引用本文： 柳毅, 殷少軍, 孔志斌, 朱珍, 李虹, 宋爽, 宋一祎, 胡燕霞. 八例星座鏈球菌致膿胸臨床分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(12): 885-888. doi: 10.7507/1671-6205.202012002 復制
星座鏈球菌為革蘭陽性球菌，隸屬米勒鏈球菌組[1]，是存在于口腔、咽喉、胃腸道及泌尿生殖道的正常菌群，對人體致病力弱。但當機體抵抗力下降或與其他細菌共同感染時，其毒力顯著增強[2-3]。當患者機體免疫功能下降時，星座鏈球菌可引起牙周膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、腹腔或皮膚感染等全身各組織器官化膿性感染[4-5]。目前國內外關于星座鏈球菌感染致膿胸的文獻資料較少。在此，我們將確診的8例星座鏈球菌致膿胸患者的臨床治療總結如下，以期提高臨床醫師對本病的認識。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院2015年2月至2020年1月經胸部CT 檢查、胸腔穿刺、胸腔積液常規及生化檢測確診星座鏈球菌性膿胸患者，共8例，其中男7例，女1例；發病年齡19～71歲，平均年齡（51.3±14.5）歲。于發病1～60 d 入院，平均發病時間（21.1±20.3）d。研究經過上海市第六人民醫院東院倫理委員會審議通過（批號：DY-KY-2019012）。
納入標準：患者具有呼吸系統疾病癥狀，胸部CT或X線提示胸腔積液，經胸腔積液超聲定位后抽液，胸腔積液常規檢查及胸腔積液生化檢查提示滲出液，胸腔積液培養提示星座鏈球菌感染的患者。排除標準：排除充血性心力衰竭、肝腎功能不全導致低蛋白血癥、癌性胸腔積液以及乳糜胸等，微生物培養為其他病原菌。
1.2 方法
1.2.1 膿胸的診斷
根據病史以及發熱、咳嗽、膿痰、胸悶、胸痛等臨床表現，胸部CT 檢查及超聲檢查提示胸腔積液，胸腔積液培養提示星座鏈球菌，診斷明確。
1.2.2 資料收集
對納入患者的基礎疾病、臨床表現、病原學、治療及預后等方面進行總結分析。
2 結果
2.1 基礎疾病及臨床表現
8例患者中均有基礎疾病者。包括：（1）糖尿病5例，其中合并糖尿病酮癥4例；（2）慢性肺部疾病3 例，其中支氣管哮喘2例，慢性阻塞性肺疾病1例；（3）先天性腎臟發育不良行手術摘除者1例（腎功能正常，我院未行免疫功能相關檢查），同時該患者有長期熬夜玩游戲史。8例患者均有不同程度的咳嗽、發熱、胸痛、胸悶和（或）呼吸困難等。8例患者行腹部超聲檢查均未發現肝膿腫或脾臟膿腫等肺外感染病變。8例患者臨床資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
2.2 實驗室檢查
所有患者均在入院時常規檢查血常規、肝腎功能、隨機血糖等，入院后立即行胸腔閉式引流抽液治療，同時送檢胸腔積液常規及生化檢查。在實驗室檢查中，8例患者均存在白細胞升高和低蛋白血癥［白蛋白（ALB）≤ 30 g/L］。5例基礎疾病有糖尿病的患者的糖化血紅蛋白（HBA1C）均>6.1%。8例患者檢查及檢驗結果詳見表2。
表2
患者檢查及檢驗結果
2.3 致病菌及藥敏試驗
所有患者均通過胸腔積液培養確診，未行二代測序診斷。星座鏈球菌培養及藥敏試驗采用在血瓊脂平板上35 ℃培養18～24 h。8 株星座鏈球菌的藥敏試驗對氨芐青霉素、頭孢唑啉、頭孢呋欣、頭孢克洛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、美羅培南、帕尼培南、萬古霉素、左旋氧氟沙星、氧氟沙星敏感率均為100%。
2.4 膿胸治療與預后
8例膿胸患者中，依據細菌培養藥敏結果，均予全身抗生素治療，8例均予胸腔中心靜脈導管置管引流治療，其中6例因中心靜脈導管引流膿液堵管致引流效果欠佳，胸腔積液形成分隔小室或纖維蛋白黏連接受尿激酶胸膜腔內溶解纖維蛋白治療。接受尿激酶治療的6例患者中，有4例膿胸致胸膜增厚明顯，內科胸腔積液引流治療效果欠佳，患者仍有低熱持續，后行外科胸腔鏡下治療好轉。所有患者均治愈出院，未見死亡病例。隨訪3～6個月，均無感染復發、加重或死亡等。結果見表3。
表3
患者治療及預后
3 討論
本組星座鏈球菌均為患者入院后立即行胸腔閉式引流治療同時送檢胸腔積液微生物培養，培養結果經微生物室2位質檢醫師質控檢測，檢測結果可靠。星座鏈球菌直徑0.65 μm，在瓊脂培養時菌落呈圓形，邊緣完整。細菌是兼性厭氧菌和革蘭染色陽性球菌，其生長的溫度范圍是25～40 °C，最佳37 ℃，pH范圍是5.0～9.5，最佳6.5。可生長在0～3% NaCl，在0～1% NaCl下顯示最佳生長[6]。該菌群在需氧環境中生長不良，需放置5% CO2或厭氧環境以促其生長[7-8]。該菌散發出一種特殊的味道，像黃油梗糖或蔗糖的味道，推測是該群鏈球菌種可產生雙乙酰[9]。本組中有3例患者胸腔積液呈惡臭味，可能與患者就診時間較長有關，分別為21、30、37 d；病情可能與胸腔微需氧或厭氧環境促進細菌生長有關，故胸腔積液呈惡臭味。
目前國內外對胸腔積液病原菌感染的相關報道不一。國內王雪巧等[10]對339例成人胸腔感染病原菌特征進行分析，結果顯示胸腔感染病原菌主要是以革蘭陰性菌為主，由星座鏈球菌等革蘭陽性菌導致的僅占12.4%。王媛等[11]對胸腔積液病原菌檢查顯示：革蘭陰性菌49.65%，以鮑曼不動桿菌為主；胸腔感染中革蘭陽性菌43.36%，以屎腸球菌為主。陳春秀等[12]對納入病例中的102例社區獲得性肺炎合并胸腔積液患者行胸腔積液培養，檢測出葡萄球菌3例，鏈球菌2例，屎腸球菌1例，大腸埃希菌1例，壞死梭桿菌1例。而韓國的一項研究顯示，胸腔感染最常見的是肺炎克雷伯菌感染[13]。而由星座鏈球菌導致的膿胸較少，多為個案報道[14-16]。星座鏈球菌所致膿胸和其他微生物感染所致膿胸有無區別，尚未進行相關比較分析。
星座鏈球菌可以引起全身多器官多部位化膿性感染，患者多伴有惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、人工器械植入、艾滋病等重大疾病，患者免疫功能普遍受損[4-5]。我們本組患者發病年齡多以中年為主，多以男性為主，只有1例為年輕患者19歲。其中有5例有糖尿病病史，可能為糖尿病或合并酮癥酸中毒時，局部環境葡萄糖升高或局部呈酸性環境，有利于細菌生長；另1例19歲年輕男性患者系先天性腎臟發育不良行腎臟摘除術治療患者。故該菌多見于多有近期抵抗力低下、免疫功能受限患者。本組疾病中，患者就診時間長，臨床癥狀不典型，可能與星座鏈球菌為條件致病菌，致病性較弱，故而患者臨床癥狀反應較輕有關。所有患者均出現低蛋白血癥，可能與感染時間較長，機體消耗過多，因而ALB較低。實驗室檢查結果包括血WBC、CRP和紅細胞沉降率等感染性指標升高明顯，考慮為膿胸感染有關。
星座鏈球菌對多種抗生素，尤其青霉素及其衍生物有較高敏感性[17-19]。國內有學者對30株星座鏈球菌進行了抗生素敏感性試驗，發現其對利奈唑胺、萬古霉素、左旋氧氟沙星敏感率為100%，頭孢吡肟96.7%、氯霉素 93.3%、青霉素G 90%、頭孢噻肟90%、阿奇霉素46.7%、紅霉素46.7%、克林霉素46.7%[20]。Jacobs等[21]分析了臨床分離的423株米勒鏈球菌標本的體外抗生素敏感試驗，發現僅1.4%菌株青霉素中介，其余菌株均敏感；紅霉素、羅紅霉素、克林霉素的耐藥率分別為2.6%、2.4%、2.4%；所有菌株對頭孢噻肟、萬古霉素及替考拉寧都敏感。本例患者根據藥敏結果選用抗生素后病情明顯好轉。
文獻報道的星座鏈球菌引起的化膿性感染的治療時間一般為4～6周，對已經形成膿腫的患者，如條件許可，可行膿液引流[22-23]。本組8例患者抗感染治療時間較長，可能與患者就診時間長，膿液形成導致炎癥反應重，局部胸膜增厚，因而抗感染藥物治療效果欠佳，故而治療時間較長。同時對于膿胸患者，應防止膿液堵塞管腔導致引流不暢。
由于本文為單中心回顧性研究，樣本量較少，且未與其他病原菌所致膿胸進行對比分析，下一步將進行多中心大樣本觀察研究。
星座鏈球菌是為條件致病菌，多見于免疫功能低下患者。當患者確定膿胸后，在條件許可下，應早期對膿胸進行胸腔抽液等處理，同時依照藥敏試驗予以足量、長程抗生素抗感染及全身支持治療，同時積極治療糖尿病等原發基礎疾病，控制血糖或酮癥等。
利益聲明：本研究不涉及任何利益沖突。
星座鏈球菌為革蘭陽性球菌，隸屬米勒鏈球菌組[1]，是存在于口腔、咽喉、胃腸道及泌尿生殖道的正常菌群，對人體致病力弱。但當機體抵抗力下降或與其他細菌共同感染時，其毒力顯著增強[2-3]。當患者機體免疫功能下降時，星座鏈球菌可引起牙周膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、腹腔或皮膚感染等全身各組織器官化膿性感染[4-5]。目前國內外關于星座鏈球菌感染致膿胸的文獻資料較少。在此，我們將確診的8例星座鏈球菌致膿胸患者的臨床治療總結如下，以期提高臨床醫師對本病的認識。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院2015年2月至2020年1月經胸部CT 檢查、胸腔穿刺、胸腔積液常規及生化檢測確診星座鏈球菌性膿胸患者，共8例，其中男7例，女1例；發病年齡19～71歲，平均年齡（51.3±14.5）歲。于發病1～60 d 入院，平均發病時間（21.1±20.3）d。研究經過上海市第六人民醫院東院倫理委員會審議通過（批號：DY-KY-2019012）。
納入標準：患者具有呼吸系統疾病癥狀，胸部CT或X線提示胸腔積液，經胸腔積液超聲定位后抽液，胸腔積液常規檢查及胸腔積液生化檢查提示滲出液，胸腔積液培養提示星座鏈球菌感染的患者。排除標準：排除充血性心力衰竭、肝腎功能不全導致低蛋白血癥、癌性胸腔積液以及乳糜胸等，微生物培養為其他病原菌。
1.2 方法
1.2.1 膿胸的診斷
根據病史以及發熱、咳嗽、膿痰、胸悶、胸痛等臨床表現，胸部CT 檢查及超聲檢查提示胸腔積液，胸腔積液培養提示星座鏈球菌，診斷明確。
1.2.2 資料收集
對納入患者的基礎疾病、臨床表現、病原學、治療及預后等方面進行總結分析。
2 結果
2.1 基礎疾病及臨床表現
8例患者中均有基礎疾病者。包括：（1）糖尿病5例，其中合并糖尿病酮癥4例；（2）慢性肺部疾病3 例，其中支氣管哮喘2例，慢性阻塞性肺疾病1例；（3）先天性腎臟發育不良行手術摘除者1例（腎功能正常，我院未行免疫功能相關檢查），同時該患者有長期熬夜玩游戲史。8例患者均有不同程度的咳嗽、發熱、胸痛、胸悶和（或）呼吸困難等。8例患者行腹部超聲檢查均未發現肝膿腫或脾臟膿腫等肺外感染病變。8例患者臨床資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
2.2 實驗室檢查
所有患者均在入院時常規檢查血常規、肝腎功能、隨機血糖等，入院后立即行胸腔閉式引流抽液治療，同時送檢胸腔積液常規及生化檢查。在實驗室檢查中，8例患者均存在白細胞升高和低蛋白血癥［白蛋白（ALB）≤ 30 g/L］。5例基礎疾病有糖尿病的患者的糖化血紅蛋白（HBA1C）均>6.1%。8例患者檢查及檢驗結果詳見表2。
表2
患者檢查及檢驗結果
2.3 致病菌及藥敏試驗
所有患者均通過胸腔積液培養確診，未行二代測序診斷。星座鏈球菌培養及藥敏試驗采用在血瓊脂平板上35 ℃培養18～24 h。8 株星座鏈球菌的藥敏試驗對氨芐青霉素、頭孢唑啉、頭孢呋欣、頭孢克洛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、美羅培南、帕尼培南、萬古霉素、左旋氧氟沙星、氧氟沙星敏感率均為100%。
2.4 膿胸治療與預后
8例膿胸患者中，依據細菌培養藥敏結果，均予全身抗生素治療，8例均予胸腔中心靜脈導管置管引流治療，其中6例因中心靜脈導管引流膿液堵管致引流效果欠佳，胸腔積液形成分隔小室或纖維蛋白黏連接受尿激酶胸膜腔內溶解纖維蛋白治療。接受尿激酶治療的6例患者中，有4例膿胸致胸膜增厚明顯，內科胸腔積液引流治療效果欠佳，患者仍有低熱持續，后行外科胸腔鏡下治療好轉。所有患者均治愈出院，未見死亡病例。隨訪3～6個月，均無感染復發、加重或死亡等。結果見表3。
表3
患者治療及預后
3 討論
本組星座鏈球菌均為患者入院后立即行胸腔閉式引流治療同時送檢胸腔積液微生物培養，培養結果經微生物室2位質檢醫師質控檢測，檢測結果可靠。星座鏈球菌直徑0.65 μm，在瓊脂培養時菌落呈圓形，邊緣完整。細菌是兼性厭氧菌和革蘭染色陽性球菌，其生長的溫度范圍是25～40 °C，最佳37 ℃，pH范圍是5.0～9.5，最佳6.5。可生長在0～3% NaCl，在0～1% NaCl下顯示最佳生長[6]。該菌群在需氧環境中生長不良，需放置5% CO2或厭氧環境以促其生長[7-8]。該菌散發出一種特殊的味道，像黃油梗糖或蔗糖的味道，推測是該群鏈球菌種可產生雙乙酰[9]。本組中有3例患者胸腔積液呈惡臭味，可能與患者就診時間較長有關，分別為21、30、37 d；病情可能與胸腔微需氧或厭氧環境促進細菌生長有關，故胸腔積液呈惡臭味。
目前國內外對胸腔積液病原菌感染的相關報道不一。國內王雪巧等[10]對339例成人胸腔感染病原菌特征進行分析，結果顯示胸腔感染病原菌主要是以革蘭陰性菌為主，由星座鏈球菌等革蘭陽性菌導致的僅占12.4%。王媛等[11]對胸腔積液病原菌檢查顯示：革蘭陰性菌49.65%，以鮑曼不動桿菌為主；胸腔感染中革蘭陽性菌43.36%，以屎腸球菌為主。陳春秀等[12]對納入病例中的102例社區獲得性肺炎合并胸腔積液患者行胸腔積液培養，檢測出葡萄球菌3例，鏈球菌2例，屎腸球菌1例，大腸埃希菌1例，壞死梭桿菌1例。而韓國的一項研究顯示，胸腔感染最常見的是肺炎克雷伯菌感染[13]。而由星座鏈球菌導致的膿胸較少，多為個案報道[14-16]。星座鏈球菌所致膿胸和其他微生物感染所致膿胸有無區別，尚未進行相關比較分析。
星座鏈球菌可以引起全身多器官多部位化膿性感染，患者多伴有惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、人工器械植入、艾滋病等重大疾病，患者免疫功能普遍受損[4-5]。我們本組患者發病年齡多以中年為主，多以男性為主，只有1例為年輕患者19歲。其中有5例有糖尿病病史，可能為糖尿病或合并酮癥酸中毒時，局部環境葡萄糖升高或局部呈酸性環境，有利于細菌生長；另1例19歲年輕男性患者系先天性腎臟發育不良行腎臟摘除術治療患者。故該菌多見于多有近期抵抗力低下、免疫功能受限患者。本組疾病中，患者就診時間長，臨床癥狀不典型，可能與星座鏈球菌為條件致病菌，致病性較弱，故而患者臨床癥狀反應較輕有關。所有患者均出現低蛋白血癥，可能與感染時間較長，機體消耗過多，因而ALB較低。實驗室檢查結果包括血WBC、CRP和紅細胞沉降率等感染性指標升高明顯，考慮為膿胸感染有關。
星座鏈球菌對多種抗生素，尤其青霉素及其衍生物有較高敏感性[17-19]。國內有學者對30株星座鏈球菌進行了抗生素敏感性試驗，發現其對利奈唑胺、萬古霉素、左旋氧氟沙星敏感率為100%，頭孢吡肟96.7%、氯霉素 93.3%、青霉素G 90%、頭孢噻肟90%、阿奇霉素46.7%、紅霉素46.7%、克林霉素46.7%[20]。Jacobs等[21]分析了臨床分離的423株米勒鏈球菌標本的體外抗生素敏感試驗，發現僅1.4%菌株青霉素中介，其余菌株均敏感；紅霉素、羅紅霉素、克林霉素的耐藥率分別為2.6%、2.4%、2.4%；所有菌株對頭孢噻肟、萬古霉素及替考拉寧都敏感。本例患者根據藥敏結果選用抗生素后病情明顯好轉。
文獻報道的星座鏈球菌引起的化膿性感染的治療時間一般為4～6周，對已經形成膿腫的患者，如條件許可，可行膿液引流[22-23]。本組8例患者抗感染治療時間較長，可能與患者就診時間長，膿液形成導致炎癥反應重，局部胸膜增厚，因而抗感染藥物治療效果欠佳，故而治療時間較長。同時對于膿胸患者，應防止膿液堵塞管腔導致引流不暢。
由于本文為單中心回顧性研究，樣本量較少，且未與其他病原菌所致膿胸進行對比分析，下一步將進行多中心大樣本觀察研究。
星座鏈球菌是為條件致病菌，多見于免疫功能低下患者。當患者確定膿胸后，在條件許可下，應早期對膿胸進行胸腔抽液等處理，同時依照藥敏試驗予以足量、長程抗生素抗感染及全身支持治療，同時積極治療糖尿病等原發基礎疾病，控制血糖或酮癥等。
利益聲明：本研究不涉及任何利益沖突。
