引用本文： 劉紅梅, 余海. 機械功率在急性呼吸窘迫綜合征患者和手術室機械通氣患者中的應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(1): 61-65. doi: 10.7507/1671-6205.202110006 復制
機械通氣是呼吸機與患者肺之間的動態交互過程。對于急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者和需全身麻醉下行手術治療的患者（簡稱為手術室患者）而言，機械通氣是重要的治療和支持手段之一。它彌補患者的呼吸功能不全，幫助維持通氣功能、改善氧合，為重癥患者的病因治療和手術創造條件。但機械通氣的參數設置不當易導致呼吸機相關性肺損傷（ventilator induced lung injury，VILI）[1]，加重ARDS患者已經存在的肺泡炎癥和水腫[2]。對手術室患者而言，術中的VILI會增加術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPC）發生，延長住院時間，增加住院費用，甚至導致死亡[3]。
因此，目前在ARDS患者和手術室中普遍采用肺保護性通氣策略［包括小潮氣量（tidal volume，VT）、適當水平的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）和肺復張手法（recruitment maneuver，RM）[4]］以減少肺損傷，降低病死率。隨著人們對VILI機制的進一步認識，在萎陷傷、氣壓傷、容積傷等前期研究的基礎上[5-6]，Gattinoni等[7]提出機械功率（mechanical power，MP）這一概念及其計算公式。既往研究多分別探索VILI的病因（如VT，PEEP等），而MP從整體考慮，綜合了呼吸過程中容積、壓力和呼吸頻率（respiratory rate，RR）等諸多因素，或許能更好地分析造成VILI的原因[8]，以期通過改善呼吸機通氣參數設置，減少VILI，改善患者預后。現就近年MP在ARDS患者和手術室患者的應用現狀進行綜述，以期有助于進一步理解MP對機械通氣的指導價值。
1 MP
呼吸機傳遞給患者的機械能（the delivered energy per breath，Ebreath）定義為在壓力–體積曲線中每次呼吸所形成的曲線下面積[7, 9]。MP則是在單位時間內多次呼吸循環累積的機械能[10]，是一個綜合變量，包括機械通氣過程中的VT、吸入氣流、RR和PEEP等。在臨床實踐中，由呼吸機界面上的壓力–體積曲線計算MP較為困難，應用較少。2016年，Gattinoni等[7]提出的MP計算方法基于呼吸過程中的動力公式。每次呼吸時，Ebreath等于呼吸過程中產生的壓力乘以其對應的體積。計算過程如下：首先計算壓力P：
 |
在任何時間，呼吸機產生的總壓力是以上三個壓力的總和，即對抗呼吸系統彈性阻力（respiratory system elastance，ELRS）的壓力（P1=ELRS×VT），克服氣道阻力（airway resistance，Raw）使得氣體可進入氣道的壓力（P2=Raw×F，F為吸氣氣流流量），以及對抗肺泡的基礎牽拉狀態，即PEEP（圖1）。
圖1
MP計算公式圖示[7]
深灰色小三角形為呼吸開始時，呼吸機初始設置PEEP或改變PEEP時所需能量，該能量僅存在于一次，即在初始時，打開肺泡所需能量。淺灰色矩形為呼吸過程中，呼吸機克服肺泡的基礎牽拉狀態，然后產生VT所需的能量。深灰色大三角形為呼吸過程中，呼吸機克服呼吸系統阻力所需要的能量。淺灰色平行四邊形為呼吸過程中，呼吸機克服氣道阻力將氣體送入氣道所需能量。
這些壓力乘以其產生的體積（VT）即為Ebreath：
 |
單位時間內的Ebreath即為MP，計算式為MP=Ebreath×RR，單位為cm H2O×L/min，即
 |
因為F不能從呼吸機上獲得，將F轉化為RR及吸呼比（I∶E），并將能量單位由cm H2O×L/min轉化為J/min，
 |
公式（4）中，Tinsp為一次呼吸時吸氣所用時間；Texp為一次呼吸時呼氣所用時間；Ttotal為一次呼吸所用總時間，0.098為單位cm H2O×L/min與J/min的轉化系數。
同時，根據圖1也可得出一個MP的簡化計算公式
 |
公式（5）中，Ppeak為氣道峰值壓力，Pplat為氣道平臺壓力。
上述公式（3）～（5）皆為當呼吸機設置PEEP時呼吸機每分鐘內向呼吸系統傳遞的能量。由圖1可以看出，當PEEP為0時，即在呼氣末時無需克服肺泡的基礎牽拉狀態，此時的Ebreath仍為壓力與體積的乘積，Ebreath1=1/2×ELRS×VT×VT+Raw×F×VT或Ebreath1=0.098×VT×（Ppeak–1/2×Pplat）。
Gattinoni等[7]將由公式（4）計算的MP和由動態壓力–體積曲線測量得到的MP進行對比，發現兩種方法在ARDS患者和非ARDS患者得到的MP計算值相似。這種新的計算公式簡單易行，可在ARDS患者和手術室患者使用，有助于MP的床旁應用和直觀化評估。
2 MP與VILI
動物實驗研究發現，MP值越高，它所造成的肺損傷就越重[11-12]。當MP超過一定閾值時，它對細胞外基質和微結構造成損傷，毛細血管通透性增加，當損傷速度超過修復速度時，形成肺泡水腫[8]。單位時間內作用于局部肺實質的機械能越大，對組織損傷越大。此外，隨著通氣時間延長，肺機械性損傷不斷累積，肺內炎性細胞聚集和炎性介質釋放（生物傷），從而導致VILI[13-14]。
VILI實質上是機械通氣過程中呼吸機對患者肺部造成的損傷，它由兩個方面決定，一是呼吸機在通氣過程中發揮的作用，主要通過呼吸機參數設置體現，如VT、PEEP、RR等；二是患者肺部的健康狀態，如有無肺水腫、肺不張等病理狀態[7]。近年來，探究肺保護性通氣策略，即最優化呼吸機參數設置的試驗越來越多。小VT通氣可改善ARDS患者及手術患者臨床結局[15-17]，但PEEP、RM對患者預后的影響仍存在爭議，如探究高PEEP（伴或不伴RM）比低PEEP（伴或不伴RM），滴定PEEP比固定PEEP對患者預后的影響等[18-19]。
然而單考慮某個力學參數并不能有效地評估VILI，單調節某一個呼吸參數也只是肺保護性通氣策略的一部分[20]。且在臨床工作中，常將小VT通氣、適當PEEP（5～6 cm H2O）、RM聯合使用，此時單一指標對臨床預后的影響不易明確。而MP的概念包括VT、RR和氣道壓力，相對于單個因素，可能有更好的預測價值[21]和臨床應用價值。
3 MP與ARDS患者
目前已有研究報道ARDS患者接受機械通氣時的MP與死亡的關系，其中大多數為針對ARDS患者的數據庫或隨機對照試驗的二次分析[22-28]（表1）。
表1
探索ARDS患者中MP與病死率關系的研究特征
研究結果顯示，MP值的升高與ARDS患者病死率有關[22-26]。Serpa Neto等[23]研究顯示，在急診重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）的ARDS患者中，每增加5 J/min的MP，住院死亡率比值比為1.10（P=0.010），且MP與ICU停留時間和住院時間有關。在一項前瞻性自身對照研究中，研究者根據MP=17 J/min將患者分為高MP組和低MP組，結果顯示低MP組生存率顯著高于高MP組（80.95%比53.12%，P<0.05）[29]。
由于ARDS患者存在不同程度的肺水腫、“嬰兒肺”、肺組織異質性大等病理狀態，其呼吸系統的順應性和可通氣的肺組織都存在差異[30]。當ARDS患者病情加重時，對機械通氣的依賴增加，MP也相應增加，同時病死率增加。因此，MP絕對值對ARDS患者病死率的影響還需進一步評估。而依據個體指標，如理想公斤體重（predicted body weight，PBW）、呼吸系統的順應性（compliance of respiratory system，CRS）等[26-28, 31]對MP進行標準化（norMP）成為一種新的比較方式。
Chiumello等[31]使用功能殘氣量（functional residual capacity，FRC）（MP/FRC，單位為J·min–1·L–1）、通氣良好的肺組織（MP/通氣良好的肺組織量，單位為J·min–1·g–1）、CRS（MP/CRS，單位為J·min–1·L–1·cm H2O）對MP進行標準化，研究發現三個標準化指標與ARDS患者病死率沒有明顯關聯。Zhang等[26]通過氧合指數對ARDS患者分型，使用PBW（MP/PBW，單位為J·min–1·kg–1）和CRS對MP進行標準化，結果發現，MP/PBW和MP/CRS與中重度ARDS患者的病死率有關。Coppola等[27]通過多變量回歸模型發現MP/通氣良好的肺組織量和MP/CRS與ICU死亡率相關。
此外，Maiolo等[32]將是否接受體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的ARDS患者分為兩組，發現接受ECMO患者標準化后的MP（MP/總肺容量）顯著高于未接受ECMO患者［（23±35）J·min–1·L–1比（13±9）J·min–1·L–1］。研究提示ARDS患者接受ECMO后MP顯著降低[33-34]，而且對于接受ECMO患者而言，MP是唯一與90天住院死亡率獨立相關的通氣指標[35]。同時，norMP或許還能指導脫機困難患者的治療[36]。
上述研究表明MP作為集合指標，綜合考慮多種因素，對肺損傷的評價可能優于以往單個指標。同時，norMP減少個體差異，使得患者間可比性增強。因此在ARDS治療中可合理應用MP指導通氣，以減小VILI[37]。此外MP（norMP）對ECMO治療甚至脫機治療可能都有一定的指導意義。
4 MP與手術室患者
目前探究MP在手術室患者的應用較少，僅有4項研究。一項研究通過收集既往臨床研究（共1705例）的資料，計算得到呼吸系統的MP，發現術后發展為ARDS患者的MP高于術后無ARDS患者［（17.5±6.1）J/min比（15.7±6.0）J/min］，提示高MP可能是發生ARDS的危險因素[38]。另一項研究記錄了30例胸科手術患者圍術期的呼吸參數，計算不同體位、單肺和（或）雙肺通氣時呼吸系統的MP，發現側臥位單肺通氣時，MP增加，同時亞組分析顯示，與無PPC患者相比，發生PPC的患者單肺通氣時MP更高[39]。一項心臟手術的前瞻性隊列研究（共200例）發現PPC發生與術中MP無關[40]。但Karalapillai等[41]對RCT（研究非心胸非頭部手術中，低VT和傳統VT對患者PPC發生的影響）的二次分析（共1156例）顯示術中高MP與PPC風險增高獨立相關。上述研究提示高MP可能與患者不良預后有關，但因目前研究數量限制，MP與手術患者術后結局的具體關聯尚不清晰。
5 存在的問題與未來方向
第一，MP計算公式主要針對容量控制通氣模式，而壓力控制通氣模式的計算公式還存在爭議[42-44]。第二，由于患者肺部情況不同，相對于MP絕對值，使用個體化參數（如PBW、體重指數、通氣良好的肺組織、CRS等）對MP進行標準化[45]，可能會更具有臨床指導意義，但仍需要進一步證明。第三，MP的安全界值尚不明確，即MP超過這一界值后易導致VILI。健康動物試驗的安全界值為12 J/min[9]，Serpa Neto等[23]的研究中ARDS患者的安全界值為17 J/min。但ARDS患者不同階段及手術室機械通氣患者的MP安全界值還需進一步探究和驗證。第四，機械通氣時間延長，將加重肺機械性損傷和原本已經存在的肺損傷[21]。因此，在探究MP對患者預后影響時，應該考慮到MP的作用時間。第五，VT、RR和氣道壓力皆為MP的重要組成部分。而這三個因素中，引起VILI的最重要因素仍不明確[14]。第六，進行機械通氣的大多數ARDS患者和手術室患者接受鎮靜劑、肌肉松弛藥或全身麻醉藥物，自主呼吸基本消失或完全消失，因此由呼吸參數計算得來的MP可認為是呼吸機所做的功。但是當患者存在自主呼吸時，此時計算得出的MP應為呼吸機做功和患者自主呼吸做功之和。因此，當患者存在自主呼吸時，由呼吸曲線得來的MP和呼吸機所做的功尚存在區別[20]。第七，ARDS患者病情危重時，通氣需要增加（MP增高），同時病死率大幅增加。此時，需考慮MP造成的損傷，同時更要關注患者肺部疾病情況及其他肺外合并癥；而當患者隨著病情好轉，呼吸情況穩定時，患者對呼吸機依賴降低，MP也相應下降。此時MP或norMP能否用于指導脫機治療、如何指導以及指導脫機的閾值需要進一步探究[36]。最后，對于機械通氣患者，MP對呼吸機參數調控的指導意義及對患者預后的影響尚不明確，還需要進一步的研究證明。
6 結語
MP的概念逐漸引起大家的關注，因為它綜合了呼吸過程中的靜態和動態力學參數[46]，可能成為指導ARDS患者機械通氣的新指標[47-48]和調節手術室患者機械通氣參數的新指標[8]。但VILI的發生仍然是一個相當復雜的過程，它取決于呼吸機與肺的交互作用。因此，臨床應用MP時需要適當調節呼吸機參數設置，也需要考慮到患者呼吸系統的狀態、可通氣肺容積大小、異質性程度等因素[20]。然而，目前研究主要關注ARDS患者，且多為回顧性研究，前瞻性研究及針對手術室患者的研究較少。因此，還需要大量臨床證據來進一步評估MP對ARDS患者及手術室患者預后的獨立作用。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
機械通氣是呼吸機與患者肺之間的動態交互過程。對于急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者和需全身麻醉下行手術治療的患者（簡稱為手術室患者）而言，機械通氣是重要的治療和支持手段之一。它彌補患者的呼吸功能不全，幫助維持通氣功能、改善氧合，為重癥患者的病因治療和手術創造條件。但機械通氣的參數設置不當易導致呼吸機相關性肺損傷（ventilator induced lung injury，VILI）[1]，加重ARDS患者已經存在的肺泡炎癥和水腫[2]。對手術室患者而言，術中的VILI會增加術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPC）發生，延長住院時間，增加住院費用，甚至導致死亡[3]。
因此，目前在ARDS患者和手術室中普遍采用肺保護性通氣策略［包括小潮氣量（tidal volume，VT）、適當水平的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）和肺復張手法（recruitment maneuver，RM）[4]］以減少肺損傷，降低病死率。隨著人們對VILI機制的進一步認識，在萎陷傷、氣壓傷、容積傷等前期研究的基礎上[5-6]，Gattinoni等[7]提出機械功率（mechanical power，MP）這一概念及其計算公式。既往研究多分別探索VILI的病因（如VT，PEEP等），而MP從整體考慮，綜合了呼吸過程中容積、壓力和呼吸頻率（respiratory rate，RR）等諸多因素，或許能更好地分析造成VILI的原因[8]，以期通過改善呼吸機通氣參數設置，減少VILI，改善患者預后。現就近年MP在ARDS患者和手術室患者的應用現狀進行綜述，以期有助于進一步理解MP對機械通氣的指導價值。
1 MP
呼吸機傳遞給患者的機械能（the delivered energy per breath，Ebreath）定義為在壓力–體積曲線中每次呼吸所形成的曲線下面積[7, 9]。MP則是在單位時間內多次呼吸循環累積的機械能[10]，是一個綜合變量，包括機械通氣過程中的VT、吸入氣流、RR和PEEP等。在臨床實踐中，由呼吸機界面上的壓力–體積曲線計算MP較為困難，應用較少。2016年，Gattinoni等[7]提出的MP計算方法基于呼吸過程中的動力公式。每次呼吸時，Ebreath等于呼吸過程中產生的壓力乘以其對應的體積。計算過程如下：首先計算壓力P：
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在任何時間，呼吸機產生的總壓力是以上三個壓力的總和，即對抗呼吸系統彈性阻力（respiratory system elastance，ELRS）的壓力（P1=ELRS×VT），克服氣道阻力（airway resistance，Raw）使得氣體可進入氣道的壓力（P2=Raw×F，F為吸氣氣流流量），以及對抗肺泡的基礎牽拉狀態，即PEEP（圖1）。
圖1
MP計算公式圖示[7]
深灰色小三角形為呼吸開始時，呼吸機初始設置PEEP或改變PEEP時所需能量，該能量僅存在于一次，即在初始時，打開肺泡所需能量。淺灰色矩形為呼吸過程中，呼吸機克服肺泡的基礎牽拉狀態，然后產生VT所需的能量。深灰色大三角形為呼吸過程中，呼吸機克服呼吸系統阻力所需要的能量。淺灰色平行四邊形為呼吸過程中，呼吸機克服氣道阻力將氣體送入氣道所需能量。
這些壓力乘以其產生的體積（VT）即為Ebreath：
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單位時間內的Ebreath即為MP，計算式為MP=Ebreath×RR，單位為cm H2O×L/min，即
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因為F不能從呼吸機上獲得，將F轉化為RR及吸呼比（I∶E），并將能量單位由cm H2O×L/min轉化為J/min，
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公式（4）中，Tinsp為一次呼吸時吸氣所用時間；Texp為一次呼吸時呼氣所用時間；Ttotal為一次呼吸所用總時間，0.098為單位cm H2O×L/min與J/min的轉化系數。
同時，根據圖1也可得出一個MP的簡化計算公式
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公式（5）中，Ppeak為氣道峰值壓力，Pplat為氣道平臺壓力。
上述公式（3）～（5）皆為當呼吸機設置PEEP時呼吸機每分鐘內向呼吸系統傳遞的能量。由圖1可以看出，當PEEP為0時，即在呼氣末時無需克服肺泡的基礎牽拉狀態，此時的Ebreath仍為壓力與體積的乘積，Ebreath1=1/2×ELRS×VT×VT+Raw×F×VT或Ebreath1=0.098×VT×（Ppeak–1/2×Pplat）。
Gattinoni等[7]將由公式（4）計算的MP和由動態壓力–體積曲線測量得到的MP進行對比，發現兩種方法在ARDS患者和非ARDS患者得到的MP計算值相似。這種新的計算公式簡單易行，可在ARDS患者和手術室患者使用，有助于MP的床旁應用和直觀化評估。
2 MP與VILI
動物實驗研究發現，MP值越高，它所造成的肺損傷就越重[11-12]。當MP超過一定閾值時，它對細胞外基質和微結構造成損傷，毛細血管通透性增加，當損傷速度超過修復速度時，形成肺泡水腫[8]。單位時間內作用于局部肺實質的機械能越大，對組織損傷越大。此外，隨著通氣時間延長，肺機械性損傷不斷累積，肺內炎性細胞聚集和炎性介質釋放（生物傷），從而導致VILI[13-14]。
VILI實質上是機械通氣過程中呼吸機對患者肺部造成的損傷，它由兩個方面決定，一是呼吸機在通氣過程中發揮的作用，主要通過呼吸機參數設置體現，如VT、PEEP、RR等；二是患者肺部的健康狀態，如有無肺水腫、肺不張等病理狀態[7]。近年來，探究肺保護性通氣策略，即最優化呼吸機參數設置的試驗越來越多。小VT通氣可改善ARDS患者及手術患者臨床結局[15-17]，但PEEP、RM對患者預后的影響仍存在爭議，如探究高PEEP（伴或不伴RM）比低PEEP（伴或不伴RM），滴定PEEP比固定PEEP對患者預后的影響等[18-19]。
然而單考慮某個力學參數并不能有效地評估VILI，單調節某一個呼吸參數也只是肺保護性通氣策略的一部分[20]。且在臨床工作中，常將小VT通氣、適當PEEP（5～6 cm H2O）、RM聯合使用，此時單一指標對臨床預后的影響不易明確。而MP的概念包括VT、RR和氣道壓力，相對于單個因素，可能有更好的預測價值[21]和臨床應用價值。
3 MP與ARDS患者
目前已有研究報道ARDS患者接受機械通氣時的MP與死亡的關系，其中大多數為針對ARDS患者的數據庫或隨機對照試驗的二次分析[22-28]（表1）。
表1
探索ARDS患者中MP與病死率關系的研究特征
研究結果顯示，MP值的升高與ARDS患者病死率有關[22-26]。Serpa Neto等[23]研究顯示，在急診重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）的ARDS患者中，每增加5 J/min的MP，住院死亡率比值比為1.10（P=0.010），且MP與ICU停留時間和住院時間有關。在一項前瞻性自身對照研究中，研究者根據MP=17 J/min將患者分為高MP組和低MP組，結果顯示低MP組生存率顯著高于高MP組（80.95%比53.12%，P<0.05）[29]。
由于ARDS患者存在不同程度的肺水腫、“嬰兒肺”、肺組織異質性大等病理狀態，其呼吸系統的順應性和可通氣的肺組織都存在差異[30]。當ARDS患者病情加重時，對機械通氣的依賴增加，MP也相應增加，同時病死率增加。因此，MP絕對值對ARDS患者病死率的影響還需進一步評估。而依據個體指標，如理想公斤體重（predicted body weight，PBW）、呼吸系統的順應性（compliance of respiratory system，CRS）等[26-28, 31]對MP進行標準化（norMP）成為一種新的比較方式。
Chiumello等[31]使用功能殘氣量（functional residual capacity，FRC）（MP/FRC，單位為J·min–1·L–1）、通氣良好的肺組織（MP/通氣良好的肺組織量，單位為J·min–1·g–1）、CRS（MP/CRS，單位為J·min–1·L–1·cm H2O）對MP進行標準化，研究發現三個標準化指標與ARDS患者病死率沒有明顯關聯。Zhang等[26]通過氧合指數對ARDS患者分型，使用PBW（MP/PBW，單位為J·min–1·kg–1）和CRS對MP進行標準化，結果發現，MP/PBW和MP/CRS與中重度ARDS患者的病死率有關。Coppola等[27]通過多變量回歸模型發現MP/通氣良好的肺組織量和MP/CRS與ICU死亡率相關。
此外，Maiolo等[32]將是否接受體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的ARDS患者分為兩組，發現接受ECMO患者標準化后的MP（MP/總肺容量）顯著高于未接受ECMO患者［（23±35）J·min–1·L–1比（13±9）J·min–1·L–1］。研究提示ARDS患者接受ECMO后MP顯著降低[33-34]，而且對于接受ECMO患者而言，MP是唯一與90天住院死亡率獨立相關的通氣指標[35]。同時，norMP或許還能指導脫機困難患者的治療[36]。
上述研究表明MP作為集合指標，綜合考慮多種因素，對肺損傷的評價可能優于以往單個指標。同時，norMP減少個體差異，使得患者間可比性增強。因此在ARDS治療中可合理應用MP指導通氣，以減小VILI[37]。此外MP（norMP）對ECMO治療甚至脫機治療可能都有一定的指導意義。
4 MP與手術室患者
目前探究MP在手術室患者的應用較少，僅有4項研究。一項研究通過收集既往臨床研究（共1705例）的資料，計算得到呼吸系統的MP，發現術后發展為ARDS患者的MP高于術后無ARDS患者［（17.5±6.1）J/min比（15.7±6.0）J/min］，提示高MP可能是發生ARDS的危險因素[38]。另一項研究記錄了30例胸科手術患者圍術期的呼吸參數，計算不同體位、單肺和（或）雙肺通氣時呼吸系統的MP，發現側臥位單肺通氣時，MP增加，同時亞組分析顯示，與無PPC患者相比，發生PPC的患者單肺通氣時MP更高[39]。一項心臟手術的前瞻性隊列研究（共200例）發現PPC發生與術中MP無關[40]。但Karalapillai等[41]對RCT（研究非心胸非頭部手術中，低VT和傳統VT對患者PPC發生的影響）的二次分析（共1156例）顯示術中高MP與PPC風險增高獨立相關。上述研究提示高MP可能與患者不良預后有關，但因目前研究數量限制，MP與手術患者術后結局的具體關聯尚不清晰。
5 存在的問題與未來方向
第一，MP計算公式主要針對容量控制通氣模式，而壓力控制通氣模式的計算公式還存在爭議[42-44]。第二，由于患者肺部情況不同，相對于MP絕對值，使用個體化參數（如PBW、體重指數、通氣良好的肺組織、CRS等）對MP進行標準化[45]，可能會更具有臨床指導意義，但仍需要進一步證明。第三，MP的安全界值尚不明確，即MP超過這一界值后易導致VILI。健康動物試驗的安全界值為12 J/min[9]，Serpa Neto等[23]的研究中ARDS患者的安全界值為17 J/min。但ARDS患者不同階段及手術室機械通氣患者的MP安全界值還需進一步探究和驗證。第四，機械通氣時間延長，將加重肺機械性損傷和原本已經存在的肺損傷[21]。因此，在探究MP對患者預后影響時，應該考慮到MP的作用時間。第五，VT、RR和氣道壓力皆為MP的重要組成部分。而這三個因素中，引起VILI的最重要因素仍不明確[14]。第六，進行機械通氣的大多數ARDS患者和手術室患者接受鎮靜劑、肌肉松弛藥或全身麻醉藥物，自主呼吸基本消失或完全消失，因此由呼吸參數計算得來的MP可認為是呼吸機所做的功。但是當患者存在自主呼吸時，此時計算得出的MP應為呼吸機做功和患者自主呼吸做功之和。因此，當患者存在自主呼吸時，由呼吸曲線得來的MP和呼吸機所做的功尚存在區別[20]。第七，ARDS患者病情危重時，通氣需要增加（MP增高），同時病死率大幅增加。此時，需考慮MP造成的損傷，同時更要關注患者肺部疾病情況及其他肺外合并癥；而當患者隨著病情好轉，呼吸情況穩定時，患者對呼吸機依賴降低，MP也相應下降。此時MP或norMP能否用于指導脫機治療、如何指導以及指導脫機的閾值需要進一步探究[36]。最后，對于機械通氣患者，MP對呼吸機參數調控的指導意義及對患者預后的影響尚不明確，還需要進一步的研究證明。
6 結語
MP的概念逐漸引起大家的關注，因為它綜合了呼吸過程中的靜態和動態力學參數[46]，可能成為指導ARDS患者機械通氣的新指標[47-48]和調節手術室患者機械通氣參數的新指標[8]。但VILI的發生仍然是一個相當復雜的過程，它取決于呼吸機與肺的交互作用。因此，臨床應用MP時需要適當調節呼吸機參數設置，也需要考慮到患者呼吸系統的狀態、可通氣肺容積大小、異質性程度等因素[20]。然而，目前研究主要關注ARDS患者，且多為回顧性研究，前瞻性研究及針對手術室患者的研究較少。因此，還需要大量臨床證據來進一步評估MP對ARDS患者及手術室患者預后的獨立作用。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
