引用本文： 鮑曉利, 唐楠. 齒垢密螺旋體肺炎致咯血一例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(12): 889-891. doi: 10.7507/1671-6205.202103032 復制
1 臨床資料
患者男，51歲，因“咯血2 d”于2020年8月27日入院。患者2 d前無誘因出現咯鮮紅色血，每次量不多，每日總量約10～20 mL，咳嗽不劇烈，偶有少許白色黏痰，無畏寒、發熱以及午后潮熱、盜汗、納差、乏力、消瘦等不適，無頭痛、意識障礙、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。既往有高血壓、糖尿病5年余，血壓控制可，但血糖控制不佳。吸煙約40年，平均10～20支/d，未戒煙，偶爾少量飲酒。牙周衛生狀況不佳。
入院查體：生命征穩定，體重指數28 kg/m2；全身皮膚、黏膜未見皮疹及瘀斑、瘀點；全身淺表淋巴結未觸及腫大。齒科查體：16牙合面齲壞，探（–），叩（±），松（–），無冷熱刺激痛；26、46大面積齲壞，殘冠，探（–），叩（–），松（–）；18、28未見，38近中低位阻生、周圍牙齦略發紅，觸之稍有出血；48舌側低位阻生，牙齦未見明顯發紅；口腔衛生差，全口牙結石Ⅲ度，全口牙齦發紅；咽部未見異常，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音稍粗，左下肺可聞及粗濕啰音。心腹及神經系統正常。
輔助檢查：血常規示白細胞計數13.84 ×109/L，中性粒細胞計數9.14×109/L，中性粒細胞百分比66%，嗜酸性粒細胞計數0.13×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.9%；紅細胞沉降率47 mm/1 h；白細胞介素（IL）-6 12.17 pg/mL；C反應蛋白51.60 mg/L；降鈣素原<0.05 ng/mL；T淋巴細胞亞群示CD3+ T細胞965個/μL，CD4+ T細胞236個/μL，CD8+ T細胞367個/μL，CD4+/CD8+ 比值0.64；糖化血紅蛋白11.31%，空腹血糖13.07 mmol/L；結核菌素試驗、結核抗體、血清β-D-葡聚糖試驗以及半乳甘露聚糖抗原試驗、肺癌血清標志物、肝功、腎功、凝血圖、免疫球蛋白和補體、自身抗體譜、乙肝兩對半、輸血前三項均為陰性或正常。連續5次痰抗酸染色涂片以及3次痰細菌與真菌培養均為陰性；胸部CT增強檢查示左肺下葉后基底段見范圍約30.1 mm×39.0 mm團狀影，CT值約26 HU，邊緣模糊，其內可見支氣管影，增強掃描動靜脈期呈不均勻強化，CT值約51、58 HU，其內見CT值34 HU的無強化低密度區（圖1a）。
圖1
胸部CT檢查像
a. 入院時：胸部增強CT示左肺下葉后基底段見范圍約30.1 mm×39 mm團狀影，CT值約26 HU，邊緣模糊，其內可見支氣管影，增強掃描動靜脈期呈不均勻強化，CT值約51、58 HU，其內見CT值34 HU的無強化低密度區；b. 抗生素更換為青霉素G抗感染2周后：左肺下葉后基底段見范圍約18 mm×30 mm團狀影，CT值約21 HU，邊緣不規則，病灶范圍較前吸收、減少；c. 青霉素G抗感染總療程6周后：左肺下葉后基底段團狀影已基本吸收。
初步診斷社區獲得性左下肺炎伴咯血。予莫西沙星抗感染并止血后患者咯血癥狀無好轉，并在住院期間出現1次大咯血，量約100～150 mL，加用垂體后葉素后雖咯血量減少，但仍有反復咯血表現，且住院治療10 d后復查胸部CT提示左下肺病灶無吸收，遂在CT引導下行左下肺病灶穿刺活檢，病理活檢提示肺組織纖維細胞及肺泡細胞增生伴淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，考慮急、慢性炎癥性病變。免疫組織化學檢查：CD68（散在+）；癌胚抗原（–）；廣譜細胞角蛋白（肺泡細胞+）；IgG（散在+）；IgG4（個別+）；細胞增殖相關抗原（Ki-67。+，2%）；Lysozyme（散在+）；甲狀腺轉錄因子-1（肺泡細胞+）。過碘酸希夫（–）；彈力纖維（+）；吉姆薩（–）；抗酸（–）；TB-DNA（–）（圖2）。同時左下肺穿刺組織完善宏基因組二代測序（mNGS）檢測，結果顯示密螺旋體屬，檢出序列數3680，其中齒垢密螺旋體序列數1755，嗜麥芽糖密螺旋體序列數204，診斷齒垢密螺旋體肺炎明確。遂更換為青霉素G（480萬U，3次/d，靜脈滴注）抗感染，此后咯血逐漸減少至停止。多次復查血常規、白細胞介素（IL）-6、C反應蛋白、降鈣素原均恢復正常。2周后復查胸部CT（圖1b），提示左肺下葉后基底段感染灶較前吸收減少，進一步支持齒垢密螺旋體為此次肺炎咯血的致病體。青霉素G抗感染總療程6周后復查胸部CT（圖1c），示左下肺病灶基本吸收，病情明顯好轉出院。門診繼續予以芐星青霉素鞏固治療（120萬U/次，每2周1次，肌肉注射）并長期隨訪中。
圖2
左下肺病灶穿刺病理活檢（蘇木精–伊紅×100）
肺組織纖維細胞及肺泡細胞增生伴淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤。
2 討論
各種螺旋體均可導致多種肺部疾病，如鉤端螺旋體感染累及肺部可致咯血，但齒垢密螺旋體肺炎致咯血目前尚無文獻報道。齒垢密螺旋體是一種螺旋形的革蘭陰性厭氧菌，屬解糖密螺旋體[1-2]，與口腔以及牙周感染性疾病密切相關。目前研究認為口腔疾病與吸入性肺炎有較強的相關性[3]，這與典型的牙菌斑生物膜可能充當呼吸道感染的儲存庫有關[4]，其中長期臥床、生活無法自理導致口腔衛生較差、牙周狀況不理想的老人更容易出現吸入性肺炎。該患者長期吸煙，牙周可見多處的牙菌斑，口腔衛生較差，牙周狀況不理想，且合并糖尿病，血糖控制不佳，細胞免疫低下，故存在口腔病原體吸入導致肺部感染的易患因素。
由于齒垢密螺旋體肺炎無典型的臨床癥狀與體征，且缺乏有效的血清學標志物，而常規方法培養分離極為困難，故目前鮮有臨床報道。現有的文獻多從齒垢螺旋體主要毒力因素及其致病機制角度分析其臨床表現。齒垢密螺旋體擁有一系列特殊的毒力因子，如主要表面蛋白（MSP）、類糜蛋白酶復合物（CTLP）、Dentilisin、寡肽結合蛋白OppA、相對分子質量為5.0×104和5.3×104的蛋白、脂寡糖、抵抗防御素、半胱氨酸溶解酶，這些毒力因子的組合使其可以逃避免疫系統的監控，并對宿主組織造成侵害。其相關的毒力因子在每一種毒力機制中分別起到不同的作用，如MSP、CTLP、Dentilisin、OppA起到黏附及降解基質作用；相對分子質量為5.0×104和5.3×104的蛋白、Dentilisin、MSP脂寡糖、抵抗防御素可抑制機體免疫功能，減弱免疫細胞的防御能力；Dentilisin、MSP、脂寡糖、半胱氨酸溶解酶表現為細胞抑制、造成組織細胞破壞、死亡；鞭毛是密螺旋體的運動器官，可促進其在宿主環境中的定植，方便其獲取營養和躲避有害刺激[5-9]。當口腔中的齒垢密螺旋體隨呼吸運動進入下呼吸道累積至一定數量時，其毒力因子可破壞呼吸道上皮完整性并遷延至黏膜下層而引發感染，由此表現為吸入性肺炎的一系列臨床表現，如咳嗽、咳痰、甚至咯血，也可有畏寒發熱等癥狀。
研究發現慢性牙周炎病中常有牙齦卟啉單胞菌與齒垢螺旋體混合感染，將上述2種微生物的培養液混合后滴入小鼠氣管內可引起支氣管肺炎，小鼠支氣管肺泡灌洗液（BALF）中IL‐1β、IL‐6、腫瘤壞死因子‐α和蛋白激酶C明顯升高，并且發現牙齦卟啉單胞菌與齒垢螺旋體混合感染較牙齦卟啉單胞菌單一細菌引起的支氣管肺炎更為嚴重，病死率更高[10]。而該患者的相關臨床表現與實驗室檢查符合上述特征。
目前肺部感染的病原學診斷主要依賴于病原體的常規分離培養、特異性血清學標志物以及分子生物學檢測。對于齒垢密螺旋體，由于其分離培養極為困難，且無有效的血清學診斷方法，故mNGS是目前僅有的快速檢測手段。mNGS不同于傳統微生物培養，可直接對臨床樣本中的核酸進行高通量測序，能夠快速、客觀的檢測臨床樣本中的各種病原微生物（包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲等），為感染病原體的檢測帶來了重大變革，并已逐步應用于臨床疑難感染性疾病的診斷[11]。mNGS檢測報告中若提示某種屬微生物的檢測序列數越高，即提示檢測到該病原微生物可能性越大，在排除背景污染菌和定植菌的情況下，需考慮該微生物是可能的致病病原體。
因口腔中存在復雜微生物定植群落，在沒有進行氣管插管而經鼻或經口導入支氣管鏡進行灌洗液取材時一定要注意可能存在上氣道菌群污染的可能。特別是在使用BALF進行mNGS時若檢測到齒垢密螺旋體必須要區分是否為口腔污染[12]。本例患者為CT下經皮肺穿刺標本，術前器械經過嚴格的消毒，術中遵循無菌操作，排除了口腔污染可能。該患者肺穿刺組織mNGS發現的齒垢密螺旋體序列數高，同時肺穿刺活檢排除了肺部腫瘤以及淋巴細胞相關性疾病，后續使用青霉素治療有效，故診斷齒垢密螺旋體肺炎成立。因齒垢密螺旋體肺炎報道較少，目前仍按照密螺旋體屬中常見人致病螺旋體進行治療，首選為青霉素，其他如半合成青霉素、四環素類等藥物亦有較好效果。
總結上述病例，旨在提高臨床醫生對下呼吸道螺旋體感染的重視，特別是當遇到一些難治性肺炎導致咯血時需警惕螺旋體感染。螺旋體肺炎與常見的細菌性肺炎在臨床癥狀、體征上相似，且無特異性血清學標志物，若沒有PCR、mNGS等分子生物學檢測方法很難確診，也無法與其他微生物進行鑒別。故對于臨床上一些難治的感染性肺部疾病，肺穿刺組織或BALF行mNGS檢測是有效可靠的快速確診方法，對于重癥肺部感染的患者盡早采用該技術能快速明確病原體從而進行精準的靶向治療、顯著縮短住院時間并改變其臨床結局。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
1 臨床資料
患者男，51歲，因“咯血2 d”于2020年8月27日入院。患者2 d前無誘因出現咯鮮紅色血，每次量不多，每日總量約10～20 mL，咳嗽不劇烈，偶有少許白色黏痰，無畏寒、發熱以及午后潮熱、盜汗、納差、乏力、消瘦等不適，無頭痛、意識障礙、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。既往有高血壓、糖尿病5年余，血壓控制可，但血糖控制不佳。吸煙約40年，平均10～20支/d，未戒煙，偶爾少量飲酒。牙周衛生狀況不佳。
入院查體：生命征穩定，體重指數28 kg/m2；全身皮膚、黏膜未見皮疹及瘀斑、瘀點；全身淺表淋巴結未觸及腫大。齒科查體：16牙合面齲壞，探（–），叩（±），松（–），無冷熱刺激痛；26、46大面積齲壞，殘冠，探（–），叩（–），松（–）；18、28未見，38近中低位阻生、周圍牙齦略發紅，觸之稍有出血；48舌側低位阻生，牙齦未見明顯發紅；口腔衛生差，全口牙結石Ⅲ度，全口牙齦發紅；咽部未見異常，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音稍粗，左下肺可聞及粗濕啰音。心腹及神經系統正常。
輔助檢查：血常規示白細胞計數13.84 ×109/L，中性粒細胞計數9.14×109/L，中性粒細胞百分比66%，嗜酸性粒細胞計數0.13×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.9%；紅細胞沉降率47 mm/1 h；白細胞介素（IL）-6 12.17 pg/mL；C反應蛋白51.60 mg/L；降鈣素原<0.05 ng/mL；T淋巴細胞亞群示CD3+ T細胞965個/μL，CD4+ T細胞236個/μL，CD8+ T細胞367個/μL，CD4+/CD8+ 比值0.64；糖化血紅蛋白11.31%，空腹血糖13.07 mmol/L；結核菌素試驗、結核抗體、血清β-D-葡聚糖試驗以及半乳甘露聚糖抗原試驗、肺癌血清標志物、肝功、腎功、凝血圖、免疫球蛋白和補體、自身抗體譜、乙肝兩對半、輸血前三項均為陰性或正常。連續5次痰抗酸染色涂片以及3次痰細菌與真菌培養均為陰性；胸部CT增強檢查示左肺下葉后基底段見范圍約30.1 mm×39.0 mm團狀影，CT值約26 HU，邊緣模糊，其內可見支氣管影，增強掃描動靜脈期呈不均勻強化，CT值約51、58 HU，其內見CT值34 HU的無強化低密度區（圖1a）。
圖1
胸部CT檢查像
a. 入院時：胸部增強CT示左肺下葉后基底段見范圍約30.1 mm×39 mm團狀影，CT值約26 HU，邊緣模糊，其內可見支氣管影，增強掃描動靜脈期呈不均勻強化，CT值約51、58 HU，其內見CT值34 HU的無強化低密度區；b. 抗生素更換為青霉素G抗感染2周后：左肺下葉后基底段見范圍約18 mm×30 mm團狀影，CT值約21 HU，邊緣不規則，病灶范圍較前吸收、減少；c. 青霉素G抗感染總療程6周后：左肺下葉后基底段團狀影已基本吸收。
初步診斷社區獲得性左下肺炎伴咯血。予莫西沙星抗感染并止血后患者咯血癥狀無好轉，并在住院期間出現1次大咯血，量約100～150 mL，加用垂體后葉素后雖咯血量減少，但仍有反復咯血表現，且住院治療10 d后復查胸部CT提示左下肺病灶無吸收，遂在CT引導下行左下肺病灶穿刺活檢，病理活檢提示肺組織纖維細胞及肺泡細胞增生伴淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，考慮急、慢性炎癥性病變。免疫組織化學檢查：CD68（散在+）；癌胚抗原（–）；廣譜細胞角蛋白（肺泡細胞+）；IgG（散在+）；IgG4（個別+）；細胞增殖相關抗原（Ki-67。+，2%）；Lysozyme（散在+）；甲狀腺轉錄因子-1（肺泡細胞+）。過碘酸希夫（–）；彈力纖維（+）；吉姆薩（–）；抗酸（–）；TB-DNA（–）（圖2）。同時左下肺穿刺組織完善宏基因組二代測序（mNGS）檢測，結果顯示密螺旋體屬，檢出序列數3680，其中齒垢密螺旋體序列數1755，嗜麥芽糖密螺旋體序列數204，診斷齒垢密螺旋體肺炎明確。遂更換為青霉素G（480萬U，3次/d，靜脈滴注）抗感染，此后咯血逐漸減少至停止。多次復查血常規、白細胞介素（IL）-6、C反應蛋白、降鈣素原均恢復正常。2周后復查胸部CT（圖1b），提示左肺下葉后基底段感染灶較前吸收減少，進一步支持齒垢密螺旋體為此次肺炎咯血的致病體。青霉素G抗感染總療程6周后復查胸部CT（圖1c），示左下肺病灶基本吸收，病情明顯好轉出院。門診繼續予以芐星青霉素鞏固治療（120萬U/次，每2周1次，肌肉注射）并長期隨訪中。
圖2
左下肺病灶穿刺病理活檢（蘇木精–伊紅×100）
肺組織纖維細胞及肺泡細胞增生伴淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤。
2 討論
各種螺旋體均可導致多種肺部疾病，如鉤端螺旋體感染累及肺部可致咯血，但齒垢密螺旋體肺炎致咯血目前尚無文獻報道。齒垢密螺旋體是一種螺旋形的革蘭陰性厭氧菌，屬解糖密螺旋體[1-2]，與口腔以及牙周感染性疾病密切相關。目前研究認為口腔疾病與吸入性肺炎有較強的相關性[3]，這與典型的牙菌斑生物膜可能充當呼吸道感染的儲存庫有關[4]，其中長期臥床、生活無法自理導致口腔衛生較差、牙周狀況不理想的老人更容易出現吸入性肺炎。該患者長期吸煙，牙周可見多處的牙菌斑，口腔衛生較差，牙周狀況不理想，且合并糖尿病，血糖控制不佳，細胞免疫低下，故存在口腔病原體吸入導致肺部感染的易患因素。
由于齒垢密螺旋體肺炎無典型的臨床癥狀與體征，且缺乏有效的血清學標志物，而常規方法培養分離極為困難，故目前鮮有臨床報道。現有的文獻多從齒垢螺旋體主要毒力因素及其致病機制角度分析其臨床表現。齒垢密螺旋體擁有一系列特殊的毒力因子，如主要表面蛋白（MSP）、類糜蛋白酶復合物（CTLP）、Dentilisin、寡肽結合蛋白OppA、相對分子質量為5.0×104和5.3×104的蛋白、脂寡糖、抵抗防御素、半胱氨酸溶解酶，這些毒力因子的組合使其可以逃避免疫系統的監控，并對宿主組織造成侵害。其相關的毒力因子在每一種毒力機制中分別起到不同的作用，如MSP、CTLP、Dentilisin、OppA起到黏附及降解基質作用；相對分子質量為5.0×104和5.3×104的蛋白、Dentilisin、MSP脂寡糖、抵抗防御素可抑制機體免疫功能，減弱免疫細胞的防御能力；Dentilisin、MSP、脂寡糖、半胱氨酸溶解酶表現為細胞抑制、造成組織細胞破壞、死亡；鞭毛是密螺旋體的運動器官，可促進其在宿主環境中的定植，方便其獲取營養和躲避有害刺激[5-9]。當口腔中的齒垢密螺旋體隨呼吸運動進入下呼吸道累積至一定數量時，其毒力因子可破壞呼吸道上皮完整性并遷延至黏膜下層而引發感染，由此表現為吸入性肺炎的一系列臨床表現，如咳嗽、咳痰、甚至咯血，也可有畏寒發熱等癥狀。
研究發現慢性牙周炎病中常有牙齦卟啉單胞菌與齒垢螺旋體混合感染，將上述2種微生物的培養液混合后滴入小鼠氣管內可引起支氣管肺炎，小鼠支氣管肺泡灌洗液（BALF）中IL‐1β、IL‐6、腫瘤壞死因子‐α和蛋白激酶C明顯升高，并且發現牙齦卟啉單胞菌與齒垢螺旋體混合感染較牙齦卟啉單胞菌單一細菌引起的支氣管肺炎更為嚴重，病死率更高[10]。而該患者的相關臨床表現與實驗室檢查符合上述特征。
目前肺部感染的病原學診斷主要依賴于病原體的常規分離培養、特異性血清學標志物以及分子生物學檢測。對于齒垢密螺旋體，由于其分離培養極為困難，且無有效的血清學診斷方法，故mNGS是目前僅有的快速檢測手段。mNGS不同于傳統微生物培養，可直接對臨床樣本中的核酸進行高通量測序，能夠快速、客觀的檢測臨床樣本中的各種病原微生物（包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲等），為感染病原體的檢測帶來了重大變革，并已逐步應用于臨床疑難感染性疾病的診斷[11]。mNGS檢測報告中若提示某種屬微生物的檢測序列數越高，即提示檢測到該病原微生物可能性越大，在排除背景污染菌和定植菌的情況下，需考慮該微生物是可能的致病病原體。
因口腔中存在復雜微生物定植群落，在沒有進行氣管插管而經鼻或經口導入支氣管鏡進行灌洗液取材時一定要注意可能存在上氣道菌群污染的可能。特別是在使用BALF進行mNGS時若檢測到齒垢密螺旋體必須要區分是否為口腔污染[12]。本例患者為CT下經皮肺穿刺標本，術前器械經過嚴格的消毒，術中遵循無菌操作，排除了口腔污染可能。該患者肺穿刺組織mNGS發現的齒垢密螺旋體序列數高，同時肺穿刺活檢排除了肺部腫瘤以及淋巴細胞相關性疾病，后續使用青霉素治療有效，故診斷齒垢密螺旋體肺炎成立。因齒垢密螺旋體肺炎報道較少，目前仍按照密螺旋體屬中常見人致病螺旋體進行治療，首選為青霉素，其他如半合成青霉素、四環素類等藥物亦有較好效果。
總結上述病例，旨在提高臨床醫生對下呼吸道螺旋體感染的重視，特別是當遇到一些難治性肺炎導致咯血時需警惕螺旋體感染。螺旋體肺炎與常見的細菌性肺炎在臨床癥狀、體征上相似，且無特異性血清學標志物，若沒有PCR、mNGS等分子生物學檢測方法很難確診，也無法與其他微生物進行鑒別。故對于臨床上一些難治的感染性肺部疾病，肺穿刺組織或BALF行mNGS檢測是有效可靠的快速確診方法，對于重癥肺部感染的患者盡早采用該技術能快速明確病原體從而進行精準的靶向治療、顯著縮短住院時間并改變其臨床結局。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
