現血流動力學不穩定，出現嚴重不良事件，強烈要求停止治療或中途轉院界定為退出試驗。本研究內容和實施過程符合倫理學基本原則，經首都醫科大學附屬北京康復醫院倫理委員會審查批準（倫理號2020bkky032），并通過中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊編號ChiCTR2000033373）。
1.2 方法
1.2.1 一般資料收集
包括性別、年齡、BMI、吸煙史、合并癥、靜脈抗生素藥物使用、吸入藥使用、氧療方式的情況。同時記錄患者臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score ，CPIS）、HAP相關住院費用、HAP相關住院時間及患者呼吸康復滿意度。
1.2.2 治療療程
采用隨機數字表法將納入患者分為試驗組和對照組。兩組患者CPT治療方法根據病情和患者耐受程度選擇適宜技術進行治療，包括治療性體位改變、氣道廓清技術[14]、胸部手法治療、有效咳嗽指導等，每日兩次，每次20 min；均接受HAP的臨床治療包括抗感染、祛痰、退熱、平喘等。由接受過統一培訓的物理治療師進行患者的評估及治療。
試驗組在進行治療前，通過EIT圖像評估患者肺部通氣不佳區域，根據實時圖像明確需要進行治療的部位，同時結合已有的影像學確定肺部該區域通氣不佳原因符合CPT治療適應癥再進行個體化精準治療。EIT成像采用德國Drager Medica（PulmoVista 500），將16個電極組成的電極帶圍繞在第4、5肋間，確保電極與皮膚貼合良好。在患者腹部中部放置一個參比電極。即時的肺部圖像由腹側至背側，將取樣框水平四等分為 4 個興趣區(region of interest，ROI)，即ROI1、ROI2、ROI3和ROI4，ROI=區域通氣容積/總通氣容積×100%，ROI1+ROI2+ROI3+ROI4=100%，單個區域通氣顯示低于15%，說明該區域通氣功能不佳[15]。例如，當EIT評估圖像顯示左肺（即圖像中2、4區）通氣不佳，且明確是由于分泌物潴留導致的，根據原因在治療技術上選擇體位改變和氣道廓清治療（圖1a）。先為患者取右側臥位使通氣不佳的肺部置于上方促進氣流通過，在此體位下對左側胸廓行振動手法治療以松解外周潴留分泌物，并借助體位的重力效應引流分泌物到中央氣道，以EIT圖像觀察左肺通氣是否改善，即刻圖像顯示2、4區阻抗信號增強，范圍增加，ROI比值趨于平均，左肺通氣改善，目前治療方案符合治療該患者病情（圖1b）。同時利用圖像向患者說明肺部通氣變化。在治療完成后即刻再次使用EIT對肺部通氣情況進行評估，與治療前進行對比，明確治療效果并記錄，向患者講解本次CPT對肺部通氣的改善（圖2）。
圖1
HAP患者CPT治療前后典型EIT檢查像
患者查體聽診雙肺可聞及濕羅音，胸部X線檢查示雙肺可見片狀滲出影。a. 治療前EIT檢查像示左側通氣肺部通氣差，ROI1=51%，ROI2=6%，ROI3=31%，ROI4=8%；b. 治療后EIT檢查像示通過EIT指導的精準治療后，左側通氣較前好轉，通氣信號增加，ROI比值向趨于25%變化，ROI1=38%，ROI2=10%，ROI3=29%，ROI4=17%。
圖2
物理治療師通過EIT圖像向患者解釋肺部通氣變化和治療效果
對照組通過物理治療師結合問診和胸部觸診、叩診、聽診等主觀評估方法結合影像學確定符合CPT適應癥和需要進行治療肺野后給予適當治療。
1.2.3 治療方法
參照指南[12, 16]，經驗性治療48～72 h后進行療效評估。根據患者的臨床癥狀和體征、影像學和試驗室檢查決定抗感染療程，多為7～8 d。經驗性治療無效時以及治療結束時復查影像學。CPT療程[17]根據物理治療師對于患者的評估結果，若癥狀改善、分泌物減少，可有效自主咳嗽時，即可停止。
1.2.4 觀察指標
主要結局指標：臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score ，CPIS），包括體溫、白細胞計數、氣道分泌物、氣體交換指數、胸部X線片浸潤影及痰培養6項，每項0～2分，總分0～12分。比較兩組患者在氣道廓清開始前（T1）、開始后第3天（T2）、第7天（T3）、治療結束時（T4）CPIS評分。
次要結局指標：比較兩組患者HAP相關住院時間、HAP相關住院費用、患者對呼吸康復滿意度。滿意度采用澳大利亞呼吸康復包滿意度調查表，分為6項，每項5分，總分30分。患者根據條目內容對呼吸康復的滿意度進行打分，1分代表非常不同意至5分代表非常同意[18]。
1.3 統計學方法
采用SPSS統計軟件，計量數據表示為平均值和95%可信區間。符合正態分布的計資料以均數±標準差(
±s) 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的定量資料以中位數（范圍）表示，組間比較秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共納入96例HAP患者，分為試驗組（49例）和對照組（47例）。8例患者（試驗組5例、對照組3例）因病情加重停止氣道廓清，退出研究；1例對照組患者中途轉院。最終試驗組44例，對照組43例。兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、合并癥、靜脈抗生素使用（單藥治療、聯合治療）、吸入藥使用（抗菌藥物、祛痰藥物、糖皮質激素、支氣管舒張劑）、氧療方式（無創呼吸機、高流量氧療、鼻導管吸氧）比較差異無統計學意義（均P>0.05），結果見表1。
表1
兩組患者的基線資料［例/（
）/例（%）］
2.2 主要結局指標比較
兩組患者治療開始前CPIS比較差異無統計學意義（P>0.05），試驗組CPIS在T2、T3與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），治療結束后兩組間比較CPIS無統計學差異。結果見表2。
表2
不同時間節點兩組患者CPIS比較［分，（
）］
2.3 次要結局指標比較
與對照組相比，試驗組HAP相關住院時間、HAP相關住院費用、患者對呼吸康復滿意度均有顯著性差異（P<0.01）。結果見表3。
表3
兩組住院時間、住院費用、患者對氣道廓清滿意度比較［（
）/中位數（范圍）］
3 討論
本研究的研究結果發現，EIT作為評估和指導手段應用于HAP患者呼吸康復CPT的具有積極影響。使用EIT能夠優化CPT在HAP患者中的治療效果，促進癥狀改善及各項指標恢復。基于此，有效縮短其HAP住院時間，并減少HAP相關住院費用，具有更高的成本效益。另外通過EIT圖像實時的直觀視覺反饋，患者對CPT具有更好的依從性和滿意度。
EIT實時圖像及通氣區域指數可有效精準指導CPT實施并評估治療即時效果。HAP的診斷和經驗治療后評估療效均依靠胸部影像學，重癥患者治療過程中可能需要多次復查了解病變吸收情況[1]，但X線和CT均無法實時、動態、直觀評估肺部通氣情況，難以進行客觀功能性成像。我們既往的研究已證實使用EIT能夠直觀觀察到肺炎患者治療前、后通氣不均的改善，可用于肺炎治療后隨訪[19]。因此，進一步思考將EIT用于指導HAP患者精準CPT。HAP患者由于存在大量分泌物、無效咳嗽、氧合下降[20]，影像學可見肺實變或肺不張，多與黏液生成增加、纖毛功能受損、咳嗽反射減弱、咳嗽效率降低有關。僅依靠藥物治療難以改善分泌物潴留和呼吸功能，實施有效的CPT干預能夠幫助清除氣道分泌物、減輕氣道阻塞、促進肺部通氣、改善通氣/血流比例失調[8,21]。通過EIT圖像動態觀察區域性肺通氣，并通過ROI數值百分比變化評估單一區域通氣功能改善及整體肺部通氣均一性。
EIT指導CPT并提高其治療有效性的潛在機制主要依賴于比較動態圖像變化及數據實時解讀。EIT圖像由腹側到背側被分為等距的4個，其中ROI1～2區分別代表左、右腹側區，ROI3～4區分別代表左、右背側區，精準反映了肺部通氣不佳區域，結合患者具體病情給予個體化治療，并在治療后即刻評估治療效果。選擇適當的治療手段促進ROI<15%區域達到趨近于15%[15]，可對該區域進行重點治療，如選擇體位引流[22]結合振動等手法治療，利用重力作用和松解分泌物恢復通氣不佳區域的功能恢復，在治療中觀察阻抗成像及ROI%變化，相較于聽診、觸診等主觀評估手段，EIT可對治療的即時有效性進行客觀評價；利用EIT圖像指導患者實施有效氣道廓清，通過吸氣時阻抗變化及ROI%較低區域數值增加客觀判斷患者是否達到較充分的吸氣容積，利用氣流松解潴留分泌物[23]，并在快速呼氣階段具備可有效廓清分泌物的呼氣流量及流速，完成有效氣道廓清；ROI>25%的區域則提示存在“高通氣”信號，表示該肺部區域通氣占比更高，其他區域ROI%相對降低，也提示存在整體肺部通氣不均一性，可通過體位擺放和呼吸模式指導等方式改善肺部整體通氣均一性，提高ROI%較低區域通氣，適當降低數值較高區域ROI%，減少未受累肺部區域代償性通氣，促進肺部病變區域肺泡肺脹和通氣功能恢復，利用EIT實時、量化數據達到精準治療從而加快病變區域恢復。本研究結果顯示，治療過程中試驗組CPIS評分較對照組明顯降低，患者癥狀改善更早。
本研究發現，試驗組因癥狀改善更早，在HAP相關住院時間和住院費用均低于對照組。國外一項回顧了1990年—2007年間的14項病例對照研究的綜述進行估算發現，患有HAP的患者住院時間延長了11.5 d，ICU住院時間延長了8.5 d[24]。在住院費用方面，美國數據庫對2009年住院的88689人進行了分析，估算發現因HAP住院費用增加39828美元[25]。中國13家大型教學醫院的HAP臨床調查結果顯示呼吸重癥監護室中HAP平均發生率高達15.3%，人均住院診療費用與非HAP住院患者比較增加了9.0萬余元[26]。因此針對該人群診治的臨床研究具有非常重要的意義。本研究結果顯示，試驗組在住院時間較對照組減少約1.2 d，HAP相關住院費用降低約4000元，明確了應用EIT作為評估和指導手段對于治療HAP的經濟效益具有積極影響。
另一個不能忽視的問題就是患者對于呼吸康復的依從性和滿意度。目前，患者普遍認為抗生素是治療肺炎的有效手段，對非藥物治療的呼吸康復認識尚淺，由于呼吸康復有助于肺炎的治療仍缺乏明確證據而應用較少[8-9,27-29]。EIT一方面實現了客觀評估，另一方面可以通過阻抗圖像和ROI數值為患者實時反饋通氣功能障礙和治療效果，便于患者理解治療原理，以及區域通氣不均的改善情況，治療配合程度和依從性明顯增加。我們采用澳大利亞呼吸康復包中滿意度作為調查問卷[18]，發現較對照組相比，滿意度明顯提高，治療后試驗組患者92.4%選擇將該治療方法推薦給其他人。
本研究的局限性是將EIT應用于HAP患者呼吸康復中為一個全新的設想，為減少復雜的試驗設計影響結果的分析，因此排除了重癥HAP，另外在研究過程中患者病情加重，如需要機械通氣或血流動力學不穩定調整治療時，暫停了CPT，界定為退出研究，因此可在今后的研究中進一步驗證當前的治療方法能否適用該人群，將會具有更重要的臨床應用價值。另外一個局限性這是一項單中心研究，未來應進行多中心研究，以探討當前成功的EIT在HAP患者呼吸康復中的應用是否可以復制在其他呼吸系統疾病的呼吸康復中。
綜上所述，EIT可用于精準指導HAP患者呼吸康復CPT，通過EIT提供的實時動態肺通氣成像制定個體化方案，從而優化治療效果，縮短癥狀改善時間，減少HAP相關住院時間和HAP醫療費用，并顯著提高患者呼吸康復的滿意度和對于呼吸康復的依從性和認識。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是醫院內常見的感染性疾病，臨床發病率和病死率極高[1]，同時延長住院時間并增加住院費用[2]。國外研究表明HAP的發病率為（5～10）/1000例住院患者，占重癥監護病房內感染總數的25%[3]。在美國，HAP占醫院獲得性感染的24.3%[4]，每年住院人次為15.7萬[5]。在一項涉及九個歐洲國家27個加強監護病房（intensive care unit，ICU）的研究中HAP占確診肺炎中75.9%，其中72.9%需要機械通氣[6]。HAP住院時間的一項研究發現，HAP患者住院時間為13 d，較其他肺炎患者住院時間延長8 d[7]。因此，HAP對醫療資源及經濟均造成重大負擔。目前HAP的治療主要集中在應用臨床藥物，將呼吸康復中胸部物理治療（chest physiotherapy，CPT）作為HAP治療干預手段的研究結果仍不十分明確，這也是由于缺乏高質量證據及客觀的質量評價指標[8]，并且由于缺乏能夠量化通氣分布變化的結果測量手段，CPT可改善肺部情況的作用機制尚未被充分認識[9]。
電阻抗成像技術（electrical impedance tomography，EIT）作為一種無創床側監測系統，已應用于ICU臨床實踐中，能夠評估肺部不同區域通氣情況[10-11]。目前，國內外將EIT用于成人呼吸康復中CPT效果評價及治療指導的研究報道較少。本研究擬探討EIT作為HAP患者呼吸康復CPT的評估和指導手段對其癥狀改善時間、住院費用、住院時間和患者滿意度的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2021年1月—2021年12月首都醫科大學附屬北京康復醫院呼吸與危重癥醫學科收治的HAP患者。納入標準為符合2018版《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》的HAP診斷標準[12]且神志清楚，適合行呼吸康復并能配合和耐受呼吸康復治療，接受HAP治療時間>10 d。排除標準包括重癥HAP[13]、呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、病毒性肺炎，中、大量胸腔積液，合并氣胸、肋骨骨折、脊柱不穩定、胸部皮膚外傷，體內安裝有永久或臨時心臟起搏器，病情不穩定且為呼吸康復禁忌證。當患者病情加重需緊急處理如機械通氣或出現血流動力學不穩定，出現嚴重不良事件，強烈要求停止治療或中途轉院界定為退出試驗。本研究內容和實施過程符合倫理學基本原則，經首都醫科大學附屬北京康復醫院倫理委員會審查批準（倫理號2020bkky032），并通過中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊編號ChiCTR2000033373）。
1.2 方法
1.2.1 一般資料收集
包括性別、年齡、BMI、吸煙史、合并癥、靜脈抗生素藥物使用、吸入藥使用、氧療方式的情況。同時記錄患者臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score ，CPIS）、HAP相關住院費用、HAP相關住院時間及患者呼吸康復滿意度。
1.2.2 治療療程
采用隨機數字表法將納入患者分為試驗組和對照組。兩組患者CPT治療方法根據病情和患者耐受程度選擇適宜技術進行治療，包括治療性體位改變、氣道廓清技術[14]、胸部手法治療、有效咳嗽指導等，每日兩次，每次20 min；均接受HAP的臨床治療包括抗感染、祛痰、退熱、平喘等。由接受過統一培訓的物理治療師進行患者的評估及治療。
試驗組在進行治療前，通過EIT圖像評估患者肺部通氣不佳區域，根據實時圖像明確需要進行治療的部位，同時結合已有的影像學確定肺部該區域通氣不佳原因符合CPT治療適應癥再進行個體化精準治療。EIT成像采用德國Drager Medica（PulmoVista 500），將16個電極組成的電極帶圍繞在第4、5肋間，確保電極與皮膚貼合良好。在患者腹部中部放置一個參比電極。即時的肺部圖像由腹側至背側，將取樣框水平四等分為 4 個興趣區(region of interest，ROI)，即ROI1、ROI2、ROI3和ROI4，ROI=區域通氣容積/總通氣容積×100%，ROI1+ROI2+ROI3+ROI4=100%，單個區域通氣顯示低于15%，說明該區域通氣功能不佳[15]。例如，當EIT評估圖像顯示左肺（即圖像中2、4區）通氣不佳，且明確是由于分泌物潴留導致的，根據原因在治療技術上選擇體位改變和氣道廓清治療（圖1a）。先為患者取右側臥位使通氣不佳的肺部置于上方促進氣流通過，在此體位下對左側胸廓行振動手法治療以松解外周潴留分泌物，并借助體位的重力效應引流分泌物到中央氣道，以EIT圖像觀察左肺通氣是否改善，即刻圖像顯示2、4區阻抗信號增強，范圍增加，ROI比值趨于平均，左肺通氣改善，目前治療方案符合治療該患者病情（圖1b）。同時利用圖像向患者說明肺部通氣變化。在治療完成后即刻再次使用EIT對肺部通氣情況進行評估，與治療前進行對比，明確治療效果并記錄，向患者講解本次CPT對肺部通氣的改善（圖2）。
圖1
HAP患者CPT治療前后典型EIT檢查像
患者查體聽診雙肺可聞及濕羅音，胸部X線檢查示雙肺可見片狀滲出影。a. 治療前EIT檢查像示左側通氣肺部通氣差，ROI1=51%，ROI2=6%，ROI3=31%，ROI4=8%；b. 治療后EIT檢查像示通過EIT指導的精準治療后，左側通氣較前好轉，通氣信號增加，ROI比值向趨于25%變化，ROI1=38%，ROI2=10%，ROI3=29%，ROI4=17%。
圖2
物理治療師通過EIT圖像向患者解釋肺部通氣變化和治療效果
對照組通過物理治療師結合問診和胸部觸診、叩診、聽診等主觀評估方法結合影像學確定符合CPT適應癥和需要進行治療肺野后給予適當治療。
1.2.3 治療方法
參照指南[12, 16]，經驗性治療48～72 h后進行療效評估。根據患者的臨床癥狀和體征、影像學和試驗室檢查決定抗感染療程，多為7～8 d。經驗性治療無效時以及治療結束時復查影像學。CPT療程[17]根據物理治療師對于患者的評估結果，若癥狀改善、分泌物減少，可有效自主咳嗽時，即可停止。
1.2.4 觀察指標
主要結局指標：臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score ，CPIS），包括體溫、白細胞計數、氣道分泌物、氣體交換指數、胸部X線片浸潤影及痰培養6項，每項0～2分，總分0～12分。比較兩組患者在氣道廓清開始前（T1）、開始后第3天（T2）、第7天（T3）、治療結束時（T4）CPIS評分。
次要結局指標：比較兩組患者HAP相關住院時間、HAP相關住院費用、患者對呼吸康復滿意度。滿意度采用澳大利亞呼吸康復包滿意度調查表，分為6項，每項5分，總分30分。患者根據條目內容對呼吸康復的滿意度進行打分，1分代表非常不同意至5分代表非常同意[18]。
1.3 統計學方法
采用SPSS統計軟件，計量數據表示為平均值和95%可信區間。符合正態分布的計資料以均數±標準差(±s) 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的定量資料以中位數（范圍）表示，組間比較秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共納入96例HAP患者，分為試驗組（49例）和對照組（47例）。8例患者（試驗組5例、對照組3例）因病情加重停止氣道廓清，退出研究；1例對照組患者中途轉院。最終試驗組44例，對照組43例。兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、合并癥、靜脈抗生素使用（單藥治療、聯合治療）、吸入藥使用（抗菌藥物、祛痰藥物、糖皮質激素、支氣管舒張劑）、氧療方式（無創呼吸機、高流量氧療、鼻導管吸氧）比較差異無統計學意義（均P>0.05），結果見表1。
表1
兩組患者的基線資料［例/（）/例（%）］
2.2 主要結局指標比較
兩組患者治療開始前CPIS比較差異無統計學意義（P>0.05），試驗組CPIS在T2、T3與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），治療結束后兩組間比較CPIS無統計學差異。結果見表2。
表2
不同時間節點兩組患者CPIS比較［分，（）］
2.3 次要結局指標比較
與對照組相比，試驗組HAP相關住院時間、HAP相關住院費用、患者對呼吸康復滿意度均有顯著性差異（P<0.01）。結果見表3。
表3
兩組住院時間、住院費用、患者對氣道廓清滿意度比較［（）/中位數（范圍）］
3 討論
本研究的研究結果發現，EIT作為評估和指導手段應用于HAP患者呼吸康復CPT的具有積極影響。使用EIT能夠優化CPT在HAP患者中的治療效果，促進癥狀改善及各項指標恢復。基于此，有效縮短其HAP住院時間，并減少HAP相關住院費用，具有更高的成本效益。另外通過EIT圖像實時的直觀視覺反饋，患者對CPT具有更好的依從性和滿意度。
EIT實時圖像及通氣區域指數可有效精準指導CPT實施并評估治療即時效果。HAP的診斷和經驗治療后評估療效均依靠胸部影像學，重癥患者治療過程中可能需要多次復查了解病變吸收情況[1]，但X線和CT均無法實時、動態、直觀評估肺部通氣情況，難以進行客觀功能性成像。我們既往的研究已證實使用EIT能夠直觀觀察到肺炎患者治療前、后通氣不均的改善，可用于肺炎治療后隨訪[19]。因此，進一步思考將EIT用于指導HAP患者精準CPT。HAP患者由于存在大量分泌物、無效咳嗽、氧合下降[20]，影像學可見肺實變或肺不張，多與黏液生成增加、纖毛功能受損、咳嗽反射減弱、咳嗽效率降低有關。僅依靠藥物治療難以改善分泌物潴留和呼吸功能，實施有效的CPT干預能夠幫助清除氣道分泌物、減輕氣道阻塞、促進肺部通氣、改善通氣/血流比例失調[8,21]。通過EIT圖像動態觀察區域性肺通氣，并通過ROI數值百分比變化評估單一區域通氣功能改善及整體肺部通氣均一性。
EIT指導CPT并提高其治療有效性的潛在機制主要依賴于比較動態圖像變化及數據實時解讀。EIT圖像由腹側到背側被分為等距的4個，其中ROI1～2區分別代表左、右腹側區，ROI3～4區分別代表左、右背側區，精準反映了肺部通氣不佳區域，結合患者具體病情給予個體化治療，并在治療后即刻評估治療效果。選擇適當的治療手段促進ROI<15%區域達到趨近于15%[15]，可對該區域進行重點治療，如選擇體位引流[22]結合振動等手法治療，利用重力作用和松解分泌物恢復通氣不佳區域的功能恢復，在治療中觀察阻抗成像及ROI%變化，相較于聽診、觸診等主觀評估手段，EIT可對治療的即時有效性進行客觀評價；利用EIT圖像指導患者實施有效氣道廓清，通過吸氣時阻抗變化及ROI%較低區域數值增加客觀判斷患者是否達到較充分的吸氣容積，利用氣流松解潴留分泌物[23]，并在快速呼氣階段具備可有效廓清分泌物的呼氣流量及流速，完成有效氣道廓清；ROI>25%的區域則提示存在“高通氣”信號，表示該肺部區域通氣占比更高，其他區域ROI%相對降低，也提示存在整體肺部通氣不均一性，可通過體位擺放和呼吸模式指導等方式改善肺部整體通氣均一性，提高ROI%較低區域通氣，適當降低數值較高區域ROI%，減少未受累肺部區域代償性通氣，促進肺部病變區域肺泡肺脹和通氣功能恢復，利用EIT實時、量化數據達到精準治療從而加快病變區域恢復。本研究結果顯示，治療過程中試驗組CPIS評分較對照組明顯降低，患者癥狀改善更早。
本研究發現，試驗組因癥狀改善更早，在HAP相關住院時間和住院費用均低于對照組。國外一項回顧了1990年—2007年間的14項病例對照研究的綜述進行估算發現，患有HAP的患者住院時間延長了11.5 d，ICU住院時間延長了8.5 d[24]。在住院費用方面，美國數據庫對2009年住院的88689人進行了分析，估算發現因HAP住院費用增加39828美元[25]。中國13家大型教學醫院的HAP臨床調查結果顯示呼吸重癥監護室中HAP平均發生率高達15.3%，人均住院診療費用與非HAP住院患者比較增加了9.0萬余元[26]。因此針對該人群診治的臨床研究具有非常重要的意義。本研究結果顯示，試驗組在住院時間較對照組減少約1.2 d，HAP相關住院費用降低約4000元，明確了應用EIT作為評估和指導手段對于治療HAP的經濟效益具有積極影響。
另一個不能忽視的問題就是患者對于呼吸康復的依從性和滿意度。目前，患者普遍認為抗生素是治療肺炎的有效手段，對非藥物治療的呼吸康復認識尚淺，由于呼吸康復有助于肺炎的治療仍缺乏明確證據而應用較少[8-9,27-29]。EIT一方面實現了客觀評估，另一方面可以通過阻抗圖像和ROI數值為患者實時反饋通氣功能障礙和治療效果，便于患者理解治療原理，以及區域通氣不均的改善情況，治療配合程度和依從性明顯增加。我們采用澳大利亞呼吸康復包中滿意度作為調查問卷[18]，發現較對照組相比，滿意度明顯提高，治療后試驗組患者92.4%選擇將該治療方法推薦給其他人。
本研究的局限性是將EIT應用于HAP患者呼吸康復中為一個全新的設想，為減少復雜的試驗設計影響結果的分析，因此排除了重癥HAP，另外在研究過程中患者病情加重，如需要機械通氣或血流動力學不穩定調整治療時，暫停了CPT，界定為退出研究，因此可在今后的研究中進一步驗證當前的治療方法能否適用該人群，將會具有更重要的臨床應用價值。另外一個局限性這是一項單中心研究，未來應進行多中心研究，以探討當前成功的EIT在HAP患者呼吸康復中的應用是否可以復制在其他呼吸系統疾病的呼吸康復中。
綜上所述，EIT可用于精準指導HAP患者呼吸康復CPT，通過EIT提供的實時動態肺通氣成像制定個體化方案，從而優化治療效果，縮短癥狀改善時間，減少HAP相關住院時間和HAP醫療費用，并顯著提高患者呼吸康復的滿意度和對于呼吸康復的依從性和認識。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
