引用本文： 汪泱, 寧衛衛, 王雨婷, 陳延斌, 陳成, 蘇楠. 支氣管鏡聯合消化內鏡成功治療食管癌術后氣管食管瘺和胃底胸膜瘺一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(2): 126-129. doi: 10.7507/1671-6205.202110011 復制
食道與相鄰的組織器官很少出現瘺，瘺的形成主要見于食管或氣管腫瘤的侵犯、上消化道腫瘤術后吻合口愈合不良，以及腫瘤放化療等引起的嚴重并發癥，主要包括氣管、支氣管食管瘺，食管縱隔瘺，食管胸膜瘺等，其中氣管、支氣管胸膜瘺臨床比較常見，多數預后不佳，病死率較高。目前，處理氣管、支氣管食管瘺的主要方法是經內鏡引導下放置覆膜支架堵漏或手術治療，而我國關于支氣管鏡及消化道內鏡聯合應用的報道相對較少，處于經驗積累階段。現介紹我院呼吸與危重癥醫學科經支氣管鏡聯合消化內鏡成功治療食管癌術后氣管食管瘺和胃底胸膜瘺1例，并進行相關文獻復習。
1 臨床資料
患者男，65歲，因“食管癌術后半個月，胸悶氣促10 d”于2021年7月10日收住我院呼吸與危重癥醫學科。患者半個月前因進食后胸部疼痛就診，胃鏡示食道距門齒30 cm處菜花樣改變（圖1a），組織活檢病理提示食管中分化鱗癌（圖1b）。6月25日在我院胸外科行胸腔鏡下右胸腹兩切口食管癌根治術，手術病理為低分化鱗癌，局灶伴有腺樣分化，侵及黏膜下層（圖1c）。術后第4天患者突發左側胸痛伴發熱，6月29日胸部CT可見兩肺感染，雙側少量胸腔積液，兩肺下葉膨脹不全（圖2a），7月2日上消化道造影手術吻合口未見明顯異常（圖2b），予抗生素抗感染處理，胸痛發熱無改善，并逐漸出現胸悶氣急癥狀。7月5日復查胸部CT示左側液氣胸（圖2c）。7月7日行胸腔鏡下左側胸膜腔探查術，術中提示左側膿胸，予置管引流，術后脫機困難保留氣管插管接呼吸機輔助通氣。為求進一步診治收入我科。
圖1
胃鏡檢查像及組織病理檢查像
a. 胃鏡（2021-06-23）示食管黏膜表面凹凸不平，呈菜花樣；b. 胃鏡病理（2021-06-23）示食管黏膜鱗癌（蘇木精–伊紅×20）；c. 手術病理（2021-06-25）示低分化鱗癌，局灶伴有腺樣分化，侵及黏膜下層（蘇木精–伊紅×20）。
圖2
食管癌術后CT檢查像和消化道造影檢查像
a. 胸部CT（2021-06-29）示雙肺感染伴少許胸腔積液；b. 上消化道造影（2021-07-02）示吻合口未見異常；c. 胸部CT（2021-07-05）示左側液氣胸。
患者入科后繼續呼吸機輔助通氣，空腸造瘺營養支持，積極抗感染，以及胸管引流等對癥綜合處理。查體體溫37.4 ℃，兩肺聞及大量濕性啰音，血白細胞計數17.56×109/L，中性粒細胞計數16.37×109/L，血紅蛋白83 g/L，白蛋白20.4 g/L，C反應蛋白245.95 mg/L，降鈣素原0.91 ng/mL。7月12日行數字減影血管造影介入探查術，探及氣管食管瘺以及胃底胸膜瘺（圖3a、b），術中經胃底胸膜瘺口處置入鼻–胸腔引流管1根用于引流和沖洗。7月13日氣管鏡直視下可見氣管食管瘺瘺口（圖3c）。患者兩肺大量分泌物，短期內脫機困難，7月19日予氣管切開，并于7月28日順利脫機。但患者因為痰多，無法堵管，經多學科討論并與患者家屬充分溝通后，于8月6日先行氣管鏡引導下氣道Y型覆膜支架植入封堵術（圖4a、d），后于8月18日行胃鏡下氬離子束凝固術燒灼+氣管食管瘺和胃底胸膜瘺鈦夾夾閉術（圖4b、c、e、f），手術順利。術后患者咳嗽咳痰癥狀較前明顯改善，8月23日復查CT兩肺感染較前明顯吸收（圖5a），順利堵管并拔除氣切套管。8月29日患者病情穩定，轉出ICU，9月10日復查上消化道造影示食管造影劑通過順利，吻合口未見明顯狹窄或充盈缺損改變，未見造影劑外溢征象（圖5、c）。患者于9月11日順利康復出院，隨訪至今，病情穩定。
圖3
數字減影血管造影下介入探查和支氣管鏡檢查像
a、b. 數字減影血管造影下介入探查（2021-07-12）示氣管食管瘺+胃底胸膜瘺；c. 支氣管鏡（2021-07-13）示隆突上方1 cm處氣管膜部氣管食管瘺。
圖4
支氣管鏡和消化內鏡聯合治療瘺口前后局部比較像
a、d. 氣管Y型腹膜支架置入前后；b、e. 氣管食管瘺治療前后；c、f. 胃底胸膜瘺治療前后。
圖5
瘺口治療后CT檢查像和消化道造影像
a. 兩下肺少許感染，胸腔積液，較前明顯好轉；b、c. 上消化道造影示瘺口無鋇餐外溢現象。
2 討論
繼發性氣道–消化道瘺是指繼發于某些疾病，在氣道與消化道之間出現異常的通道，導致消化道內和氣道內的氣體、液體相互流通，可導致吸入性肺炎、縱隔-胸膜腔-肺部感染、大出血以及不能進食造成的全身營養不良和多臟器功能衰竭，預后差，病死率極高[1]。臨床上氣管、支氣管食管瘺相對常見，而胃底胸膜瘺相對少見，同時出現兩種瘺則極為罕見，一旦發生治療則極為困難，預后極差。
食管癌術后出現氣管食管瘺以及胃底胸膜瘺可能與食管或裁剪重塑后的管狀胃相關，如吻合口瘺、消化性潰瘍，殘胃壞死等，也可能與氣管相關，如手術損傷，缺血、放療等[2]。目前對于氣道–消化道瘺治療方案多種多樣，常見方法主要包括手術治療、內鏡治療以及內科保守治療[3]。較多研究認為手術治療效果確切，可以極大程度地延長患者生存時間，但多在良性病因情況下為首選。多數由腫瘤侵犯或放化療后組織壞死形成的瘺，疾病已進展至晚期，無手術指征或已不能耐受手術。因此，對于惡性病因患者，介入治療能夠給更加迅速、有效、安全地緩解癥狀，可作為首選[4]。
本例患者食管癌診斷明確，先后經歷2次手術，同時合并肺部和胸膜腔感染，營養狀況較差，脫機困難，因此無法耐受第3次外科手術，治療上首選介入治療。該患者術后短期內同時存在氣管食管瘺及胃底胸膜瘺，消化道內分泌物分別從兩個瘺口進入氣道和左側胸膜腔，導致呼吸道和胸膜腔反復感染，全身情況較差，隨時有生命危險。早期雖給予積極的抗感染、氣管鏡吸痰、胸管沖洗引流及空腸營養等綜合對癥處理，但效果一般，患者始終無法脫機。為了盡可能全面解決問題，經多學科討論予以介入治療。對于氣管食管瘺，由于患者并無食管狹窄，且食管吻合口位置特殊，置入的消化道支架難以完全封堵瘺口，僅能減少消化道內的食物及分泌物流入氣道，故應首選氣道支架[1, 5]。因瘺口位于氣管膜部隆突上方1 cm處，故選用了Y型氣管腹膜支架，可以更好地貼合且防止移位，該患者在局麻下經纖維支氣管鏡引導一次性置入支架成功，位置佳，貼合良好，能夠完全封堵瘺口，術后患者氣道分泌物明顯減少，肺部影像學吸收明顯（圖5a），效果十分明顯。
消化內鏡干預治療如電灼燒術、內鏡下金屬鈦夾縫合術治療較小的瘺口也有成功案例的報道[6-7]，但療效究竟如何目前尚不明確，臨床經驗有限，缺乏高質量數據支持。對本病例我們采用經胃鏡直視下電灼燒和鈦夾夾閉瘺口治療，手術過程順利，胃竇處瘺口在夾閉10 d后復查，除了有一枚鈦夾脫落外，其余均位置良好。鈦夾脫落考慮可能與瘺口邊緣組織有纖維化或壞死導致鈦夾夾閉不穩有關。該患者經支氣管鏡和消化內鏡聯合治療后癥狀明顯改善，復查胸部CT示氣道支架在位通暢，肺部感染和膿胸明顯吸收，上消化道造影示無造影劑外溢現象（圖5b、c），患者成功撤除呼吸機，并拔除氣切套管，治療效果十分滿意。
目前已有研究報道覆膜氣管支架置入術治療氣道–消化道瘺的有效性，但也有其不足之處。如出現分泌物潴留、支架移位、肉芽組織增生、氣胸等并發癥。影響臨床療效的因素很多[8]，能否依據患者情況個體化選擇支架類型及大小最為重要，另外，患者咳嗽程度、是否能聯合消化內鏡對瘺進行修補也有一定影響。
本病例治療成功的經驗在于初期積極引流抗感染并予以強有力的營養支持，后依據患者瘺口位置及大小選擇了較為合適的Y型氣管支架，同時聯合消化內鏡治療，是多種治療手段綜合處理的成功案例。當然，術后管理如減少分泌物產生和潴留，維持支架開放狀態等仍然重要。該患者接受介入治療至今已逾2個月，一般情況良好，但仍需進一步隨訪觀察其遠期預后。
支氣管鏡聯合消化內鏡同時治療氣管食管瘺并胃底胸膜瘺的病例目前少有報道，從目前的觀察來看該患者療效肯定，且安全性和耐受性良好，因此支氣管鏡和消化內鏡聯合協同治療可作為常見氣道–消化道瘺的有效方法，值得臨床借鑒和推廣。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
食道與相鄰的組織器官很少出現瘺，瘺的形成主要見于食管或氣管腫瘤的侵犯、上消化道腫瘤術后吻合口愈合不良，以及腫瘤放化療等引起的嚴重并發癥，主要包括氣管、支氣管食管瘺，食管縱隔瘺，食管胸膜瘺等，其中氣管、支氣管胸膜瘺臨床比較常見，多數預后不佳，病死率較高。目前，處理氣管、支氣管食管瘺的主要方法是經內鏡引導下放置覆膜支架堵漏或手術治療，而我國關于支氣管鏡及消化道內鏡聯合應用的報道相對較少，處于經驗積累階段。現介紹我院呼吸與危重癥醫學科經支氣管鏡聯合消化內鏡成功治療食管癌術后氣管食管瘺和胃底胸膜瘺1例，并進行相關文獻復習。
1 臨床資料
患者男，65歲，因“食管癌術后半個月，胸悶氣促10 d”于2021年7月10日收住我院呼吸與危重癥醫學科。患者半個月前因進食后胸部疼痛就診，胃鏡示食道距門齒30 cm處菜花樣改變（圖1a），組織活檢病理提示食管中分化鱗癌（圖1b）。6月25日在我院胸外科行胸腔鏡下右胸腹兩切口食管癌根治術，手術病理為低分化鱗癌，局灶伴有腺樣分化，侵及黏膜下層（圖1c）。術后第4天患者突發左側胸痛伴發熱，6月29日胸部CT可見兩肺感染，雙側少量胸腔積液，兩肺下葉膨脹不全（圖2a），7月2日上消化道造影手術吻合口未見明顯異常（圖2b），予抗生素抗感染處理，胸痛發熱無改善，并逐漸出現胸悶氣急癥狀。7月5日復查胸部CT示左側液氣胸（圖2c）。7月7日行胸腔鏡下左側胸膜腔探查術，術中提示左側膿胸，予置管引流，術后脫機困難保留氣管插管接呼吸機輔助通氣。為求進一步診治收入我科。
圖1
胃鏡檢查像及組織病理檢查像
a. 胃鏡（2021-06-23）示食管黏膜表面凹凸不平，呈菜花樣；b. 胃鏡病理（2021-06-23）示食管黏膜鱗癌（蘇木精–伊紅×20）；c. 手術病理（2021-06-25）示低分化鱗癌，局灶伴有腺樣分化，侵及黏膜下層（蘇木精–伊紅×20）。
圖2
食管癌術后CT檢查像和消化道造影檢查像
a. 胸部CT（2021-06-29）示雙肺感染伴少許胸腔積液；b. 上消化道造影（2021-07-02）示吻合口未見異常；c. 胸部CT（2021-07-05）示左側液氣胸。
患者入科后繼續呼吸機輔助通氣，空腸造瘺營養支持，積極抗感染，以及胸管引流等對癥綜合處理。查體體溫37.4 ℃，兩肺聞及大量濕性啰音，血白細胞計數17.56×109/L，中性粒細胞計數16.37×109/L，血紅蛋白83 g/L，白蛋白20.4 g/L，C反應蛋白245.95 mg/L，降鈣素原0.91 ng/mL。7月12日行數字減影血管造影介入探查術，探及氣管食管瘺以及胃底胸膜瘺（圖3a、b），術中經胃底胸膜瘺口處置入鼻–胸腔引流管1根用于引流和沖洗。7月13日氣管鏡直視下可見氣管食管瘺瘺口（圖3c）。患者兩肺大量分泌物，短期內脫機困難，7月19日予氣管切開，并于7月28日順利脫機。但患者因為痰多，無法堵管，經多學科討論并與患者家屬充分溝通后，于8月6日先行氣管鏡引導下氣道Y型覆膜支架植入封堵術（圖4a、d），后于8月18日行胃鏡下氬離子束凝固術燒灼+氣管食管瘺和胃底胸膜瘺鈦夾夾閉術（圖4b、c、e、f），手術順利。術后患者咳嗽咳痰癥狀較前明顯改善，8月23日復查CT兩肺感染較前明顯吸收（圖5a），順利堵管并拔除氣切套管。8月29日患者病情穩定，轉出ICU，9月10日復查上消化道造影示食管造影劑通過順利，吻合口未見明顯狹窄或充盈缺損改變，未見造影劑外溢征象（圖5、c）。患者于9月11日順利康復出院，隨訪至今，病情穩定。
圖3
數字減影血管造影下介入探查和支氣管鏡檢查像
a、b. 數字減影血管造影下介入探查（2021-07-12）示氣管食管瘺+胃底胸膜瘺；c. 支氣管鏡（2021-07-13）示隆突上方1 cm處氣管膜部氣管食管瘺。
圖4
支氣管鏡和消化內鏡聯合治療瘺口前后局部比較像
a、d. 氣管Y型腹膜支架置入前后；b、e. 氣管食管瘺治療前后；c、f. 胃底胸膜瘺治療前后。
圖5
瘺口治療后CT檢查像和消化道造影像
a. 兩下肺少許感染，胸腔積液，較前明顯好轉；b、c. 上消化道造影示瘺口無鋇餐外溢現象。
2 討論
繼發性氣道–消化道瘺是指繼發于某些疾病，在氣道與消化道之間出現異常的通道，導致消化道內和氣道內的氣體、液體相互流通，可導致吸入性肺炎、縱隔-胸膜腔-肺部感染、大出血以及不能進食造成的全身營養不良和多臟器功能衰竭，預后差，病死率極高[1]。臨床上氣管、支氣管食管瘺相對常見，而胃底胸膜瘺相對少見，同時出現兩種瘺則極為罕見，一旦發生治療則極為困難，預后極差。
食管癌術后出現氣管食管瘺以及胃底胸膜瘺可能與食管或裁剪重塑后的管狀胃相關，如吻合口瘺、消化性潰瘍，殘胃壞死等，也可能與氣管相關，如手術損傷，缺血、放療等[2]。目前對于氣道–消化道瘺治療方案多種多樣，常見方法主要包括手術治療、內鏡治療以及內科保守治療[3]。較多研究認為手術治療效果確切，可以極大程度地延長患者生存時間，但多在良性病因情況下為首選。多數由腫瘤侵犯或放化療后組織壞死形成的瘺，疾病已進展至晚期，無手術指征或已不能耐受手術。因此，對于惡性病因患者，介入治療能夠給更加迅速、有效、安全地緩解癥狀，可作為首選[4]。
本例患者食管癌診斷明確，先后經歷2次手術，同時合并肺部和胸膜腔感染，營養狀況較差，脫機困難，因此無法耐受第3次外科手術，治療上首選介入治療。該患者術后短期內同時存在氣管食管瘺及胃底胸膜瘺，消化道內分泌物分別從兩個瘺口進入氣道和左側胸膜腔，導致呼吸道和胸膜腔反復感染，全身情況較差，隨時有生命危險。早期雖給予積極的抗感染、氣管鏡吸痰、胸管沖洗引流及空腸營養等綜合對癥處理，但效果一般，患者始終無法脫機。為了盡可能全面解決問題，經多學科討論予以介入治療。對于氣管食管瘺，由于患者并無食管狹窄，且食管吻合口位置特殊，置入的消化道支架難以完全封堵瘺口，僅能減少消化道內的食物及分泌物流入氣道，故應首選氣道支架[1, 5]。因瘺口位于氣管膜部隆突上方1 cm處，故選用了Y型氣管腹膜支架，可以更好地貼合且防止移位，該患者在局麻下經纖維支氣管鏡引導一次性置入支架成功，位置佳，貼合良好，能夠完全封堵瘺口，術后患者氣道分泌物明顯減少，肺部影像學吸收明顯（圖5a），效果十分明顯。
消化內鏡干預治療如電灼燒術、內鏡下金屬鈦夾縫合術治療較小的瘺口也有成功案例的報道[6-7]，但療效究竟如何目前尚不明確，臨床經驗有限，缺乏高質量數據支持。對本病例我們采用經胃鏡直視下電灼燒和鈦夾夾閉瘺口治療，手術過程順利，胃竇處瘺口在夾閉10 d后復查，除了有一枚鈦夾脫落外，其余均位置良好。鈦夾脫落考慮可能與瘺口邊緣組織有纖維化或壞死導致鈦夾夾閉不穩有關。該患者經支氣管鏡和消化內鏡聯合治療后癥狀明顯改善，復查胸部CT示氣道支架在位通暢，肺部感染和膿胸明顯吸收，上消化道造影示無造影劑外溢現象（圖5b、c），患者成功撤除呼吸機，并拔除氣切套管，治療效果十分滿意。
目前已有研究報道覆膜氣管支架置入術治療氣道–消化道瘺的有效性，但也有其不足之處。如出現分泌物潴留、支架移位、肉芽組織增生、氣胸等并發癥。影響臨床療效的因素很多[8]，能否依據患者情況個體化選擇支架類型及大小最為重要，另外，患者咳嗽程度、是否能聯合消化內鏡對瘺進行修補也有一定影響。
本病例治療成功的經驗在于初期積極引流抗感染并予以強有力的營養支持，后依據患者瘺口位置及大小選擇了較為合適的Y型氣管支架，同時聯合消化內鏡治療，是多種治療手段綜合處理的成功案例。當然，術后管理如減少分泌物產生和潴留，維持支架開放狀態等仍然重要。該患者接受介入治療至今已逾2個月，一般情況良好，但仍需進一步隨訪觀察其遠期預后。
支氣管鏡聯合消化內鏡同時治療氣管食管瘺并胃底胸膜瘺的病例目前少有報道，從目前的觀察來看該患者療效肯定，且安全性和耐受性良好，因此支氣管鏡和消化內鏡聯合協同治療可作為常見氣道–消化道瘺的有效方法，值得臨床借鑒和推廣。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
