引用本文： 黃紅, 陳曉黎, 陳欣, 楊軍. 肺硬化性肺細胞瘤13例臨床病理特征分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(12): 862-869. doi: 10.7507/1671-6205.202104037 復制
肺硬化性肺細胞瘤（PSP）是一種少見的肺部良性腫瘤，好發于亞洲女性，作者檢索到的外文文獻中多為個案報道，中文文獻中的病例數相對較多。PSP臨床癥狀及影像學改變均無特征性，且鏡下形態結構復雜多變，導致其術前和術中病理診斷的正確率很低，于洋濤等[1]報告的60例PSP病例中，僅2例（3.33%）術前考慮為PSP，Yang等[2]報道了PSP的術中冰凍診斷準確率為44.1%。因PSP的治療通常只需手術切除瘤體即可，術后無需其他輔助治療，因此需要與其它肺部惡性腫瘤，尤其是腺癌準確區分，避免過度治療。本研究回顧性分析了13 例PSP的臨床、影像、術中冰凍、組織學及免疫組織化學特征，并結合相關文獻，總結PSP的臨床病理特征，分析其易誤診的原因，旨在為該類患者積累診斷經驗，以提高其診斷的準確性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2017年1月至2021年2月西安交通大學第二附屬醫院13例手術切除后病理診斷為PSP患者的臨床及病理學相關資料。納入標準：（1）經手術切除的完整標本；（2）經病理蘇木精–伊紅（HE）和（或）免疫組織化學確診的病例；（3）臨床病理資料基本完整；排除標準：穿刺或細胞涂片診斷為可疑PSP的病例。本研究經西安交通大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批（批號：2021239）。
1.2 方法
標本經10%中性福爾馬林固定液固定，取材、常規脫水、石蠟包埋、4～5 μm厚度切片、HE及免疫組織化學染色，顯微鏡下觀察。免疫組織化學采用全自動免疫組織化學儀器BenchMark XT染色。抗體包括廣譜細胞角蛋白（PCK）、細胞角蛋白（CK7）、波形蛋白（vimentin）、甲狀腺轉錄因子1 （TTF-1）、上皮膜抗原（EMA）、嗜鉻素A（CgA）、突觸素（SYN）、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、CD117、CD68、CD34、Ki-67等由羅氏診斷公司提供。陽性著色部位：PCK、CK7、vimentin、CgA、SYN、CD68位于細胞質，EMA、CD117、CD34位于細胞膜及細胞質，TTF-1、Ki-67、ER、PR位于細胞核；結果判讀：–，無著色；+，弱陽性；++，中等度陽性；+++，強陽性。病理診斷由2名高年資病理醫師完成。
2 結果
2.1 臨床特點
13 例PSP患者均為女性，首次發現時年齡27～69歲，平均年齡53歲。7例患者為體檢發現，5例因咳嗽、胸悶、胸痛等不適入院，1例因腎癌入院檢查發現肺部結節；臨床診斷考慮肺部惡性腫瘤2例，肺部良性腫瘤1例，轉移瘤2例，后縱隔腫瘤1例，肺部腫瘤，性質不明確7例；病變位于左肺下葉4例，右肺下葉4例，右肺上葉2例，右肺中葉2例，左肺上葉1例。結果見表1、2。
表1
13例肺硬化性肺細胞瘤臨床病理學資料
表2
13例肺硬化性肺細胞瘤的影像學表現、臨床治療及預后
2.2 影像學特征
CT檢查均顯示肺部界限清晰的圓形或類圓形腫塊影，邊緣光滑，增強掃描后均有不同程度的強化，3例結節周圍分別可見“血管貼邊征”、血管影繞過呈“抱球征”、線樣血管影及斷面血管影，其中2 例CT診斷為PSP。其余考慮肺部錯構瘤1例，結核球1例，肺囊性腺瘤樣畸形1例，血管源性腫瘤1例，肺部轉移瘤2例，肺部良性病變5例。結果見表2、圖1。
圖1
病例7胸部CT檢查像
右肺可見圓形結節影，邊界清楚，邊緣光滑，增強掃描呈明顯不均勻強化，動脈期結節周邊可見“血管貼邊征”（白箭）。
2.3 術中冰凍
13 例PSP患者中8例做了術中冰凍，僅2例診斷為PSP，其余診斷血管源性腫瘤2例，透明細胞樣腫瘤1例，浸潤性腺癌1例，低度惡性腫瘤1例，腫瘤性質不確定1例。
2.4 病理學特征
肉眼觀察13例PSP病灶，均為界限清晰的圓形或類圓形腫塊，灰白或暗紅色，腫瘤最大徑0.8～6.0 cm。鏡下見腫瘤有四種組織學結構：出血區（圖2a）、乳頭狀結構區（圖2b）、實性區（圖2c）、硬化區（圖2d），四種結構以不同比例混合存在，其中5例見4種組織學結構，5例見3種組織學結構，3例見2種組織學結構。瘤細胞主要由表面上皮細胞和間質圓形或多邊形細胞兩種細胞構成。表面上皮細胞呈立方狀，中等大小，形態較一致，胞質嗜酸，核深染，被覆于乳頭表面或腺樣及血管樣腔面，襯覆于血管樣腔面的上皮細胞常被擠壓呈扁平狀，其中2例表面上皮細胞核大、深染，有異型（圖2e）。間質細胞呈圓形或多邊形，大小較一致，界限不清，胞質嗜酸，核淺染或呈空泡狀，染色質細膩，可見小核仁（圖2f），上皮和間質細胞均未見病理性核分裂象。出血區呈海綿狀血管瘤樣，表面上皮及間質細胞含量少，排列松散（圖2g）。實性區由彌漫成片的間質細胞構成。乳頭狀結構表面被覆上皮細胞，纖維血管軸心內含間質圓形細胞（圖2h）。硬化區由纖維組織增生、玻變形成，纖維組織內夾雜少量間質細胞。此外瘤組織內還可見多少不等的泡沫細胞、肥大細胞及淋巴細胞浸潤，瘤組織可伴有鈣化、黏液變性（圖2i）。冰凍切片可觀察到單一的組織學結構，但不易識別兩種腫瘤細胞（圖2j、2k）。13 例PSP中，有4例肉眼觀察到肺門及縱隔有明顯腫大淋巴結，鏡下淋巴結內均未見瘤組織。
圖2
PSP 肺組織病理檢查像（HE染色）
a. 出血區（×50）；b.乳頭區（×100）；c. 實性區（×100）；d. 硬化區（×50）；e. 乳頭表面上皮細胞異性型明顯（×400）；f. 間質細胞呈圓形或卵圓形，大小較一致，核淺染或空泡狀（×400）；g. 出血區囊腔壁僅見少數間質圓形細胞（黑箭）（×400）；h. 乳頭表面上覆小立方上皮（黑箭），乳頭間質內見核呈空泡狀的圓形細胞（白箭）（×200）；i. 瘤組織黏液變性區（×200）；j、k. 分別為冰凍制片示出血區和實性區（×100，×200），右下角示高倍鏡視野（×400），冰凍制片可見單一的組織學結構，無法辨別表面上皮細胞和間質細胞。
2.5 免疫表型
13 例PSP患者中12例進行了免疫組織化學檢測（另一例因未繳納費用而未行免疫組織化學染色，經科里兩位經驗豐富的高年資老師會診，認為此例鏡下形態較為典型，鏡下可見PSP的四種組織學結構，上皮及間質細胞可明確識別，因此支持PSP的診斷），表面上皮細胞均顯示PCK、CK7陽性（++～+++），vimentin陰性；間質細胞vimentin陽性（++～+++），PCK和CK7陰性；而TTF-1 和EMA所有病例的表面上皮和間質細胞均陽性（++～+++），且TTF-1在上皮細胞的表達比在間質細胞的表達要更強一點。部分病例PR呈陽性（+～++），少數病例神經內分泌標記物CgA亦呈陽性（+～++），CD117 和CD68顯示肥大細胞及組織細胞陽性，CD34在間質血管內皮細胞中呈陽性，出血區的腔面細胞為陰性，Ki-67指數均較低（2%～8%）。結果見圖3、表3。
圖3
PSP肺組織病理檢查像（免疫組織化學染色）
a. TTF-1染色（×200），表面上皮（黑箭）和間質細胞（白箭）均陽性，且上皮細胞著色（+++）稍強于間質細胞（++）；b. TTF-1染色（×200），出血區囊腔內襯的是TTF-1陽性細胞（黑箭）；c. PCK染色（×200），表面上皮（黑箭）陽性，間質細胞（白箭）陰性；d. EMA染色（×200），表面上皮（黑箭）和間質細胞（白箭）均為陽性；e. PR染色陽性（×200）；f. 示Ki-67增殖指數較低（×200）。
表3
12例肺硬化性肺細胞瘤的免疫組織化學結果
3 討論
PSP是肺部少見的腫瘤，雖然有淋巴結轉移的報道，但并未影響患者的預后，因此仍被認為是良性的[3]。該病于1956年由Liebow和Hubbell首次報道并命名[4]。最早被稱為肺硬化性血管瘤（PSH），認為其為血管源性腫瘤，后經多項研究證實PSP實質是起源于原始呼吸道上皮，來自于Ⅱ型肺泡細胞的腫瘤[5]，因此，2015年被世界衛生組織更名為“硬化性肺細胞瘤”，屬于真性腫瘤，歸于腺瘤亞型[6]。本研究在回顧13 例PSP患者的臨床資料時發現，部分臨床出院診斷仍將此病簡稱為“血管瘤”，因此作者認為應逐漸棄用“肺硬化性血管瘤”的命名，避免歧義。
PSP主要發生于中年女性。本組中的所有患者均為女性，發現時的年齡在27～69歲。最近文獻報道了1例1歲女孩的PSP，是目前發病年齡最小的病例[7]，說明它影響的年齡范圍可以很廣。PSP因好發于肺實質，一般不會引起臨床癥狀，只有瘤體增大壓迫到周圍組織時才會引起一些非特異性癥狀，如胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶等。大多數病例為體檢時無意間發現而就診，Zhu[8]研究發現有16.0%的PSP患者臨床表現為胸痛，出現頻率相對高一點。本組中7例（53.8%）患者為體檢發現病灶，1例因腎癌入院檢查發現肺部結節，其余因咳嗽、胸痛不適等非特異性癥狀入院，其中胸痛4例（30.8%）是出現頻率相對較高的臨床癥狀，與文獻報道的較一致，但因病例數較少，尚不能說明其與PSP的相關性。CT檢查顯示肺內單發的圓形、類圓形結節或腫物影，界限清楚，增強掃描顯示邊緣環形、條狀、斑片狀等不同形式和程度的強化。可見“貼邊血管征”“暈征”“空氣新月征”等一些特殊征象[9-10]，其中“貼邊血管征”的發生率普遍較高，對本病的診斷具有一定的特異性。其形成的原因是發生于肺實質的PSP常靠近血管，對周圍血管呈壓迫、推擠的狀態，顯示出良性病變的特征。曹輝等[9]的研究中“貼邊血管征”的發生率占57.14%。朱靚等[10]統計了國內文獻報道的321病例中有“貼邊血管征”的占24.6%。本組13例中，3例有“貼邊血管征”，其中2 例CT診斷為PSP。本組有2例患者CT初次發現肺部結節后未做處理，分別于半年、1年、2年后再次CT檢查顯示肺部結節與前次相比僅略有增大，變化不顯著，可見該病發展較為緩慢。
PSP肉眼所見幾乎均為界限清楚的圓形或類圓形腫物，切面主要取決于腫瘤的組織學構成，一般而言，組織學以出血區為主的，切面多為灰紅色、質軟、囊性或囊實性；以實性區或硬化區為主的切面多為灰白或灰白間雜灰紅色、質硬、實性。病灶大小在0.8～6.0 cm，可見于任何肺葉，左下葉和右下葉偏多發。極少數文獻報道了發生于支氣管內的罕見病例[11]，值得我們注意。PSP多為單發病灶，此可與肺部轉移瘤做鑒別。本組病例均為單發病灶，其中有4例患者術中可見肺門或縱隔有明顯的淋巴結腫大，但鏡下淋巴結內均未見瘤組織，為淋巴結反應性增生表現。所以作者認為PSP可以不用進行術中淋巴結的清掃。此外本組有3例術中可見病變側胸腔粘連明顯，分析認為可能與PSP同時合并肺部炎癥有關。
通常，PSP鏡下是由典型的“兩種細胞，四種結構”構成，表面上皮細胞和間質圓形細胞通常都比較溫和，罕見有惡變的病例，近期Teng等[12]首次報道了1例上皮及間質細胞同時惡變的病例，且伴有淋巴結轉移，轉移的成分為間質圓形細胞。雖然目前PSP被定義是由兩種細胞構成，但也有少數病例報道了在間質中還有不同程度的梭形細胞存在，具有梭形細胞的PSP非常罕見，目前文獻報道的不到10例[13]，研究認為，具有梭形細胞的PSP增加了腫瘤轉移的可能性。因此，PSP可能不僅僅是由兩種細胞構成。但在本組報道的13 例PSP中尚未觀察到間質梭形細胞的存在。四種組織學結構（出血區、實性區、乳頭狀結構區及硬化區）常混合存在，或以某一種類型為主要成分（>50%）存在，本組13 例PSP中，以出血區為主要結構的有8例、實性區為主的1例、乳頭區為主的2例，其余2例各組織學結構占比相當。占比少者僅5%左右，多者可達90%左右，當某一種組織學結構占比過高時，常常會給PSP的準確診斷帶來困難，需病理醫師多次取材，仔細觀察。此外，腫瘤內還可見泡沫細胞、肥大細胞、囊性變、黏液變性、鈣化等。
免疫組織化學染色可幫助確診PSP，支持診斷的免疫表型特點是腫瘤上皮細胞和間質細胞同時表達TTF-1和EMA，表面上皮細胞表達PCK而不表達vimentin，間質細胞表達vimentin而不表達PCK。根據文獻報道及本組觀察，大多數PSP上皮細胞表達TTF-1均要稍強于間質圓形細胞TTF-1的表達。此外，PSP還可表達神經內分泌標志物CgA、SYN等，研究認為這與PSP中的兩種細胞均起源于原始肺泡上皮細胞有關，少數病例中CgA、SYN的表達證明了該腫瘤具有多向分化潛能的觀點[14]。另外，PSP還可表達激素受體ER、PR等，可能與女性激素分泌有關[15]。目前，關于PSP的分子病理機制尚未完全闡明，文獻報道AKT1突變與PSP密切相關[16-17]，Jung等[16]對44 例PSP進行了全外顯子測序，發現了復發性體細胞突變AKT1（45.6%）和β-catenin（4.5%），且AKT1和β-catenin突變在所有病例中都不是同時發生，說明PSP基因組只有一個驅動基因突變（AKT1或β-catenin），這可能解釋了它的良性生物學行為，因為惡性腫瘤中的AKT1或β-catenin突變通常與其他驅動基因改變共同發生。同時，Jung等[16]的研究還揭示了PSP和肺腺癌之間的基因組差異，在肺腺癌中發現的頻繁體細胞突變，如KRAS和EGFR等，均未在PSP中檢測到，這可能為PSP與肺腺癌的鑒別診斷提供了一條線索。
術中冰凍是診斷腫瘤和指導臨床進一步治療的重要方法之一，但對大部分PSP的診斷幫助有限，其術中冰凍的誤診率很高。本組13 例PSP病例中有8例行術中冰凍，僅2例（25%）診斷為PSP。2例誤診為血管源性腫瘤，鏡下主要為出血區構成，瘤細胞含量較少，且因擠壓、出血等原因，無法觀察到細胞結構，根據單一的組織學結構誤認為血管源性腫瘤；1例誤診為透明細胞樣腫瘤，鏡下均為實性區，主要由間質圓形細胞構成，冰凍切片上間質細胞核周圍常顯示透亮區，其余結構不清，此時易誤診為軟組織透明細胞源性腫瘤；1例誤診為浸潤性腺癌，鏡下腫瘤以乳頭區為主，表面上皮細胞和間質細胞不易區分，且乳頭纖維血管軸心中的間質圓形細胞因過少而被忽略，同時表面上皮細胞有異型，因而誤診為乳頭狀腺癌。另外2例由于細胞形態差異較大，組織結構不清，細胞腫脹、變形明顯，出現人為裂隙、空泡等干擾，冰凍未能給出傾向性的診斷。通過分析本組病例，我們認為冰凍切片上雖可觀察到組織學結構，但因取材有限，往往只能觀察到單一的組織學結構，且間質細胞的不典型性或含量少導致難以識別，甚至被忽略是容易導致誤診的主要原因，在做PSP的冰凍診斷時，需要有高質量的冰凍切片，同時結合大體，注意尋找識別構成腫瘤的兩類細胞，以提高診斷的準確率。
PSP需與其他肺部良惡性病變做鑒別。常見與其易混淆的腫瘤有：（1）乳頭狀腺癌，對于以乳頭狀結構為主的病例極易誤診為乳頭狀腺癌。腺癌細胞常有明顯的異性型，且均由上皮細胞構成，無PSP的兩種細胞特征。本組報道的病例中，有1例行術中冰凍時提示為乳頭狀癌，術后石蠟HE切片初步診斷仍為乳頭狀癌，而免疫組織化學結果顯示乳頭間質內有灶狀TTF-1陽性、PCK陰性的細胞存在，結合大體為界限清楚、包膜完整的小結節，最終確診為PSP。（2）血管瘤，血管瘤時腫瘤內擴張的囊腔內襯的是CD31或CD34陽性的內皮細胞，而非TTF-1陽性的呼吸性上皮細胞。（3）錯構瘤，肉眼觀察與PSP相似，均為界限清楚的圓形結節，鏡下錯構瘤是由軟骨、脂肪及內陷的呼吸性上皮構成。（4）血管周上皮細胞腫瘤，大體上也呈體積較小的、界限清楚的、灰紅色結節，鏡下因瘤細胞富含糖原，以至胞漿呈透明狀或顆粒狀，與以實性區構成為主的PSP瘤細胞類似，但前者免疫染色顯示HMB45 、MelanA和S-100陽性，可與PSP相鑒別。（5）類癌，鏡下瘤細胞由形態溫和、大小較一致的小圓形細胞構成，細胞無異性，呈巢狀或彌漫實性分布，同樣與表現為彌漫排列的圓形或多角形細胞為主的PSP易混淆，但類癌腫瘤細胞神經內分泌標志物CgA、SYN和CD56強陽性，需注意近一半的病例TTF-1染色也呈陽性。（6）肺結核：臨床上有咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、消瘦、乏力等結核中毒癥狀，結核菌素皮膚試驗、紅細胞沉降率、肺部影像學有助于診斷，痰中找到結核桿菌可確診；總之，PSP典型的兩種細胞及兩者同時表達TTF-1和EMA的免疫特征，是其與其他肺部疾病的重要鑒別點。
目前臨床治療PSP廣泛采用手術切除的方式。大多數研究報道認為，手術切除可以治愈該腫瘤，且術后無需額外治療[1, 18]。胸腔鏡手術是最常見的手術方式。本組13 例PSP患者均進行了胸腔鏡手術。PSP預后良好，雖有淋巴結轉移、骨轉移及血管侵犯的病例報道[19-20]，但大部分病例長期觀察后并未發現進一步惡性進展，也不影響患者的生存期。本組13 例PSP患者，經胸腔鏡下肺葉切除術后，除2例因其他部位腫瘤需進一步治療外，其余術后均無額外治療，2例失訪，其余隨訪后均未出現復發和轉移。
本研究存在一定局限性，因是回顧性分析，個別病例資料不完整，且因PSP發病率低，收集的病例數較少，對于一些問題尚存在疑慮，如PSP的組成細胞是否還有第三種細胞（梭形細胞）。伴有淋巴結轉移的病例多為個案報道，對患者預后的影響有多大，是否手術要進行常規淋巴結清掃等問題，這需要發現更多的病例，長時間的隨訪觀察來進一步明確。
綜上所述，PSP是好發于中年女性的肺部少見的良性腺瘤，臨床無特征性表現，胸痛略多見。影像學上雖有一些特殊征象，但特異性不強，誤診率仍很高。冰凍診斷由于制片的原因，明確診斷仍具有挑戰，需注意結合大體取材，對于肉眼觀察為一個界限清楚的、或突出于肺組織表面的圓形腫物，即使冰凍切片上看到異型細胞，也不要輕易診斷為肺癌，確診需術后病理，對于形態學上不典型的病例，利用免疫組織化學染色識別TTF-1陽性而PCK陰性的間質圓形細胞可幫助確診。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
肺硬化性肺細胞瘤（PSP）是一種少見的肺部良性腫瘤，好發于亞洲女性，作者檢索到的外文文獻中多為個案報道，中文文獻中的病例數相對較多。PSP臨床癥狀及影像學改變均無特征性，且鏡下形態結構復雜多變，導致其術前和術中病理診斷的正確率很低，于洋濤等[1]報告的60例PSP病例中，僅2例（3.33%）術前考慮為PSP，Yang等[2]報道了PSP的術中冰凍診斷準確率為44.1%。因PSP的治療通常只需手術切除瘤體即可，術后無需其他輔助治療，因此需要與其它肺部惡性腫瘤，尤其是腺癌準確區分，避免過度治療。本研究回顧性分析了13 例PSP的臨床、影像、術中冰凍、組織學及免疫組織化學特征，并結合相關文獻，總結PSP的臨床病理特征，分析其易誤診的原因，旨在為該類患者積累診斷經驗，以提高其診斷的準確性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2017年1月至2021年2月西安交通大學第二附屬醫院13例手術切除后病理診斷為PSP患者的臨床及病理學相關資料。納入標準：（1）經手術切除的完整標本；（2）經病理蘇木精–伊紅（HE）和（或）免疫組織化學確診的病例；（3）臨床病理資料基本完整；排除標準：穿刺或細胞涂片診斷為可疑PSP的病例。本研究經西安交通大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批（批號：2021239）。
1.2 方法
標本經10%中性福爾馬林固定液固定，取材、常規脫水、石蠟包埋、4～5 μm厚度切片、HE及免疫組織化學染色，顯微鏡下觀察。免疫組織化學采用全自動免疫組織化學儀器BenchMark XT染色。抗體包括廣譜細胞角蛋白（PCK）、細胞角蛋白（CK7）、波形蛋白（vimentin）、甲狀腺轉錄因子1 （TTF-1）、上皮膜抗原（EMA）、嗜鉻素A（CgA）、突觸素（SYN）、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、CD117、CD68、CD34、Ki-67等由羅氏診斷公司提供。陽性著色部位：PCK、CK7、vimentin、CgA、SYN、CD68位于細胞質，EMA、CD117、CD34位于細胞膜及細胞質，TTF-1、Ki-67、ER、PR位于細胞核；結果判讀：–，無著色；+，弱陽性；++，中等度陽性；+++，強陽性。病理診斷由2名高年資病理醫師完成。
2 結果
2.1 臨床特點
13 例PSP患者均為女性，首次發現時年齡27～69歲，平均年齡53歲。7例患者為體檢發現，5例因咳嗽、胸悶、胸痛等不適入院，1例因腎癌入院檢查發現肺部結節；臨床診斷考慮肺部惡性腫瘤2例，肺部良性腫瘤1例，轉移瘤2例，后縱隔腫瘤1例，肺部腫瘤，性質不明確7例；病變位于左肺下葉4例，右肺下葉4例，右肺上葉2例，右肺中葉2例，左肺上葉1例。結果見表1、2。
表1
13例肺硬化性肺細胞瘤臨床病理學資料
表2
13例肺硬化性肺細胞瘤的影像學表現、臨床治療及預后
2.2 影像學特征
CT檢查均顯示肺部界限清晰的圓形或類圓形腫塊影，邊緣光滑，增強掃描后均有不同程度的強化，3例結節周圍分別可見“血管貼邊征”、血管影繞過呈“抱球征”、線樣血管影及斷面血管影，其中2 例CT診斷為PSP。其余考慮肺部錯構瘤1例，結核球1例，肺囊性腺瘤樣畸形1例，血管源性腫瘤1例，肺部轉移瘤2例，肺部良性病變5例。結果見表2、圖1。
圖1
病例7胸部CT檢查像
右肺可見圓形結節影，邊界清楚，邊緣光滑，增強掃描呈明顯不均勻強化，動脈期結節周邊可見“血管貼邊征”（白箭）。
2.3 術中冰凍
13 例PSP患者中8例做了術中冰凍，僅2例診斷為PSP，其余診斷血管源性腫瘤2例，透明細胞樣腫瘤1例，浸潤性腺癌1例，低度惡性腫瘤1例，腫瘤性質不確定1例。
2.4 病理學特征
肉眼觀察13例PSP病灶，均為界限清晰的圓形或類圓形腫塊，灰白或暗紅色，腫瘤最大徑0.8～6.0 cm。鏡下見腫瘤有四種組織學結構：出血區（圖2a）、乳頭狀結構區（圖2b）、實性區（圖2c）、硬化區（圖2d），四種結構以不同比例混合存在，其中5例見4種組織學結構，5例見3種組織學結構，3例見2種組織學結構。瘤細胞主要由表面上皮細胞和間質圓形或多邊形細胞兩種細胞構成。表面上皮細胞呈立方狀，中等大小，形態較一致，胞質嗜酸，核深染，被覆于乳頭表面或腺樣及血管樣腔面，襯覆于血管樣腔面的上皮細胞常被擠壓呈扁平狀，其中2例表面上皮細胞核大、深染，有異型（圖2e）。間質細胞呈圓形或多邊形，大小較一致，界限不清，胞質嗜酸，核淺染或呈空泡狀，染色質細膩，可見小核仁（圖2f），上皮和間質細胞均未見病理性核分裂象。出血區呈海綿狀血管瘤樣，表面上皮及間質細胞含量少，排列松散（圖2g）。實性區由彌漫成片的間質細胞構成。乳頭狀結構表面被覆上皮細胞，纖維血管軸心內含間質圓形細胞（圖2h）。硬化區由纖維組織增生、玻變形成，纖維組織內夾雜少量間質細胞。此外瘤組織內還可見多少不等的泡沫細胞、肥大細胞及淋巴細胞浸潤，瘤組織可伴有鈣化、黏液變性（圖2i）。冰凍切片可觀察到單一的組織學結構，但不易識別兩種腫瘤細胞（圖2j、2k）。13 例PSP中，有4例肉眼觀察到肺門及縱隔有明顯腫大淋巴結，鏡下淋巴結內均未見瘤組織。
圖2
PSP 肺組織病理檢查像（HE染色）
a. 出血區（×50）；b.乳頭區（×100）；c. 實性區（×100）；d. 硬化區（×50）；e. 乳頭表面上皮細胞異性型明顯（×400）；f. 間質細胞呈圓形或卵圓形，大小較一致，核淺染或空泡狀（×400）；g. 出血區囊腔壁僅見少數間質圓形細胞（黑箭）（×400）；h. 乳頭表面上覆小立方上皮（黑箭），乳頭間質內見核呈空泡狀的圓形細胞（白箭）（×200）；i. 瘤組織黏液變性區（×200）；j、k. 分別為冰凍制片示出血區和實性區（×100，×200），右下角示高倍鏡視野（×400），冰凍制片可見單一的組織學結構，無法辨別表面上皮細胞和間質細胞。
2.5 免疫表型
13 例PSP患者中12例進行了免疫組織化學檢測（另一例因未繳納費用而未行免疫組織化學染色，經科里兩位經驗豐富的高年資老師會診，認為此例鏡下形態較為典型，鏡下可見PSP的四種組織學結構，上皮及間質細胞可明確識別，因此支持PSP的診斷），表面上皮細胞均顯示PCK、CK7陽性（++～+++），vimentin陰性；間質細胞vimentin陽性（++～+++），PCK和CK7陰性；而TTF-1 和EMA所有病例的表面上皮和間質細胞均陽性（++～+++），且TTF-1在上皮細胞的表達比在間質細胞的表達要更強一點。部分病例PR呈陽性（+～++），少數病例神經內分泌標記物CgA亦呈陽性（+～++），CD117 和CD68顯示肥大細胞及組織細胞陽性，CD34在間質血管內皮細胞中呈陽性，出血區的腔面細胞為陰性，Ki-67指數均較低（2%～8%）。結果見圖3、表3。
圖3
PSP肺組織病理檢查像（免疫組織化學染色）
a. TTF-1染色（×200），表面上皮（黑箭）和間質細胞（白箭）均陽性，且上皮細胞著色（+++）稍強于間質細胞（++）；b. TTF-1染色（×200），出血區囊腔內襯的是TTF-1陽性細胞（黑箭）；c. PCK染色（×200），表面上皮（黑箭）陽性，間質細胞（白箭）陰性；d. EMA染色（×200），表面上皮（黑箭）和間質細胞（白箭）均為陽性；e. PR染色陽性（×200）；f. 示Ki-67增殖指數較低（×200）。
表3
12例肺硬化性肺細胞瘤的免疫組織化學結果
3 討論
PSP是肺部少見的腫瘤，雖然有淋巴結轉移的報道，但并未影響患者的預后，因此仍被認為是良性的[3]。該病于1956年由Liebow和Hubbell首次報道并命名[4]。最早被稱為肺硬化性血管瘤（PSH），認為其為血管源性腫瘤，后經多項研究證實PSP實質是起源于原始呼吸道上皮，來自于Ⅱ型肺泡細胞的腫瘤[5]，因此，2015年被世界衛生組織更名為“硬化性肺細胞瘤”，屬于真性腫瘤，歸于腺瘤亞型[6]。本研究在回顧13 例PSP患者的臨床資料時發現，部分臨床出院診斷仍將此病簡稱為“血管瘤”，因此作者認為應逐漸棄用“肺硬化性血管瘤”的命名，避免歧義。
PSP主要發生于中年女性。本組中的所有患者均為女性，發現時的年齡在27～69歲。最近文獻報道了1例1歲女孩的PSP，是目前發病年齡最小的病例[7]，說明它影響的年齡范圍可以很廣。PSP因好發于肺實質，一般不會引起臨床癥狀，只有瘤體增大壓迫到周圍組織時才會引起一些非特異性癥狀，如胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶等。大多數病例為體檢時無意間發現而就診，Zhu[8]研究發現有16.0%的PSP患者臨床表現為胸痛，出現頻率相對高一點。本組中7例（53.8%）患者為體檢發現病灶，1例因腎癌入院檢查發現肺部結節，其余因咳嗽、胸痛不適等非特異性癥狀入院，其中胸痛4例（30.8%）是出現頻率相對較高的臨床癥狀，與文獻報道的較一致，但因病例數較少，尚不能說明其與PSP的相關性。CT檢查顯示肺內單發的圓形、類圓形結節或腫物影，界限清楚，增強掃描顯示邊緣環形、條狀、斑片狀等不同形式和程度的強化。可見“貼邊血管征”“暈征”“空氣新月征”等一些特殊征象[9-10]，其中“貼邊血管征”的發生率普遍較高，對本病的診斷具有一定的特異性。其形成的原因是發生于肺實質的PSP常靠近血管，對周圍血管呈壓迫、推擠的狀態，顯示出良性病變的特征。曹輝等[9]的研究中“貼邊血管征”的發生率占57.14%。朱靚等[10]統計了國內文獻報道的321病例中有“貼邊血管征”的占24.6%。本組13例中，3例有“貼邊血管征”，其中2 例CT診斷為PSP。本組有2例患者CT初次發現肺部結節后未做處理，分別于半年、1年、2年后再次CT檢查顯示肺部結節與前次相比僅略有增大，變化不顯著，可見該病發展較為緩慢。
PSP肉眼所見幾乎均為界限清楚的圓形或類圓形腫物，切面主要取決于腫瘤的組織學構成，一般而言，組織學以出血區為主的，切面多為灰紅色、質軟、囊性或囊實性；以實性區或硬化區為主的切面多為灰白或灰白間雜灰紅色、質硬、實性。病灶大小在0.8～6.0 cm，可見于任何肺葉，左下葉和右下葉偏多發。極少數文獻報道了發生于支氣管內的罕見病例[11]，值得我們注意。PSP多為單發病灶，此可與肺部轉移瘤做鑒別。本組病例均為單發病灶，其中有4例患者術中可見肺門或縱隔有明顯的淋巴結腫大，但鏡下淋巴結內均未見瘤組織，為淋巴結反應性增生表現。所以作者認為PSP可以不用進行術中淋巴結的清掃。此外本組有3例術中可見病變側胸腔粘連明顯，分析認為可能與PSP同時合并肺部炎癥有關。
通常，PSP鏡下是由典型的“兩種細胞，四種結構”構成，表面上皮細胞和間質圓形細胞通常都比較溫和，罕見有惡變的病例，近期Teng等[12]首次報道了1例上皮及間質細胞同時惡變的病例，且伴有淋巴結轉移，轉移的成分為間質圓形細胞。雖然目前PSP被定義是由兩種細胞構成，但也有少數病例報道了在間質中還有不同程度的梭形細胞存在，具有梭形細胞的PSP非常罕見，目前文獻報道的不到10例[13]，研究認為，具有梭形細胞的PSP增加了腫瘤轉移的可能性。因此，PSP可能不僅僅是由兩種細胞構成。但在本組報道的13 例PSP中尚未觀察到間質梭形細胞的存在。四種組織學結構（出血區、實性區、乳頭狀結構區及硬化區）常混合存在，或以某一種類型為主要成分（>50%）存在，本組13 例PSP中，以出血區為主要結構的有8例、實性區為主的1例、乳頭區為主的2例，其余2例各組織學結構占比相當。占比少者僅5%左右，多者可達90%左右，當某一種組織學結構占比過高時，常常會給PSP的準確診斷帶來困難，需病理醫師多次取材，仔細觀察。此外，腫瘤內還可見泡沫細胞、肥大細胞、囊性變、黏液變性、鈣化等。
免疫組織化學染色可幫助確診PSP，支持診斷的免疫表型特點是腫瘤上皮細胞和間質細胞同時表達TTF-1和EMA，表面上皮細胞表達PCK而不表達vimentin，間質細胞表達vimentin而不表達PCK。根據文獻報道及本組觀察，大多數PSP上皮細胞表達TTF-1均要稍強于間質圓形細胞TTF-1的表達。此外，PSP還可表達神經內分泌標志物CgA、SYN等，研究認為這與PSP中的兩種細胞均起源于原始肺泡上皮細胞有關，少數病例中CgA、SYN的表達證明了該腫瘤具有多向分化潛能的觀點[14]。另外，PSP還可表達激素受體ER、PR等，可能與女性激素分泌有關[15]。目前，關于PSP的分子病理機制尚未完全闡明，文獻報道AKT1突變與PSP密切相關[16-17]，Jung等[16]對44 例PSP進行了全外顯子測序，發現了復發性體細胞突變AKT1（45.6%）和β-catenin（4.5%），且AKT1和β-catenin突變在所有病例中都不是同時發生，說明PSP基因組只有一個驅動基因突變（AKT1或β-catenin），這可能解釋了它的良性生物學行為，因為惡性腫瘤中的AKT1或β-catenin突變通常與其他驅動基因改變共同發生。同時，Jung等[16]的研究還揭示了PSP和肺腺癌之間的基因組差異，在肺腺癌中發現的頻繁體細胞突變，如KRAS和EGFR等，均未在PSP中檢測到，這可能為PSP與肺腺癌的鑒別診斷提供了一條線索。
術中冰凍是診斷腫瘤和指導臨床進一步治療的重要方法之一，但對大部分PSP的診斷幫助有限，其術中冰凍的誤診率很高。本組13 例PSP病例中有8例行術中冰凍，僅2例（25%）診斷為PSP。2例誤診為血管源性腫瘤，鏡下主要為出血區構成，瘤細胞含量較少，且因擠壓、出血等原因，無法觀察到細胞結構，根據單一的組織學結構誤認為血管源性腫瘤；1例誤診為透明細胞樣腫瘤，鏡下均為實性區，主要由間質圓形細胞構成，冰凍切片上間質細胞核周圍常顯示透亮區，其余結構不清，此時易誤診為軟組織透明細胞源性腫瘤；1例誤診為浸潤性腺癌，鏡下腫瘤以乳頭區為主，表面上皮細胞和間質細胞不易區分，且乳頭纖維血管軸心中的間質圓形細胞因過少而被忽略，同時表面上皮細胞有異型，因而誤診為乳頭狀腺癌。另外2例由于細胞形態差異較大，組織結構不清，細胞腫脹、變形明顯，出現人為裂隙、空泡等干擾，冰凍未能給出傾向性的診斷。通過分析本組病例，我們認為冰凍切片上雖可觀察到組織學結構，但因取材有限，往往只能觀察到單一的組織學結構，且間質細胞的不典型性或含量少導致難以識別，甚至被忽略是容易導致誤診的主要原因，在做PSP的冰凍診斷時，需要有高質量的冰凍切片，同時結合大體，注意尋找識別構成腫瘤的兩類細胞，以提高診斷的準確率。
PSP需與其他肺部良惡性病變做鑒別。常見與其易混淆的腫瘤有：（1）乳頭狀腺癌，對于以乳頭狀結構為主的病例極易誤診為乳頭狀腺癌。腺癌細胞常有明顯的異性型，且均由上皮細胞構成，無PSP的兩種細胞特征。本組報道的病例中，有1例行術中冰凍時提示為乳頭狀癌，術后石蠟HE切片初步診斷仍為乳頭狀癌，而免疫組織化學結果顯示乳頭間質內有灶狀TTF-1陽性、PCK陰性的細胞存在，結合大體為界限清楚、包膜完整的小結節，最終確診為PSP。（2）血管瘤，血管瘤時腫瘤內擴張的囊腔內襯的是CD31或CD34陽性的內皮細胞，而非TTF-1陽性的呼吸性上皮細胞。（3）錯構瘤，肉眼觀察與PSP相似，均為界限清楚的圓形結節，鏡下錯構瘤是由軟骨、脂肪及內陷的呼吸性上皮構成。（4）血管周上皮細胞腫瘤，大體上也呈體積較小的、界限清楚的、灰紅色結節，鏡下因瘤細胞富含糖原，以至胞漿呈透明狀或顆粒狀，與以實性區構成為主的PSP瘤細胞類似，但前者免疫染色顯示HMB45 、MelanA和S-100陽性，可與PSP相鑒別。（5）類癌，鏡下瘤細胞由形態溫和、大小較一致的小圓形細胞構成，細胞無異性，呈巢狀或彌漫實性分布，同樣與表現為彌漫排列的圓形或多角形細胞為主的PSP易混淆，但類癌腫瘤細胞神經內分泌標志物CgA、SYN和CD56強陽性，需注意近一半的病例TTF-1染色也呈陽性。（6）肺結核：臨床上有咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、消瘦、乏力等結核中毒癥狀，結核菌素皮膚試驗、紅細胞沉降率、肺部影像學有助于診斷，痰中找到結核桿菌可確診；總之，PSP典型的兩種細胞及兩者同時表達TTF-1和EMA的免疫特征，是其與其他肺部疾病的重要鑒別點。
目前臨床治療PSP廣泛采用手術切除的方式。大多數研究報道認為，手術切除可以治愈該腫瘤，且術后無需額外治療[1, 18]。胸腔鏡手術是最常見的手術方式。本組13 例PSP患者均進行了胸腔鏡手術。PSP預后良好，雖有淋巴結轉移、骨轉移及血管侵犯的病例報道[19-20]，但大部分病例長期觀察后并未發現進一步惡性進展，也不影響患者的生存期。本組13 例PSP患者，經胸腔鏡下肺葉切除術后，除2例因其他部位腫瘤需進一步治療外，其余術后均無額外治療，2例失訪，其余隨訪后均未出現復發和轉移。
本研究存在一定局限性，因是回顧性分析，個別病例資料不完整，且因PSP發病率低，收集的病例數較少，對于一些問題尚存在疑慮，如PSP的組成細胞是否還有第三種細胞（梭形細胞）。伴有淋巴結轉移的病例多為個案報道，對患者預后的影響有多大，是否手術要進行常規淋巴結清掃等問題，這需要發現更多的病例，長時間的隨訪觀察來進一步明確。
綜上所述，PSP是好發于中年女性的肺部少見的良性腺瘤，臨床無特征性表現，胸痛略多見。影像學上雖有一些特殊征象，但特異性不強，誤診率仍很高。冰凍診斷由于制片的原因，明確診斷仍具有挑戰，需注意結合大體取材，對于肉眼觀察為一個界限清楚的、或突出于肺組織表面的圓形腫物，即使冰凍切片上看到異型細胞，也不要輕易診斷為肺癌，確診需術后病理，對于形態學上不典型的病例，利用免疫組織化學染色識別TTF-1陽性而PCK陰性的間質圓形細胞可幫助確診。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
