引用本文： 鄧海霞, 李平, 陳俊文. 無哮喘的變應性支氣管肺曲霉病一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(8): 583-586. doi: 10.7507/1671-6205.202109017 復制
變應性支氣管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是人體對寄生于氣道內的曲霉發生超敏反應的一種肺部疾病，近年來僅在支氣管哮喘（1%～3.5%）、囊性纖維化（2%～9%）中提及ABPA的發病率[1]，無肺部基礎疾病的ABPA患者罕見[2]。ABPA缺乏特異性的臨床表現，易造成漏診、誤診，確診時往往已經造成了支氣管及肺部組織的破壞。本文報道了1例無哮喘或囊性纖維化等肺部疾病的ABPA患者的診治過程，以期提高臨床醫生對ABPA的認識。
1 臨床資料
患者男，37歲，裝修木工。因“咳嗽、咳痰1個月”于2019-12-16入我院。1個月前，患者無明顯誘因出現咳嗽、咳黃褐色痰栓，無發熱、鼻塞、流涕、盜汗、咯血等其他癥狀，就診于襄陽市中醫院，給予抗炎、抗過敏等藥物治療后癥狀未見好轉。發病以來，大小便正常，體重無明顯改變。有過敏性鼻炎病史3年，無食物及藥物過敏史。
查體：體溫36.8℃，呼吸20次/min，脈搏93次/min、血壓 109/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量濕性啰音，心率93次/min，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。
輔助檢查：2019-11-20在湖北省襄陽市中醫院行胸CT示右肺中上葉感染性病變。2019-12-11復查胸部CT示右肺中上葉感染性病變較前進展。2019-12-16我院實驗室檢查血常規：白細胞計數5.94×109/L［參考范圍（3.5～9.5）×109/L］，嗜酸性粒細胞絕對數0.81×109/L［參考范圍（0.02～0.52）×109/L］；降鈣素原（procalcitonin，PCT）<0.05 ng/mL（參考范圍：<0.1 ng/mL）；紅細胞沉降率65 mm/1 h［參考范圍：（0～15）mm/1 h］；肺癌全套：未見異常；血清G試驗<50 pg/mL（參考值：100 pg/mL）；血清GM試驗：煙曲霉菌硫氧還原抗體IgG（+），念珠菌烯醇化酶抗體IgG（–）；總IgE>1000 IU/mL［參考范圍（4～210）IU/mL］；肺炎支原體抗體（–）；肺炎衣原體抗體（–）；結核基因X-PERT檢測示：MTB-DNA（–）、RIF（–）、rpoB-A（–）、rpoB-B（–）、rpoB-C（–）、rpoB-D（–）、rpoB-E（–）。心電圖：竇性心律，正常心電圖；胸部CT示右肺中上葉黏液嵌塞癥及相應支氣管輕度擴張（圖1a）；肺功能測定正常；支氣管舒張試驗（–）。2019-12-20支氣管鏡檢查：右上葉前段支氣管開口痰栓堵塞（圖1b）；支氣管肺泡灌洗液GM試驗：煙曲霉菌硫氧還原抗體IgG（+）、念珠菌烯醇化酶抗體IgG（–）；支氣管鏡活檢：（右肺）氣道黏膜組織慢性炎癥，間質散在嗜酸性粒細胞浸潤（圖1c）。診斷考慮：ABPA，過敏性鼻炎。
圖1
ABPA 患者治療前的相關檢查
a. 胸部CT示右肺中上葉黏液嵌塞癥及相應支氣管輕度擴張；b. 電子支氣管鏡檢查示右上葉前段支氣管開口痰栓堵塞；c. 右肺組織活檢病理示：氣道黏膜組織慢性炎癥，間質散在嗜酸性粒細胞浸潤（蘇木精–伊紅染色×200）。
治療：（1）患者病程長且出現氣道結構改變，首先需要遠離工作環境。（2）建議使用激素聯合抗真菌藥物治療。患者考慮到激素的相關不良反應而拒絕激素治療，僅單用抗真菌治療（伏立康唑片，首日負荷劑量，維持劑量200 mg/次，2次/d）。口服伏立康唑片3 d后咳嗽、咳痰明顯減少，囑其出院后定期復查。
隨訪及后續治療：患者每月來我院復查，訴每月大部分時間表現正常，僅有3～5 d咳嗽，咳少量黃褐色顆粒樣痰，每月復查肝腎功能電解質均正常，胸部CT示病灶較前吸收減小。2020-08-18支氣管鏡檢查示右上葉前段支氣管開口痰栓堵塞，囑繼續規律服用伏立康唑片。2020-08-22患者咳嗽、咳黃褐色痰栓癥狀再發加重，建議患者加用激素治療，患者仍拒絕。2020-08-26前往復旦大學附屬中山醫院查血常規：白細胞計數5.19×109/L，中性粒細胞計數3.1×109/L，中性粒細胞百分比60.2%，嗜酸性粒細胞百分比8.9%；總IgE 4611 IU/mL，高敏C反應蛋白62.5 mg/L，紅細胞沉降率35 mm/1 h，PCT 0.07 ng/L，痰涂片找真菌（–）；胸部CT示右肺上葉前段可見團塊狀高密度影，相應支氣管腔輕度擴張；2020-8-27支氣管鏡肺活檢：見支氣管壁及肺泡組織，支氣管黏膜固有膜內較多淋巴細胞浸潤，另見成片炎性滲出物，考慮炎癥性病變；灌洗液及肺組織涂片：細菌（–），真菌（–），抗酸桿菌（–）；灌洗液高通量測序檢測：黃曲霉（嚴格序列數2條）；肺組織培養：草綠色鏈球菌少量生長。最終診斷為ABPA。采取甲潑尼龍0.5 mg·kg–1·d–1，每隔2周減量4 mg聯合伏立康唑片0.2 g每日2次。2020-09-29第一次隨訪患者基本無咳嗽、咳痰，復查總IgE 807 IU/mL，嗜酸性粒細胞絕對數0/L，胸部CT示團塊狀高密度影較前明顯吸收變小，遂停用伏立康唑片。2020-11-03第二次隨訪患者咳嗽、咳痰癥狀完全緩解，復查總IgE 308 IU/mL，嗜酸性粒細胞絕對數0.1×109/L，胸部CT示未見團塊影。2020-11-16第三次隨訪復查總IgE 282.05 IU/mL，嗜酸性粒細胞絕對數0.07×109/L，胸部CT無殘留病灶，遺留中心性柱狀支氣管擴張影（圖2）。于2020-12-26停用激素，服用激素達4個月。2021-2-24又出現咳嗽、咳少量黃色痰栓，查總IgE 631 IU/mL，胸部CT未見新發病灶，考慮ABPA復發，繼續服用甲潑尼龍12 mg，每月減4 mg直至停止。隨訪至2021年9月未再出現咳嗽、咳痰癥狀。
圖2
甲潑尼龍治療后胸部CT檢查像
甲潑尼龍3個月后復查胸部CT示右肺中上葉病灶基本吸收消失，局部支氣管擴張程度較前減輕。
2 討論
ABPA是曲霉（最常見的是煙曲霉）引起的一種氣道超敏反應，多繼發于有哮喘等肺部基礎疾病的患者中，而無肺部基礎疾病的ABPA是極為少見的。2013年日本ABPA的全國性調查顯示358例的ABPA患者中19%無哮喘病史[3]。2017年印度學者回顧性分析530例ABPA患者[4]，其中7%的患者無哮喘病史。因此，當出現相關免疫學指標升高及影像學改變時，即使無哮喘病史，也要考慮到ABPA可能。ABPA的臨床表現主為咳嗽、咳痰、喘息、胸悶等癥狀，咳黃褐色痰栓是其特異性的臨床表現，但不是所有患者均有[5]，因此該疾病易漏診、誤診，延誤治療時機。
ABPA的發病機制尚未完全闡明，目前認為是基因與環境因素綜合作用的結果。對于正常人，吸入肺內的真菌孢子會被特異性抗體IgG和IgA清除；對于遺傳易感性患者，長期暴露于曲霉孢子的環境中將會引起ABPA。吸入肺的曲霉抗原激活CD4+ T淋巴細胞，增強白細胞介素（interleukin，IL）-4、IL-5、IL-13的基因表達，引起B淋巴細胞產生IgE，嗜酸性粒細胞聚集，肥大細胞脫顆粒，激發一系列炎癥反應，導致支氣管及肺組織的損傷，最終表現為支氣管擴張及肺纖維化[6-7]，且支氣管擴張更易出現在無哮喘的ABPA中[4]。本例患者時有接觸霉變木材，有吸入曲霉的條件。規范治療后，后期隨訪未訴復發。因此，遠離曲霉的環境是減少ABPA復發的先決條件[8]。
中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制定的2017版《變應性支氣管肺曲霉病診治專家共識》[9]中的診斷標準：（1）相關疾病（至少符合1條）：① 哮喘；② 其他，如支氣管擴張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化等。（2）必需條件（2條均需符合）：① 血清煙曲霉特異性IgE水平升高（>0.35 kUA/L）或煙曲霉皮試速發反應陽性；② 血清總IgE水平升高（>1000 U/mL）。（3）其他條件（至少符合2條）：① 外周血嗜酸性粒細胞數>0.5×109/L（激素使用前的數值可作為診斷條件）；② 影像學為一過性病變，包括實變、結節、牙膏征或指套征、游走性陰影等，持久性病變包括支氣管擴張、胸膜肺纖維化等；③ 血清煙曲霉特異性IgG或沉淀素陽性。無哮喘的ABPA診斷更為困難，經常被誤診為其他肺部疾病，如肺炎、肺結核、肺癌等。本例患者雖不滿足診斷ABPA所需的易感條件，但國際人類和動物真菌學協會指出，對無哮喘或囊性纖維化的患者，仍可以診斷ABPA[10]；診斷ABPA最敏感的指標是煙曲霉特異性IgE抗體，也是篩查哮喘患者ABPA的首選方法。血清總IgE水平對ABPA的診斷和隨訪是一個重要的指標[11]。總IgE正常時，基本可排除ABPA。目前總IgE診斷界值還沒有統一標準，廣泛接受的是總IgE>1000 IU/mL，因此漏診幾率很大。由于我院對ABPA的檢測配置不完善，尚未開展皮膚曲霉試驗及曲霉特異性IgE檢查。但本例患者長期接觸霉變木材，咳黃褐色痰栓，實驗室檢查總IgE>1000 IU/mL，嗜酸性粒細胞絕對數0.81×109/L，煙曲霉菌硫氧還原抗體IgG（+），胸部CT示中心性支氣管擴張伴有黏液栓，病灶呈游走性。這基本符合ABPA的其他診斷標準。
無論哪種類型的ABPA，治療首選全身性糖皮質激素，但尚未有研究指導糖皮質激素的劑量及用藥療程。目前被采納的兩種方案：（1）潑尼松0.5 mg·kg–1·d–1，2周后改為隔日給藥，6～8周后每2周減量5～10 mg，直至停藥。（2）潑尼松0.75 mg·kg–1·d–1×6周，0.5 mg·kg–1·d–1×6周，之后每6周減量5 mg，總療程6～12個月。聯合抗真菌藥物，如伊曲康唑、伏立康唑或泊沙康唑等[4]，可降低ABPA的急性加重頻率及減少糖皮質激素劑量[12]。研究表明血清型ABPA急性期患者口服糖皮質激素，緩解期吸入性糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS）維持治療，5年內未見支氣管擴張形成[13]；若直接使用ICS治療[14]，6個月后癥狀未改善且總IgE水平增高99.3%，因此ICS不能作為急性期的一線治療。Agarwal等[15]對50例ABPA患者隨機分組進行強的松龍或伏立康唑片治療，6周和3個月后，兩組患者的療效、總IgE下降、肺功能和生活質量評分及首次發作時間均相似，且隨訪2年內發生急性加重的人數也基本相等。雖然這都是單中心小樣本研究，但研究均提出抗真菌藥物可能是治療急性期ABPA的替代藥物。從本例患者中可觀察到服用伏立康唑片期間臨床癥狀反復發作，總IgE水平未見下降，肺部浸潤影呈游走性出現。因此，對于單用抗真菌藥物治療ABPA的療效還需要多中心的研究進一步證實。對于少數不能耐受糖皮質激素的患者可使用抗IgE抗體靶向治療，例如奧馬珠單抗、貝那利珠單抗等，也取得較大益處，尤其在合并哮喘的患者中更明顯[16]。
ABPA是一種少見的疾病，目前對于難以控制的哮喘或囊性纖維化患者，經抗感染、止咳平喘等治療后癥狀未見緩解，最終診斷出ABPA難度不大；但對于無哮喘病史的患者，極易誤診為其他肺部疾病，確診過程多有延誤。希望通過我們的病例提高臨床醫生對無肺部基礎疾病的ABPA認識，在氣道結構改變之前明確診斷、規范治療、改善預后。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
變應性支氣管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是人體對寄生于氣道內的曲霉發生超敏反應的一種肺部疾病，近年來僅在支氣管哮喘（1%～3.5%）、囊性纖維化（2%～9%）中提及ABPA的發病率[1]，無肺部基礎疾病的ABPA患者罕見[2]。ABPA缺乏特異性的臨床表現，易造成漏診、誤診，確診時往往已經造成了支氣管及肺部組織的破壞。本文報道了1例無哮喘或囊性纖維化等肺部疾病的ABPA患者的診治過程，以期提高臨床醫生對ABPA的認識。
1 臨床資料
患者男，37歲，裝修木工。因“咳嗽、咳痰1個月”于2019-12-16入我院。1個月前，患者無明顯誘因出現咳嗽、咳黃褐色痰栓，無發熱、鼻塞、流涕、盜汗、咯血等其他癥狀，就診于襄陽市中醫院，給予抗炎、抗過敏等藥物治療后癥狀未見好轉。發病以來，大小便正常，體重無明顯改變。有過敏性鼻炎病史3年，無食物及藥物過敏史。
查體：體溫36.8℃，呼吸20次/min，脈搏93次/min、血壓 109/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量濕性啰音，心率93次/min，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。
輔助檢查：2019-11-20在湖北省襄陽市中醫院行胸CT示右肺中上葉感染性病變。2019-12-11復查胸部CT示右肺中上葉感染性病變較前進展。2019-12-16我院實驗室檢查血常規：白細胞計數5.94×109/L［參考范圍（3.5～9.5）×109/L］，嗜酸性粒細胞絕對數0.81×109/L［參考范圍（0.02～0.52）×109/L］；降鈣素原（procalcitonin，PCT）<0.05 ng/mL（參考范圍：<0.1 ng/mL）；紅細胞沉降率65 mm/1 h［參考范圍：（0～15）mm/1 h］；肺癌全套：未見異常；血清G試驗<50 pg/mL（參考值：100 pg/mL）；血清GM試驗：煙曲霉菌硫氧還原抗體IgG（+），念珠菌烯醇化酶抗體IgG（–）；總IgE>1000 IU/mL［參考范圍（4～210）IU/mL］；肺炎支原體抗體（–）；肺炎衣原體抗體（–）；結核基因X-PERT檢測示：MTB-DNA（–）、RIF（–）、rpoB-A（–）、rpoB-B（–）、rpoB-C（–）、rpoB-D（–）、rpoB-E（–）。心電圖：竇性心律，正常心電圖；胸部CT示右肺中上葉黏液嵌塞癥及相應支氣管輕度擴張（圖1a）；肺功能測定正常；支氣管舒張試驗（–）。2019-12-20支氣管鏡檢查：右上葉前段支氣管開口痰栓堵塞（圖1b）；支氣管肺泡灌洗液GM試驗：煙曲霉菌硫氧還原抗體IgG（+）、念珠菌烯醇化酶抗體IgG（–）；支氣管鏡活檢：（右肺）氣道黏膜組織慢性炎癥，間質散在嗜酸性粒細胞浸潤（圖1c）。診斷考慮：ABPA，過敏性鼻炎。
圖1
ABPA 患者治療前的相關檢查
a. 胸部CT示右肺中上葉黏液嵌塞癥及相應支氣管輕度擴張；b. 電子支氣管鏡檢查示右上葉前段支氣管開口痰栓堵塞；c. 右肺組織活檢病理示：氣道黏膜組織慢性炎癥，間質散在嗜酸性粒細胞浸潤（蘇木精–伊紅染色×200）。
治療：（1）患者病程長且出現氣道結構改變，首先需要遠離工作環境。（2）建議使用激素聯合抗真菌藥物治療。患者考慮到激素的相關不良反應而拒絕激素治療，僅單用抗真菌治療（伏立康唑片，首日負荷劑量，維持劑量200 mg/次，2次/d）。口服伏立康唑片3 d后咳嗽、咳痰明顯減少，囑其出院后定期復查。
隨訪及后續治療：患者每月來我院復查，訴每月大部分時間表現正常，僅有3～5 d咳嗽，咳少量黃褐色顆粒樣痰，每月復查肝腎功能電解質均正常，胸部CT示病灶較前吸收減小。2020-08-18支氣管鏡檢查示右上葉前段支氣管開口痰栓堵塞，囑繼續規律服用伏立康唑片。2020-08-22患者咳嗽、咳黃褐色痰栓癥狀再發加重，建議患者加用激素治療，患者仍拒絕。2020-08-26前往復旦大學附屬中山醫院查血常規：白細胞計數5.19×109/L，中性粒細胞計數3.1×109/L，中性粒細胞百分比60.2%，嗜酸性粒細胞百分比8.9%；總IgE 4611 IU/mL，高敏C反應蛋白62.5 mg/L，紅細胞沉降率35 mm/1 h，PCT 0.07 ng/L，痰涂片找真菌（–）；胸部CT示右肺上葉前段可見團塊狀高密度影，相應支氣管腔輕度擴張；2020-8-27支氣管鏡肺活檢：見支氣管壁及肺泡組織，支氣管黏膜固有膜內較多淋巴細胞浸潤，另見成片炎性滲出物，考慮炎癥性病變；灌洗液及肺組織涂片：細菌（–），真菌（–），抗酸桿菌（–）；灌洗液高通量測序檢測：黃曲霉（嚴格序列數2條）；肺組織培養：草綠色鏈球菌少量生長。最終診斷為ABPA。采取甲潑尼龍0.5 mg·kg–1·d–1，每隔2周減量4 mg聯合伏立康唑片0.2 g每日2次。2020-09-29第一次隨訪患者基本無咳嗽、咳痰，復查總IgE 807 IU/mL，嗜酸性粒細胞絕對數0/L，胸部CT示團塊狀高密度影較前明顯吸收變小，遂停用伏立康唑片。2020-11-03第二次隨訪患者咳嗽、咳痰癥狀完全緩解，復查總IgE 308 IU/mL，嗜酸性粒細胞絕對數0.1×109/L，胸部CT示未見團塊影。2020-11-16第三次隨訪復查總IgE 282.05 IU/mL，嗜酸性粒細胞絕對數0.07×109/L，胸部CT無殘留病灶，遺留中心性柱狀支氣管擴張影（圖2）。于2020-12-26停用激素，服用激素達4個月。2021-2-24又出現咳嗽、咳少量黃色痰栓，查總IgE 631 IU/mL，胸部CT未見新發病灶，考慮ABPA復發，繼續服用甲潑尼龍12 mg，每月減4 mg直至停止。隨訪至2021年9月未再出現咳嗽、咳痰癥狀。
圖2
甲潑尼龍治療后胸部CT檢查像
甲潑尼龍3個月后復查胸部CT示右肺中上葉病灶基本吸收消失，局部支氣管擴張程度較前減輕。
2 討論
ABPA是曲霉（最常見的是煙曲霉）引起的一種氣道超敏反應，多繼發于有哮喘等肺部基礎疾病的患者中，而無肺部基礎疾病的ABPA是極為少見的。2013年日本ABPA的全國性調查顯示358例的ABPA患者中19%無哮喘病史[3]。2017年印度學者回顧性分析530例ABPA患者[4]，其中7%的患者無哮喘病史。因此，當出現相關免疫學指標升高及影像學改變時，即使無哮喘病史，也要考慮到ABPA可能。ABPA的臨床表現主為咳嗽、咳痰、喘息、胸悶等癥狀，咳黃褐色痰栓是其特異性的臨床表現，但不是所有患者均有[5]，因此該疾病易漏診、誤診，延誤治療時機。
ABPA的發病機制尚未完全闡明，目前認為是基因與環境因素綜合作用的結果。對于正常人，吸入肺內的真菌孢子會被特異性抗體IgG和IgA清除；對于遺傳易感性患者，長期暴露于曲霉孢子的環境中將會引起ABPA。吸入肺的曲霉抗原激活CD4+ T淋巴細胞，增強白細胞介素（interleukin，IL）-4、IL-5、IL-13的基因表達，引起B淋巴細胞產生IgE，嗜酸性粒細胞聚集，肥大細胞脫顆粒，激發一系列炎癥反應，導致支氣管及肺組織的損傷，最終表現為支氣管擴張及肺纖維化[6-7]，且支氣管擴張更易出現在無哮喘的ABPA中[4]。本例患者時有接觸霉變木材，有吸入曲霉的條件。規范治療后，后期隨訪未訴復發。因此，遠離曲霉的環境是減少ABPA復發的先決條件[8]。
中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制定的2017版《變應性支氣管肺曲霉病診治專家共識》[9]中的診斷標準：（1）相關疾病（至少符合1條）：① 哮喘；② 其他，如支氣管擴張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化等。（2）必需條件（2條均需符合）：① 血清煙曲霉特異性IgE水平升高（>0.35 kUA/L）或煙曲霉皮試速發反應陽性；② 血清總IgE水平升高（>1000 U/mL）。（3）其他條件（至少符合2條）：① 外周血嗜酸性粒細胞數>0.5×109/L（激素使用前的數值可作為診斷條件）；② 影像學為一過性病變，包括實變、結節、牙膏征或指套征、游走性陰影等，持久性病變包括支氣管擴張、胸膜肺纖維化等；③ 血清煙曲霉特異性IgG或沉淀素陽性。無哮喘的ABPA診斷更為困難，經常被誤診為其他肺部疾病，如肺炎、肺結核、肺癌等。本例患者雖不滿足診斷ABPA所需的易感條件，但國際人類和動物真菌學協會指出，對無哮喘或囊性纖維化的患者，仍可以診斷ABPA[10]；診斷ABPA最敏感的指標是煙曲霉特異性IgE抗體，也是篩查哮喘患者ABPA的首選方法。血清總IgE水平對ABPA的診斷和隨訪是一個重要的指標[11]。總IgE正常時，基本可排除ABPA。目前總IgE診斷界值還沒有統一標準，廣泛接受的是總IgE>1000 IU/mL，因此漏診幾率很大。由于我院對ABPA的檢測配置不完善，尚未開展皮膚曲霉試驗及曲霉特異性IgE檢查。但本例患者長期接觸霉變木材，咳黃褐色痰栓，實驗室檢查總IgE>1000 IU/mL，嗜酸性粒細胞絕對數0.81×109/L，煙曲霉菌硫氧還原抗體IgG（+），胸部CT示中心性支氣管擴張伴有黏液栓，病灶呈游走性。這基本符合ABPA的其他診斷標準。
無論哪種類型的ABPA，治療首選全身性糖皮質激素，但尚未有研究指導糖皮質激素的劑量及用藥療程。目前被采納的兩種方案：（1）潑尼松0.5 mg·kg–1·d–1，2周后改為隔日給藥，6～8周后每2周減量5～10 mg，直至停藥。（2）潑尼松0.75 mg·kg–1·d–1×6周，0.5 mg·kg–1·d–1×6周，之后每6周減量5 mg，總療程6～12個月。聯合抗真菌藥物，如伊曲康唑、伏立康唑或泊沙康唑等[4]，可降低ABPA的急性加重頻率及減少糖皮質激素劑量[12]。研究表明血清型ABPA急性期患者口服糖皮質激素，緩解期吸入性糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS）維持治療，5年內未見支氣管擴張形成[13]；若直接使用ICS治療[14]，6個月后癥狀未改善且總IgE水平增高99.3%，因此ICS不能作為急性期的一線治療。Agarwal等[15]對50例ABPA患者隨機分組進行強的松龍或伏立康唑片治療，6周和3個月后，兩組患者的療效、總IgE下降、肺功能和生活質量評分及首次發作時間均相似，且隨訪2年內發生急性加重的人數也基本相等。雖然這都是單中心小樣本研究，但研究均提出抗真菌藥物可能是治療急性期ABPA的替代藥物。從本例患者中可觀察到服用伏立康唑片期間臨床癥狀反復發作，總IgE水平未見下降，肺部浸潤影呈游走性出現。因此，對于單用抗真菌藥物治療ABPA的療效還需要多中心的研究進一步證實。對于少數不能耐受糖皮質激素的患者可使用抗IgE抗體靶向治療，例如奧馬珠單抗、貝那利珠單抗等，也取得較大益處，尤其在合并哮喘的患者中更明顯[16]。
ABPA是一種少見的疾病，目前對于難以控制的哮喘或囊性纖維化患者，經抗感染、止咳平喘等治療后癥狀未見緩解，最終診斷出ABPA難度不大；但對于無哮喘病史的患者，極易誤診為其他肺部疾病，確診過程多有延誤。希望通過我們的病例提高臨床醫生對無肺部基礎疾病的ABPA認識，在氣道結構改變之前明確診斷、規范治療、改善預后。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
