引用本文： 王秀燕, 高建梅, 張紅, 王蓓, 王紹金. 以胸腔積液為首發表現的結節病四例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(3): 185-188. doi: 10.7507/1671-6205.202109053 復制
結節病（sarcoidosis）是一種不明原因的以非干酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫為病理特征的系統性疾病，以中青年發病為主，最常侵犯的部位是雙側肺門和縱隔淋巴結[1]。累及胸膜者稱為胸膜肺結節病（pleuropulmonary sarcoidosis，PPS）。PPS 具體病因不明，一般認為該病由多因素多環節介導的免疫異常所致[2]。結節病的胸膜病變發生率低，約為 2%～4%，引起的胸腔積液多為單側，右側多于左側，雙側少見[3]。該病臨床上無論癥狀、體征、實驗室檢查及影像學等皆無特異性表現，極易與結核性胸膜炎、胸膜間皮瘤等疾病相混淆，診斷需要依靠臨床、影像和病理進行綜合判斷。現將寧夏醫科大學總醫院近年確診的以胸腔積液為首發表現就診的結節病患者的臨床資料進行分析，總結其臨床特征和治療經驗，為提高對該病的認識提供幫助。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2019 年 1 月—2020 年 12 月寧夏醫科大學總醫院確診的 4 例以胸腔積液為首發表現的結節病患者的臨床資料。
1.2 方法
診斷標準[1]：結節病的診斷應根據臨床表現、胸部 X 線征象、血清生化檢查、免疫學指標、支氣管肺泡灌洗、胸部 CT 等檢查進行綜合判斷，但最后確診依賴于病理學診斷。
總結并分析以胸腔積液為首發表現結節病患者的一般情況（性別、年齡、職業）、臨床表現、實驗室檢查及特殊檢查及治療轉歸情況。實驗室檢查中，風濕指標包括類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體+抗角蛋白抗體、抗核抗體+可提取的抗原抗體、抗雙鏈 DNA、抗中性粒細胞胞漿抗體譜；腫瘤標志物包括癌胚抗原、神經元特異性烯醇化酶、糖類抗原 199、細胞角蛋白 19 片段。
2 結果
2.1 一般情況及臨床表現
4 例患者中女 3 例，男 1 例，平均年齡 50.3 歲，以咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等常見呼吸道癥狀為主要臨床表現。其中，病例 1 為女性，46 歲，自由職業，臨床表現主要為氣促；病例 2 為男性，50 歲，務農，臨床表現主要為咳嗽、咳痰、氣促；病例 3 為女性，57 歲，無業，臨床表現主要為咳嗽、氣促；病例 4 為女性，48 歲，務農，臨床表現主要為咳嗽、咳痰、胸悶、氣促。
2.2 實驗室及影像學檢查
病例 1 患者胸腔積液中細胞數4120×103/L，淋巴細胞百分比 92%，總蛋白 57.7 g/L，腺苷脫氨酶 18 U/L，乳酸脫氫酶 108 U/L，細胞學檢測見部分淋巴細胞，少量間皮細胞。結核感染T細胞斑點試驗（T cell spot test of tuberculosis infection，T-SPOT.TB）、風濕指標、腫瘤標志物檢查均為陰性。胸部 CT 檢查示雙肺散在磨玻璃樣滲出，雙肺門及縱隔內多發腫大，淋巴結，右側胸腔積液并右肺膨脹不全。
病例 2 患者未行胸腔穿刺，其 T-SPOT.TB、風濕指標、腫瘤標志物檢查均為陰性。胸部 CT 檢查示左肺上葉結節，左肺下葉結節鈣化灶；雙側頸部、雙肺門及縱隔內多發腫大淋巴結影；心包積液，右側胸腔積液，右肺下葉膨脹不全。
病例 3 患者胸腔積液中細胞數 4200×103/L，淋巴細胞百分比 95%，總蛋白 57.9 g/L，腺苷脫氨酶 20 U/L，乳酸脫氫酶 131 U/L，細胞學檢測見部分淋巴細胞，少量間皮細胞。T-SPOT.TB、風濕指標、腫瘤標志物檢查均為陰性。胸部 CT 檢查示雙肺彌漫性粟粒樣結節，考慮結核感染，右肺中葉階段性不張實變，考慮炎性，右側胸腔積液，右肺膨脹不全，縱隔內增大淋巴結影，心包少量積液（圖 1a、b）。
圖1
病例 3 治療前后胸部 CT 檢查像
a、b：治療前，肺內可見少量滲出、右側胸腔積液、右肺膨脹不全；c、d：糖皮質激素治療半年后復查，肺內滲出及右側胸腔積液消失。
病例 4 患者胸腔積液中細胞數 4180×103/L，淋巴細胞百分比 90%，總蛋白 57.6 g/L，腺苷脫氨酶 18 U/L，乳酸脫氫酶 118 U/L，細胞學檢測示淋巴細胞為主要細胞，可見少量間皮細胞。T-SPOT.TB、風濕指標、腫瘤標志物檢查均為陰性。胸部 CT 檢查示右肺中下葉炎癥，右肺門、縱隔內及右側膈下多發腫大淋巴結，腫瘤性病變不除外，雙肺上葉多發小結節，右側胸腔積液并右肺膨脹不全。
2.3 特殊檢查及病理檢查
患者均行氣管鏡檢查，2 例行胸腔鏡檢查。
病例 1 氣管鏡檢查未見異常。胸腔鏡下壁層胸膜可見廣泛米黃色粟粒結節，部分融合成片，尤以下側壁層胸膜為著，質中（圖 2）。胸膜活檢病理報告示纖維締結組織內多個大小不等的肉芽腫結節，未見干酪樣壞死，考慮結節病，請結合臨床。抗酸染色陰性。
圖2
病例 1 患者胸腔鏡檢查像
可見壁層胸膜廣泛米粟粒結節。
病例 2 氣管鏡檢查未見異常，未行胸腔鏡檢查。右側頸部淋巴結活檢病理報告示淋巴結組織中可見多個類上皮樣肉芽腫結節，未見壞死，符合肉芽腫性炎，初步考慮結節病，結核待排除（圖3）。
圖3
病例 2 右側頸部淋巴結活檢病理檢查像
a. 蘇木精–伊紅×100；b. 蘇木精–伊紅×200。淋巴結組織可見多個類上皮樣肉芽腫結節，未見壞死，符合肉芽腫性炎。
病例 3 氣管鏡檢查見氣管、隆突及左右主支黏膜廣泛彌漫性結節樣改變（圖 4），右中葉外側段管腔閉塞，余管腔尚通常。患者未行胸腔鏡。支氣黏膜活檢病理報告示黏膜慢性炎，右側頸部淋巴結活檢病理報告示慢性肉芽腫性炎，未見明顯壞死，結核不除外。
圖4
病例 3 患者氣管鏡檢查像
可見氣管黏膜廣泛彌漫性結節樣改變。
病例 4 氣管鏡及胸腔鏡檢查未見異常。右側胸膜活檢病理報告示少量穿刺的纖維組織，部分區域可見組織細胞反應和多核巨細胞反應，考慮慢性肉芽腫性病變，結核不除外。
2.4 治療及轉歸
患者均使用了糖皮質激素，2 例還接受了抗結核藥物治療。
病例 1 接受潑尼松 30 mg/d，治療 1 個月后患者于院外復查胸部 CT 提示胸腔積液已基本吸收，雙肺門及縱隔淋巴結較前縮小。糖皮質激素逐漸減量至近期停藥，門診隨診。
病例 2 接受潑尼松口服治療，門診隨診胸部 CT 提示病灶較前明顯好轉。
病例 3 接受口服抗結核藥物治療 1 個月，患者癥狀及胸部 CT 未見明顯好轉，后給予醋酸潑尼松 30 mg 口服治療，患者臨床癥狀及影像學均好轉（圖 1c、d）。
病例 4 接受抗結核藥物治療 1 個月，門診隨診肺部病變未見好轉，考慮患者肺結節病不能除外，給予醋酸潑尼松 30 mg 口服治療，半年后期復查胸部 CT 示病灶較前好轉，患者臨床癥狀明顯緩解。
3 討論
本院收治的這 4 例患者，平均發病年齡 50.3 歲，其中 3 女 1 男，均以咳嗽、咳痰、氣促、胸悶等常見呼吸道疾病癥狀起病，在臨床癥狀上并無特殊性，因患者入院后相關影像學檢查提示胸腔積液，經胸膜活檢、氣管鏡活檢或淋巴結穿刺活檢獲取病理明確診斷，部分患者病理因在結核及結節病之間不能完全鑒別，起初給予經驗性抗結核藥物治療，門診隨訪效果欠佳，調整治療方案為糖皮質激素治療后，患者臨床癥狀及影像學表現明顯緩解。
結節病可累及全身多系統，累及胸膜較少見，可表現為胸膜增厚、胸膜微結節、胸腔積液和氣胸，胸腔積液的產生可能與結節病累及胸膜導致毛細血管通透性增加、結節阻塞上腔靜脈、淋巴管等導致回流受阻相關，甚至引起乳糜胸[4]。Soskel 等[3]認為 PPS 好發于中青年，年齡范圍為 30～50 歲，男性略多見，約占 54%。PPS 臨床表現無特異，患者常以咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難等癥狀就診。胸腔積液以滲出性最為常見，極少數為漏出性。本文的 4 例患者的發病年齡與文獻報道相符合，為中年起病，但在性別上女性更多，這可能與病例數較少有關。臨床癥狀與文獻報道相符合，并無特異性。本文報道患者的胸腔積液根據 Light 標準判斷均為滲出液，其中腺苷脫氨酶均<30 U/L，細胞分類以淋巴細胞為主，與孫永昌等[5]臨床報道病例相符。另外，由于滲出性胸腔積液中結核性胸膜炎占比約 50%，結節病胸膜炎所致胸腔積液與結核性胸膜炎常常不易鑒別，當結節病伴胸腔積液時更易被誤診為結核病。本文中 2 例患者病理下可見上皮樣肉芽腫結節，未見壞死，符合肉芽腫性炎，因不能除外結核可能，按照常見病、多發病的診斷及治療原則起病予以口服抗結核藥物，但患者癥狀未見好轉，再次分析病例考慮結節病不能除外，遂予以糖皮質激素治療，調整治療措施后，患者癥狀及影像學明顯好轉。
胸膜結節病典型胸部 X 線為對稱性肺門及縱隔淋巴結腫大，主要累及雙側肺門、右氣管旁、主肺動脈窗淋巴結及隆突下淋巴結，并可伴肺部滲出、纖維化。高分辨率 CT 的典型表現為雙肺彌漫性結節，上肺為主，常伴有纖維化病變，以及縱隔、肺門淋巴結腫大[6]；纖維支氣管鏡可有鋪路石征等典型鏡下改變[7]。胸腔鏡下所見為臟層、壁層及膈胸膜等呈現彌漫分布的灰白色、黃色或粉紅色大小不等結節樣病變，部分患者可見結節周圍胸膜充血水腫，但血管增生不明顯，胸膜粘連形成較少[8]。目前國內文獻報道胸膜結節病影像學改變多以肺門、縱隔淋巴結增大伴肺部滲出、纖維化的 Ⅱ 期病變為主[9]。本文報道的患者均為 Ⅱ 期胸膜結節病。其中有 1 例氣管鏡下可見氣管黏膜廣泛彌漫性結節樣改變如鋪路石一般；1 例患者胸腔鏡下可見彌漫分布的黃色大小不等結節樣，胸膜粘連不明顯，均與文獻報道一致。
結節病的治療時機、療程及療效評估尚有爭議，對于無癥狀的 Ⅰ～Ⅱ 期結節病患者可以選擇觀察，部分患者可以自愈。對存在有肺部浸潤者，當出現肺功能異常時，應給以糖皮質激素治療。本文的4例患者，根據肺結節臨床分期為 Ⅱ 期，但因均有明顯咳嗽、氣促等臨床癥狀，且有患者已經出現頸部淋巴結腫大，均按照 0.5 mg/kg 開始口服使用糖皮質激素，使用 2～3 個月后復查胸部 CT 示胸腔積液明顯減少，患者自覺癥狀明顯緩解，其中 1 例在口服糖皮質激素半年后復查胸部 CT 示肺部病灶及胸腔積液完全吸收，但因口服時間不到 1 年仍繼續用激素維持治療。臨床上多以肺部 CT 病灶變化和肺功能變化為評價疾病控制的標準。本文報道的 4 例患者中，因發病初期均有胸腔積液的產生，故診斷初期未行肺功能檢查，目前患者在門診以復查胸部 CT 觀察胸腔積液吸收情況作為主要標準，在后期的隨訪中可以把肺功能納入疾病控制的標準。此外，正電子發射斷層成像/CT有可能有助于結節病治療的評價，其對結節病診斷的特異性和準確性分別為66.67%和76.19%，同時可顯示結節病不同病灶位置，并對CT上顯示有形態學改變的病灶做更好的辨析[10]。
總之，結節病相關胸腔積液臨床表現無特異性，臨床工作中易誤診誤治。臨床工作中對于疑診病例，醫生通過病史、影像學、實驗室檢查及病理等綜合分析診斷及鑒別診斷。通過我們收集的4例并相關文獻復習，可總結出結節病胸膜病變特點：中年起病，臨床癥狀常無典型表現，胸腔積液表現為淋巴細胞為主滲出液，腺苷脫氨酶常<30 U/L，結核相關指標常為陰性，影像學常表現為沿支氣管血管束及胸膜下分布為主結節、實變伴或不伴縱隔淋巴結腫大，有些患者氣管鏡下可見鋪路石改變，部分患者胸腔鏡下可見彌漫分布大小不等的結節，本病的確診必須通過病理活檢可見非干酪壞死肉芽腫性病變，并需除外結核及腫瘤性病變。最終確診需經病理學、影像學及臨床綜合分析確診。胸膜結節病對于糖皮質激素治療效果明顯，但因本文收集病例少，且目前尚在進一步治療觀察中，后期患者病情是否進一步進展，遠期預后仍需進一步觀察，相關針對此類胸腔積液的研究仍需要大樣本量的研究及臨床病例的積累。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
結節病（sarcoidosis）是一種不明原因的以非干酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫為病理特征的系統性疾病，以中青年發病為主，最常侵犯的部位是雙側肺門和縱隔淋巴結[1]。累及胸膜者稱為胸膜肺結節病（pleuropulmonary sarcoidosis，PPS）。PPS 具體病因不明，一般認為該病由多因素多環節介導的免疫異常所致[2]。結節病的胸膜病變發生率低，約為 2%～4%，引起的胸腔積液多為單側，右側多于左側，雙側少見[3]。該病臨床上無論癥狀、體征、實驗室檢查及影像學等皆無特異性表現，極易與結核性胸膜炎、胸膜間皮瘤等疾病相混淆，診斷需要依靠臨床、影像和病理進行綜合判斷。現將寧夏醫科大學總醫院近年確診的以胸腔積液為首發表現就診的結節病患者的臨床資料進行分析，總結其臨床特征和治療經驗，為提高對該病的認識提供幫助。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2019 年 1 月—2020 年 12 月寧夏醫科大學總醫院確診的 4 例以胸腔積液為首發表現的結節病患者的臨床資料。
1.2 方法
診斷標準[1]：結節病的診斷應根據臨床表現、胸部 X 線征象、血清生化檢查、免疫學指標、支氣管肺泡灌洗、胸部 CT 等檢查進行綜合判斷，但最后確診依賴于病理學診斷。
總結并分析以胸腔積液為首發表現結節病患者的一般情況（性別、年齡、職業）、臨床表現、實驗室檢查及特殊檢查及治療轉歸情況。實驗室檢查中，風濕指標包括類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體+抗角蛋白抗體、抗核抗體+可提取的抗原抗體、抗雙鏈 DNA、抗中性粒細胞胞漿抗體譜；腫瘤標志物包括癌胚抗原、神經元特異性烯醇化酶、糖類抗原 199、細胞角蛋白 19 片段。
2 結果
2.1 一般情況及臨床表現
4 例患者中女 3 例，男 1 例，平均年齡 50.3 歲，以咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等常見呼吸道癥狀為主要臨床表現。其中，病例 1 為女性，46 歲，自由職業，臨床表現主要為氣促；病例 2 為男性，50 歲，務農，臨床表現主要為咳嗽、咳痰、氣促；病例 3 為女性，57 歲，無業，臨床表現主要為咳嗽、氣促；病例 4 為女性，48 歲，務農，臨床表現主要為咳嗽、咳痰、胸悶、氣促。
2.2 實驗室及影像學檢查
病例 1 患者胸腔積液中細胞數4120×103/L，淋巴細胞百分比 92%，總蛋白 57.7 g/L，腺苷脫氨酶 18 U/L，乳酸脫氫酶 108 U/L，細胞學檢測見部分淋巴細胞，少量間皮細胞。結核感染T細胞斑點試驗（T cell spot test of tuberculosis infection，T-SPOT.TB）、風濕指標、腫瘤標志物檢查均為陰性。胸部 CT 檢查示雙肺散在磨玻璃樣滲出，雙肺門及縱隔內多發腫大，淋巴結，右側胸腔積液并右肺膨脹不全。
病例 2 患者未行胸腔穿刺，其 T-SPOT.TB、風濕指標、腫瘤標志物檢查均為陰性。胸部 CT 檢查示左肺上葉結節，左肺下葉結節鈣化灶；雙側頸部、雙肺門及縱隔內多發腫大淋巴結影；心包積液，右側胸腔積液，右肺下葉膨脹不全。
病例 3 患者胸腔積液中細胞數 4200×103/L，淋巴細胞百分比 95%，總蛋白 57.9 g/L，腺苷脫氨酶 20 U/L，乳酸脫氫酶 131 U/L，細胞學檢測見部分淋巴細胞，少量間皮細胞。T-SPOT.TB、風濕指標、腫瘤標志物檢查均為陰性。胸部 CT 檢查示雙肺彌漫性粟粒樣結節，考慮結核感染，右肺中葉階段性不張實變，考慮炎性，右側胸腔積液，右肺膨脹不全，縱隔內增大淋巴結影，心包少量積液（圖 1a、b）。
圖1
病例 3 治療前后胸部 CT 檢查像
a、b：治療前，肺內可見少量滲出、右側胸腔積液、右肺膨脹不全；c、d：糖皮質激素治療半年后復查，肺內滲出及右側胸腔積液消失。
病例 4 患者胸腔積液中細胞數 4180×103/L，淋巴細胞百分比 90%，總蛋白 57.6 g/L，腺苷脫氨酶 18 U/L，乳酸脫氫酶 118 U/L，細胞學檢測示淋巴細胞為主要細胞，可見少量間皮細胞。T-SPOT.TB、風濕指標、腫瘤標志物檢查均為陰性。胸部 CT 檢查示右肺中下葉炎癥，右肺門、縱隔內及右側膈下多發腫大淋巴結，腫瘤性病變不除外，雙肺上葉多發小結節，右側胸腔積液并右肺膨脹不全。
2.3 特殊檢查及病理檢查
患者均行氣管鏡檢查，2 例行胸腔鏡檢查。
病例 1 氣管鏡檢查未見異常。胸腔鏡下壁層胸膜可見廣泛米黃色粟粒結節，部分融合成片，尤以下側壁層胸膜為著，質中（圖 2）。胸膜活檢病理報告示纖維締結組織內多個大小不等的肉芽腫結節，未見干酪樣壞死，考慮結節病，請結合臨床。抗酸染色陰性。
圖2
病例 1 患者胸腔鏡檢查像
可見壁層胸膜廣泛米粟粒結節。
病例 2 氣管鏡檢查未見異常，未行胸腔鏡檢查。右側頸部淋巴結活檢病理報告示淋巴結組織中可見多個類上皮樣肉芽腫結節，未見壞死，符合肉芽腫性炎，初步考慮結節病，結核待排除（圖3）。
圖3
病例 2 右側頸部淋巴結活檢病理檢查像
a. 蘇木精–伊紅×100；b. 蘇木精–伊紅×200。淋巴結組織可見多個類上皮樣肉芽腫結節，未見壞死，符合肉芽腫性炎。
病例 3 氣管鏡檢查見氣管、隆突及左右主支黏膜廣泛彌漫性結節樣改變（圖 4），右中葉外側段管腔閉塞，余管腔尚通常。患者未行胸腔鏡。支氣黏膜活檢病理報告示黏膜慢性炎，右側頸部淋巴結活檢病理報告示慢性肉芽腫性炎，未見明顯壞死，結核不除外。
圖4
病例 3 患者氣管鏡檢查像
可見氣管黏膜廣泛彌漫性結節樣改變。
病例 4 氣管鏡及胸腔鏡檢查未見異常。右側胸膜活檢病理報告示少量穿刺的纖維組織，部分區域可見組織細胞反應和多核巨細胞反應，考慮慢性肉芽腫性病變，結核不除外。
2.4 治療及轉歸
患者均使用了糖皮質激素，2 例還接受了抗結核藥物治療。
病例 1 接受潑尼松 30 mg/d，治療 1 個月后患者于院外復查胸部 CT 提示胸腔積液已基本吸收，雙肺門及縱隔淋巴結較前縮小。糖皮質激素逐漸減量至近期停藥，門診隨診。
病例 2 接受潑尼松口服治療，門診隨診胸部 CT 提示病灶較前明顯好轉。
病例 3 接受口服抗結核藥物治療 1 個月，患者癥狀及胸部 CT 未見明顯好轉，后給予醋酸潑尼松 30 mg 口服治療，患者臨床癥狀及影像學均好轉（圖 1c、d）。
病例 4 接受抗結核藥物治療 1 個月，門診隨診肺部病變未見好轉，考慮患者肺結節病不能除外，給予醋酸潑尼松 30 mg 口服治療，半年后期復查胸部 CT 示病灶較前好轉，患者臨床癥狀明顯緩解。
3 討論
本院收治的這 4 例患者，平均發病年齡 50.3 歲，其中 3 女 1 男，均以咳嗽、咳痰、氣促、胸悶等常見呼吸道疾病癥狀起病，在臨床癥狀上并無特殊性，因患者入院后相關影像學檢查提示胸腔積液，經胸膜活檢、氣管鏡活檢或淋巴結穿刺活檢獲取病理明確診斷，部分患者病理因在結核及結節病之間不能完全鑒別，起初給予經驗性抗結核藥物治療，門診隨訪效果欠佳，調整治療方案為糖皮質激素治療后，患者臨床癥狀及影像學表現明顯緩解。
結節病可累及全身多系統，累及胸膜較少見，可表現為胸膜增厚、胸膜微結節、胸腔積液和氣胸，胸腔積液的產生可能與結節病累及胸膜導致毛細血管通透性增加、結節阻塞上腔靜脈、淋巴管等導致回流受阻相關，甚至引起乳糜胸[4]。Soskel 等[3]認為 PPS 好發于中青年，年齡范圍為 30～50 歲，男性略多見，約占 54%。PPS 臨床表現無特異，患者常以咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難等癥狀就診。胸腔積液以滲出性最為常見，極少數為漏出性。本文的 4 例患者的發病年齡與文獻報道相符合，為中年起病，但在性別上女性更多，這可能與病例數較少有關。臨床癥狀與文獻報道相符合，并無特異性。本文報道患者的胸腔積液根據 Light 標準判斷均為滲出液，其中腺苷脫氨酶均<30 U/L，細胞分類以淋巴細胞為主，與孫永昌等[5]臨床報道病例相符。另外，由于滲出性胸腔積液中結核性胸膜炎占比約 50%，結節病胸膜炎所致胸腔積液與結核性胸膜炎常常不易鑒別，當結節病伴胸腔積液時更易被誤診為結核病。本文中 2 例患者病理下可見上皮樣肉芽腫結節，未見壞死，符合肉芽腫性炎，因不能除外結核可能，按照常見病、多發病的診斷及治療原則起病予以口服抗結核藥物，但患者癥狀未見好轉，再次分析病例考慮結節病不能除外，遂予以糖皮質激素治療，調整治療措施后，患者癥狀及影像學明顯好轉。
胸膜結節病典型胸部 X 線為對稱性肺門及縱隔淋巴結腫大，主要累及雙側肺門、右氣管旁、主肺動脈窗淋巴結及隆突下淋巴結，并可伴肺部滲出、纖維化。高分辨率 CT 的典型表現為雙肺彌漫性結節，上肺為主，常伴有纖維化病變，以及縱隔、肺門淋巴結腫大[6]；纖維支氣管鏡可有鋪路石征等典型鏡下改變[7]。胸腔鏡下所見為臟層、壁層及膈胸膜等呈現彌漫分布的灰白色、黃色或粉紅色大小不等結節樣病變，部分患者可見結節周圍胸膜充血水腫，但血管增生不明顯，胸膜粘連形成較少[8]。目前國內文獻報道胸膜結節病影像學改變多以肺門、縱隔淋巴結增大伴肺部滲出、纖維化的 Ⅱ 期病變為主[9]。本文報道的患者均為 Ⅱ 期胸膜結節病。其中有 1 例氣管鏡下可見氣管黏膜廣泛彌漫性結節樣改變如鋪路石一般；1 例患者胸腔鏡下可見彌漫分布的黃色大小不等結節樣，胸膜粘連不明顯，均與文獻報道一致。
結節病的治療時機、療程及療效評估尚有爭議，對于無癥狀的 Ⅰ～Ⅱ 期結節病患者可以選擇觀察，部分患者可以自愈。對存在有肺部浸潤者，當出現肺功能異常時，應給以糖皮質激素治療。本文的4例患者，根據肺結節臨床分期為 Ⅱ 期，但因均有明顯咳嗽、氣促等臨床癥狀，且有患者已經出現頸部淋巴結腫大，均按照 0.5 mg/kg 開始口服使用糖皮質激素，使用 2～3 個月后復查胸部 CT 示胸腔積液明顯減少，患者自覺癥狀明顯緩解，其中 1 例在口服糖皮質激素半年后復查胸部 CT 示肺部病灶及胸腔積液完全吸收，但因口服時間不到 1 年仍繼續用激素維持治療。臨床上多以肺部 CT 病灶變化和肺功能變化為評價疾病控制的標準。本文報道的 4 例患者中，因發病初期均有胸腔積液的產生，故診斷初期未行肺功能檢查，目前患者在門診以復查胸部 CT 觀察胸腔積液吸收情況作為主要標準，在后期的隨訪中可以把肺功能納入疾病控制的標準。此外，正電子發射斷層成像/CT有可能有助于結節病治療的評價，其對結節病診斷的特異性和準確性分別為66.67%和76.19%，同時可顯示結節病不同病灶位置，并對CT上顯示有形態學改變的病灶做更好的辨析[10]。
總之，結節病相關胸腔積液臨床表現無特異性，臨床工作中易誤診誤治。臨床工作中對于疑診病例，醫生通過病史、影像學、實驗室檢查及病理等綜合分析診斷及鑒別診斷。通過我們收集的4例并相關文獻復習，可總結出結節病胸膜病變特點：中年起病，臨床癥狀常無典型表現，胸腔積液表現為淋巴細胞為主滲出液，腺苷脫氨酶常<30 U/L，結核相關指標常為陰性，影像學常表現為沿支氣管血管束及胸膜下分布為主結節、實變伴或不伴縱隔淋巴結腫大，有些患者氣管鏡下可見鋪路石改變，部分患者胸腔鏡下可見彌漫分布大小不等的結節，本病的確診必須通過病理活檢可見非干酪壞死肉芽腫性病變，并需除外結核及腫瘤性病變。最終確診需經病理學、影像學及臨床綜合分析確診。胸膜結節病對于糖皮質激素治療效果明顯，但因本文收集病例少，且目前尚在進一步治療觀察中，后期患者病情是否進一步進展，遠期預后仍需進一步觀察，相關針對此類胸腔積液的研究仍需要大樣本量的研究及臨床病例的積累。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
