引用本文： 陳皎, 史靜宇, 孫鵬, 朱輝, 李曉歐, 劉丹. 體外膜肺氧合在嚴重氣道狹窄患者支氣管鏡介入手術治療中的應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(7): 498-504. doi: 10.7507/1671-6205.202103013 復制
嚴重氣道狹窄常由腫瘤、結核或氣道損傷后的瘢痕引起[1]，臨床表現為反復的呼吸困難、咳嗽以及阻塞性肺炎等[2]，嚴重影響患者的生存質量，甚至致患者死亡。支氣管鏡介入手術是治療氣道狹窄的重要手段[2-4]，而患者在等待手術和手術麻醉的過程中常有窒息風險以致出現危及生命和中止手術的情況[1]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種能夠通過人工肺進行氧合及氣體交換的輔助裝置[5-6]，能為患者提供有效的呼吸和（或）循環支持，保證患者的氧供，消除通氣困難對手術的影響[7]。在圍術期若患者出現重度氣道梗阻的緊急情況，ECMO還能挽救患者生命，為隨后的手術贏取時間。但ECMO應用導致的出血和血栓栓塞發生率為30%～70%，肺栓塞發生率也有16%[8]。此外，還可能出現10%～50%[9]的神經系統損傷（包括不明原因的昏迷、腦病、缺氧性腦損傷、腦卒中、腦死亡和肌陣攣），肝素誘導的血小板減少，以及較罕見的置管相關并發癥（包括血管穿孔伴出血、動脈夾層、遠端缺血和置管位置不當）。介于ECMO帶來的收益與風險，總結其應用的經驗顯得尤為重要。本研究旨在結合病例和文獻，探究ECMO在嚴重氣道狹窄患者支氣管鏡介入手術中的應用指征、撤機流程、風險以及療效。
1 資料與方法
回顧性收集2018年1月—2021年7月四川大學華西醫院在ECMO輔助下完成氣道狹窄支氣管鏡介入手術的6例患者病例資料。并以“氣道狹窄，體外膜肺氧合，支氣管鏡”為關鍵詞在中國知網數據庫，萬方數據庫以及PubMed數據庫檢索截止2020年的國內外文獻，結合本研究的病例匯總ECMO在支氣管鏡介入手術中的應用情況。
2 結果
2.1 患者基本情況
6例患者基本情況見表1。年齡27～57歲，女4例，男2例。所有患者均有氣促、咳嗽和呼吸困難，其中合并咳痰5例，痰中帶血1例，按美國胸科協會評級方法，術前氣促指數為3～4級，改良英國醫學研究學會呼吸困難指數（modified British medical research council，mMRC）評分3～4分。胸部CT檢查提示合并阻塞性肺炎患者1例，肺不張患者3例。氣道狹窄的部位位于氣道下段3例、中段1例、上段2例，狹窄部位直徑為2～4.7 mm。狹窄的誘因包括：腫瘤復發1例，氣管吻合術后縫線伴瘢痕1例，良性增生性病變4例。
表1
6例在ECMO下行支氣管鏡介入手術的嚴重氣道狹窄患者的資料
2.2 患者治療經過及預后
2.2.1 ECMO的實施和撤離
6例患者均在局部麻醉下安置靜脈–靜脈體外膜肺氧合（venovenous extracorporeal membrane oxygenation，V/V ECMO）。病例1、4、6患者是在纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）、呼吸與危重癥、麻醉、重癥多科討論后認為手術操作、全身麻醉、組織脫落、組織水腫和出血可引起通氣困難，常規麻醉通氣方式不能保證患者術中的安全，因此需在ECMO輔助下行纖支鏡介入手術治療。其余3例患者則有緊急安置ECMO的指征，即在無創呼吸機輔助通氣下，病例2患者氧合指數<100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）伴嗜睡，且預估氣管插管或氣管切開不能通過狹窄段；病例3患者動脈血氧分壓>100 mm Hg，伴明顯呼吸急促煩躁，同時收縮壓>200 mm Hg，且預估氣管插管或氣管切開不能通過狹窄段；病例5患者動脈血氧分壓>100 mm Hg，伴淺昏迷，嘗試氣管插管失敗，且預估氣管切開不能通過狹窄段。除病例6患者采用股靜脈–鎖骨下靜脈置管，其余患者均采用股靜脈–頸內靜脈，管道分別采用22F和17F插管（VFEM，Edwards Lifesciences，美國）。所有患者均在支氣管鏡介入手術前安置ECMO，并在ECMO插管前給予首劑量50～100 U/kg肝素抗凝，然后以每小時4～8 U/kg進行維持直至ECMO撤機，目標為活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）40～60 s或全血激活凝血時間（activated blood clotting time，ACT）160～200 s。ECMO流量維持在2～4 L/min，并保證平均動脈壓>60 mm Hg、紅細胞比容30%～35%、氧分壓120～190 mm Hg、混合靜脈血氧飽和度≥70%。ECMO維持時間1～13 d，撤機后患者均滿足1 L/min流量下脈氧飽和度≥95%、混合靜脈血氧飽和度≥70%、平均動脈壓>60 mm Hg，同時內環境穩定。
2.2.2 手術及預后
患者均在ECMO輔助下實施支氣管鏡介入手術。手術前后纖支鏡和胸部影像檢查對比，顯示氣道梗阻解除（圖1）。除病例3患者撤機時氧合指數在150～200 mm Hg，撤機后給予無創呼吸機輔助通氣支持外，其余患者撤離ECMO后鼻導管吸氧可以維持脈氧飽和度≥95%。經手術治療后患者氣促指數降至1～2級、mMRC評分降為1～2分（表1），治愈出院。病例5患者在出院后35 d因呼吸困難加重再次就診，胸部CT提示氣道上段狹窄伴斑片條索樣感染征像，最窄處3～4 mm，與介入治療前CT類似。當天出現氧飽和度進行性下降呼吸心跳驟停，予心肺復蘇10 min后恢復。呼吸與危重醫學科會診認為誘因為氣道狹窄伴肺部感染，建議ECMO下支架植入，家屬拒絕再次手術。入院4 d復查頭顱CT出現新發的蛛網膜下腔出血，經神經外科會診認為病因為缺血缺氧性腦病繼發的腦血管意外，經治療8 d后死亡。其余5例患者未出現呼吸困難加重。
圖1
病例1患者手術前后纖支鏡和胸部影像學檢查像
a. 術前纖支鏡下觀察到的隆突處的腫瘤（黑箭）堵塞主氣道和左右主支氣管；b. 術前胸部X線檢查觀察到的隆突處的腫瘤（黑箭）；c. ECMO支持下行支氣管鏡介入腫瘤切除且植入Y型支架后復查纖支鏡檢查像，可見左右主支氣管開口通暢；d. 術后胸部CT顯示通暢的左右主支氣管開口和支架影像。
2.2.3 ECMO相關并發癥及處理
ECMO維持期間病例3、5、6患者的APTT值多次低于目標值40 s，撤機后出現了穿刺同側的下肢深靜脈血栓，病例6患者還伴有明顯下肢腫痛，經低分子肝素抗凝治療后好轉。病例1、2患者在術前ECMO維持期間監測到APTT>200 s，經過補充凝血因子、人纖維蛋白原等治療糾正至目標值后術中沒有出現明顯的創面出血和止血困難。病例6患者在拆除氣管殘留縫線時創面出血約100 mL。
2.3 文獻復習結果
檢索得到相關文獻23篇[10-32]，共報道了因氣道狹窄在ECMO下完成纖支鏡下治療的病例46例。其中，嚴重氣道狹窄的常見原因為惡性腫瘤外壓、侵犯和內生，達28例（60.87%），其余為良性增生性病變（含良性腫瘤、瘢痕）14例（30.43%），原有支架塌陷2例（4.35%），氣管軟化1例（2.17%）和肺動脈擴張外壓1例（2.17%）。手術方式包括支架植入、球囊擴張、消融。8例（17.39%）患者因搶救需要緊急安置ECMO，其他均為預防性使用。有21例（45.65%）患者采用靜脈–動脈體外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，V/A ECMO），3例（6.52%）未提及種類，其余22例（47.83%）均采用V/V ECMO且近3年沒有使用V/A ECMO的報道。6例（13.04%）患者出現了ECMO相關并發癥，包括明顯的手術創面出血2例（4.35%），置管動脈出血1例（2.17%），置管靜脈撕裂1例（2.17%），動靜脈瘺1例（2.17%）以及股神經損傷1例（2.17%）。文獻還報道了支架相關不良事件5例（10.87%），包括2例（4.35%）支架移位，1例（2.17%）支架內痰栓堵塞，1例（2.17%）支架塌陷和1例（2.17%）支架斷裂，這些不良事件均進行了再次手術。44例（95.65%）患者經過治療臨床癥狀改善，氣促指數降低，有2例（4.35%）患者在安置支架后仍有明顯的呼吸困難癥狀，經后續的化療后才逐漸減輕。1例食管癌患者在隨訪3個月時出現多器官功能衰竭死亡，其余患者在隨訪期癥狀未加重。結果見表2。
表2
氣道狹窄患者在ECMO輔助下實施支氣管鏡治療的文獻檢索匯總
3 討論
嚴重的氣道狹窄可致明顯呼吸困難甚至死亡，主要的誘因是惡行腫瘤和良性增生性病變[6, 8]。支氣管鏡下的治療是緩解患者癥狀提高患者生存質量的主要手段之一，但在保證患者治療期間的安全一直存在難點。過去報道了多種適用于此類手術的通氣方法包括高頻噴射、高頻振蕩通氣等[33]，但都沒法完全避免窒息的風險。V/V ECMO是一種提供血液體外氧合的高級生命支持技術，可以替代肺的氧合功能，消除窒息的風險[5-6]。因此，在氣管鏡下行氣道狹窄手術治療時可以搶救性或預防性安置ECMO保障手術的安全性。搶救性安置ECMO通常需同時滿足以下3項：（1）動脈血氧分壓<50 mm Hg或氧合指數<200 mm Hg伴嚴重呼吸困難及意識障礙；（2）通過無創呼吸機輔助通氣不能改善或不能配合；（3）預估氣管插管或氣管切開不能通過狹窄段，不能改善癥狀或嘗試后失敗[8, 14, 22-24, 30-31]。而預防性安置ECMO則需多個參與科室的綜合評估，常需滿足以下之一：（1）全身麻醉后可能無法通氣（常見于氣管軟化和嚴重的外壓狹窄）；（2）手術操作難度大時間長，易致狹窄位置組織或聲門水腫（尤其氣管上段聲門下）致無法通氣；（3）手術易出血或組織脫落致完全梗阻窒息；（4）常規的通氣手段難以實施手術[10-13, 22-29, 32]。滿足條件1的患者需在全身麻醉前通過局部麻醉安置ECMO以保證安全。文獻中4例已預安置ECMO的患者實施全身麻醉后無法通氣，立即運行ECMO保證了患者的氧合而避免了麻醉后因不能通氣而導致的低氧甚至致患者死亡的情況。其他患者則可選擇在全身麻醉下實施ECMO安置以提高舒適度。氣管狹窄患者ECMO的撤機在滿足基本指征的同時應更關注氣道狹窄的解除和呼吸功能的恢復程度，就包括: （1）復查纖支鏡見氣道梗阻解除；（2）停機時氧合指數>200 mm Hg；（3）若氧合指數在150～200 mm Hg則需撤機后無創呼吸機等輔助。
氣管鏡下手術治療的方式取決于患者氣道狹窄的誘因。從本研究和文獻中可見嚴重氣道狹窄患者ECMO輔助下的主要手術操作包括：（1）支架植入；（2）消融手術（含電切，激光，冷凝等）；（3）球囊擴張。本研究中的6例患者以及文獻報道的46例患者均在ECMO輔助下順利完成氣管鏡下手術，術中無一例出現低氧血癥。其中50例患者均在術后有了明顯的癥狀改善，2例患者在聯合術后化療1周后也有明顯的氣促癥狀的緩解[24]。由此可見，ECMO輔助下的支氣管鏡手術的成功率高，沒有出現因嚴重氣道狹窄氧合不能維持或通氣干擾等導致手術不能完成的情況。
支氣管鏡介入手術為氣道有創的操作，有出血可能，而ECMO下患者的抗凝可能會增加出血的程度和發生率。氣道狹窄患者應用ECMO的相對禁忌是活動性出血[8-9]，因此活動性出血的患者需權衡ECMO下手術的利弊，并在術前精準的控制凝血指標從而降低術中出血等并發癥的發生率。本研究僅1例因手術操作有較多創面出血，2例在術前糾正了凝血功能的患者則沒有明顯出血。而文獻也僅報道了2例（4.35%）患者手術后有明顯創面滲血，經過有效的手術止血仍在可控的范圍內，且其發生率遠低于ECMO應用患者30%～50%的出血發生率[8]。因此我們認為術前將APTT維持在40～60 s或ACT 160～200 s，ECMO并不會明顯增加此類手術術中及術后出血的風險[13, 21-23, 26-29]。同時隨著肝素涂層管路的應用，ECMO期間無需肝素化或僅需單次抗凝就能完成手術[24]，也進一步降低了出血的風險。相反如本研究中3例患者，在ECMO期間APTT或ACT低于目標值，則易出現下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞等并發癥。而使用V/A ECMO的患者還易因動脈系統血栓造成神經系統損傷[9]。因此，除需要循環支持的患者，一般優先選用V/V ECMO，且需密切監測APTT或ACT，以維持在目標范圍。個別文獻顯示有患者出現了置管處血管損傷和神經損傷[24]，雖然文獻中并未指出降低上述并發癥的方法，但通過臨床經驗可以得知滿足以下條件：（1）熟練的操作醫生；（2）術前血管造影排除畸形的血管選擇更為適宜的操作血管；（3）超聲或造影引導下的操作，能明顯降低血管及神經損傷的風險。除卻上述共同存在的ECMO應用風險，分析結果顯示ECMO應用于行支氣管鏡介入手術的嚴重氣道狹窄患者相較于其他重癥患者更安全。
綜上所述，ECMO能降低不良事件的發生、提高嚴重氣道狹窄患者支氣管鏡介入手術的成功率，且術前需嚴格評估ECMO應用的指征，術中精準控制凝血指標，是預防血栓和出血的關鍵。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
嚴重氣道狹窄常由腫瘤、結核或氣道損傷后的瘢痕引起[1]，臨床表現為反復的呼吸困難、咳嗽以及阻塞性肺炎等[2]，嚴重影響患者的生存質量，甚至致患者死亡。支氣管鏡介入手術是治療氣道狹窄的重要手段[2-4]，而患者在等待手術和手術麻醉的過程中常有窒息風險以致出現危及生命和中止手術的情況[1]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種能夠通過人工肺進行氧合及氣體交換的輔助裝置[5-6]，能為患者提供有效的呼吸和（或）循環支持，保證患者的氧供，消除通氣困難對手術的影響[7]。在圍術期若患者出現重度氣道梗阻的緊急情況，ECMO還能挽救患者生命，為隨后的手術贏取時間。但ECMO應用導致的出血和血栓栓塞發生率為30%～70%，肺栓塞發生率也有16%[8]。此外，還可能出現10%～50%[9]的神經系統損傷（包括不明原因的昏迷、腦病、缺氧性腦損傷、腦卒中、腦死亡和肌陣攣），肝素誘導的血小板減少，以及較罕見的置管相關并發癥（包括血管穿孔伴出血、動脈夾層、遠端缺血和置管位置不當）。介于ECMO帶來的收益與風險，總結其應用的經驗顯得尤為重要。本研究旨在結合病例和文獻，探究ECMO在嚴重氣道狹窄患者支氣管鏡介入手術中的應用指征、撤機流程、風險以及療效。
1 資料與方法
回顧性收集2018年1月—2021年7月四川大學華西醫院在ECMO輔助下完成氣道狹窄支氣管鏡介入手術的6例患者病例資料。并以“氣道狹窄，體外膜肺氧合，支氣管鏡”為關鍵詞在中國知網數據庫，萬方數據庫以及PubMed數據庫檢索截止2020年的國內外文獻，結合本研究的病例匯總ECMO在支氣管鏡介入手術中的應用情況。
2 結果
2.1 患者基本情況
6例患者基本情況見表1。年齡27～57歲，女4例，男2例。所有患者均有氣促、咳嗽和呼吸困難，其中合并咳痰5例，痰中帶血1例，按美國胸科協會評級方法，術前氣促指數為3～4級，改良英國醫學研究學會呼吸困難指數（modified British medical research council，mMRC）評分3～4分。胸部CT檢查提示合并阻塞性肺炎患者1例，肺不張患者3例。氣道狹窄的部位位于氣道下段3例、中段1例、上段2例，狹窄部位直徑為2～4.7 mm。狹窄的誘因包括：腫瘤復發1例，氣管吻合術后縫線伴瘢痕1例，良性增生性病變4例。
表1
6例在ECMO下行支氣管鏡介入手術的嚴重氣道狹窄患者的資料
2.2 患者治療經過及預后
2.2.1 ECMO的實施和撤離
6例患者均在局部麻醉下安置靜脈–靜脈體外膜肺氧合（venovenous extracorporeal membrane oxygenation，V/V ECMO）。病例1、4、6患者是在纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）、呼吸與危重癥、麻醉、重癥多科討論后認為手術操作、全身麻醉、組織脫落、組織水腫和出血可引起通氣困難，常規麻醉通氣方式不能保證患者術中的安全，因此需在ECMO輔助下行纖支鏡介入手術治療。其余3例患者則有緊急安置ECMO的指征，即在無創呼吸機輔助通氣下，病例2患者氧合指數<100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）伴嗜睡，且預估氣管插管或氣管切開不能通過狹窄段；病例3患者動脈血氧分壓>100 mm Hg，伴明顯呼吸急促煩躁，同時收縮壓>200 mm Hg，且預估氣管插管或氣管切開不能通過狹窄段；病例5患者動脈血氧分壓>100 mm Hg，伴淺昏迷，嘗試氣管插管失敗，且預估氣管切開不能通過狹窄段。除病例6患者采用股靜脈–鎖骨下靜脈置管，其余患者均采用股靜脈–頸內靜脈，管道分別采用22F和17F插管（VFEM，Edwards Lifesciences，美國）。所有患者均在支氣管鏡介入手術前安置ECMO，并在ECMO插管前給予首劑量50～100 U/kg肝素抗凝，然后以每小時4～8 U/kg進行維持直至ECMO撤機，目標為活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）40～60 s或全血激活凝血時間（activated blood clotting time，ACT）160～200 s。ECMO流量維持在2～4 L/min，并保證平均動脈壓>60 mm Hg、紅細胞比容30%～35%、氧分壓120～190 mm Hg、混合靜脈血氧飽和度≥70%。ECMO維持時間1～13 d，撤機后患者均滿足1 L/min流量下脈氧飽和度≥95%、混合靜脈血氧飽和度≥70%、平均動脈壓>60 mm Hg，同時內環境穩定。
2.2.2 手術及預后
患者均在ECMO輔助下實施支氣管鏡介入手術。手術前后纖支鏡和胸部影像檢查對比，顯示氣道梗阻解除（圖1）。除病例3患者撤機時氧合指數在150～200 mm Hg，撤機后給予無創呼吸機輔助通氣支持外，其余患者撤離ECMO后鼻導管吸氧可以維持脈氧飽和度≥95%。經手術治療后患者氣促指數降至1～2級、mMRC評分降為1～2分（表1），治愈出院。病例5患者在出院后35 d因呼吸困難加重再次就診，胸部CT提示氣道上段狹窄伴斑片條索樣感染征像，最窄處3～4 mm，與介入治療前CT類似。當天出現氧飽和度進行性下降呼吸心跳驟停，予心肺復蘇10 min后恢復。呼吸與危重醫學科會診認為誘因為氣道狹窄伴肺部感染，建議ECMO下支架植入，家屬拒絕再次手術。入院4 d復查頭顱CT出現新發的蛛網膜下腔出血，經神經外科會診認為病因為缺血缺氧性腦病繼發的腦血管意外，經治療8 d后死亡。其余5例患者未出現呼吸困難加重。
圖1
病例1患者手術前后纖支鏡和胸部影像學檢查像
a. 術前纖支鏡下觀察到的隆突處的腫瘤（黑箭）堵塞主氣道和左右主支氣管；b. 術前胸部X線檢查觀察到的隆突處的腫瘤（黑箭）；c. ECMO支持下行支氣管鏡介入腫瘤切除且植入Y型支架后復查纖支鏡檢查像，可見左右主支氣管開口通暢；d. 術后胸部CT顯示通暢的左右主支氣管開口和支架影像。
2.2.3 ECMO相關并發癥及處理
ECMO維持期間病例3、5、6患者的APTT值多次低于目標值40 s，撤機后出現了穿刺同側的下肢深靜脈血栓，病例6患者還伴有明顯下肢腫痛，經低分子肝素抗凝治療后好轉。病例1、2患者在術前ECMO維持期間監測到APTT>200 s，經過補充凝血因子、人纖維蛋白原等治療糾正至目標值后術中沒有出現明顯的創面出血和止血困難。病例6患者在拆除氣管殘留縫線時創面出血約100 mL。
2.3 文獻復習結果
檢索得到相關文獻23篇[10-32]，共報道了因氣道狹窄在ECMO下完成纖支鏡下治療的病例46例。其中，嚴重氣道狹窄的常見原因為惡性腫瘤外壓、侵犯和內生，達28例（60.87%），其余為良性增生性病變（含良性腫瘤、瘢痕）14例（30.43%），原有支架塌陷2例（4.35%），氣管軟化1例（2.17%）和肺動脈擴張外壓1例（2.17%）。手術方式包括支架植入、球囊擴張、消融。8例（17.39%）患者因搶救需要緊急安置ECMO，其他均為預防性使用。有21例（45.65%）患者采用靜脈–動脈體外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，V/A ECMO），3例（6.52%）未提及種類，其余22例（47.83%）均采用V/V ECMO且近3年沒有使用V/A ECMO的報道。6例（13.04%）患者出現了ECMO相關并發癥，包括明顯的手術創面出血2例（4.35%），置管動脈出血1例（2.17%），置管靜脈撕裂1例（2.17%），動靜脈瘺1例（2.17%）以及股神經損傷1例（2.17%）。文獻還報道了支架相關不良事件5例（10.87%），包括2例（4.35%）支架移位，1例（2.17%）支架內痰栓堵塞，1例（2.17%）支架塌陷和1例（2.17%）支架斷裂，這些不良事件均進行了再次手術。44例（95.65%）患者經過治療臨床癥狀改善，氣促指數降低，有2例（4.35%）患者在安置支架后仍有明顯的呼吸困難癥狀，經后續的化療后才逐漸減輕。1例食管癌患者在隨訪3個月時出現多器官功能衰竭死亡，其余患者在隨訪期癥狀未加重。結果見表2。
表2
氣道狹窄患者在ECMO輔助下實施支氣管鏡治療的文獻檢索匯總
3 討論
嚴重的氣道狹窄可致明顯呼吸困難甚至死亡，主要的誘因是惡行腫瘤和良性增生性病變[6, 8]。支氣管鏡下的治療是緩解患者癥狀提高患者生存質量的主要手段之一，但在保證患者治療期間的安全一直存在難點。過去報道了多種適用于此類手術的通氣方法包括高頻噴射、高頻振蕩通氣等[33]，但都沒法完全避免窒息的風險。V/V ECMO是一種提供血液體外氧合的高級生命支持技術，可以替代肺的氧合功能，消除窒息的風險[5-6]。因此，在氣管鏡下行氣道狹窄手術治療時可以搶救性或預防性安置ECMO保障手術的安全性。搶救性安置ECMO通常需同時滿足以下3項：（1）動脈血氧分壓<50 mm Hg或氧合指數<200 mm Hg伴嚴重呼吸困難及意識障礙；（2）通過無創呼吸機輔助通氣不能改善或不能配合；（3）預估氣管插管或氣管切開不能通過狹窄段，不能改善癥狀或嘗試后失敗[8, 14, 22-24, 30-31]。而預防性安置ECMO則需多個參與科室的綜合評估，常需滿足以下之一：（1）全身麻醉后可能無法通氣（常見于氣管軟化和嚴重的外壓狹窄）；（2）手術操作難度大時間長，易致狹窄位置組織或聲門水腫（尤其氣管上段聲門下）致無法通氣；（3）手術易出血或組織脫落致完全梗阻窒息；（4）常規的通氣手段難以實施手術[10-13, 22-29, 32]。滿足條件1的患者需在全身麻醉前通過局部麻醉安置ECMO以保證安全。文獻中4例已預安置ECMO的患者實施全身麻醉后無法通氣，立即運行ECMO保證了患者的氧合而避免了麻醉后因不能通氣而導致的低氧甚至致患者死亡的情況。其他患者則可選擇在全身麻醉下實施ECMO安置以提高舒適度。氣管狹窄患者ECMO的撤機在滿足基本指征的同時應更關注氣道狹窄的解除和呼吸功能的恢復程度，就包括: （1）復查纖支鏡見氣道梗阻解除；（2）停機時氧合指數>200 mm Hg；（3）若氧合指數在150～200 mm Hg則需撤機后無創呼吸機等輔助。
氣管鏡下手術治療的方式取決于患者氣道狹窄的誘因。從本研究和文獻中可見嚴重氣道狹窄患者ECMO輔助下的主要手術操作包括：（1）支架植入；（2）消融手術（含電切，激光，冷凝等）；（3）球囊擴張。本研究中的6例患者以及文獻報道的46例患者均在ECMO輔助下順利完成氣管鏡下手術，術中無一例出現低氧血癥。其中50例患者均在術后有了明顯的癥狀改善，2例患者在聯合術后化療1周后也有明顯的氣促癥狀的緩解[24]。由此可見，ECMO輔助下的支氣管鏡手術的成功率高，沒有出現因嚴重氣道狹窄氧合不能維持或通氣干擾等導致手術不能完成的情況。
支氣管鏡介入手術為氣道有創的操作，有出血可能，而ECMO下患者的抗凝可能會增加出血的程度和發生率。氣道狹窄患者應用ECMO的相對禁忌是活動性出血[8-9]，因此活動性出血的患者需權衡ECMO下手術的利弊，并在術前精準的控制凝血指標從而降低術中出血等并發癥的發生率。本研究僅1例因手術操作有較多創面出血，2例在術前糾正了凝血功能的患者則沒有明顯出血。而文獻也僅報道了2例（4.35%）患者手術后有明顯創面滲血，經過有效的手術止血仍在可控的范圍內，且其發生率遠低于ECMO應用患者30%～50%的出血發生率[8]。因此我們認為術前將APTT維持在40～60 s或ACT 160～200 s，ECMO并不會明顯增加此類手術術中及術后出血的風險[13, 21-23, 26-29]。同時隨著肝素涂層管路的應用，ECMO期間無需肝素化或僅需單次抗凝就能完成手術[24]，也進一步降低了出血的風險。相反如本研究中3例患者，在ECMO期間APTT或ACT低于目標值，則易出現下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞等并發癥。而使用V/A ECMO的患者還易因動脈系統血栓造成神經系統損傷[9]。因此，除需要循環支持的患者，一般優先選用V/V ECMO，且需密切監測APTT或ACT，以維持在目標范圍。個別文獻顯示有患者出現了置管處血管損傷和神經損傷[24]，雖然文獻中并未指出降低上述并發癥的方法，但通過臨床經驗可以得知滿足以下條件：（1）熟練的操作醫生；（2）術前血管造影排除畸形的血管選擇更為適宜的操作血管；（3）超聲或造影引導下的操作，能明顯降低血管及神經損傷的風險。除卻上述共同存在的ECMO應用風險，分析結果顯示ECMO應用于行支氣管鏡介入手術的嚴重氣道狹窄患者相較于其他重癥患者更安全。
綜上所述，ECMO能降低不良事件的發生、提高嚴重氣道狹窄患者支氣管鏡介入手術的成功率，且術前需嚴格評估ECMO應用的指征，術中精準控制凝血指標，是預防血栓和出血的關鍵。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
