引用本文： 楊曉婭, 馮銀合, 謝玲俐, 汪鈺濱, 毛輝. 肺放線菌病一例報告. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(12): 877-880. doi: 10.7507/1671-6205.202105053 復制
放線菌病是由放線菌屬中部分類型致病菌單獨或合并感染引起的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病。肺放線菌病多系由厭氧以色列放線菌感染引起，該菌為人口腔、齲齒、扁桃體隱窩中的正常寄生菌。多數由于口腔衛生不良，吸入含有放線菌顆粒的分泌物而發病[1-3]。該病多呈散發、無明顯傳染性，可發生于各個年齡階段，男∶女發病比例約為3∶1，農民及野外作業者較多見，城市發病率為農村的1/10[4]，該病主要侵犯口腔及面頸部（55%）、腹部（20%）和肺部（15%）[5-6]。肺放線菌病系少見病，常常由于認識不足引起誤診，延誤治療。本研究報道了表現為肺部片團影，反復咳嗽、咳痰，伴大咯血的肺放線菌病1例，基于此患者病例資料，并復習國內外相關文獻報道，擬強化內科醫師對本病的重視。
1 臨床資料
患者男性，53歲，物管工，因"反復咳嗽、咳痰4－個月，伴咯血15 d"于2020年6月入院。既往史及個人史：28年前輸血史，28年前外傷后行左下肢小腿截肢術，目前佩戴假肢。吸煙史30年，20支/d，戒煙1個月，飲酒史30年，白酒為主，每日250 mL，戒酒1個月。入院前4－個月，患者無誘因出現咳嗽、咳痰，偶爾痰中帶血絲，當地醫院查胸部CT提示左下肺團片影，住院期間予抗感染、止血等對癥治療后，患者咳嗽、咳痰癥狀仍反復。為求明確診治，曾在我院中西醫結合科住院治療。完善CT胸部增強掃描示左肺下葉斜裂旁見不規則軟組織密度影，最大截面約6.8 cm×4.6 cm，其內密度不均勻，增強后呈不均勻強化（部分環形強化），灶周多發條索影，鄰近胸膜增厚粘連，部分支氣管閉塞。腫瘤性病變？其他？（圖1a）。肺功能：第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值為75.56%，存在小氣道氣流輕中度受限，肺功能稍受損。電子支氣管鏡檢查：左下葉支氣管大量黃色膿痰，鏡下反復沖洗、吸出后見痰液來源于左下葉內前基底段分支支氣管，黏膜腫脹、粗糙，管腔變窄。左下葉內前基底段活檢病理示炎性肉芽組織增生。后行CT引導下經皮肺穿刺，穿刺肺組織病檢結果示：送檢為大片壞死及炎性滲出物和少許黏膜組織，查見絲狀/桿狀菌感染，傾向為真菌感染，或真菌和細菌混合感染。特殊染色：六胺銀染色（+）、過碘酸希夫（+）、吉姆薩（+）、革蘭（±）、抗酸（–）；免疫組織化學檢查：廣譜細胞角蛋白（–）；qPCR未查見結核桿菌DNA片段。在我院中西醫結合科住院期間給予可樂必妥抗感染后癥狀好轉出院。15 d前患者無誘因出現咯鮮血，每日量最多達200～300 mL，至當地醫院住院，給予止血、補液等對癥治療后咯血癥狀好轉。為進一步明確肺部病變原因收入我科。
圖1
胸部CT檢查像
a. 2020-03-15，示左肺下葉斜裂旁不規則軟組織密度影，最大截面約6.8 cm×4.6 cm，其內密度不均勻，不均勻強化（部分環形強化）；b. 2020-06-10，示左肺下葉團塊影，較大層面范圍約5.5 cm×8.8 cm，其內見空洞，內見稍低密度及氣體密度，其內結節狀明顯強化灶，合并出血；c. 2020-07-31，示左肺下葉見不規則軟組織密團塊，最大截面約6.1 cm×3.0 cm，其內密度不均勻，中心見空洞少許積氣影，周圍多發纖維條索影，鄰近胸膜增厚粘連；d. 2020-08-27，示左肺下葉見不規則軟組織密團塊，最大截面約5.1 cm×2.8 cm；e. 2020-12-04，示左肺下葉病灶較前減小；f. 2021-03-30，示左肺下葉病灶較前持續減小。
入科查體：體溫36.6 ℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓 96/62 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），胸廓對稱，雙側呼吸運動均勻對稱，無增強或者減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟、腹部及右下肢查體未見異常，左下肢小腿部分缺如。
入院后完善相關檢查。血常規：紅細胞2.78×1012/L，血紅蛋白82 g/L，白細胞計數20.24×109/L，中性分葉核粒細胞百分比63.2%，血小板計數623×109/L，紅細胞沉降率96.0 mm/1 h，C反應蛋白23 mg/L，白細胞介素-6 17.5 pg/mL，降鈣素原<0.02 ng/mL。CT胸部血管三維重建增強掃描：（1）左肺團塊影，較大層面范圍約5.5 cm×8.8 cm，其內見空洞，內見稍低密度及氣體密度，周圍肺內多發結節影，增強掃描其內可見結節狀明顯強化灶，考慮感染病變可能，腫瘤待排，合并出血；（2）左肺下葉團塊內見瘤樣擴張血管影，考慮活動性出血，主動脈、雙肺靜脈未見確切狹窄及擴張征象，管腔內未見充盈缺損影（圖1b）。住院期間1次痰培養提示鮑曼不動桿菌復合群、混從、較少，1次痰培養提示肺炎克雷伯菌、較多，1次痰真菌培養示極少似酵母樣菌，多次痰涂片未查到真菌及抗酸桿菌，多次痰真菌培養示陰性，血清腫瘤標志物示血清糖類抗原72-4 141.00 U/mL。輸血前檢查示乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體均（+）。1，3-β-D葡聚糖試驗（G試驗）、血清半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）、結核感染T細胞檢測、痰TB-DNA、隱球菌莢膜抗原檢測、肝腎功能、大便常規+隱血、小便常規均未見異常。纖維蛋白原4.29 g/L，D-二聚體0.85 mg/L FEU，免疫球蛋白A 5500.00 mg/L，免疫球蛋白G 20.50 g/L，補體C4為0.1410 g/L，類風濕因子28.401 U/mL，CD4/CD8比值0.70，CD3絕對計數3118個/μL，CD4絕對計數1251個/μL，CD8絕對計數1790個/μL，抗核抗體可疑（±），抗dsDNA抗體、可提取核抗原（8項）、抗中性粒細胞胞漿抗體均為陰性。
入院后予以哌拉西林鈉舒巴坦鈉3 g，靜脈滴注，8 h 1次抗感染，卡絡磺鈉、垂體后葉素輔助止血，患者仍有反復少量咯血。后行支氣管動脈造影及栓塞術，術中找到左肺下葉瘤樣擴張病變血管，予300 μm 聚乙烯醇顆粒超選擇栓塞，術后患者咯血逐漸停止。行CT引導下經皮肺穿刺檢查，病理結果示肺泡隔增寬，纖維組織增生伴慢性炎細胞浸潤，組織細胞反應。擬行肺穿刺活檢組織送檢二代測序，但因患者咯血，未予以執行。兩次痰液二代測序結果均提示檢出放線菌菌屬（檢出最多序列數4393），革蘭陽性格雷文尼放線菌多（檢出最多序列數4258）。住院期間，予以哌拉西林舒巴坦輸注19 d，后予以復方磺胺4片/次，3次/d服用，1個月后復查胸部CT示左肺片團影明顯減小（圖1c）。2個月后復查胸部CT示左肺片團影進一步減小（圖1d）。出院5個月后（圖1e）及9個月后（圖1 f）復查胸部CT示左肺病灶持續減小。
2 討論
肺放線菌病臨床少見，起病隱匿，常呈慢性病程，病程長者可達數年，臨床癥狀及體征缺乏特異性，常見癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發熱和體重減輕[7]，累及胸膜時可有胸腔積液、膿胸，以及上腔靜脈阻塞綜合征或心包積液[8-9]。這些表現類似于常見的呼吸系統疾病如肺惡性腫瘤、肺炎、肺結核等，十分容易誤診及漏診，因此肺放線菌病又被稱為“杰出的模仿者”[10]。病變累及胸膜時，可形成膿胸和胸壁瘺管并排出含硫磺顆粒膿液，累及縱隔則可致呼吸困難或吞咽困難，嚴重者甚至可導致死亡。文獻報道在支氣管擴張、肺結核、曲霉球等肺部器質性結構改變基礎上繼發不明原因咯血應警惕是否存在肺放線菌病[11]。本例患者以咳嗽、咳痰為首發癥狀，隨著病程進展，出現大咯血這一突出表現，量多時單次可達200～300 mL，胸部CT示肺部病灶呈團塊狀，多次影像學報告均提示腫瘤可能，來我科住院前已行經皮肺穿刺及纖維支氣管鏡檢查，盡管未能明確肺部病變原因，但未發現腫瘤線索。
肺放線菌病的胸部影像學缺乏特征性，胸部X線檢查常呈團塊或大片實變影、空洞，可跨葉分布，CT常表現為中央壞死的腫塊影，多位于肺外周，腫塊可見分葉或毛刺，可伴空洞、肺不張、縱隔或肺門淋巴結腫大、胸膜增厚和胸腔積液等[12]。感染早期可表現為肺外周邊界不清的結節，周圍可見磨玻璃密度影，后結節可進展為實變或腫塊影，可蔓延性發展至多個肺葉，甚至感染胸膜胸壁。典型的實變或團塊影內包含低密度灶，常伴空洞或空泡病變形成。空洞內無強化低密度灶中散在分布數個類圓形或條狀氣體影，氣體影為含硫磺顆粒、放線菌的微膿腫或殘存的擴張支氣管，是不可流動的氣體和液體，不形成氣液平而是懸浮于壞死灶中，即“空洞懸浮氣泡征”，這是最具特征的表現，可區別其他疾病引起的影像學空洞樣改變[13-14]。本例胸部CT病灶表現為團塊影，其內見空洞形成，增強后呈不均勻強化，部分環形強化，病灶內見稍低密度及氣體密度，類似于空洞懸浮氣泡征，沒有經驗的影像科或呼吸內科醫師無法辨別這一特征。
肺放線菌病的診斷過程缺乏特異的實驗室檢查指標，我們報道的病例血常規、白細胞計數、血沉等感染相關指標呈顯著升高，基于此并不能辨別病變本身的性質。文獻報道肺放線菌病確診主要依靠微生物學及組織病理學檢查。從膿汁、痰液或瘺管壁組織中可找到硫磺顆粒，這在抗菌素發明前的時代很常見，但現在罕見，這一變化可能是由于人們目前更為關注口腔衛生，放線菌感染機率大大降低，也可能是CT等成像技術的廣泛使用，當懷疑肺部感染時及時使用抗菌素的結果[4]。由于多數患者肺部病變呈團塊狀，該病常需和肺癌鑒別，但文獻報道氟代脫氧葡萄糖–正電子發射斷層成像在該病與肺癌的鑒別中似乎沒有幫助，完全切除肺部病變，術后不行抗菌素治療，該病也可達到治愈，提示該病在肺內呈局限侵犯的特點[8]。明確診斷需要直接從標本中分離出放線菌。由于厭氧菌培養條件苛刻，技術要求高，直接培養出致病菌比較困難，只有少數情況下培養才能獲得陽性結果[9]，國內已有文獻報道的首例血培養陽性的肺放線菌病病例，懷疑肺部少見菌感染并伴有發熱的患者建議多次送檢需氧及厭氧血培養，以期獲得陽性結果[15]。經支氣管鏡活檢、經皮肺穿刺、外科手術切除等方式獲取的組織行病理學檢查是肺放線菌病確診的主要手段。令人鼓舞的是，近年來隨著分子生物學檢測技術的迅速發展，微生物二代測序技術已成為診斷感染性疾病的重要新工具[16]，本病例兩次痰液二代測序結果均提示放線菌，基于此為后續診斷提供了重要證據。已有文獻報道通過氣管內超聲結合二代測序技術明確診斷首例肺放線菌病[17]。本病例以經皮肺穿刺方式獲得的病變肺組織標本病理顯示大片壞死及炎性滲出物和少許黏膜組織，查見絲狀/桿狀菌感染，傾向為真菌感染，或真菌和細菌混合感染，六胺銀染色、過碘酸希夫染色可陽性，抗酸染色陰性。文獻報道的典型組織病理：發現放線菌團，化膿性肉芽腫及硫磺顆粒。肉眼觀察膿腫中可見淡黃色顆粒，直徑<1 mm；鏡下見放線菌菌團，菊花狀，中心致密，由分枝的菌絲交織組成，周圍為呈放射狀排列嗜酸性的長菌絲，菌絲末端有膠質鞘包圍，膨大呈棒狀，革蘭染色陽性；顆粒外周見上皮樣細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等炎性細胞，包繞纖維組織；六胺銀染色、過碘酸希夫染色可陽性，抗酸染色陰性[4, 18]。
肺放線菌病是可致死性感染性疾病，死亡的主要原因是大咯血窒息，早期治療治愈率高達90%。通過大量隨機對照實驗及臨床觀察證實青霉素為治療放線菌感染的首選藥物，但治療方案應個體化，肺放線菌病對多種抗菌素敏感，文獻推薦治療首選每天大劑量青霉素1800萬～2400萬單位靜脈用藥，持續2～6周后繼續給予青霉素或阿莫西林維持治療6～12個月[4, 8, 11]。青霉素過敏者可改用四環素替代治療，孕婦患者紅霉素、氯霉素及克林霉素也可供選擇。本病例使用哌拉西林舒巴坦靜脈輸注用藥19 d后肺內病灶有吸收，但吸收不理想，出院后繼續給予口服磺胺治療，其后1+個月隨診胸部CT，肺部病灶有明顯吸收。對于何時需要進行手術干預，文獻沒有明確的推薦。如果不能排除惡性腫瘤，可考慮手術治療[9]，此外，止血藥物和支氣管栓塞介入治療均無法控制的大咯血[4]，以及抗菌藥物治療長療程前提下臨床癥狀無緩解、胸部影像學肺部病灶無明顯吸收的患者，手術可能是一種治療選擇[19]。
綜上所述，肺放線菌病是一種少見的感染性疾病，病原菌多與口腔疾病相關，因其引起的大咯血可造成死亡，需引起臨床醫生的重視。胸部影像學常呈團塊狀，常誤診為肺部腫瘤，由于病原菌培養條件苛刻，組織病理學證據獲取困難，氣道分泌物二代測序技術可輔助診斷、指導治療。由于放線菌對多種抗菌藥物敏感，但抗菌藥物治療療程長，文獻推薦6～12個月。因此認識肺放線菌病的臨床演變過程，盡早診斷，合理治療，有助于改善預后。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
放線菌病是由放線菌屬中部分類型致病菌單獨或合并感染引起的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病。肺放線菌病多系由厭氧以色列放線菌感染引起，該菌為人口腔、齲齒、扁桃體隱窩中的正常寄生菌。多數由于口腔衛生不良，吸入含有放線菌顆粒的分泌物而發病[1-3]。該病多呈散發、無明顯傳染性，可發生于各個年齡階段，男∶女發病比例約為3∶1，農民及野外作業者較多見，城市發病率為農村的1/10[4]，該病主要侵犯口腔及面頸部（55%）、腹部（20%）和肺部（15%）[5-6]。肺放線菌病系少見病，常常由于認識不足引起誤診，延誤治療。本研究報道了表現為肺部片團影，反復咳嗽、咳痰，伴大咯血的肺放線菌病1例，基于此患者病例資料，并復習國內外相關文獻報道，擬強化內科醫師對本病的重視。
1 臨床資料
患者男性，53歲，物管工，因"反復咳嗽、咳痰4－個月，伴咯血15 d"于2020年6月入院。既往史及個人史：28年前輸血史，28年前外傷后行左下肢小腿截肢術，目前佩戴假肢。吸煙史30年，20支/d，戒煙1個月，飲酒史30年，白酒為主，每日250 mL，戒酒1個月。入院前4－個月，患者無誘因出現咳嗽、咳痰，偶爾痰中帶血絲，當地醫院查胸部CT提示左下肺團片影，住院期間予抗感染、止血等對癥治療后，患者咳嗽、咳痰癥狀仍反復。為求明確診治，曾在我院中西醫結合科住院治療。完善CT胸部增強掃描示左肺下葉斜裂旁見不規則軟組織密度影，最大截面約6.8 cm×4.6 cm，其內密度不均勻，增強后呈不均勻強化（部分環形強化），灶周多發條索影，鄰近胸膜增厚粘連，部分支氣管閉塞。腫瘤性病變？其他？（圖1a）。肺功能：第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值為75.56%，存在小氣道氣流輕中度受限，肺功能稍受損。電子支氣管鏡檢查：左下葉支氣管大量黃色膿痰，鏡下反復沖洗、吸出后見痰液來源于左下葉內前基底段分支支氣管，黏膜腫脹、粗糙，管腔變窄。左下葉內前基底段活檢病理示炎性肉芽組織增生。后行CT引導下經皮肺穿刺，穿刺肺組織病檢結果示：送檢為大片壞死及炎性滲出物和少許黏膜組織，查見絲狀/桿狀菌感染，傾向為真菌感染，或真菌和細菌混合感染。特殊染色：六胺銀染色（+）、過碘酸希夫（+）、吉姆薩（+）、革蘭（±）、抗酸（–）；免疫組織化學檢查：廣譜細胞角蛋白（–）；qPCR未查見結核桿菌DNA片段。在我院中西醫結合科住院期間給予可樂必妥抗感染后癥狀好轉出院。15 d前患者無誘因出現咯鮮血，每日量最多達200～300 mL，至當地醫院住院，給予止血、補液等對癥治療后咯血癥狀好轉。為進一步明確肺部病變原因收入我科。
圖1
胸部CT檢查像
a. 2020-03-15，示左肺下葉斜裂旁不規則軟組織密度影，最大截面約6.8 cm×4.6 cm，其內密度不均勻，不均勻強化（部分環形強化）；b. 2020-06-10，示左肺下葉團塊影，較大層面范圍約5.5 cm×8.8 cm，其內見空洞，內見稍低密度及氣體密度，其內結節狀明顯強化灶，合并出血；c. 2020-07-31，示左肺下葉見不規則軟組織密團塊，最大截面約6.1 cm×3.0 cm，其內密度不均勻，中心見空洞少許積氣影，周圍多發纖維條索影，鄰近胸膜增厚粘連；d. 2020-08-27，示左肺下葉見不規則軟組織密團塊，最大截面約5.1 cm×2.8 cm；e. 2020-12-04，示左肺下葉病灶較前減小；f. 2021-03-30，示左肺下葉病灶較前持續減小。
入科查體：體溫36.6 ℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓 96/62 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），胸廓對稱，雙側呼吸運動均勻對稱，無增強或者減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟、腹部及右下肢查體未見異常，左下肢小腿部分缺如。
入院后完善相關檢查。血常規：紅細胞2.78×1012/L，血紅蛋白82 g/L，白細胞計數20.24×109/L，中性分葉核粒細胞百分比63.2%，血小板計數623×109/L，紅細胞沉降率96.0 mm/1 h，C反應蛋白23 mg/L，白細胞介素-6 17.5 pg/mL，降鈣素原<0.02 ng/mL。CT胸部血管三維重建增強掃描：（1）左肺團塊影，較大層面范圍約5.5 cm×8.8 cm，其內見空洞，內見稍低密度及氣體密度，周圍肺內多發結節影，增強掃描其內可見結節狀明顯強化灶，考慮感染病變可能，腫瘤待排，合并出血；（2）左肺下葉團塊內見瘤樣擴張血管影，考慮活動性出血，主動脈、雙肺靜脈未見確切狹窄及擴張征象，管腔內未見充盈缺損影（圖1b）。住院期間1次痰培養提示鮑曼不動桿菌復合群、混從、較少，1次痰培養提示肺炎克雷伯菌、較多，1次痰真菌培養示極少似酵母樣菌，多次痰涂片未查到真菌及抗酸桿菌，多次痰真菌培養示陰性，血清腫瘤標志物示血清糖類抗原72-4 141.00 U/mL。輸血前檢查示乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體均（+）。1，3-β-D葡聚糖試驗（G試驗）、血清半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）、結核感染T細胞檢測、痰TB-DNA、隱球菌莢膜抗原檢測、肝腎功能、大便常規+隱血、小便常規均未見異常。纖維蛋白原4.29 g/L，D-二聚體0.85 mg/L FEU，免疫球蛋白A 5500.00 mg/L，免疫球蛋白G 20.50 g/L，補體C4為0.1410 g/L，類風濕因子28.401 U/mL，CD4/CD8比值0.70，CD3絕對計數3118個/μL，CD4絕對計數1251個/μL，CD8絕對計數1790個/μL，抗核抗體可疑（±），抗dsDNA抗體、可提取核抗原（8項）、抗中性粒細胞胞漿抗體均為陰性。
入院后予以哌拉西林鈉舒巴坦鈉3 g，靜脈滴注，8 h 1次抗感染，卡絡磺鈉、垂體后葉素輔助止血，患者仍有反復少量咯血。后行支氣管動脈造影及栓塞術，術中找到左肺下葉瘤樣擴張病變血管，予300 μm 聚乙烯醇顆粒超選擇栓塞，術后患者咯血逐漸停止。行CT引導下經皮肺穿刺檢查，病理結果示肺泡隔增寬，纖維組織增生伴慢性炎細胞浸潤，組織細胞反應。擬行肺穿刺活檢組織送檢二代測序，但因患者咯血，未予以執行。兩次痰液二代測序結果均提示檢出放線菌菌屬（檢出最多序列數4393），革蘭陽性格雷文尼放線菌多（檢出最多序列數4258）。住院期間，予以哌拉西林舒巴坦輸注19 d，后予以復方磺胺4片/次，3次/d服用，1個月后復查胸部CT示左肺片團影明顯減小（圖1c）。2個月后復查胸部CT示左肺片團影進一步減小（圖1d）。出院5個月后（圖1e）及9個月后（圖1 f）復查胸部CT示左肺病灶持續減小。
2 討論
肺放線菌病臨床少見，起病隱匿，常呈慢性病程，病程長者可達數年，臨床癥狀及體征缺乏特異性，常見癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發熱和體重減輕[7]，累及胸膜時可有胸腔積液、膿胸，以及上腔靜脈阻塞綜合征或心包積液[8-9]。這些表現類似于常見的呼吸系統疾病如肺惡性腫瘤、肺炎、肺結核等，十分容易誤診及漏診，因此肺放線菌病又被稱為“杰出的模仿者”[10]。病變累及胸膜時，可形成膿胸和胸壁瘺管并排出含硫磺顆粒膿液，累及縱隔則可致呼吸困難或吞咽困難，嚴重者甚至可導致死亡。文獻報道在支氣管擴張、肺結核、曲霉球等肺部器質性結構改變基礎上繼發不明原因咯血應警惕是否存在肺放線菌病[11]。本例患者以咳嗽、咳痰為首發癥狀，隨著病程進展，出現大咯血這一突出表現，量多時單次可達200～300 mL，胸部CT示肺部病灶呈團塊狀，多次影像學報告均提示腫瘤可能，來我科住院前已行經皮肺穿刺及纖維支氣管鏡檢查，盡管未能明確肺部病變原因，但未發現腫瘤線索。
肺放線菌病的胸部影像學缺乏特征性，胸部X線檢查常呈團塊或大片實變影、空洞，可跨葉分布，CT常表現為中央壞死的腫塊影，多位于肺外周，腫塊可見分葉或毛刺，可伴空洞、肺不張、縱隔或肺門淋巴結腫大、胸膜增厚和胸腔積液等[12]。感染早期可表現為肺外周邊界不清的結節，周圍可見磨玻璃密度影，后結節可進展為實變或腫塊影，可蔓延性發展至多個肺葉，甚至感染胸膜胸壁。典型的實變或團塊影內包含低密度灶，常伴空洞或空泡病變形成。空洞內無強化低密度灶中散在分布數個類圓形或條狀氣體影，氣體影為含硫磺顆粒、放線菌的微膿腫或殘存的擴張支氣管，是不可流動的氣體和液體，不形成氣液平而是懸浮于壞死灶中，即“空洞懸浮氣泡征”，這是最具特征的表現，可區別其他疾病引起的影像學空洞樣改變[13-14]。本例胸部CT病灶表現為團塊影，其內見空洞形成，增強后呈不均勻強化，部分環形強化，病灶內見稍低密度及氣體密度，類似于空洞懸浮氣泡征，沒有經驗的影像科或呼吸內科醫師無法辨別這一特征。
肺放線菌病的診斷過程缺乏特異的實驗室檢查指標，我們報道的病例血常規、白細胞計數、血沉等感染相關指標呈顯著升高，基于此并不能辨別病變本身的性質。文獻報道肺放線菌病確診主要依靠微生物學及組織病理學檢查。從膿汁、痰液或瘺管壁組織中可找到硫磺顆粒，這在抗菌素發明前的時代很常見，但現在罕見，這一變化可能是由于人們目前更為關注口腔衛生，放線菌感染機率大大降低，也可能是CT等成像技術的廣泛使用，當懷疑肺部感染時及時使用抗菌素的結果[4]。由于多數患者肺部病變呈團塊狀，該病常需和肺癌鑒別，但文獻報道氟代脫氧葡萄糖–正電子發射斷層成像在該病與肺癌的鑒別中似乎沒有幫助，完全切除肺部病變，術后不行抗菌素治療，該病也可達到治愈，提示該病在肺內呈局限侵犯的特點[8]。明確診斷需要直接從標本中分離出放線菌。由于厭氧菌培養條件苛刻，技術要求高，直接培養出致病菌比較困難，只有少數情況下培養才能獲得陽性結果[9]，國內已有文獻報道的首例血培養陽性的肺放線菌病病例，懷疑肺部少見菌感染并伴有發熱的患者建議多次送檢需氧及厭氧血培養，以期獲得陽性結果[15]。經支氣管鏡活檢、經皮肺穿刺、外科手術切除等方式獲取的組織行病理學檢查是肺放線菌病確診的主要手段。令人鼓舞的是，近年來隨著分子生物學檢測技術的迅速發展，微生物二代測序技術已成為診斷感染性疾病的重要新工具[16]，本病例兩次痰液二代測序結果均提示放線菌，基于此為后續診斷提供了重要證據。已有文獻報道通過氣管內超聲結合二代測序技術明確診斷首例肺放線菌病[17]。本病例以經皮肺穿刺方式獲得的病變肺組織標本病理顯示大片壞死及炎性滲出物和少許黏膜組織，查見絲狀/桿狀菌感染，傾向為真菌感染，或真菌和細菌混合感染，六胺銀染色、過碘酸希夫染色可陽性，抗酸染色陰性。文獻報道的典型組織病理：發現放線菌團，化膿性肉芽腫及硫磺顆粒。肉眼觀察膿腫中可見淡黃色顆粒，直徑<1 mm；鏡下見放線菌菌團，菊花狀，中心致密，由分枝的菌絲交織組成，周圍為呈放射狀排列嗜酸性的長菌絲，菌絲末端有膠質鞘包圍，膨大呈棒狀，革蘭染色陽性；顆粒外周見上皮樣細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等炎性細胞，包繞纖維組織；六胺銀染色、過碘酸希夫染色可陽性，抗酸染色陰性[4, 18]。
肺放線菌病是可致死性感染性疾病，死亡的主要原因是大咯血窒息，早期治療治愈率高達90%。通過大量隨機對照實驗及臨床觀察證實青霉素為治療放線菌感染的首選藥物，但治療方案應個體化，肺放線菌病對多種抗菌素敏感，文獻推薦治療首選每天大劑量青霉素1800萬～2400萬單位靜脈用藥，持續2～6周后繼續給予青霉素或阿莫西林維持治療6～12個月[4, 8, 11]。青霉素過敏者可改用四環素替代治療，孕婦患者紅霉素、氯霉素及克林霉素也可供選擇。本病例使用哌拉西林舒巴坦靜脈輸注用藥19 d后肺內病灶有吸收，但吸收不理想，出院后繼續給予口服磺胺治療，其后1+個月隨診胸部CT，肺部病灶有明顯吸收。對于何時需要進行手術干預，文獻沒有明確的推薦。如果不能排除惡性腫瘤，可考慮手術治療[9]，此外，止血藥物和支氣管栓塞介入治療均無法控制的大咯血[4]，以及抗菌藥物治療長療程前提下臨床癥狀無緩解、胸部影像學肺部病灶無明顯吸收的患者，手術可能是一種治療選擇[19]。
綜上所述，肺放線菌病是一種少見的感染性疾病，病原菌多與口腔疾病相關，因其引起的大咯血可造成死亡，需引起臨床醫生的重視。胸部影像學常呈團塊狀，常誤診為肺部腫瘤，由于病原菌培養條件苛刻，組織病理學證據獲取困難，氣道分泌物二代測序技術可輔助診斷、指導治療。由于放線菌對多種抗菌藥物敏感，但抗菌藥物治療療程長，文獻推薦6～12個月。因此認識肺放線菌病的臨床演變過程，盡早診斷，合理治療，有助于改善預后。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
