引用本文： 陶韻霖, 劉鋒. 反復咳嗽伴鼻阻為首發表現的雙側鼻竇真菌球二例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(3): 211-214. doi: 10.7507/1671-6205.202201032 復制
隨著藥物治療的廣泛應用及檢測技術的不斷進步，上呼吸道真菌疾病的確診急劇增加。鼻竇作為上呼吸道組成部分之一，其真菌感染率亦逐年增多。而真菌球（fungus ball，FB）作為真菌性鼻–鼻竇炎（fungal rhino-sinusitis，FRS）中的一類，雙側鼻竇同時發生病變者約為 5%[1]，目前僅有零星個案報道。自 2020 年 1 月至今 2 年內我科共診治 2 例反復咳嗽伴鼻阻為首發表現且雙側同時發病的 FB 患者，經手術治療后病情完全控制，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 病例 1
患者男，49 歲，因“鼻阻、膿涕 1 年”于 2020 年 11 月 25 日入院。入院前 2+ 年患者自訴反復出現咳嗽、痰多并附著于咽喉部不易咯出，伴咽異物感，伴鼻阻，偶有流膿涕。于當地呼吸科予抗感染、祛痰等治療后好轉。后上述癥狀反復出現、膿涕加重，至我科就診，考慮上述癥狀為上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）相關表現，為慢性鼻竇炎所致，故收入我科住院治療。本次入院 3+ 年前患者曾因小細胞肺癌行手術治療及放化療。專科查體見鼻中隔偏曲，雙側中鼻道狹窄，可見膿性分泌物。血清總 IgE 57.10 IU/mL，食入及吸入過敏原（19 項）（免疫印跡法）結果均為陰性。鼻竇 CT 示：雙側上頜竇、篩竇左份及蝶竇左份多發軟組織影，其內可見片狀稍高密度影及鈣化，竇壁硬化，左側上頜竇內側壁顯示不清；鼻中隔稍偏曲（圖1）。胸部 CT 示：左肺上葉術后，左側胸廓稍塌陷，縱隔左偏，支氣管殘端見少許軟組織密度影及線狀致密影，左殘肺間質性改變伴炎癥，左上胸膜局部增厚，縱隔及肺門淋巴結增多顯示；右肺中葉、下葉數個實性及磨玻璃小結節，右肺下葉鈣化灶。臨床診斷：FB（雙側），鼻中隔偏曲。在全麻下行鼻內鏡手術開放雙側上頜竇及篩竇。手術發現：鼻中隔偏曲，雙側中鼻道息肉樣新生物，雙側上頜竇、篩竇干酪樣增生物及膿黏性分泌物。術后常規抗生素治療。術后病理示（雙側鼻腔鼻竇）大量曲霉菌團（圖2a）及少許黏膜組織，（雙側鼻腔）鼻息肉；六胺銀染色下見菌團未侵入鼻竇組織（圖 2b）。術后 3 個月復查鼻內鏡見恢復良好，術后 1 年電話隨訪無不良主訴。
圖1
鼻竇 CT 檢查像
雙側上頜竇、篩竇左份及蝶竇左份多發軟組織影，其內可見片狀稍高密度影及鈣化，竇壁硬化，左側上頜竇內側壁顯示不清；鼻中隔稍偏曲。
圖2
手術切除鼻腔鼻竇新生物病理檢查像（六胺銀）
a. ×300。可見大量曲霉菌團。b. ×40。菌團未侵入鼻竇組織。
1.2 病例 2
患者男，71 歲，因“左側鼻阻、流涕 20+ 年，流膿涕 9+ 個月”于 2021 年 6 月 9 日入院。入院 20+ 年前患者自訴“感冒”后反復出現咳嗽，伴咽異物感，訴痰不易咯出，伴鼻阻，伴流涕，初始為白色黏涕，后為黃色膿涕，口服“感冒藥”（具體不詳）后好轉。期間上述癥狀反復發作，患者均自行于藥店自行購買“感冒藥”治療。10+ 年前患者出現左側嗅覺減退，未予特殊處理。9+ 個月前患者上述癥狀加重，并于 4+ 個月前予祛痰、霧化等治療后咳嗽好轉，但仍有鼻阻、流膿涕，至我科就診后考慮上述癥狀為 UACS 相關表現，故以“慢性鼻竇炎”收治入院。本次入院 7+ 年前患者曾因“肝癌”行“腹腔鏡下右肝癌射頻消融術”，1+ 年前行“開腹左肝癌切除術”，4+ 個月前行“腹腔鏡下左肝癌射頻消融術”，3+ 個月前行免疫治療。專科查體見鼻中隔稍向右側偏曲，雙側下鼻甲稍肥大，鼻腔內可見較多膿性分泌物。血清總 IgE 35.20 IU/mL，食入及吸入過敏原（19 項）（免疫印跡法）結果均為陰性。鼻竇 CT 示：左側額竇及蝶竇、雙側篩竇及上頜竇內見軟組織密度影，以左側為著，累及左側竇口鼻道復合體，竇壁骨質硬化，上頜竇內側壁局部缺損，開口擴大，左側各鼻甲顯示不清，相應區域見不規則高密度影，鼻中隔局部走行扭曲、骨質不連續（圖3）。胸部 CT 示：雙肺上葉及右肺下葉背段小結節，雙肺散在少許炎癥，伴輕度間質性改變；右肺上葉肺大皰。臨床診斷：FB（雙側），鼻中隔偏曲。在全麻下行鼻內鏡手術開放雙側上頜竇及篩竇。手術發現：左側黏膜充血、腫脹，雙側中鼻道及篩竇內息肉樣物，雙側上頜竇及左側篩竇內大量干酪樣物，竇腔內可見大量白色膿性分泌物，左側中鼻甲及下鼻甲部分骨質破壞，鼻中隔向右側偏曲，部分鼻中隔軟骨缺失。術后常規抗生素治療。術后病理提示（雙側鼻腔鼻竇）送檢為真菌（系曲菌）菌團（圖4a），伴灶狀鈣化及少量炎性滲出物，（雙側鼻腔）鼻息肉，六胺銀染色下見菌團未侵入鼻竇組織（圖4b）。術后 1 個月復查鼻內鏡見恢復良好，半年后電話隨訪無不良主訴，無咳嗽、咳痰。
圖3
鼻竇 CT 檢查像
a. 右側上頜竇內大量軟組織密度影，其內可見片狀稍高密度影。b. 雙側篩竇及上頜竇內見軟組織密度影，以左側為著，累及左側竇口鼻道復合體，竇壁骨質硬化，上頜竇內側壁局部缺損，開口擴大，左側各鼻甲顯示不清，相應區域見不規則高密度影，鼻中隔局部走行扭曲、骨質不連續。
圖4
手術切除鼻腔鼻竇新生物病理檢查像（六胺銀）
a. ×300。可見大量曲霉菌團。b. ×20。菌團未侵入鼻竇組織。
2 討論
FRS 是一種在患病群體、發病因素、疾病機制、臨床表現、組織病理學、影像學表現、治療和總體預后中存在多樣性的特異性炎癥。總體可分為兩個大類：① 侵襲性真菌性鼻–鼻竇炎（invasive fungal rhino-sinusitis，IFRS）；② 非侵襲性真菌性鼻–鼻竇炎，包括 FB 和變應性真菌性鼻竇炎（allergic fungal sinusitis，AFS）。這兩大類的主要區別在于菌絲是否侵入黏膜組織。
呼吸系統最易發生真菌變態反應，目前最常見的仍是念珠菌以及曲霉菌兩大類[2]。FB作為慢性非侵襲性真菌性鼻竇炎的一種，于 1971 年被首次報道，其發病機制為真菌孢子長時間存留于鼻竇中未被清除，菌絲不斷繁殖、纏繞形成腫物，且未侵入黏膜組織。之前我們常認為鼻腔鼻竇的解剖異常是 FB 主要致病因素[3]，竇口鼻道復合體阻塞導致的低氧環境、pH 值下降、糖含量上升及分泌物潴留等都有利于真菌的生長，上頜竇 FB 在男性患者中偏曲中隔的凹側更常見[4]。而最近的研究表明，在上頜竇 FB 的發生更多的是與牙科干預有關[5]，但這無法解釋位于篩竇、蝶竇、額竇的 FB 的形成機制。同時有研究表明免疫系統可識別人體的共生真菌及致病真菌[6]，并可形成一道天然的黏膜免疫屏障來抵御真菌感染[7]。某些基礎疾病（如糖尿病、惡性腫瘤、艾滋病等）或藥物（如免疫抑制劑、細胞毒性藥物、糖皮質激素等）會導致患者免疫功能失調，機體抵抗力下降，有利于致病性真菌感染鼻腔或鼻竇黏膜，進而誘發 FRS。至此，FB 的發病機制仍無統一結論，很有可能與患者的免疫狀態有關。研究表明，在患者免疫力下降時 FRS 多發展 為IFRS[5]，但也可能在某種機制作用下發展為雙側 FB，這種機制目前尚不明確。若無干預，是否可能由雙側 FB 再進一步衍化為 IFRS，這也需要進一步研究。同時，FB 患者感染的真菌是否會定植于呼吸道的其他部位，尤其是下呼吸道，目前未見相關報道，這也需要進一步的研究。
UACS 是指上呼吸道疾病（鼻、鼻竇、咽部等）引起的分泌物倒流入鼻后、咽喉部而引起的以慢性咳嗽為主要表現的一系列臨床綜合征[8]。本組的 2 例患者均以咳嗽、鼻阻為首發癥狀，予抗感染、祛痰等治療后咳嗽、咯痰稍好轉。后上述癥狀反復發作，且鼻部癥狀逐漸加重，呼吸科考慮為由鼻部相關問題引起的 UACS，故轉至我科就診，進行專科檢查及術后病理檢查后確診為雙側 FB。患者的胸部CT均未見確切典型的洞中球征、新月征、暈征等影像學特征，故排除肺部真菌感染。因此，當以咳嗽為主要表現的患者就診，經傳統祛痰、霧化、抗感染等治療效果不佳時，內科醫生尤其是呼吸科醫生應考慮上呼吸道相關疾病，尤其不應忽視鼻部專科問題，必要時可協同耳鼻咽喉科專科醫生進行診治。
FB 最主要的致病菌是曲霉菌，毛霉菌次之；最好發于單側上頜竇，蝶竇、篩竇次之，而在多竇 FB 中可常見鼻息肉[9]。雖然多竇 FB 及 AFS 均可伴有鼻息肉，CT 征象包括高密度灶、骨吸收或鼻竇骨質侵蝕[10]，且無真菌侵入鼻竇組織。但依據 Bent&Kuhn 診斷標準[5]，AFS 確診需要滿足以下5點：① 鼻息肉；② 真菌染色陽性；③ 嗜酸性粒細胞黏蛋白，無真菌侵入竇組織；④ Ⅰ型真菌超敏反應；⑤ CT的特征性影像改變為竇腔內密度不均勻的軟組織影，單側或解剖結構不連續的鼻竇受累。同時 AFS 大多發生于特應性體質的年輕人，有鼻竇炎手術史[11]。這兩例患者雖有特征性 CT 征象及鼻息肉形成，同時術后病理提示曲霉感染，但患者為中老年男性，無鼻竇炎手術史，且血清 IgE 無升高，過敏原檢測陰性，在標本中也未發現 Charcot-Leyden 晶體，故可排除 AFS 的診斷。目前有觀點認為，當宿主免疫力受損時，真菌可入侵宿主黏膜，發展為 IFRS[12]，而研究表明 IFRS 幾乎總與免疫功能低下有關[5]，尤其易出現骨質破壞[10]。這與我們的病例都較為相符，但我們通過六胺銀染色均未在兩例患者的病變組織中發現菌絲，故我們也排除了 IFRS 的診斷。
對于有解剖變異或免疫力下降的患者，臨床醫生在術前一定需仔細閱片已確認其是否有雙側病變，以便在術中能徹底清除病灶，減少術后復發。一旦臨床診斷為雙側 FB，保守治療僅能暫緩臨床癥狀，停藥后極易復發，自 2012 年以來，手術徹底清除病灶是最有效的治療方法[5]，術后復發率低于 5%[1]。尤其是在免疫功能低下的情況下，手術是主要治療方法[5]。若合并有鼻中隔偏曲，則需先矯正偏曲的鼻中隔。Klossek 等[13]不推薦對非侵襲性真菌性鼻竇炎患者在圍術期或術后的抗真菌治療。
這兩例患者在接受了鼻內鏡手術后恢復良好，癥狀明顯好轉。但由于病例數較少，且患者未能進行影像學相關的長期隨訪，后續療效仍有待觀察。目前現有文獻缺少對雙側 FB 與單側 FB 鼻內鏡術后的大樣本量的長期隨訪數據，兩者預后是否有所差異及相關基礎疾病是否會影響患者預后都有待我們后續高質量的研究。FB 是否導致下呼吸道真菌感染或其他影響亦有待進一步觀察。其發病機制可能與患者的免疫狀態有關，通過術前 CT 檢查并結合術后六胺銀染色病理學檢查方能明確診斷，鼻內鏡下鼻竇開放徹底清除真菌球是保證良好預后的關鍵。
綜上，雙側 FB 在臨床中較為少見，可能以鼻后滴漏綜合征為首發表現，臨床表現為咳嗽、咳痰等，首診常常為呼吸科，若患者長期伴有鼻阻、膿涕，呼吸內科治療無改善，需要考慮 FB，就診耳鼻喉科接受鼻內鏡手術治療。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
隨著藥物治療的廣泛應用及檢測技術的不斷進步，上呼吸道真菌疾病的確診急劇增加。鼻竇作為上呼吸道組成部分之一，其真菌感染率亦逐年增多。而真菌球（fungus ball，FB）作為真菌性鼻–鼻竇炎（fungal rhino-sinusitis，FRS）中的一類，雙側鼻竇同時發生病變者約為 5%[1]，目前僅有零星個案報道。自 2020 年 1 月至今 2 年內我科共診治 2 例反復咳嗽伴鼻阻為首發表現且雙側同時發病的 FB 患者，經手術治療后病情完全控制，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 病例 1
患者男，49 歲，因“鼻阻、膿涕 1 年”于 2020 年 11 月 25 日入院。入院前 2+ 年患者自訴反復出現咳嗽、痰多并附著于咽喉部不易咯出，伴咽異物感，伴鼻阻，偶有流膿涕。于當地呼吸科予抗感染、祛痰等治療后好轉。后上述癥狀反復出現、膿涕加重，至我科就診，考慮上述癥狀為上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）相關表現，為慢性鼻竇炎所致，故收入我科住院治療。本次入院 3+ 年前患者曾因小細胞肺癌行手術治療及放化療。專科查體見鼻中隔偏曲，雙側中鼻道狹窄，可見膿性分泌物。血清總 IgE 57.10 IU/mL，食入及吸入過敏原（19 項）（免疫印跡法）結果均為陰性。鼻竇 CT 示：雙側上頜竇、篩竇左份及蝶竇左份多發軟組織影，其內可見片狀稍高密度影及鈣化，竇壁硬化，左側上頜竇內側壁顯示不清；鼻中隔稍偏曲（圖1）。胸部 CT 示：左肺上葉術后，左側胸廓稍塌陷，縱隔左偏，支氣管殘端見少許軟組織密度影及線狀致密影，左殘肺間質性改變伴炎癥，左上胸膜局部增厚，縱隔及肺門淋巴結增多顯示；右肺中葉、下葉數個實性及磨玻璃小結節，右肺下葉鈣化灶。臨床診斷：FB（雙側），鼻中隔偏曲。在全麻下行鼻內鏡手術開放雙側上頜竇及篩竇。手術發現：鼻中隔偏曲，雙側中鼻道息肉樣新生物，雙側上頜竇、篩竇干酪樣增生物及膿黏性分泌物。術后常規抗生素治療。術后病理示（雙側鼻腔鼻竇）大量曲霉菌團（圖2a）及少許黏膜組織，（雙側鼻腔）鼻息肉；六胺銀染色下見菌團未侵入鼻竇組織（圖 2b）。術后 3 個月復查鼻內鏡見恢復良好，術后 1 年電話隨訪無不良主訴。
圖1
鼻竇 CT 檢查像
雙側上頜竇、篩竇左份及蝶竇左份多發軟組織影，其內可見片狀稍高密度影及鈣化，竇壁硬化，左側上頜竇內側壁顯示不清；鼻中隔稍偏曲。
圖2
手術切除鼻腔鼻竇新生物病理檢查像（六胺銀）
a. ×300。可見大量曲霉菌團。b. ×40。菌團未侵入鼻竇組織。
1.2 病例 2
患者男，71 歲，因“左側鼻阻、流涕 20+ 年，流膿涕 9+ 個月”于 2021 年 6 月 9 日入院。入院 20+ 年前患者自訴“感冒”后反復出現咳嗽，伴咽異物感，訴痰不易咯出，伴鼻阻，伴流涕，初始為白色黏涕，后為黃色膿涕，口服“感冒藥”（具體不詳）后好轉。期間上述癥狀反復發作，患者均自行于藥店自行購買“感冒藥”治療。10+ 年前患者出現左側嗅覺減退，未予特殊處理。9+ 個月前患者上述癥狀加重，并于 4+ 個月前予祛痰、霧化等治療后咳嗽好轉，但仍有鼻阻、流膿涕，至我科就診后考慮上述癥狀為 UACS 相關表現，故以“慢性鼻竇炎”收治入院。本次入院 7+ 年前患者曾因“肝癌”行“腹腔鏡下右肝癌射頻消融術”，1+ 年前行“開腹左肝癌切除術”，4+ 個月前行“腹腔鏡下左肝癌射頻消融術”，3+ 個月前行免疫治療。專科查體見鼻中隔稍向右側偏曲，雙側下鼻甲稍肥大，鼻腔內可見較多膿性分泌物。血清總 IgE 35.20 IU/mL，食入及吸入過敏原（19 項）（免疫印跡法）結果均為陰性。鼻竇 CT 示：左側額竇及蝶竇、雙側篩竇及上頜竇內見軟組織密度影，以左側為著，累及左側竇口鼻道復合體，竇壁骨質硬化，上頜竇內側壁局部缺損，開口擴大，左側各鼻甲顯示不清，相應區域見不規則高密度影，鼻中隔局部走行扭曲、骨質不連續（圖3）。胸部 CT 示：雙肺上葉及右肺下葉背段小結節，雙肺散在少許炎癥，伴輕度間質性改變；右肺上葉肺大皰。臨床診斷：FB（雙側），鼻中隔偏曲。在全麻下行鼻內鏡手術開放雙側上頜竇及篩竇。手術發現：左側黏膜充血、腫脹，雙側中鼻道及篩竇內息肉樣物，雙側上頜竇及左側篩竇內大量干酪樣物，竇腔內可見大量白色膿性分泌物，左側中鼻甲及下鼻甲部分骨質破壞，鼻中隔向右側偏曲，部分鼻中隔軟骨缺失。術后常規抗生素治療。術后病理提示（雙側鼻腔鼻竇）送檢為真菌（系曲菌）菌團（圖4a），伴灶狀鈣化及少量炎性滲出物，（雙側鼻腔）鼻息肉，六胺銀染色下見菌團未侵入鼻竇組織（圖4b）。術后 1 個月復查鼻內鏡見恢復良好，半年后電話隨訪無不良主訴，無咳嗽、咳痰。
圖3
鼻竇 CT 檢查像
a. 右側上頜竇內大量軟組織密度影，其內可見片狀稍高密度影。b. 雙側篩竇及上頜竇內見軟組織密度影，以左側為著，累及左側竇口鼻道復合體，竇壁骨質硬化，上頜竇內側壁局部缺損，開口擴大，左側各鼻甲顯示不清，相應區域見不規則高密度影，鼻中隔局部走行扭曲、骨質不連續。
圖4
手術切除鼻腔鼻竇新生物病理檢查像（六胺銀）
a. ×300。可見大量曲霉菌團。b. ×20。菌團未侵入鼻竇組織。
2 討論
FRS 是一種在患病群體、發病因素、疾病機制、臨床表現、組織病理學、影像學表現、治療和總體預后中存在多樣性的特異性炎癥。總體可分為兩個大類：① 侵襲性真菌性鼻–鼻竇炎（invasive fungal rhino-sinusitis，IFRS）；② 非侵襲性真菌性鼻–鼻竇炎，包括 FB 和變應性真菌性鼻竇炎（allergic fungal sinusitis，AFS）。這兩大類的主要區別在于菌絲是否侵入黏膜組織。
呼吸系統最易發生真菌變態反應，目前最常見的仍是念珠菌以及曲霉菌兩大類[2]。FB作為慢性非侵襲性真菌性鼻竇炎的一種，于 1971 年被首次報道，其發病機制為真菌孢子長時間存留于鼻竇中未被清除，菌絲不斷繁殖、纏繞形成腫物，且未侵入黏膜組織。之前我們常認為鼻腔鼻竇的解剖異常是 FB 主要致病因素[3]，竇口鼻道復合體阻塞導致的低氧環境、pH 值下降、糖含量上升及分泌物潴留等都有利于真菌的生長，上頜竇 FB 在男性患者中偏曲中隔的凹側更常見[4]。而最近的研究表明，在上頜竇 FB 的發生更多的是與牙科干預有關[5]，但這無法解釋位于篩竇、蝶竇、額竇的 FB 的形成機制。同時有研究表明免疫系統可識別人體的共生真菌及致病真菌[6]，并可形成一道天然的黏膜免疫屏障來抵御真菌感染[7]。某些基礎疾病（如糖尿病、惡性腫瘤、艾滋病等）或藥物（如免疫抑制劑、細胞毒性藥物、糖皮質激素等）會導致患者免疫功能失調，機體抵抗力下降，有利于致病性真菌感染鼻腔或鼻竇黏膜，進而誘發 FRS。至此，FB 的發病機制仍無統一結論，很有可能與患者的免疫狀態有關。研究表明，在患者免疫力下降時 FRS 多發展 為IFRS[5]，但也可能在某種機制作用下發展為雙側 FB，這種機制目前尚不明確。若無干預，是否可能由雙側 FB 再進一步衍化為 IFRS，這也需要進一步研究。同時，FB 患者感染的真菌是否會定植于呼吸道的其他部位，尤其是下呼吸道，目前未見相關報道，這也需要進一步的研究。
UACS 是指上呼吸道疾病（鼻、鼻竇、咽部等）引起的分泌物倒流入鼻后、咽喉部而引起的以慢性咳嗽為主要表現的一系列臨床綜合征[8]。本組的 2 例患者均以咳嗽、鼻阻為首發癥狀，予抗感染、祛痰等治療后咳嗽、咯痰稍好轉。后上述癥狀反復發作，且鼻部癥狀逐漸加重，呼吸科考慮為由鼻部相關問題引起的 UACS，故轉至我科就診，進行專科檢查及術后病理檢查后確診為雙側 FB。患者的胸部CT均未見確切典型的洞中球征、新月征、暈征等影像學特征，故排除肺部真菌感染。因此，當以咳嗽為主要表現的患者就診，經傳統祛痰、霧化、抗感染等治療效果不佳時，內科醫生尤其是呼吸科醫生應考慮上呼吸道相關疾病，尤其不應忽視鼻部專科問題，必要時可協同耳鼻咽喉科專科醫生進行診治。
FB 最主要的致病菌是曲霉菌，毛霉菌次之；最好發于單側上頜竇，蝶竇、篩竇次之，而在多竇 FB 中可常見鼻息肉[9]。雖然多竇 FB 及 AFS 均可伴有鼻息肉，CT 征象包括高密度灶、骨吸收或鼻竇骨質侵蝕[10]，且無真菌侵入鼻竇組織。但依據 Bent&Kuhn 診斷標準[5]，AFS 確診需要滿足以下5點：① 鼻息肉；② 真菌染色陽性；③ 嗜酸性粒細胞黏蛋白，無真菌侵入竇組織；④ Ⅰ型真菌超敏反應；⑤ CT的特征性影像改變為竇腔內密度不均勻的軟組織影，單側或解剖結構不連續的鼻竇受累。同時 AFS 大多發生于特應性體質的年輕人，有鼻竇炎手術史[11]。這兩例患者雖有特征性 CT 征象及鼻息肉形成，同時術后病理提示曲霉感染，但患者為中老年男性，無鼻竇炎手術史，且血清 IgE 無升高，過敏原檢測陰性，在標本中也未發現 Charcot-Leyden 晶體，故可排除 AFS 的診斷。目前有觀點認為，當宿主免疫力受損時，真菌可入侵宿主黏膜，發展為 IFRS[12]，而研究表明 IFRS 幾乎總與免疫功能低下有關[5]，尤其易出現骨質破壞[10]。這與我們的病例都較為相符，但我們通過六胺銀染色均未在兩例患者的病變組織中發現菌絲，故我們也排除了 IFRS 的診斷。
對于有解剖變異或免疫力下降的患者，臨床醫生在術前一定需仔細閱片已確認其是否有雙側病變，以便在術中能徹底清除病灶，減少術后復發。一旦臨床診斷為雙側 FB，保守治療僅能暫緩臨床癥狀，停藥后極易復發，自 2012 年以來，手術徹底清除病灶是最有效的治療方法[5]，術后復發率低于 5%[1]。尤其是在免疫功能低下的情況下，手術是主要治療方法[5]。若合并有鼻中隔偏曲，則需先矯正偏曲的鼻中隔。Klossek 等[13]不推薦對非侵襲性真菌性鼻竇炎患者在圍術期或術后的抗真菌治療。
這兩例患者在接受了鼻內鏡手術后恢復良好，癥狀明顯好轉。但由于病例數較少，且患者未能進行影像學相關的長期隨訪，后續療效仍有待觀察。目前現有文獻缺少對雙側 FB 與單側 FB 鼻內鏡術后的大樣本量的長期隨訪數據，兩者預后是否有所差異及相關基礎疾病是否會影響患者預后都有待我們后續高質量的研究。FB 是否導致下呼吸道真菌感染或其他影響亦有待進一步觀察。其發病機制可能與患者的免疫狀態有關，通過術前 CT 檢查并結合術后六胺銀染色病理學檢查方能明確診斷，鼻內鏡下鼻竇開放徹底清除真菌球是保證良好預后的關鍵。
綜上，雙側 FB 在臨床中較為少見，可能以鼻后滴漏綜合征為首發表現，臨床表現為咳嗽、咳痰等，首診常常為呼吸科，若患者長期伴有鼻阻、膿涕，呼吸內科治療無改善，需要考慮 FB，就診耳鼻喉科接受鼻內鏡手術治療。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
