引用本文： 陳令佳, 李建民, 張衛東, 柳威, 譚建龍, 陳江川, 劉志光. 惡性中心氣道狹窄患者金屬支架置入后下呼吸道感染分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(1): 31-36. doi: 10.7507/1671-6205.202109020 復制
惡性中心氣道狹窄（malignant central airway obstruction，MCAO）是指因原發或轉移的惡性腫瘤引起的氣管、隆突、左右主支氣管或右中間支氣管狹窄，可導致患者在臨床上出現不同程度的呼吸困難，甚至窒息死亡[1]。資料顯示，20%～30%的肺癌患者會累及中心氣道，造成氣道狹窄，食管癌、甲狀腺癌等也會引發氣道狹窄[2]。目前，置入氣道金屬支架是治療MCAO的重要手段，可迅速重建氣道，緩解呼吸困難等癥狀，對氣道阻塞癥狀的改善率達到78%～98%[3]。但長期氣道金屬支架放置可引起多種并發癥，如肉芽增生、支架位移、下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）等[4]。感染的發生不僅會導致患者住院時間延長、加重患者經濟負擔，還增加其死亡風險，其防治已成為臨床醫生迫切需要解決的難題[5]。國內外大量報道指出，明確病原菌分布情況及耐藥性，對感染的防治具有重要指導價值[6-7]。基于此，本研究嘗試探討MCAO患者氣道金屬支架置入后LRTI的發生率及病原學分布情況，旨在為臨床防治LRTI提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2014年4月—2021年4月在湖南省人民醫院呼吸與危重癥醫學科住院的149例MCAO患者臨床資料，其中男116例，女33例；年齡39～84歲，平均年齡（61.1±6.8）歲；體重指數18.7～28.3 kg/m2，平均值（24.93±1.54）kg/m2；原發病：肺癌105例，食管癌33例，甲狀腺癌5例，其他6例。所有患者均行氣道金屬支架置入治療，治療均由同一組醫生按照相關指南[8]完成，統計支架置入后3個月內LRTI發生率，根據術后是否發生LRTI分為感染組和未感染組。本研究中所使用金屬支架均為鎳鈦記憶合金支架，主要有美國 Boston公司生產的Ultraflex支架與南京微創公司生產的仿Wallstent國產支架。所使用的Ultraflex支架均為半覆膜支架，使用的國產仿Wallstent金屬支架有全覆膜支架與裸支架兩種類型。本研究經醫院倫理委員會審核通過（倫審科2021第74號）。
1.2 方法
1.2.1 選例標準
納入標準：（1） 病理檢查結果明確診斷為惡性腫瘤，存在明確的中心氣道狹窄[8]；（2）均于本院行氣道金屬支架置入治療并成功置入；（3）支架置入前痰及支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）培養均未發現病原菌；（4）無神經系統疾病；（5）預估生存期超過6個月；（6）臨床資料齊全，能滿足病原菌檢驗需求。
排除標準：（1）血液系統疾病患者；（2）伴有泌尿系感染或血流感染者；（3）自身免疫性疾病患者；（4）支架置入前已發生呼吸道感染者。
1.2.2 LRTI判定方法
本研究中的LRTI均指與支架相關的LRTI。即氣道金屬支架置入后每日監測體溫、咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀及體征變化，同時滿足以下4個條件，可判定為發生LRTI[4, 9-10]：（1）出現發熱、痰液增多、乏力等感染癥狀，可伴有憋氣加重或肺功能異常；（2）支氣管鏡或影像學檢查提示發生感染的部位在氣管鏡治療部位周圍或遠端氣道或肺部；（3）痰和（或）BALF病原學培養為陽性，示細菌或真菌感染（痰細菌定量培養的診斷臨界值≥1×105 CFU/mL，BALF細菌定量培養的診斷臨界值≥1×104 CFU/mL）；（4）需行抗生素治療。
1.2.3 病原學檢測及藥敏試驗方法
采集患者呼吸道深處痰液標本和（或）氣管鏡下所取BALF標本，置于無菌試管內后即刻送檢（標本需經涂片檢查合格，合格標準[11]：低倍視野鱗狀上皮細胞<10個、白細胞>25個或鱗狀上皮細胞∶白細胞<1∶2.5）。所需培養標本經初步處理后，置于血瓊脂平板進行接種培養，37 ℃恒溫環境下培養48 h，挑取純菌落，采用Phoenix100型全自動分析儀鑒定菌種，選取主要病原菌進行藥敏試驗，采用K～B紙片瓊脂擴散法，質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923[11]。
1.2.4 觀察指標
（1）統計治療后LRTI發生率。（2）感染組和未感染組臨床資料，包括性別、年齡、體重指數、吸煙史、原發病、合并癥（高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥）、放化療史、支架形狀、支架類型（覆膜支架、裸支架）、支架置入部位、術后規范霧化吸入、支架相關肉芽組織增生，分析LRTI發生的影響因素。（3）病原學檢測及藥敏試驗結果，包括病原菌分布情況和主要病原菌耐藥性。（4）參照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[12]評估病原學檢測結果明確前、后抗菌藥合理應用情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料以例數（百分比）描述，采用χ2檢驗；計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，確認具備方差齊性且服從正態分布，以均數±標準差（
±s）描述，采用獨立樣本t檢驗；LRTI影響因素采用Logistic多因素回歸分析。均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 LRTI發生情況
本研究共納入149例MCAO患者，共有32例患者發生LRTI，發生率為21.48%；LRTI確診的中位時間為25 d（5～83 d）；確診主要革蘭陰性菌銅綠假單胞菌感染的中位時間為49 d（12～58 d），主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌感染的中位時間8 d（5～58 d），主要真菌白色假絲酵母菌感染的中位時間58 d（30～83 d）。
2.2 感染組和未感染組臨床資料比較
感染組中男20例，女12例，年齡40～84歲，體重指數19.2～28.3?kg/m2；未感染組中男65例，女52例，年齡39～82歲，體重指數18.7～27.9?kg/m2。感染組年齡、吸煙史、放化療史、支架類型、術后規范霧化吸入、支架相關肉芽組織增生與未感染組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表1。
表1
感染組和未感染組臨床資料比較［（
±s）/例（%）］
2.3 LRTI發生的影響因素分析
以MCAO患者是否發生LRTI為因變量，將表1中差異有統計學意義指標作為自變量（采用變量賦值，年齡：<60歲=1，≥60歲=2；吸煙史：無=0，有=1；支架相關肉芽組織增生：無=0，有=1；術后規范霧化吸入：無=0，有=1；支架類型：裸支架=0，覆膜支架=1；放化療史：無=0，有=1），納入Logistic回歸方程分析，結果顯示，年齡≥60歲、有吸煙史、有支架相關肉芽組織增生、有放化療史、支架類型為覆膜支架均為LRTI發生的獨立危險因素，術后規范霧化吸入治療為保護因素（P<0.05）。結果見表2。
表2
LRTI發生的影響因素分析
2.4 病原菌分布情況
32例LRTI患者，共檢出病原菌38株，其中革蘭陰性菌26株，占比68.42%，革蘭陽性菌8株，占比21.05%，真菌4株，占比10.53%。具體病原菌分布情況見表3。
表3
LRTI病原菌分布情況（n=38）
2.5 主要革蘭陰性菌耐藥性
藥敏試驗結果顯示，主要革蘭陰性菌為銅綠假單胞菌，對妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星無耐藥菌株，對亞胺培南、頭孢吡肟、哌拉西林耐藥性較低，對復方新諾明、替加環素、氨芐西林耐藥性較高；肺炎克雷伯菌對妥布霉素、阿米卡星、替加環素耐藥性較低，對頭孢噻肟、環丙沙星、頭孢吡肟等耐藥性均較高。結果見表4。
表4
主要革蘭陰性菌耐藥性
2.6 主要革蘭陽性菌耐藥性
藥敏試驗結果顯示，主要革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌，對萬古霉素、利奈唑胺、復方新諾明、奎奴普丁/達福普汀無耐藥菌株，對四環素、青霉素G、紅霉素、克林霉素、利福平、左氧氟沙星、苯唑西林、環丙沙星耐藥性較高，耐藥菌比例分別為83.33%、100.00%、66.67%、66.67%、33.33%、83.33%、83.33%、100.00%。
2.7 真菌耐藥性
病原菌共培養出4株真菌，白假絲酵母菌3株，煙曲霉真菌1株，藥敏試驗結果顯示，其均對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B無耐藥菌株。
2.8 抗菌藥合理應用情況
32例LRTI患者明確診斷后，先行經驗抗菌藥物治療，待行病原學檢測及藥敏試驗后，結合試驗結果及初始抗菌藥物治療反應性評估是否需要調整抗菌藥物，結果顯示經驗性用藥中有5例患者抗菌藥物選擇不合理。經驗性用藥正確率為84.38%（27/32），經調整后提高至100.00%（32/32），高于病原學結果未明確前，但差異無統計學意義（χ2=3.471，P=0.062）。
3 討論
氣道金屬支架置入是MCAO患者重要的姑息治療方法，但支架置入后刺激氣道分泌物增加、纖毛運動減弱，致使分泌物潴流、難以及時排痰，為細菌繁殖提供有利條件，感染發生風險較高[13]。Agrafiotis等[9]報道顯示，在501例支架植入患者中，19%的患者發生了LRTI，處較高水平。王輝等[14]報道顯示LRTI發生率高達55.88%。本研究結果顯示，MCAO患者的LRTI發生率為21.48%，與Agrafiotis等[9]研究結果相近，卻明顯低于王輝等[14]報道數據，這可能與研究對象的選取、支架類型等不同有關。
本研究進一步以是否發生LRTI為切入點，通過對比分析發現發生LRTI者的年齡較大，且發生LRTI患者有吸煙史、有放化療史、使用覆膜支架、有支架相關肉芽組織增生、無術后規范霧化吸入者占比均較高，提示上述因素可能與MCAO患者LRTI的發生有關。分析其原因，隨著患者年齡的增加，其身體機能逐漸下降，機體各項功能尤其是免疫功能衰退更明顯，防御細菌侵襲的能力降低，感染發生風險較高[15-16]；臨床多項研究證實吸煙與肺部感染的發生有關[17-18]，且有報道指出香煙煙霧可能通過改變下呼吸道菌群組成引起宿主下呼吸道免疫反應改變，從而導致或促進肺部疾病的發生[19]。因此有吸煙史者LRTI發生率更高。支架作為異物，其置入氣道后可刺激肉芽組織增生，過度的增生會阻塞管腔，從而增加了分泌物潴留的風險，有利于病原菌繁殖，增加感染發生率。而王輝等[14]報道LRTI和支架相關肉芽組織增生關系不大，這可能與其研究的支架類型為硅酮支架有關, 陳智德等[20]的研究則證實了硅酮支架較金屬覆膜支架肉芽增生較輕。術后規范霧化吸入可促進痰液排出、改善呼吸道濕度[21]，有助于提高呼吸道保護屏障對細菌的清除功能，從而抑制細菌的定植，降低感染發生風險。本研究進一步通過Logistic回歸方程分析，發現年齡≥60歲、有吸煙史、有支架相關肉芽組織增生是LRTI發生的危險因素，而術后規范霧化吸入則有助于減少LRTI發生。此外，本研究還發現金屬覆膜支架會明顯增加LRTI發生風險，這是因為覆膜支架無釘突，難以實現與氣管內壁的多點局部接觸，導致支架壓迫整個氣管內腔，一方面影響了氣道纖毛清除分泌物的功能，另增加對氣管黏膜的損傷，導致感染風險增高[22]。且本研究結果中，接受放化療患者LRTI發生風險是未接受放化療患者的2.181倍，考慮主要是因為放化療存在較大的副作用，可降低機體免疫功能和對抗腫瘤治療的耐受性[23]，導致機體抵御致病菌侵襲的能力減弱，從而增加LRTI發生風險，甚至影響支架置入術后1 年生存時間[24]。因此，對于有放化療史的患者應充分評估其臨床狀態，選擇合適的抗腫瘤方案，以期預防并發癥并延長患者生存時間[24]。
本研究進一步分析了LRTI患者病原菌分布情況，結果顯示MCAO患者氣道金屬支架置入后LRTI的病原菌以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌、真菌感染。陶梅梅等[25]研究顯示，氣管支架后肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌和真菌為主，與本研究存在一定差異，其原因可能在于研究對象、醫院環境不同。本研究藥敏試驗結果顯示，不同病原菌對抗菌藥物的耐藥性不同，其中主要革蘭陰性菌銅綠假單胞菌對復方新諾明、替加環素、氨芐西林耐藥性較高，肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟、環丙沙星、頭孢吡肟等耐藥性均較高，主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌則對四環素、青霉素G、左氧氟沙星、苯唑西林、環丙沙星耐藥性較高，而白色假絲酵母菌對氟康唑、伊曲康唑等無耐藥菌株。根據病原菌菌種及藥敏試驗結果合理選擇藥物，有助于提高抗菌藥合理應用率及LRTI的控制率。本研究中6例LRTI患者存在混合感染，其中5例原經驗性用藥中抗菌藥物選擇不合理，后根據試驗結果聯合應用兩種抗菌藥物進行治療，感染均得到良好控制。根據病原學結果調整抗菌藥物前后，抗菌藥合理應用率比較無統計學差異，可能與本研究樣本量較少有關，仍需通過大樣本研究進一步驗證。
本研究存在一定局限性。首先，本研究為回顧性研究，病原學診斷標本來源未統一。本研究中標本來源于痰和（或）BALF，我們認定在規范采集及檢測的前提下，只要其中一種標本病原學結果為陽性，同時符合其他LRTI的診斷標準就可判定為LRTI。但不同的標本來源，其診斷敏感性、特異性均存在差異，作為回顧性研究已無法干預并統一標本來源，也無法對不同來源的標本檢測結果進行比較；其次，本研究樣本量偏少，可能存在病例選擇偏移；再者，本研究未納入置入氣道硅酮支架患者，故無法回答置入硅酮支架后LRTI發生情況及其與金屬支架之間的差異。未來工作中仍需通過大樣本、前瞻性研究進一步驗證。但本研究仍可為臨床上此類患者LRTI的預防和診治提供一定的參考。
綜上可知，MCAO患者氣道金屬支架置入后存在較高LRTI發生率，感染病原菌主要為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，病原學檢測及藥敏試驗對抗菌藥物的合理選擇、控制感染具有一定價值。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
惡性中心氣道狹窄（malignant central airway obstruction，MCAO）是指因原發或轉移的惡性腫瘤引起的氣管、隆突、左右主支氣管或右中間支氣管狹窄，可導致患者在臨床上出現不同程度的呼吸困難，甚至窒息死亡[1]。資料顯示，20%～30%的肺癌患者會累及中心氣道，造成氣道狹窄，食管癌、甲狀腺癌等也會引發氣道狹窄[2]。目前，置入氣道金屬支架是治療MCAO的重要手段，可迅速重建氣道，緩解呼吸困難等癥狀，對氣道阻塞癥狀的改善率達到78%～98%[3]。但長期氣道金屬支架放置可引起多種并發癥，如肉芽增生、支架位移、下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）等[4]。感染的發生不僅會導致患者住院時間延長、加重患者經濟負擔，還增加其死亡風險，其防治已成為臨床醫生迫切需要解決的難題[5]。國內外大量報道指出，明確病原菌分布情況及耐藥性，對感染的防治具有重要指導價值[6-7]。基于此，本研究嘗試探討MCAO患者氣道金屬支架置入后LRTI的發生率及病原學分布情況，旨在為臨床防治LRTI提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2014年4月—2021年4月在湖南省人民醫院呼吸與危重癥醫學科住院的149例MCAO患者臨床資料，其中男116例，女33例；年齡39～84歲，平均年齡（61.1±6.8）歲；體重指數18.7～28.3 kg/m2，平均值（24.93±1.54）kg/m2；原發病：肺癌105例，食管癌33例，甲狀腺癌5例，其他6例。所有患者均行氣道金屬支架置入治療，治療均由同一組醫生按照相關指南[8]完成，統計支架置入后3個月內LRTI發生率，根據術后是否發生LRTI分為感染組和未感染組。本研究中所使用金屬支架均為鎳鈦記憶合金支架，主要有美國 Boston公司生產的Ultraflex支架與南京微創公司生產的仿Wallstent國產支架。所使用的Ultraflex支架均為半覆膜支架，使用的國產仿Wallstent金屬支架有全覆膜支架與裸支架兩種類型。本研究經醫院倫理委員會審核通過（倫審科2021第74號）。
1.2 方法
1.2.1 選例標準
納入標準：（1） 病理檢查結果明確診斷為惡性腫瘤，存在明確的中心氣道狹窄[8]；（2）均于本院行氣道金屬支架置入治療并成功置入；（3）支架置入前痰及支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）培養均未發現病原菌；（4）無神經系統疾病；（5）預估生存期超過6個月；（6）臨床資料齊全，能滿足病原菌檢驗需求。
排除標準：（1）血液系統疾病患者；（2）伴有泌尿系感染或血流感染者；（3）自身免疫性疾病患者；（4）支架置入前已發生呼吸道感染者。
1.2.2 LRTI判定方法
本研究中的LRTI均指與支架相關的LRTI。即氣道金屬支架置入后每日監測體溫、咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀及體征變化，同時滿足以下4個條件，可判定為發生LRTI[4, 9-10]：（1）出現發熱、痰液增多、乏力等感染癥狀，可伴有憋氣加重或肺功能異常；（2）支氣管鏡或影像學檢查提示發生感染的部位在氣管鏡治療部位周圍或遠端氣道或肺部；（3）痰和（或）BALF病原學培養為陽性，示細菌或真菌感染（痰細菌定量培養的診斷臨界值≥1×105 CFU/mL，BALF細菌定量培養的診斷臨界值≥1×104 CFU/mL）；（4）需行抗生素治療。
1.2.3 病原學檢測及藥敏試驗方法
采集患者呼吸道深處痰液標本和（或）氣管鏡下所取BALF標本，置于無菌試管內后即刻送檢（標本需經涂片檢查合格，合格標準[11]：低倍視野鱗狀上皮細胞<10個、白細胞>25個或鱗狀上皮細胞∶白細胞<1∶2.5）。所需培養標本經初步處理后，置于血瓊脂平板進行接種培養，37 ℃恒溫環境下培養48 h，挑取純菌落，采用Phoenix100型全自動分析儀鑒定菌種，選取主要病原菌進行藥敏試驗，采用K～B紙片瓊脂擴散法，質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923[11]。
1.2.4 觀察指標
（1）統計治療后LRTI發生率。（2）感染組和未感染組臨床資料，包括性別、年齡、體重指數、吸煙史、原發病、合并癥（高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥）、放化療史、支架形狀、支架類型（覆膜支架、裸支架）、支架置入部位、術后規范霧化吸入、支架相關肉芽組織增生，分析LRTI發生的影響因素。（3）病原學檢測及藥敏試驗結果，包括病原菌分布情況和主要病原菌耐藥性。（4）參照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[12]評估病原學檢測結果明確前、后抗菌藥合理應用情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料以例數（百分比）描述，采用χ2檢驗；計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，確認具備方差齊性且服從正態分布，以均數±標準差（±s）描述，采用獨立樣本t檢驗；LRTI影響因素采用Logistic多因素回歸分析。均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 LRTI發生情況
本研究共納入149例MCAO患者，共有32例患者發生LRTI，發生率為21.48%；LRTI確診的中位時間為25 d（5～83 d）；確診主要革蘭陰性菌銅綠假單胞菌感染的中位時間為49 d（12～58 d），主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌感染的中位時間8 d（5～58 d），主要真菌白色假絲酵母菌感染的中位時間58 d（30～83 d）。
2.2 感染組和未感染組臨床資料比較
感染組中男20例，女12例，年齡40～84歲，體重指數19.2～28.3?kg/m2；未感染組中男65例，女52例，年齡39～82歲，體重指數18.7～27.9?kg/m2。感染組年齡、吸煙史、放化療史、支架類型、術后規范霧化吸入、支架相關肉芽組織增生與未感染組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表1。
表1
感染組和未感染組臨床資料比較［（±s）/例（%）］
2.3 LRTI發生的影響因素分析
以MCAO患者是否發生LRTI為因變量，將表1中差異有統計學意義指標作為自變量（采用變量賦值，年齡：<60歲=1，≥60歲=2；吸煙史：無=0，有=1；支架相關肉芽組織增生：無=0，有=1；術后規范霧化吸入：無=0，有=1；支架類型：裸支架=0，覆膜支架=1；放化療史：無=0，有=1），納入Logistic回歸方程分析，結果顯示，年齡≥60歲、有吸煙史、有支架相關肉芽組織增生、有放化療史、支架類型為覆膜支架均為LRTI發生的獨立危險因素，術后規范霧化吸入治療為保護因素（P<0.05）。結果見表2。
表2
LRTI發生的影響因素分析
2.4 病原菌分布情況
32例LRTI患者，共檢出病原菌38株，其中革蘭陰性菌26株，占比68.42%，革蘭陽性菌8株，占比21.05%，真菌4株，占比10.53%。具體病原菌分布情況見表3。
表3
LRTI病原菌分布情況（n=38）
2.5 主要革蘭陰性菌耐藥性
藥敏試驗結果顯示，主要革蘭陰性菌為銅綠假單胞菌，對妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星無耐藥菌株，對亞胺培南、頭孢吡肟、哌拉西林耐藥性較低，對復方新諾明、替加環素、氨芐西林耐藥性較高；肺炎克雷伯菌對妥布霉素、阿米卡星、替加環素耐藥性較低，對頭孢噻肟、環丙沙星、頭孢吡肟等耐藥性均較高。結果見表4。
表4
主要革蘭陰性菌耐藥性
2.6 主要革蘭陽性菌耐藥性
藥敏試驗結果顯示，主要革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌，對萬古霉素、利奈唑胺、復方新諾明、奎奴普丁/達福普汀無耐藥菌株，對四環素、青霉素G、紅霉素、克林霉素、利福平、左氧氟沙星、苯唑西林、環丙沙星耐藥性較高，耐藥菌比例分別為83.33%、100.00%、66.67%、66.67%、33.33%、83.33%、83.33%、100.00%。
2.7 真菌耐藥性
病原菌共培養出4株真菌，白假絲酵母菌3株，煙曲霉真菌1株，藥敏試驗結果顯示，其均對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B無耐藥菌株。
2.8 抗菌藥合理應用情況
32例LRTI患者明確診斷后，先行經驗抗菌藥物治療，待行病原學檢測及藥敏試驗后，結合試驗結果及初始抗菌藥物治療反應性評估是否需要調整抗菌藥物，結果顯示經驗性用藥中有5例患者抗菌藥物選擇不合理。經驗性用藥正確率為84.38%（27/32），經調整后提高至100.00%（32/32），高于病原學結果未明確前，但差異無統計學意義（χ2=3.471，P=0.062）。
3 討論
氣道金屬支架置入是MCAO患者重要的姑息治療方法，但支架置入后刺激氣道分泌物增加、纖毛運動減弱，致使分泌物潴流、難以及時排痰，為細菌繁殖提供有利條件，感染發生風險較高[13]。Agrafiotis等[9]報道顯示，在501例支架植入患者中，19%的患者發生了LRTI，處較高水平。王輝等[14]報道顯示LRTI發生率高達55.88%。本研究結果顯示，MCAO患者的LRTI發生率為21.48%，與Agrafiotis等[9]研究結果相近，卻明顯低于王輝等[14]報道數據，這可能與研究對象的選取、支架類型等不同有關。
本研究進一步以是否發生LRTI為切入點，通過對比分析發現發生LRTI者的年齡較大，且發生LRTI患者有吸煙史、有放化療史、使用覆膜支架、有支架相關肉芽組織增生、無術后規范霧化吸入者占比均較高，提示上述因素可能與MCAO患者LRTI的發生有關。分析其原因，隨著患者年齡的增加，其身體機能逐漸下降，機體各項功能尤其是免疫功能衰退更明顯，防御細菌侵襲的能力降低，感染發生風險較高[15-16]；臨床多項研究證實吸煙與肺部感染的發生有關[17-18]，且有報道指出香煙煙霧可能通過改變下呼吸道菌群組成引起宿主下呼吸道免疫反應改變，從而導致或促進肺部疾病的發生[19]。因此有吸煙史者LRTI發生率更高。支架作為異物，其置入氣道后可刺激肉芽組織增生，過度的增生會阻塞管腔，從而增加了分泌物潴留的風險，有利于病原菌繁殖，增加感染發生率。而王輝等[14]報道LRTI和支架相關肉芽組織增生關系不大，這可能與其研究的支架類型為硅酮支架有關, 陳智德等[20]的研究則證實了硅酮支架較金屬覆膜支架肉芽增生較輕。術后規范霧化吸入可促進痰液排出、改善呼吸道濕度[21]，有助于提高呼吸道保護屏障對細菌的清除功能，從而抑制細菌的定植，降低感染發生風險。本研究進一步通過Logistic回歸方程分析，發現年齡≥60歲、有吸煙史、有支架相關肉芽組織增生是LRTI發生的危險因素，而術后規范霧化吸入則有助于減少LRTI發生。此外，本研究還發現金屬覆膜支架會明顯增加LRTI發生風險，這是因為覆膜支架無釘突，難以實現與氣管內壁的多點局部接觸，導致支架壓迫整個氣管內腔，一方面影響了氣道纖毛清除分泌物的功能，另增加對氣管黏膜的損傷，導致感染風險增高[22]。且本研究結果中，接受放化療患者LRTI發生風險是未接受放化療患者的2.181倍，考慮主要是因為放化療存在較大的副作用，可降低機體免疫功能和對抗腫瘤治療的耐受性[23]，導致機體抵御致病菌侵襲的能力減弱，從而增加LRTI發生風險，甚至影響支架置入術后1 年生存時間[24]。因此，對于有放化療史的患者應充分評估其臨床狀態，選擇合適的抗腫瘤方案，以期預防并發癥并延長患者生存時間[24]。
本研究進一步分析了LRTI患者病原菌分布情況，結果顯示MCAO患者氣道金屬支架置入后LRTI的病原菌以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌、真菌感染。陶梅梅等[25]研究顯示，氣管支架后肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌和真菌為主，與本研究存在一定差異，其原因可能在于研究對象、醫院環境不同。本研究藥敏試驗結果顯示，不同病原菌對抗菌藥物的耐藥性不同，其中主要革蘭陰性菌銅綠假單胞菌對復方新諾明、替加環素、氨芐西林耐藥性較高，肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟、環丙沙星、頭孢吡肟等耐藥性均較高，主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌則對四環素、青霉素G、左氧氟沙星、苯唑西林、環丙沙星耐藥性較高，而白色假絲酵母菌對氟康唑、伊曲康唑等無耐藥菌株。根據病原菌菌種及藥敏試驗結果合理選擇藥物，有助于提高抗菌藥合理應用率及LRTI的控制率。本研究中6例LRTI患者存在混合感染，其中5例原經驗性用藥中抗菌藥物選擇不合理，后根據試驗結果聯合應用兩種抗菌藥物進行治療，感染均得到良好控制。根據病原學結果調整抗菌藥物前后，抗菌藥合理應用率比較無統計學差異，可能與本研究樣本量較少有關，仍需通過大樣本研究進一步驗證。
本研究存在一定局限性。首先，本研究為回顧性研究，病原學診斷標本來源未統一。本研究中標本來源于痰和（或）BALF，我們認定在規范采集及檢測的前提下，只要其中一種標本病原學結果為陽性，同時符合其他LRTI的診斷標準就可判定為LRTI。但不同的標本來源，其診斷敏感性、特異性均存在差異，作為回顧性研究已無法干預并統一標本來源，也無法對不同來源的標本檢測結果進行比較；其次，本研究樣本量偏少，可能存在病例選擇偏移；再者，本研究未納入置入氣道硅酮支架患者，故無法回答置入硅酮支架后LRTI發生情況及其與金屬支架之間的差異。未來工作中仍需通過大樣本、前瞻性研究進一步驗證。但本研究仍可為臨床上此類患者LRTI的預防和診治提供一定的參考。
綜上可知，MCAO患者氣道金屬支架置入后存在較高LRTI發生率，感染病原菌主要為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，病原學檢測及藥敏試驗對抗菌藥物的合理選擇、控制感染具有一定價值。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
