引用本文： 裴文婧, 劉輝, 高磊, 胡昆, 鄭凌, 葉靜. 達卡氣單胞菌致膿毒性休克一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(11): 815-819. doi: 10.7507/1671-6205.202110038 復制
達卡氣單胞菌屬于氣單胞菌屬，廣泛分布于水生環境中，最初從水族館分離出來，是一種人獸魚共患的條件致病菌[1]。該菌為革蘭陰性短桿菌，鞭毛運動力強，侵襲性強，主要毒力來自外毒素如腸毒素、溶血素、鞭毛蛋白、蛋白酶等。研究表明達卡氣單胞菌對血細胞系和腸細胞有極強的毒性作用[2]，如為腸道內感染常表現為胃腸炎等消化道癥狀，而腸道外感染多發生于惡性腫瘤等免疫功能低下的患者，表現為血流感染和皮膚及軟組織感染。現報告一例腸道外達卡氣單胞菌感染的膿毒性休克致死亡的病例并檢索相關文獻，分析探討該病原體的特點，提高對其感染的認識。
1 臨床資料
患者男，69歲，農民，因“乏力3 d，發熱咳嗽2 d，加重伴悶喘12 h”于2021年8月11日22：30入院。患者2021.08.09干農活打農藥后出現乏力不適，農藥種類為除草劑草胺磷，用法為200 mL（200 g/L）溶于15 kg水中噴灑于水稻上，用量為常規劑量。臥床休息1 d后出現發熱，最高體溫40 ℃，伴咳嗽，有痰不易咳出。8月11日上午出現胸悶氣喘，伴右側胸痛，為持續性鈍痛，活動后加重，休息后稍緩解，就診當地某診所輸液治療（具體治療方案患方未提供）。癥狀未見明顯改善，后立即就診當地縣醫院，8月11日16:29完善胸部CT提示右肺中葉斑片狀密度增高影（圖1），并于當天傍晚18時左右出現胸悶氣喘加重，伴咯血，咯少量鮮紅色血性液體，血氧飽和度進行性下降，最低60%，予吸痰等對癥處理后血氧飽和度仍偏低，遂急診轉入安徽醫科大學第二附屬醫院，8月11日23:13于我院完善胸部CT下肺動脈造影檢查（computed tomography pulmonary angiogram，CTPA）結果示肺動脈主干及大分支未見明顯畸形血管團，右肺中葉病灶較外院CT（圖1）明顯進展（圖2）。患者于8月12日00:19入住呼吸重癥監護室。患者既往史：2018年行胃惡性腫瘤手術（病理未見）及膽囊切除術，術后行6個療程化學治療（具體方案患方未提供）；2020年8月行腎腫瘤手術（病理未見），術后服用靶向藥阿帕替尼，已停藥半年。
圖1
2021.08.11 16：29外院CT檢查像
a. 肺窗；b. 縱隔窗。示右肺中葉斑片狀、絮狀及條索狀密度增高影，邊界模糊不清（a中黑箭，b中白箭）；左肺少許散在斑片狀密度增高影。
圖2
2021.08.11 23：13本院CTPA檢查像
a. 肺窗；b. 縱隔窗。示肺動脈主干及大分支未見明顯畸形血管團，雙肺見斑片狀、絮狀及條索狀密度增高影，右肺中葉為著（a中黑箭，b中白箭），右肺中葉病灶內見支氣管征象。
入院查體：體溫37.8 ℃，心率122次/min，呼吸頻率31次/min，血壓132/96 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差，平車推入病房，查體欠合作，對答切題，全身皮膚黏膜無黃染、瘀斑；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張；胸廓無畸形；心界不大，心律齊，未聞及心臟雜音；肺部呼吸運動對稱，無胸膜摩擦感，聽診右肺呼吸音低，可聞及濕啰音及哮鳴音；腹部平軟，無壓痛及反跳痛；雙下肢無水腫，病理征陰性。實驗室檢查：血常規：白細胞計數2.41×109/L↓，中性粒細胞計數2.08×109/L，淋巴細胞計數0.13×109/L↓，單核細胞計數0.2×109/L，中性粒細胞百分比86.3%↑，紅細胞計數4.78×1012/L，血紅蛋白143 g/L，血小板計數240×109/L；止凝血功能：血漿凝血酶原時間 12.7 s，活化部分凝血活酶時間25.4 s，血漿D-二聚體7.29 μg/mL↑，纖維蛋白降解產物20.75 μg/mL↑；乳酸9.9 mmol/L↑；心梗標志物：腦鈉肽491 ng/L↑，α-羥丁酸脫氫酶256 U/L↑，肌紅蛋白134.6 ng/mL↑，肌鈣蛋白I 0.06 ng/mL，高敏C反應蛋白98.3 mg/L↑；肝腎功能+電解質：谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶正常，總膽紅素54.0 μmol/L↑，直接膽紅素9.5 μmol/L↑，間接膽紅素44.5 μmol/L↑，肌酐189 μmol/L↑，尿素氮10.86 μmol/L↑，白蛋白40.4 g/L，鈉鉀正常，氯97.4 mmol/L↓，鈣2.07 mmol/L↓，鐵4.2 μmol/L↓，總二氧化碳濃度21.2 mmol/L↓；呼吸九聯檢（嗜肺軍團菌、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）IgM抗體均呈陰性；細胞免疫功能檢測：總T細胞計數61個/μL↓，CD4+T細胞29個/μL↓，CD8+T細胞19個/μL↓，B淋巴細胞22個/μL↓，NK細胞50個/μL↓，TREG 10.03%↑；降鈣素原57.93 ng/mL↑，白細胞介素-6>5000 pg/mL↑。急查血氣分析示：酸堿度（potential of hydrogen，pH）7.32，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）54 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）38 mm Hg，實際碳酸氫鹽（HCO3–）19.6 mmol/L，全血剩余堿（blood base excess，BE-B）–6.0 mmol/L，動脈血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）85%。入院初步診斷：（1）膿毒癥；（2）Ⅰ型呼吸衰竭，代謝性酸中毒；（3）重癥肺炎；（4）胃惡性腫瘤術后；（5）腎腫瘤術后。
患者于2021年8月12日凌晨00：19入呼吸重癥監護室后，因呼吸窘迫，I型呼吸衰竭予以經口氣管插管接有創呼吸機輔助通氣，P-A/C（壓力控制）模式：吸氣壓力（inspired positive airway pressure，Pi）10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，FiO2）100%，呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）8.0 cm H2O，呼吸頻率（frequency，f）14次/min，吸氣時間（inspiratory time，Ti）0.9 s。經驗性予以亞胺培南西司他丁0.5 g 3次/d泵入、莫西沙星0.4 g 1次/d靜脈滴注、利奈唑胺0.6 g 2次/d靜脈滴注聯合抗感染。同時予以積極補液、止血、維持內環境穩定等對癥處理。06：40患者血壓下降至69/49 mm Hg，出現意識改變，呼之不應，予去甲腎上腺素泵入升壓，加強補液。早查房后于10：23復查血氣：pH 7.28，PaCO2 42 mm Hg，PaO2 51 mm Hg，BE-B –6.8 mmol/L，乳酸4.6 mmol/L，SaO2 80%。繼續呼吸機輔助通氣的同時立即予5%碳酸氫鈉靜脈滴注糾正酸中毒。后于11：40行纖維支氣管鏡吸痰+肺泡灌洗，鏡下見氣管下段及左右各管腔壁附著血性黏痰，吸除后各管腔通暢，黏膜光滑，未見充血水腫，未見新生物及狹窄。肺泡灌洗液送細菌培養+藥敏、G+GM試驗及PMseq-DNA呼吸系統感染病原微生物高通量基因檢測。
8月12日15：56急性生理學和慢性健康狀況評價（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ scoring system，APACHEⅡ）總分26分［其中，A. 年齡3分；B. 慢性健康狀況0分；C. 15-格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）0分；D. 生理指標23分］，快速序貫器官衰竭（quick sepsis related organ failure assessment，qSOFA）評分3分（血壓79/55 mm Hg，意識改變，呼吸頻率28次/min）。15：58檢驗科報危急值，血培養為革蘭陰性桿菌，具體菌種結果未出。16：41復查血氣：pH 7.21，PaCO2 46 mm Hg，PaO2 65 mm Hg，BE-B –9.5 mmol/L，乳酸7.0 mmol/L，SaO2 87%。酸中毒持續加重，抗感染方案調整為亞胺培南西司他丁0.5 g 3次/d靜脈滴注+莫西沙星0.4 g 1次/d靜脈滴注+利奈唑胺 0.6 g 2次/d靜脈滴注+硫酸多黏菌素B 100萬單位泵入，繼續予以糾正酸中毒，血管活性藥物維持血壓。查血細胞因子譜，白細胞介素-1β 48.66 pg/mL↑，白細胞介素-6 8011.35 pg/mL↑，白細胞介素-10 626.87 pg/mL↑，白細胞介素-8 306.90 pg/mL↑，提示全身炎癥反應綜合征。
8月12日20:00復查血C反應蛋白230.3 mg/L↑；血常規：白細胞計數3.51×109/L↓，中性粒細胞計數2.76×109/L，淋巴細胞計數0.63×109/L↓，單核細胞計數0.1×109/L，中性粒細胞百分比78.7%↑，淋巴細胞百分比17.9%↓，紅細胞計數4.74×1012/L，血紅蛋白142 g/L，血小板計數123×109/L；肝腎功能+電解質：谷丙轉氨酶正常、谷草轉氨酶79 U/L，總膽紅素37.0 μmol/L↑，直接膽紅素17.4 μmol/L↑，間接膽紅素19.6 μmol/L，肌酐233 μmol/L↑，尿素氮17.1 μmol/L↑，白蛋白32.3 g/L↓，鈉鉀氯正常，鈣1.69 mmol/L↓，總二氧化碳濃度19.2 mmol/L；止凝血功能：血漿凝血酶原時間21.3 s↑，活化部分凝血活酶時間33.6 s↑，血漿D-二聚體3.14 μg/mL↑，抗凝血酶Ⅲ活性33.3%↓；腦鈉肽4211 ng/L↑。20:15復查血氣示pH 7.18，PaCO2 59 mm Hg，PaO2 55 mm Hg，BE-B –6.4 mmol/L，乳酸10.1 mmol/L，SaO2 79%。患者酸中毒持續加重，于23:30分開始行床旁連續腎臟替代療法清除體內炎癥因子及毒素等代謝產物。8月13日01:04復查血氣分析示pH<6.8，PaCO2 103 mm Hg，PaO2 15 mm Hg，乳酸8.8 mmol/L，嚴重酸中毒。8月13日01:30突發心率、血壓、血氧飽和度進行性下降，立即予心肺復蘇等積極搶救，02:30搶救無效宣布臨床死亡。死亡診斷：（1）膿毒性休克；（2）血流感染；（3）重癥肺炎；（4）呼吸衰竭；（5）胃惡性腫瘤術后；（6）腎臟腫瘤術后。8月14日09:05我院血培養及肺泡灌洗液細菌培養結果示嗜水氣單胞菌（圖3），G+GM試驗陰性；8月13日18:24外送肺泡灌洗液宏基因組新一代基因測序（metagenomics next generation sequencing，mNGS）結果示達卡氣單胞菌，革蘭陰性桿菌，序列數為13058，未報告病毒、真菌及非典型病原體。
圖3
肺泡灌洗液細菌培養結果
a. 培養菌落大體像，可見中央凸起的灰白色圓形菌落；b. 培養菌落病理檢查像（革蘭×400），革蘭染色結果為革蘭陰性桿菌，單個或成對排列，大多數菌株有單端鞭毛，部分菌株形成周鞭毛。提示為嗜水氣單胞菌。
2 文獻復習
以“達卡氣單胞菌且（膿毒性休克或血流感染）“為主題詞在中國知網和萬方數據庫檢索到0篇。以” (Aeromonas dhakensis) AND (sepsis OR shock) “為檢索詞在PubMed數據庫檢索并篩選后僅有2篇病例報告[3-4]，第一篇報告了1例29歲男性在生食黑魚片后感染達卡氣單胞菌致敗血癥，第二篇報告了2例臺灣登革熱患者達卡氣單胞菌感染的菌血癥。3例患者均死亡。患者診治經過和預后詳見表1。
表1
3例患者的診治經過及預后
3 討論
本例患者完善高通量基因測序后明確為達卡氣單胞菌感染導致的膿毒性休克，本病例臨床資料記錄詳實，真實可信。本文報告的患者為免疫功能低下患者，患者居住地為水稻產區，發病前有農田耕作和打農藥史，有可疑污染水接觸史，無可疑水產、魚類進食史，發病后未發現有皮膚破損，具體感染途徑尚不明確。考慮為院外感染、腸道外感染。臨床以全身乏力和呼吸道癥狀為首發表現，出現發熱、咳嗽、胸悶、氣喘伴咯血，無皮下瘀斑或出血，無明顯胃腸道癥狀，入院后血氧飽和度一直低于90%，出現呼吸衰竭、血壓下降、代謝性酸中毒、電解質紊亂、肝腎功能衰竭、凝血功能障礙。治療上盡管我們已給予積極補液、經驗性廣譜抗生素抗感染、糾正酸中毒、床旁連續腎臟替代療法等多種治療，但患者病情進展迅速，最終因膿毒性休克、多器官功能衰竭死亡，病程僅4 d。患者入院時膽紅素升高，可能系膿毒癥誘導膽汁淤積引發高膽紅素血癥，其機制可能與微生物分泌的毒素及宿主與感染的反應相關[5]，且有研究發現嚴重膿毒血癥及膿毒癥休克患者在72 h內出現膽紅素水平升高與患者死亡率升高相關，提示預后不良[6]，與該患者預后相符。
文獻復習的3例達卡氣單胞菌所致膿毒癥休克病例的共同點是臨床表現都有發熱和下肢瘀斑、出血；病原學細菌培養均誤鑒定為嗜水氣單胞菌，后經基因測序鑒定為達卡氣單胞菌；都合并多系統疾病，且最終均死于膿毒性休克、多器官功能衰竭，病程均較短（5～10 d），與本次報告的病例相似。病例1感染途徑可能與生食黑魚片有關，為院外、腸道內感染，同時伴有乙型肝炎，病情進展最為迅速。病例2和3為登革熱患者，均無影像學資料，病例2并發了壞死性筋膜炎，病例3并發消化系統疾病，均考慮院內、腸道外感染可能。
達卡氣單胞菌首先是由Huys等于2002年報道的從孟加拉國達卡的腹瀉兒童中分離出的菌株，當時被命名為嗜水氣單胞菌的達卡亞種（A. hydrophila subsp. dhakensis）。2008年Martinez-Murcia等從葡萄牙一種觀賞魚的皮膚中分離并命名了新物種，A. aquariorum sp。2013年Beaz-Hidalgo等[7]用rpoD和gyrB測序確認上述兩種菌株屬同一種群，將兩者重新分類命名為氣單胞菌屬的達卡氣單胞菌種，這種準確的分類有助于我們了解病原體的特征、致病性以及為臨床治療提供思路。有研究指出，達卡氣單胞菌與嗜水氣單胞菌在生化表型上類似，一般細菌培養、生化鑒定和質譜鑒定都不能精準識別出達卡氣單胞菌[8]，而達卡氣單胞菌相比氣單胞菌屬的其他種對血細胞系有極強的毒性作用[9-10]。本例病例在我院檢驗科培養結果為嗜水氣單胞菌，后經基因測序報告為達卡氣單胞菌，可見通過基因測序鑒別達卡氣單胞菌有重要的臨床意義。
我院藥敏試驗結果示達卡氣單胞菌對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、替加環素、三代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類均敏感，其中頭孢他啶、頭孢吡肟和左氧氟沙星的最低抑菌濃度≤0.12 μg/mL。對頭孢西丁耐藥。該患者我們經驗性予以亞胺培南、莫西沙星、利奈唑胺、多黏菌素B聯合抗感染，廣譜覆蓋，但患者病情兇險，療程較短，療效不佳，治療方案有待更多研究。由于廣譜抗生素的經驗性使用，以及達卡氣單胞菌具有多種β-內酰胺酶基因，達卡氣單胞菌已經出現了多種耐藥菌株[11]。Murata等[12]從敗血癥患者的血液中分離出對美羅培南耐藥的菌株，其金屬-β-內酰胺酶的基因表達上調，因此應慎用碳青霉烯類抗生素。Wu 等[13]從菌血癥患者的血液中分離出對頭孢噻肟耐藥的菌株，并檢測到產生超廣譜 β-內酰胺酶的表型。因此臨床應謹慎選擇抗生素，避免抗生素的濫用。
綜上所述，達卡氣單胞菌廣泛存在于水生環境，毒力強，侵襲性強，感染后病情兇險，進展迅速，臨床預后較差。由于達卡氣單胞菌臨床較少見，早期臨床表現及影像學特點無顯著特異性，因此詳細的病史詢問顯得尤為重要。目前基因測序是鑒定該菌株的主要途徑，一旦實驗室檢查提示嗜水氣單胞菌，建議完善基因測序以鑒別是否為達卡氣單胞菌感染，且目前已發現多種耐藥菌株，因此早期識別與診斷、選擇合適的抗菌藥物有重要意義。同時一旦發現達卡氣單胞菌感染的患者，醫護人員應加強自身防護，有條件的醫院應為患者提供隔離病房，防止院內交叉感染。加強達卡氣單胞菌的鑒別、毒力、耐藥機制等基礎研究，對臨床診治有重要意義。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
達卡氣單胞菌屬于氣單胞菌屬，廣泛分布于水生環境中，最初從水族館分離出來，是一種人獸魚共患的條件致病菌[1]。該菌為革蘭陰性短桿菌，鞭毛運動力強，侵襲性強，主要毒力來自外毒素如腸毒素、溶血素、鞭毛蛋白、蛋白酶等。研究表明達卡氣單胞菌對血細胞系和腸細胞有極強的毒性作用[2]，如為腸道內感染常表現為胃腸炎等消化道癥狀，而腸道外感染多發生于惡性腫瘤等免疫功能低下的患者，表現為血流感染和皮膚及軟組織感染。現報告一例腸道外達卡氣單胞菌感染的膿毒性休克致死亡的病例并檢索相關文獻，分析探討該病原體的特點，提高對其感染的認識。
1 臨床資料
患者男，69歲，農民，因“乏力3 d，發熱咳嗽2 d，加重伴悶喘12 h”于2021年8月11日22：30入院。患者2021.08.09干農活打農藥后出現乏力不適，農藥種類為除草劑草胺磷，用法為200 mL（200 g/L）溶于15 kg水中噴灑于水稻上，用量為常規劑量。臥床休息1 d后出現發熱，最高體溫40 ℃，伴咳嗽，有痰不易咳出。8月11日上午出現胸悶氣喘，伴右側胸痛，為持續性鈍痛，活動后加重，休息后稍緩解，就診當地某診所輸液治療（具體治療方案患方未提供）。癥狀未見明顯改善，后立即就診當地縣醫院，8月11日16:29完善胸部CT提示右肺中葉斑片狀密度增高影（圖1），并于當天傍晚18時左右出現胸悶氣喘加重，伴咯血，咯少量鮮紅色血性液體，血氧飽和度進行性下降，最低60%，予吸痰等對癥處理后血氧飽和度仍偏低，遂急診轉入安徽醫科大學第二附屬醫院，8月11日23:13于我院完善胸部CT下肺動脈造影檢查（computed tomography pulmonary angiogram，CTPA）結果示肺動脈主干及大分支未見明顯畸形血管團，右肺中葉病灶較外院CT（圖1）明顯進展（圖2）。患者于8月12日00:19入住呼吸重癥監護室。患者既往史：2018年行胃惡性腫瘤手術（病理未見）及膽囊切除術，術后行6個療程化學治療（具體方案患方未提供）；2020年8月行腎腫瘤手術（病理未見），術后服用靶向藥阿帕替尼，已停藥半年。
圖1
2021.08.11 16：29外院CT檢查像
a. 肺窗；b. 縱隔窗。示右肺中葉斑片狀、絮狀及條索狀密度增高影，邊界模糊不清（a中黑箭，b中白箭）；左肺少許散在斑片狀密度增高影。
圖2
2021.08.11 23：13本院CTPA檢查像
a. 肺窗；b. 縱隔窗。示肺動脈主干及大分支未見明顯畸形血管團，雙肺見斑片狀、絮狀及條索狀密度增高影，右肺中葉為著（a中黑箭，b中白箭），右肺中葉病灶內見支氣管征象。
入院查體：體溫37.8 ℃，心率122次/min，呼吸頻率31次/min，血壓132/96 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差，平車推入病房，查體欠合作，對答切題，全身皮膚黏膜無黃染、瘀斑；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張；胸廓無畸形；心界不大，心律齊，未聞及心臟雜音；肺部呼吸運動對稱，無胸膜摩擦感，聽診右肺呼吸音低，可聞及濕啰音及哮鳴音；腹部平軟，無壓痛及反跳痛；雙下肢無水腫，病理征陰性。實驗室檢查：血常規：白細胞計數2.41×109/L↓，中性粒細胞計數2.08×109/L，淋巴細胞計數0.13×109/L↓，單核細胞計數0.2×109/L，中性粒細胞百分比86.3%↑，紅細胞計數4.78×1012/L，血紅蛋白143 g/L，血小板計數240×109/L；止凝血功能：血漿凝血酶原時間 12.7 s，活化部分凝血活酶時間25.4 s，血漿D-二聚體7.29 μg/mL↑，纖維蛋白降解產物20.75 μg/mL↑；乳酸9.9 mmol/L↑；心梗標志物：腦鈉肽491 ng/L↑，α-羥丁酸脫氫酶256 U/L↑，肌紅蛋白134.6 ng/mL↑，肌鈣蛋白I 0.06 ng/mL，高敏C反應蛋白98.3 mg/L↑；肝腎功能+電解質：谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶正常，總膽紅素54.0 μmol/L↑，直接膽紅素9.5 μmol/L↑，間接膽紅素44.5 μmol/L↑，肌酐189 μmol/L↑，尿素氮10.86 μmol/L↑，白蛋白40.4 g/L，鈉鉀正常，氯97.4 mmol/L↓，鈣2.07 mmol/L↓，鐵4.2 μmol/L↓，總二氧化碳濃度21.2 mmol/L↓；呼吸九聯檢（嗜肺軍團菌、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）IgM抗體均呈陰性；細胞免疫功能檢測：總T細胞計數61個/μL↓，CD4+T細胞29個/μL↓，CD8+T細胞19個/μL↓，B淋巴細胞22個/μL↓，NK細胞50個/μL↓，TREG 10.03%↑；降鈣素原57.93 ng/mL↑，白細胞介素-6>5000 pg/mL↑。急查血氣分析示：酸堿度（potential of hydrogen，pH）7.32，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）54 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）38 mm Hg，實際碳酸氫鹽（HCO3–）19.6 mmol/L，全血剩余堿（blood base excess，BE-B）–6.0 mmol/L，動脈血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）85%。入院初步診斷：（1）膿毒癥；（2）Ⅰ型呼吸衰竭，代謝性酸中毒；（3）重癥肺炎；（4）胃惡性腫瘤術后；（5）腎腫瘤術后。
患者于2021年8月12日凌晨00：19入呼吸重癥監護室后，因呼吸窘迫，I型呼吸衰竭予以經口氣管插管接有創呼吸機輔助通氣，P-A/C（壓力控制）模式：吸氣壓力（inspired positive airway pressure，Pi）10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，FiO2）100%，呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）8.0 cm H2O，呼吸頻率（frequency，f）14次/min，吸氣時間（inspiratory time，Ti）0.9 s。經驗性予以亞胺培南西司他丁0.5 g 3次/d泵入、莫西沙星0.4 g 1次/d靜脈滴注、利奈唑胺0.6 g 2次/d靜脈滴注聯合抗感染。同時予以積極補液、止血、維持內環境穩定等對癥處理。06：40患者血壓下降至69/49 mm Hg，出現意識改變，呼之不應，予去甲腎上腺素泵入升壓，加強補液。早查房后于10：23復查血氣：pH 7.28，PaCO2 42 mm Hg，PaO2 51 mm Hg，BE-B –6.8 mmol/L，乳酸4.6 mmol/L，SaO2 80%。繼續呼吸機輔助通氣的同時立即予5%碳酸氫鈉靜脈滴注糾正酸中毒。后于11：40行纖維支氣管鏡吸痰+肺泡灌洗，鏡下見氣管下段及左右各管腔壁附著血性黏痰，吸除后各管腔通暢，黏膜光滑，未見充血水腫，未見新生物及狹窄。肺泡灌洗液送細菌培養+藥敏、G+GM試驗及PMseq-DNA呼吸系統感染病原微生物高通量基因檢測。
8月12日15：56急性生理學和慢性健康狀況評價（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ scoring system，APACHEⅡ）總分26分［其中，A. 年齡3分；B. 慢性健康狀況0分；C. 15-格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）0分；D. 生理指標23分］，快速序貫器官衰竭（quick sepsis related organ failure assessment，qSOFA）評分3分（血壓79/55 mm Hg，意識改變，呼吸頻率28次/min）。15：58檢驗科報危急值，血培養為革蘭陰性桿菌，具體菌種結果未出。16：41復查血氣：pH 7.21，PaCO2 46 mm Hg，PaO2 65 mm Hg，BE-B –9.5 mmol/L，乳酸7.0 mmol/L，SaO2 87%。酸中毒持續加重，抗感染方案調整為亞胺培南西司他丁0.5 g 3次/d靜脈滴注+莫西沙星0.4 g 1次/d靜脈滴注+利奈唑胺 0.6 g 2次/d靜脈滴注+硫酸多黏菌素B 100萬單位泵入，繼續予以糾正酸中毒，血管活性藥物維持血壓。查血細胞因子譜，白細胞介素-1β 48.66 pg/mL↑，白細胞介素-6 8011.35 pg/mL↑，白細胞介素-10 626.87 pg/mL↑，白細胞介素-8 306.90 pg/mL↑，提示全身炎癥反應綜合征。
8月12日20:00復查血C反應蛋白230.3 mg/L↑；血常規：白細胞計數3.51×109/L↓，中性粒細胞計數2.76×109/L，淋巴細胞計數0.63×109/L↓，單核細胞計數0.1×109/L，中性粒細胞百分比78.7%↑，淋巴細胞百分比17.9%↓，紅細胞計數4.74×1012/L，血紅蛋白142 g/L，血小板計數123×109/L；肝腎功能+電解質：谷丙轉氨酶正常、谷草轉氨酶79 U/L，總膽紅素37.0 μmol/L↑，直接膽紅素17.4 μmol/L↑，間接膽紅素19.6 μmol/L，肌酐233 μmol/L↑，尿素氮17.1 μmol/L↑，白蛋白32.3 g/L↓，鈉鉀氯正常，鈣1.69 mmol/L↓，總二氧化碳濃度19.2 mmol/L；止凝血功能：血漿凝血酶原時間21.3 s↑，活化部分凝血活酶時間33.6 s↑，血漿D-二聚體3.14 μg/mL↑，抗凝血酶Ⅲ活性33.3%↓；腦鈉肽4211 ng/L↑。20:15復查血氣示pH 7.18，PaCO2 59 mm Hg，PaO2 55 mm Hg，BE-B –6.4 mmol/L，乳酸10.1 mmol/L，SaO2 79%。患者酸中毒持續加重，于23:30分開始行床旁連續腎臟替代療法清除體內炎癥因子及毒素等代謝產物。8月13日01:04復查血氣分析示pH<6.8，PaCO2 103 mm Hg，PaO2 15 mm Hg，乳酸8.8 mmol/L，嚴重酸中毒。8月13日01:30突發心率、血壓、血氧飽和度進行性下降，立即予心肺復蘇等積極搶救，02:30搶救無效宣布臨床死亡。死亡診斷：（1）膿毒性休克；（2）血流感染；（3）重癥肺炎；（4）呼吸衰竭；（5）胃惡性腫瘤術后；（6）腎臟腫瘤術后。8月14日09:05我院血培養及肺泡灌洗液細菌培養結果示嗜水氣單胞菌（圖3），G+GM試驗陰性；8月13日18:24外送肺泡灌洗液宏基因組新一代基因測序（metagenomics next generation sequencing，mNGS）結果示達卡氣單胞菌，革蘭陰性桿菌，序列數為13058，未報告病毒、真菌及非典型病原體。
圖3
肺泡灌洗液細菌培養結果
a. 培養菌落大體像，可見中央凸起的灰白色圓形菌落；b. 培養菌落病理檢查像（革蘭×400），革蘭染色結果為革蘭陰性桿菌，單個或成對排列，大多數菌株有單端鞭毛，部分菌株形成周鞭毛。提示為嗜水氣單胞菌。
2 文獻復習
以“達卡氣單胞菌且（膿毒性休克或血流感染）“為主題詞在中國知網和萬方數據庫檢索到0篇。以” (Aeromonas dhakensis) AND (sepsis OR shock) “為檢索詞在PubMed數據庫檢索并篩選后僅有2篇病例報告[3-4]，第一篇報告了1例29歲男性在生食黑魚片后感染達卡氣單胞菌致敗血癥，第二篇報告了2例臺灣登革熱患者達卡氣單胞菌感染的菌血癥。3例患者均死亡。患者診治經過和預后詳見表1。
表1
3例患者的診治經過及預后
3 討論
本例患者完善高通量基因測序后明確為達卡氣單胞菌感染導致的膿毒性休克，本病例臨床資料記錄詳實，真實可信。本文報告的患者為免疫功能低下患者，患者居住地為水稻產區，發病前有農田耕作和打農藥史，有可疑污染水接觸史，無可疑水產、魚類進食史，發病后未發現有皮膚破損，具體感染途徑尚不明確。考慮為院外感染、腸道外感染。臨床以全身乏力和呼吸道癥狀為首發表現，出現發熱、咳嗽、胸悶、氣喘伴咯血，無皮下瘀斑或出血，無明顯胃腸道癥狀，入院后血氧飽和度一直低于90%，出現呼吸衰竭、血壓下降、代謝性酸中毒、電解質紊亂、肝腎功能衰竭、凝血功能障礙。治療上盡管我們已給予積極補液、經驗性廣譜抗生素抗感染、糾正酸中毒、床旁連續腎臟替代療法等多種治療，但患者病情進展迅速，最終因膿毒性休克、多器官功能衰竭死亡，病程僅4 d。患者入院時膽紅素升高，可能系膿毒癥誘導膽汁淤積引發高膽紅素血癥，其機制可能與微生物分泌的毒素及宿主與感染的反應相關[5]，且有研究發現嚴重膿毒血癥及膿毒癥休克患者在72 h內出現膽紅素水平升高與患者死亡率升高相關，提示預后不良[6]，與該患者預后相符。
文獻復習的3例達卡氣單胞菌所致膿毒癥休克病例的共同點是臨床表現都有發熱和下肢瘀斑、出血；病原學細菌培養均誤鑒定為嗜水氣單胞菌，后經基因測序鑒定為達卡氣單胞菌；都合并多系統疾病，且最終均死于膿毒性休克、多器官功能衰竭，病程均較短（5～10 d），與本次報告的病例相似。病例1感染途徑可能與生食黑魚片有關，為院外、腸道內感染，同時伴有乙型肝炎，病情進展最為迅速。病例2和3為登革熱患者，均無影像學資料，病例2并發了壞死性筋膜炎，病例3并發消化系統疾病，均考慮院內、腸道外感染可能。
達卡氣單胞菌首先是由Huys等于2002年報道的從孟加拉國達卡的腹瀉兒童中分離出的菌株，當時被命名為嗜水氣單胞菌的達卡亞種（A. hydrophila subsp. dhakensis）。2008年Martinez-Murcia等從葡萄牙一種觀賞魚的皮膚中分離并命名了新物種，A. aquariorum sp。2013年Beaz-Hidalgo等[7]用rpoD和gyrB測序確認上述兩種菌株屬同一種群，將兩者重新分類命名為氣單胞菌屬的達卡氣單胞菌種，這種準確的分類有助于我們了解病原體的特征、致病性以及為臨床治療提供思路。有研究指出，達卡氣單胞菌與嗜水氣單胞菌在生化表型上類似，一般細菌培養、生化鑒定和質譜鑒定都不能精準識別出達卡氣單胞菌[8]，而達卡氣單胞菌相比氣單胞菌屬的其他種對血細胞系有極強的毒性作用[9-10]。本例病例在我院檢驗科培養結果為嗜水氣單胞菌，后經基因測序報告為達卡氣單胞菌，可見通過基因測序鑒別達卡氣單胞菌有重要的臨床意義。
我院藥敏試驗結果示達卡氣單胞菌對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、替加環素、三代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類均敏感，其中頭孢他啶、頭孢吡肟和左氧氟沙星的最低抑菌濃度≤0.12 μg/mL。對頭孢西丁耐藥。該患者我們經驗性予以亞胺培南、莫西沙星、利奈唑胺、多黏菌素B聯合抗感染，廣譜覆蓋，但患者病情兇險，療程較短，療效不佳，治療方案有待更多研究。由于廣譜抗生素的經驗性使用，以及達卡氣單胞菌具有多種β-內酰胺酶基因，達卡氣單胞菌已經出現了多種耐藥菌株[11]。Murata等[12]從敗血癥患者的血液中分離出對美羅培南耐藥的菌株，其金屬-β-內酰胺酶的基因表達上調，因此應慎用碳青霉烯類抗生素。Wu 等[13]從菌血癥患者的血液中分離出對頭孢噻肟耐藥的菌株，并檢測到產生超廣譜 β-內酰胺酶的表型。因此臨床應謹慎選擇抗生素，避免抗生素的濫用。
綜上所述，達卡氣單胞菌廣泛存在于水生環境，毒力強，侵襲性強，感染后病情兇險，進展迅速，臨床預后較差。由于達卡氣單胞菌臨床較少見，早期臨床表現及影像學特點無顯著特異性，因此詳細的病史詢問顯得尤為重要。目前基因測序是鑒定該菌株的主要途徑，一旦實驗室檢查提示嗜水氣單胞菌，建議完善基因測序以鑒別是否為達卡氣單胞菌感染，且目前已發現多種耐藥菌株，因此早期識別與診斷、選擇合適的抗菌藥物有重要意義。同時一旦發現達卡氣單胞菌感染的患者，醫護人員應加強自身防護，有條件的醫院應為患者提供隔離病房，防止院內交叉感染。加強達卡氣單胞菌的鑒別、毒力、耐藥機制等基礎研究，對臨床診治有重要意義。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
