引用本文： 徐春華, 鐘健, 王偉, 王羽超, 李麗, 袁琪, 張倩, 池傳珍. 徑向超聲聯合快速現場評估在肺外周病變的診斷價值. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(7): 493-497. doi: 10.7507/1671-6205.202110004 復制
如何準確診斷肺外周病變（peripheral pulmonary lesions，PPLs）一直是臨床上的熱點和難點，傳統的支氣管鏡檢查難以到達肺外周，肺活檢診斷率低[1]。徑向超聲（radial probe endobronchial ultrasound，RP-EBUS）技術可以探查氣道外的病變，在其引導下的經引導鞘行支氣管鏡肺活檢術（radial probe endobronchial ultrasound guide sheath transbronchial lung biopsy，RP-EBUS-GS-TBLB）已經被廣泛用于肺外周性病變的診斷，但因非實時引導下取材，對是否取得滿意的標本仍難以判斷。為解決該問題，快速現場評估（rapid on-site evaluation，ROSE）開始應用臨床[2]。ROSE的系統研究始于1993年，Austin等[3]對疑患有肺癌的患者進行了細針穿刺針吸活檢，結果有ROSE指導操作的陽性率高于沒有ROSE指導操作的陽性率。ROSE技術運用于活檢中，可縮短操作時間、降低操作風險、提高診斷陽性率[4]。國內外有多篇研究報道ROSE評估在經支氣管鏡針吸活檢術中應用可提高診斷率及減少并發癥，具有較好的臨床應用價值[4-8]，但有關其在PPLs中應用的報道很少且結果存在爭論。本研究對RP-EBUS-GS-TBLB聯合ROSE技術對PPLs的診斷率、操作時間和安全性進行評估，探討該方法的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2018年2月—2020年8月在南京市胸科醫院住院檢查發現的PPLs患者158例。納入標準：經胸部CT發現的PPLs，且病灶直徑小于等于30 mm。排除標準：近期有腦出血、心肌梗死者、活動性出血、嚴重心肺功能不全不能耐受及不配合支氣管鏡檢查患者。隨機將患者分為RP-EBUS-GS-TBLB聯合ROSE組（ROSE組）和不聯合ROSE組（No-ROSE組）。本研究獲南京市胸科醫院倫理委員會批準，所有研究對象均被充分告知檢查內容、風險并簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法
術前詳細研究患者的胸部高分辨CT圖像，記錄病灶的大小、位置、明確可發現病灶的可能支氣管。術前禁食、禁飲水4 h，2%利多卡因環甲膜局部麻醉。檢查過程中心電監護儀監測心率、末梢血氧飽和度和血壓。術前將活檢鉗放入引導鞘中（K-203，日本Olympus公司），標記位置并將超聲探頭（UM-S30-20R，日本Olympus公司）放入引導鞘中，固定探頭位置。氣管鏡經鼻進入，到達病灶所在位置，經支氣管鏡通道引入超聲探頭，逐漸靠近病變位置，獲取超聲圖像（圖1a、b）。在操作過程中根據超聲圖像調整探頭，盡可能選擇病灶完全包繞探頭的位置。找到合適的超聲圖像后，將氣管鏡固定在患者鼻腔處，并將引導鞘固定在氣管鏡活檢通道入口，從引導鞘內撤去超聲探頭，保留引導鞘在原位。使用活檢鉗經過引導鞘取得標本。每次活檢完畢后取出活檢鉗，并將活檢標本在載玻片上涂抹，按文獻［9］所述方法用Diff-Quik染色液進行染色并現場讀片，如現場細胞學檢查結果陽性（圖1c、d），則停止操作，如檢查結果陰性則再次活檢，每個部位活檢次數不超過5次[10]，操作結束后所有涂片送病理科行蘇木精–伊紅染色，由理科醫師閱片并確定最終診斷，作為“金標準”[11]。不進行ROSE的活檢標本置95%乙醇固定后常規送蘇木精–伊紅染色。全部病例支氣管鏡檢查操作由同一名醫師完成。
圖1
RP-EBUS-GS-TBLB聯合ROSE技術操作檢查像
a. RP-EBUS探頭在病灶內部探及結節圖像；b. RP-EBUS探頭在鄰近病灶探及結節圖像；c. ROSE顯示為腺癌（Diff-Quik 400×）；d. ROSE顯示為炎性病變（Diff-Quik 400×）。
1.2.2 ROSE組與No-ROSE組指標比較
比較ROSE組及No-ROSE組的診斷率、操作時間及并發癥。操作時間記錄為支氣管鏡到達病灶與離開聲門之間的時間。最常見的并發癥為出血，出血量由支氣管鏡操作醫師根據鏡下表現估計。按文獻［12］所述分為極少量出血（出血量<5 mL）、輕度出血（5～20 mL）、中度出血（20～100 mL）和重度出血（>100 mL）。
1.3 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料如年齡、病灶直徑等以均數±標準差（
±s）表示，采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般臨床資料
結果見表1。ROSE組84例患者中，男54例，女30例，平均年齡（58.5±11.4）歲，病灶直徑為（24±5）mm。No-ROSE組74例患者中，男性46例，女性28例，平均年齡（59.3±10.3）歲，病灶直徑為（26±4）mm。ROSE組中結節位于右上葉有20例（23.8%），右中葉12例（14.3%），右下葉22例（26.2%），左上葉12例（14.3%），左下葉有18例（21.4%），No-ROSE組中結節位于右上葉有18例（24.3%），右中葉10例（13.5%），右下葉22例（29.7%），左上葉10例（13.5%），左下葉有14例（18.9%）。一般臨床資料比較，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
一般臨床資料比較［（
）/例（%）］
2.2 病理診斷結果
ROSE組診斷率為85.7%（72/84），在獲得診斷的病例中，惡性病變診斷率為69.4%，良性疾病診斷率為 30.6%。No-ROSE組診斷率為70.3%（52/74），其中惡性病變診斷率為67.3%，良性疾病診斷率為32.7%。兩組診斷率比較，差異有統計學意義（χ2＝5.556，P=0.018）。
ROSE組中惡性病變50例，其中腺癌44例，鱗癌4例，小細胞肺癌1例，轉移性癌1例；良性疾病22例，其中結核10例，肺炎6例，肺曲霉病4例，錯構瘤2例。No-ROSE組中惡性病變35例，其中腺癌30例，鱗癌2例，小細胞肺癌2例，轉移性癌1例；良性疾病17例，其中結核9例，肺炎5例，肺曲霉病2例，錯構瘤1例（表2）。
表2
兩組病理診斷結果（例）
2.3 影響診斷率的因素
不同部位病灶的診斷率：ROSE組分別為右上肺90.0%，右中肺66.7%，右下肺86.4%，左上肺91.7%，左下肺88.9%；No-ROSE組分別為右上肺61.1%，右中肺60.0%，右下肺81.8%，左上肺50.0%，左下肺85.7%。ROSE組的右上肺和左上肺診斷率較No-ROSE組高，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。
表3
影響診斷率的因素
病灶直徑>20 mm PPLs，ROSE組的診斷率高于No-ROSE組，但兩組差異無統計學意義（P>0.05），病灶直徑≤20 mm的PPLs，ROSE組診斷率明顯高于No-ROSE組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。
探頭位于病灶內和支氣管充氣征的有無與診斷率無關（P>0.05），而探頭鄰近病灶，ROSE組診斷率高于No-ROSE組（P<0.05）（表3）。
2.4 操作時間和活檢次數比較
ROSE組的操作時間和活檢次數分別為（24.6±6.3）min、（2.5±0.5）次，No-ROSE組的操作時間和活檢次數分別為（31.5±6.8）min、（4.6±0.4）次，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。
2.5 并發癥
在接受檢查的患者中，共有20例在檢查中出現管腔內出血，其中ROSE組和No-ROSE組分別有8例和12例出現輕度出血，在操作過程中經支氣管鏡活檢通道給予冰鹽水、腎上腺素、凝血酶等處理后出血停止，無中度和重度出血及氣胸并發癥發生。
3 討論
PPLs由于與之相通的支氣管狹窄，常規支氣管鏡難以進入而影響診斷。對于靠近胸壁的病灶可以通過CT引導經皮肺穿刺活檢術診斷，但是對于距離胸壁較遠或周圍有大血管等重要臟器的病灶，經皮穿刺存在氣胸、出血等風險，也難以實施。
RP-EBUS技術采用高頻超聲探頭，經氣管鏡活檢孔道到達遠端支氣管病變部位，顯示遠端氣道內病灶，引導活檢鉗在病變部位取標本。多項研究結果顯示，超聲引導支氣管鏡肺活檢術用于診斷肺部病變安全有效[13-14]，但其聯合ROSE對PPLs的臨床應用尚未見報道。
既往研究ROSE在經支氣管鏡針吸活檢術應用結果顯示，和未行ROSE相比，ROSE組獲得不合格標本的例數減少，對惡性腫瘤的診斷率高，認為ROSE能提高診斷率[15]。本研究結果顯示ROSE組診斷率高于No-ROSE組，與上述研究結果一致。
既往研究證實病灶的大小影響診斷率[16-17]。在本研究中直徑≤20 mm的病灶ROSE組有更高的診斷率，提示RP-EBUS-GS-TBLB聯合ROSE對提高肺外周較小病變的診斷率具有更重要的價值。
此外，本研究結果顯示不同肺葉間RP-EBUS-GS-TBLB聯合ROSE的診斷率存在差異，左、右肺上葉診斷率較低，與以往研究報道位置可影響診斷率的結論基本一致[18-19]。可能原因是肺上葉的彎曲角度大，取材工具在伸往遠處病灶時容易出現彎曲而導致取材不滿意，從而影響診斷率。本研究根據ROSE結果進行后續操作，并在RP-EBUS的指導下，不斷修正活檢鉗伸入路徑以到達病灶位置，從而提高診斷率。Hayama等[20]的研究顯示，RP-EBUS中探頭位于病灶內部是提高診斷率的唯一影響因素，本研究結果也顯示探頭與病灶位置影響診斷率，而支氣管征對診斷率無影響。
本研究中當ROSE結果為陽性時即停止操作，這有利于減少操作時間和活檢次數。縮短檢查時間可降低氣管鏡檢查對患者造成的二氧化碳潴留、低氧血癥等不良影響[21]。減少活檢次數可減少出血、氣胸等并發癥，并能進一步縮短檢查時間，提高支氣管鏡操作的效率及安全性。
綜上所述，RP-EBUS-GS-TBLB聯合ROSE診斷PPLs，可提高診斷率，減少操作時間及并發癥，為PPLs的診斷提供了一種安全、有效的方法，值得臨床推廣應用。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
如何準確診斷肺外周病變（peripheral pulmonary lesions，PPLs）一直是臨床上的熱點和難點，傳統的支氣管鏡檢查難以到達肺外周，肺活檢診斷率低[1]。徑向超聲（radial probe endobronchial ultrasound，RP-EBUS）技術可以探查氣道外的病變，在其引導下的經引導鞘行支氣管鏡肺活檢術（radial probe endobronchial ultrasound guide sheath transbronchial lung biopsy，RP-EBUS-GS-TBLB）已經被廣泛用于肺外周性病變的診斷，但因非實時引導下取材，對是否取得滿意的標本仍難以判斷。為解決該問題，快速現場評估（rapid on-site evaluation，ROSE）開始應用臨床[2]。ROSE的系統研究始于1993年，Austin等[3]對疑患有肺癌的患者進行了細針穿刺針吸活檢，結果有ROSE指導操作的陽性率高于沒有ROSE指導操作的陽性率。ROSE技術運用于活檢中，可縮短操作時間、降低操作風險、提高診斷陽性率[4]。國內外有多篇研究報道ROSE評估在經支氣管鏡針吸活檢術中應用可提高診斷率及減少并發癥，具有較好的臨床應用價值[4-8]，但有關其在PPLs中應用的報道很少且結果存在爭論。本研究對RP-EBUS-GS-TBLB聯合ROSE技術對PPLs的診斷率、操作時間和安全性進行評估，探討該方法的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2018年2月—2020年8月在南京市胸科醫院住院檢查發現的PPLs患者158例。納入標準：經胸部CT發現的PPLs，且病灶直徑小于等于30 mm。排除標準：近期有腦出血、心肌梗死者、活動性出血、嚴重心肺功能不全不能耐受及不配合支氣管鏡檢查患者。隨機將患者分為RP-EBUS-GS-TBLB聯合ROSE組（ROSE組）和不聯合ROSE組（No-ROSE組）。本研究獲南京市胸科醫院倫理委員會批準，所有研究對象均被充分告知檢查內容、風險并簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法
術前詳細研究患者的胸部高分辨CT圖像，記錄病灶的大小、位置、明確可發現病灶的可能支氣管。術前禁食、禁飲水4 h，2%利多卡因環甲膜局部麻醉。檢查過程中心電監護儀監測心率、末梢血氧飽和度和血壓。術前將活檢鉗放入引導鞘中（K-203，日本Olympus公司），標記位置并將超聲探頭（UM-S30-20R，日本Olympus公司）放入引導鞘中，固定探頭位置。氣管鏡經鼻進入，到達病灶所在位置，經支氣管鏡通道引入超聲探頭，逐漸靠近病變位置，獲取超聲圖像（圖1a、b）。在操作過程中根據超聲圖像調整探頭，盡可能選擇病灶完全包繞探頭的位置。找到合適的超聲圖像后，將氣管鏡固定在患者鼻腔處，并將引導鞘固定在氣管鏡活檢通道入口，從引導鞘內撤去超聲探頭，保留引導鞘在原位。使用活檢鉗經過引導鞘取得標本。每次活檢完畢后取出活檢鉗，并將活檢標本在載玻片上涂抹，按文獻［9］所述方法用Diff-Quik染色液進行染色并現場讀片，如現場細胞學檢查結果陽性（圖1c、d），則停止操作，如檢查結果陰性則再次活檢，每個部位活檢次數不超過5次[10]，操作結束后所有涂片送病理科行蘇木精–伊紅染色，由理科醫師閱片并確定最終診斷，作為“金標準”[11]。不進行ROSE的活檢標本置95%乙醇固定后常規送蘇木精–伊紅染色。全部病例支氣管鏡檢查操作由同一名醫師完成。
圖1
RP-EBUS-GS-TBLB聯合ROSE技術操作檢查像
a. RP-EBUS探頭在病灶內部探及結節圖像；b. RP-EBUS探頭在鄰近病灶探及結節圖像；c. ROSE顯示為腺癌（Diff-Quik 400×）；d. ROSE顯示為炎性病變（Diff-Quik 400×）。
1.2.2 ROSE組與No-ROSE組指標比較
比較ROSE組及No-ROSE組的診斷率、操作時間及并發癥。操作時間記錄為支氣管鏡到達病灶與離開聲門之間的時間。最常見的并發癥為出血，出血量由支氣管鏡操作醫師根據鏡下表現估計。按文獻［12］所述分為極少量出血（出血量<5 mL）、輕度出血（5～20 mL）、中度出血（20～100 mL）和重度出血（>100 mL）。
1.3 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料如年齡、病灶直徑等以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般臨床資料
結果見表1。ROSE組84例患者中，男54例，女30例，平均年齡（58.5±11.4）歲，病灶直徑為（24±5）mm。No-ROSE組74例患者中，男性46例，女性28例，平均年齡（59.3±10.3）歲，病灶直徑為（26±4）mm。ROSE組中結節位于右上葉有20例（23.8%），右中葉12例（14.3%），右下葉22例（26.2%），左上葉12例（14.3%），左下葉有18例（21.4%），No-ROSE組中結節位于右上葉有18例（24.3%），右中葉10例（13.5%），右下葉22例（29.7%），左上葉10例（13.5%），左下葉有14例（18.9%）。一般臨床資料比較，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
一般臨床資料比較［（）/例（%）］
2.2 病理診斷結果
ROSE組診斷率為85.7%（72/84），在獲得診斷的病例中，惡性病變診斷率為69.4%，良性疾病診斷率為 30.6%。No-ROSE組診斷率為70.3%（52/74），其中惡性病變診斷率為67.3%，良性疾病診斷率為32.7%。兩組診斷率比較，差異有統計學意義（χ2＝5.556，P=0.018）。
ROSE組中惡性病變50例，其中腺癌44例，鱗癌4例，小細胞肺癌1例，轉移性癌1例；良性疾病22例，其中結核10例，肺炎6例，肺曲霉病4例，錯構瘤2例。No-ROSE組中惡性病變35例，其中腺癌30例，鱗癌2例，小細胞肺癌2例，轉移性癌1例；良性疾病17例，其中結核9例，肺炎5例，肺曲霉病2例，錯構瘤1例（表2）。
表2
兩組病理診斷結果（例）
2.3 影響診斷率的因素
不同部位病灶的診斷率：ROSE組分別為右上肺90.0%，右中肺66.7%，右下肺86.4%，左上肺91.7%，左下肺88.9%；No-ROSE組分別為右上肺61.1%，右中肺60.0%，右下肺81.8%，左上肺50.0%，左下肺85.7%。ROSE組的右上肺和左上肺診斷率較No-ROSE組高，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。
表3
影響診斷率的因素
病灶直徑>20 mm PPLs，ROSE組的診斷率高于No-ROSE組，但兩組差異無統計學意義（P>0.05），病灶直徑≤20 mm的PPLs，ROSE組診斷率明顯高于No-ROSE組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。
探頭位于病灶內和支氣管充氣征的有無與診斷率無關（P>0.05），而探頭鄰近病灶，ROSE組診斷率高于No-ROSE組（P<0.05）（表3）。
2.4 操作時間和活檢次數比較
ROSE組的操作時間和活檢次數分別為（24.6±6.3）min、（2.5±0.5）次，No-ROSE組的操作時間和活檢次數分別為（31.5±6.8）min、（4.6±0.4）次，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。
2.5 并發癥
在接受檢查的患者中，共有20例在檢查中出現管腔內出血，其中ROSE組和No-ROSE組分別有8例和12例出現輕度出血，在操作過程中經支氣管鏡活檢通道給予冰鹽水、腎上腺素、凝血酶等處理后出血停止，無中度和重度出血及氣胸并發癥發生。
3 討論
PPLs由于與之相通的支氣管狹窄，常規支氣管鏡難以進入而影響診斷。對于靠近胸壁的病灶可以通過CT引導經皮肺穿刺活檢術診斷，但是對于距離胸壁較遠或周圍有大血管等重要臟器的病灶，經皮穿刺存在氣胸、出血等風險，也難以實施。
RP-EBUS技術采用高頻超聲探頭，經氣管鏡活檢孔道到達遠端支氣管病變部位，顯示遠端氣道內病灶，引導活檢鉗在病變部位取標本。多項研究結果顯示，超聲引導支氣管鏡肺活檢術用于診斷肺部病變安全有效[13-14]，但其聯合ROSE對PPLs的臨床應用尚未見報道。
既往研究ROSE在經支氣管鏡針吸活檢術應用結果顯示，和未行ROSE相比，ROSE組獲得不合格標本的例數減少，對惡性腫瘤的診斷率高，認為ROSE能提高診斷率[15]。本研究結果顯示ROSE組診斷率高于No-ROSE組，與上述研究結果一致。
既往研究證實病灶的大小影響診斷率[16-17]。在本研究中直徑≤20 mm的病灶ROSE組有更高的診斷率，提示RP-EBUS-GS-TBLB聯合ROSE對提高肺外周較小病變的診斷率具有更重要的價值。
此外，本研究結果顯示不同肺葉間RP-EBUS-GS-TBLB聯合ROSE的診斷率存在差異，左、右肺上葉診斷率較低，與以往研究報道位置可影響診斷率的結論基本一致[18-19]。可能原因是肺上葉的彎曲角度大，取材工具在伸往遠處病灶時容易出現彎曲而導致取材不滿意，從而影響診斷率。本研究根據ROSE結果進行后續操作，并在RP-EBUS的指導下，不斷修正活檢鉗伸入路徑以到達病灶位置，從而提高診斷率。Hayama等[20]的研究顯示，RP-EBUS中探頭位于病灶內部是提高診斷率的唯一影響因素，本研究結果也顯示探頭與病灶位置影響診斷率，而支氣管征對診斷率無影響。
本研究中當ROSE結果為陽性時即停止操作，這有利于減少操作時間和活檢次數。縮短檢查時間可降低氣管鏡檢查對患者造成的二氧化碳潴留、低氧血癥等不良影響[21]。減少活檢次數可減少出血、氣胸等并發癥，并能進一步縮短檢查時間，提高支氣管鏡操作的效率及安全性。
綜上所述，RP-EBUS-GS-TBLB聯合ROSE診斷PPLs，可提高診斷率，減少操作時間及并發癥，為PPLs的診斷提供了一種安全、有效的方法，值得臨床推廣應用。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
