引用本文： 張秋芬, 劉湘瀘, 胡洪義, 任明明, 王明玲, 黃磊, 徐平. 體外膜氧合支持下支氣管鏡介入治療重度氣管狹窄三例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(12): 892-894. doi: 10.7507/1671-6205.202004081 復制
重度氣管狹窄危及生命，需要呼吸內鏡手術處理，但常規呼吸機通氣難以保證術中的氧供問題。體外膜肺氧合（ECMO）支持下進行支氣管鏡介入手術，維持患者氧合的同時解除氣道梗阻，為重度氣管狹窄患者的救治帶來更安全的選擇。本文報道3例在ECMO支持下支氣管鏡介入治療腫瘤引起的氣管重度狹窄，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 病例1
患者女，69歲，因“咳嗽、呼吸困難4個月”于2019年12月入院。右中下肺癌切除術后，病理為混合型大細胞神經內分泌癌，放療后出現4度骨髓抑制，終止化療。出院后間斷性咳嗽，咳痰。呼吸困難加重，不能平臥。胸部CT示見右側液氣胸、氣管內腫物占管腔的3/4（圖1a），行洛鉑胸腔灌注化療及對癥支持治療，未見改善，當地醫院支氣管鏡檢查見氣管上段、中段、下段均重度狹窄。入院后患者呼吸困難，可及喉鳴音。支氣管鏡檢查見氣管腫瘤串珠生長，蔓延氣管全段，腫瘤全長8 cm，為腔內型和腔外型的混合型腫瘤，最嚴重處在氣管下段，最大的腫瘤占位約90%。評估為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區狹窄[1]，氣道阻塞Ⅳ級[2]，診斷：氣管腫瘤；氣管重度狹窄；右下肺復合型大細胞神經內分泌癌術后復發？右側液氣胸，高血壓病2級（高危組）。經多學科診療會診，考慮該患者晚期復合型大細胞神經內分泌癌氣管及胸腔轉移，氣管內腫瘤跨度太長，難以進行外科氣管切除，適宜支氣管鏡介入消融。但患者氣管內腫瘤大，范圍廣，基底寬大，基本上已經完全占據氣管，氣管插管困難；若強行插管，再入的氣管鏡占據部分氣管腔，進入肺內的氣流進一步減少；此外還要兼顧熱消融控制性低濃度給氧，無法保證血氧；術中一旦少量出血就會氣管完全堵塞，導致患者缺氧死亡，介入手術風險極大。為有效和安全起見，決定實施ECMO建立循環，持續供氧支持下完成支氣管鏡下介入手術。
圖1
病例1胸部CT及支氣管鏡檢查像
a. 胸部CT示氣管重度狹窄；b. 支氣管鏡下治療前氣管下段腫瘤氣管重度狹窄；c. 支氣管鏡下示消融治療后管腔通暢。
建立ECMO（股靜脈–頸靜脈模式）后進行支氣管鏡消融術，術前禁食禁飲6 h，仰臥位。麻醉方法：常規2%利多卡因表麻，丙泊酚+芬太尼靜脈鎮靜鎮痛。經鼻插入支氣管鏡，鏡下見聲帶水腫，聲門下2 cm開始見數個大小不等的新生物，呈串珠樣生長，突出到氣管，腫瘤從Ⅰ區一直延伸到Ⅲ區，其中最大腫瘤約1.6 cm，基本完全阻塞氣管，支氣管鏡不能進入（ 圖1b）。先經高頻電刀治療：將電刀或電圈套器經支氣管鏡的活檢孔道插入，使用電刀或電圈套器進行環行或縱行切割圈套，再將腫物及壞死物經負壓、異物鉗或冷凍探頭回收。治療后仍可見新生物侵及氣管膜部，氣管膜部亦見腔外型導致的狹窄，最后冷凍凍融清除近膜部腫瘤，氣管大部分開放，氣管狹窄程度Ⅰ～Ⅱ級，術中及術后創面有少量滲血（圖1c），支氣管鏡進入下一級氣道，見隆突尖銳，左右主支氣管黏膜水腫，右下肺葉術后改變伴黏膜增生及出血，術中局噴腎上腺素止血，手術歷時150 min。OLYMPUS術后管理：支氣管鏡操作結束后，為防止ECMO術中肝素化及腫瘤切除術后創面出血阻塞氣道，行8號氣管插管經口插管保持氣道通暢，ECMO持續輔助。術后在繼續鎮痛鎮靜、抗感染、機械通氣等對癥支持治療。術后5 h撤除ECMO，術后24 h支氣管鏡檢查：氣管通暢，無活動出血。拔除氣管插管，患者憋喘、呼吸困難癥狀較術前顯著改善。
1.2 病例2
患者男，59歲。因“吸氣性呼吸困難3個月，不能平臥、煩躁1 d”于2019年12月來我院急診。胸部CT考慮后縱隔占位，氣管上段及中段受壓并氣管膜部受累，管腔顯著變窄，僅為正常管腔10%，狹窄程度為極重度（V級）（圖2a），長度8 cm。就診時患者呼吸困難癥狀明顯，煩躁不安，渾身濕冷，查體可聞及喉鳴音。血氣分析：pH 7.47，動脈血氧分壓50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。經多學科診療會診，考慮縱隔腫瘤壓迫并侵及氣管膜部，導致氣管外壓及腔內混合型重度狹窄，合并氣管內痰液阻塞可能，情況危急，在ECMO支持下進行支氣管鏡下支架置入術。患者端坐位，局麻下經右股動靜脈ECMO成功，麻醉方式及設備同前，鏡下見氣管中段顯著外壓，氣管黏膜肥厚結節狀增生，表面血管擴張，并大量黏稠膠凍樣血性痰液阻塞，吸出痰液，見管腔狹窄約90%，氣管黏膜表面滲血，依次置入導絲，支架推動器，釋放支架，氣管開放40%～50%，氣管狹窄程度Ⅱ～Ⅲ級，退出支氣管鏡。術中耗時1 h，術后在重癥加強治療病房觀察5 h后，支架無移位，氣道內無出血，撤離ECMO，生命體征平穩，后經皮穿刺縱隔腫物確診肺癌，無法手術，輔助化療及放射治療。目前隨訪患者術后恢復好。
圖2
病例2胸部CT及支氣管鏡檢查像
a. 胸部CT示氣管重度狹窄；b. 支氣管鏡下支架置入術后管腔通暢。
1.3 病例3
患者男，63歲。因“咳嗽、呼吸困難、咯血1周”于2020年6月急診入院。既往食管癌術，未行放化療。入院后反復大咯血，CT示食管癌復發伴氣管侵犯，氣管中下段重度狹窄（圖3a）。行“支氣管動脈造影+栓塞術”，術后仍反復咯血，每天30～50 mL。行支氣管鏡檢查見復合型狹窄：氣管中下段多發新生腫物并外壓狹窄，狹窄長度7 cm，為混合型極重度（V級）狹窄，最狹窄氣道6 mm，伴有活動性出血。考慮食管癌復發壓迫并侵及氣管致氣管混合型重度狹窄，伴有氣道內出血，咯血窒息風險極大（圖3b）。情況危急，收入重癥加強治療病房在ECMO支持下進行支氣管鏡下激光消融及支架置入手術。經右股動靜脈ECMO成功后，使用激光對腔內腫瘤消融，氣管狹窄減輕，但仍有外壓狹窄及氣道內出血，再用Ultraflex 8 mm×20 mm覆膜支架置入，支架置入后氣管開放60%，氣管狹窄程度Ⅱ～Ⅲ級，退出支氣管鏡，并且靜脈泵入垂體后葉素及酚妥拉明止血，4 h后撤除ECMO，患者呼吸困難緩解，有少量咯血。后經化療食管癌縮小，氣管外壓狹窄緩解，經硬質支氣管鏡下取出支架，見氣道內仍有腫瘤浸潤，再次激光消融氣管內腫瘤，氣道開放至80%以上（圖3c）。術后免疫治療10個周期，目前隨訪病情穩定。
圖3
病例3胸部CT及支氣管鏡檢查像
a. 胸部CT示食管癌氣管浸潤，氣管重度狹窄；b. 支氣管鏡下治療前氣管混合型重度狹窄；c. 支氣管鏡下示綜合治療后管腔狹窄改善。
2 討論
本文報道的3例病例均是腫瘤引起的氣管重度狹窄，且無法手術或通過內科治療短期內改善。氣管腫瘤最理想的手術方式為氣管節段切除及重建。文獻報道的外科手術中可直接吻合的氣管切除最大長度為6.8 cm[3]，氣管腫瘤侵犯部位與長度及與周圍組織的關系、全身情況等均是決定手術的因素，晚期肺癌復發伴氣管轉移，外科手術風險大，療效不佳，失去了根治性手術機會，可采用支氣管鏡引導的介入治療[4-5]，保證有效通氣及血氧是手術成功的關鍵。當腫瘤侵及氣管中段及以下部位，狹窄程度及長度嚴重，而且往往容易大出血，常規氣管插管及切開無法保證氣道全程通暢，需要尋找一種新的方法來解決術中氧供問題。這3例病例均使用ECMO支持，行無氣管插管下的支氣管鏡腫瘤消融治療，避免了術中出血、腫瘤脫落等引起氣道阻塞后患者呼吸衰竭的發生，較傳統方法更為安全，為支氣管鏡介入治療提供充分的治療時間與操作空間，使得高難度氣道腫瘤得以切除，安全性得到保障，贏得了治療的時間與空間，為后續支架置入及綜合治療創造了條件，有效延長了患者的生存時間。以上病例的成功救治，表明了復雜重度氣道狹窄的治療中可考慮ECMO。ECMO的使用保證了患者的氧供，有效地為支氣管鏡介入治療提供充分的治療時間與操作空間，使得呼吸內鏡手術變得有效安全，突破了之前氣道巨大腫瘤治療的雷區，為患者提供了更為安全的治療平臺。
綜上所述，晚期惡性腫瘤引起的氣道狹窄往往治療難度大，氣道復雜，需要聯合使用多種支氣管鏡下介入技術進行治療[6]，氣道管理是臨床麻醉的重點及難點，而ECMO技術很好地解決了供氧問題。避免了傳統氣管插管、氣管切開、喉罩等氣道管理的不足和缺陷，拓展了呼吸內鏡下治療的適應范圍，使得高難度氣道腫瘤切除變得更安全有效，為后續治療贏得時間和機會。在ECMO支持下進行支氣管鏡手術為重度氣管狹窄的患者提供了新的手術輔助方式及思路。但考慮到ECMO運行昂貴，且需相應的專科團隊和患者一定的經濟條件支持，目前無法常規臨床應用，臨床診治過程中應根據患者的實際情況進行專業謹慎的評估，制定合適而性價比高的治療方案。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
重度氣管狹窄危及生命，需要呼吸內鏡手術處理，但常規呼吸機通氣難以保證術中的氧供問題。體外膜肺氧合（ECMO）支持下進行支氣管鏡介入手術，維持患者氧合的同時解除氣道梗阻，為重度氣管狹窄患者的救治帶來更安全的選擇。本文報道3例在ECMO支持下支氣管鏡介入治療腫瘤引起的氣管重度狹窄，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 病例1
患者女，69歲，因“咳嗽、呼吸困難4個月”于2019年12月入院。右中下肺癌切除術后，病理為混合型大細胞神經內分泌癌，放療后出現4度骨髓抑制，終止化療。出院后間斷性咳嗽，咳痰。呼吸困難加重，不能平臥。胸部CT示見右側液氣胸、氣管內腫物占管腔的3/4（圖1a），行洛鉑胸腔灌注化療及對癥支持治療，未見改善，當地醫院支氣管鏡檢查見氣管上段、中段、下段均重度狹窄。入院后患者呼吸困難，可及喉鳴音。支氣管鏡檢查見氣管腫瘤串珠生長，蔓延氣管全段，腫瘤全長8 cm，為腔內型和腔外型的混合型腫瘤，最嚴重處在氣管下段，最大的腫瘤占位約90%。評估為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區狹窄[1]，氣道阻塞Ⅳ級[2]，診斷：氣管腫瘤；氣管重度狹窄；右下肺復合型大細胞神經內分泌癌術后復發？右側液氣胸，高血壓病2級（高危組）。經多學科診療會診，考慮該患者晚期復合型大細胞神經內分泌癌氣管及胸腔轉移，氣管內腫瘤跨度太長，難以進行外科氣管切除，適宜支氣管鏡介入消融。但患者氣管內腫瘤大，范圍廣，基底寬大，基本上已經完全占據氣管，氣管插管困難；若強行插管，再入的氣管鏡占據部分氣管腔，進入肺內的氣流進一步減少；此外還要兼顧熱消融控制性低濃度給氧，無法保證血氧；術中一旦少量出血就會氣管完全堵塞，導致患者缺氧死亡，介入手術風險極大。為有效和安全起見，決定實施ECMO建立循環，持續供氧支持下完成支氣管鏡下介入手術。
圖1
病例1胸部CT及支氣管鏡檢查像
a. 胸部CT示氣管重度狹窄；b. 支氣管鏡下治療前氣管下段腫瘤氣管重度狹窄；c. 支氣管鏡下示消融治療后管腔通暢。
建立ECMO（股靜脈–頸靜脈模式）后進行支氣管鏡消融術，術前禁食禁飲6 h，仰臥位。麻醉方法：常規2%利多卡因表麻，丙泊酚+芬太尼靜脈鎮靜鎮痛。經鼻插入支氣管鏡，鏡下見聲帶水腫，聲門下2 cm開始見數個大小不等的新生物，呈串珠樣生長，突出到氣管，腫瘤從Ⅰ區一直延伸到Ⅲ區，其中最大腫瘤約1.6 cm，基本完全阻塞氣管，支氣管鏡不能進入（ 圖1b）。先經高頻電刀治療：將電刀或電圈套器經支氣管鏡的活檢孔道插入，使用電刀或電圈套器進行環行或縱行切割圈套，再將腫物及壞死物經負壓、異物鉗或冷凍探頭回收。治療后仍可見新生物侵及氣管膜部，氣管膜部亦見腔外型導致的狹窄，最后冷凍凍融清除近膜部腫瘤，氣管大部分開放，氣管狹窄程度Ⅰ～Ⅱ級，術中及術后創面有少量滲血（圖1c），支氣管鏡進入下一級氣道，見隆突尖銳，左右主支氣管黏膜水腫，右下肺葉術后改變伴黏膜增生及出血，術中局噴腎上腺素止血，手術歷時150 min。OLYMPUS術后管理：支氣管鏡操作結束后，為防止ECMO術中肝素化及腫瘤切除術后創面出血阻塞氣道，行8號氣管插管經口插管保持氣道通暢，ECMO持續輔助。術后在繼續鎮痛鎮靜、抗感染、機械通氣等對癥支持治療。術后5 h撤除ECMO，術后24 h支氣管鏡檢查：氣管通暢，無活動出血。拔除氣管插管，患者憋喘、呼吸困難癥狀較術前顯著改善。
1.2 病例2
患者男，59歲。因“吸氣性呼吸困難3個月，不能平臥、煩躁1 d”于2019年12月來我院急診。胸部CT考慮后縱隔占位，氣管上段及中段受壓并氣管膜部受累，管腔顯著變窄，僅為正常管腔10%，狹窄程度為極重度（V級）（圖2a），長度8 cm。就診時患者呼吸困難癥狀明顯，煩躁不安，渾身濕冷，查體可聞及喉鳴音。血氣分析：pH 7.47，動脈血氧分壓50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。經多學科診療會診，考慮縱隔腫瘤壓迫并侵及氣管膜部，導致氣管外壓及腔內混合型重度狹窄，合并氣管內痰液阻塞可能，情況危急，在ECMO支持下進行支氣管鏡下支架置入術。患者端坐位，局麻下經右股動靜脈ECMO成功，麻醉方式及設備同前，鏡下見氣管中段顯著外壓，氣管黏膜肥厚結節狀增生，表面血管擴張，并大量黏稠膠凍樣血性痰液阻塞，吸出痰液，見管腔狹窄約90%，氣管黏膜表面滲血，依次置入導絲，支架推動器，釋放支架，氣管開放40%～50%，氣管狹窄程度Ⅱ～Ⅲ級，退出支氣管鏡。術中耗時1 h，術后在重癥加強治療病房觀察5 h后，支架無移位，氣道內無出血，撤離ECMO，生命體征平穩，后經皮穿刺縱隔腫物確診肺癌，無法手術，輔助化療及放射治療。目前隨訪患者術后恢復好。
圖2
病例2胸部CT及支氣管鏡檢查像
a. 胸部CT示氣管重度狹窄；b. 支氣管鏡下支架置入術后管腔通暢。
1.3 病例3
患者男，63歲。因“咳嗽、呼吸困難、咯血1周”于2020年6月急診入院。既往食管癌術，未行放化療。入院后反復大咯血，CT示食管癌復發伴氣管侵犯，氣管中下段重度狹窄（圖3a）。行“支氣管動脈造影+栓塞術”，術后仍反復咯血，每天30～50 mL。行支氣管鏡檢查見復合型狹窄：氣管中下段多發新生腫物并外壓狹窄，狹窄長度7 cm，為混合型極重度（V級）狹窄，最狹窄氣道6 mm，伴有活動性出血。考慮食管癌復發壓迫并侵及氣管致氣管混合型重度狹窄，伴有氣道內出血，咯血窒息風險極大（圖3b）。情況危急，收入重癥加強治療病房在ECMO支持下進行支氣管鏡下激光消融及支架置入手術。經右股動靜脈ECMO成功后，使用激光對腔內腫瘤消融，氣管狹窄減輕，但仍有外壓狹窄及氣道內出血，再用Ultraflex 8 mm×20 mm覆膜支架置入，支架置入后氣管開放60%，氣管狹窄程度Ⅱ～Ⅲ級，退出支氣管鏡，并且靜脈泵入垂體后葉素及酚妥拉明止血，4 h后撤除ECMO，患者呼吸困難緩解，有少量咯血。后經化療食管癌縮小，氣管外壓狹窄緩解，經硬質支氣管鏡下取出支架，見氣道內仍有腫瘤浸潤，再次激光消融氣管內腫瘤，氣道開放至80%以上（圖3c）。術后免疫治療10個周期，目前隨訪病情穩定。
圖3
病例3胸部CT及支氣管鏡檢查像
a. 胸部CT示食管癌氣管浸潤，氣管重度狹窄；b. 支氣管鏡下治療前氣管混合型重度狹窄；c. 支氣管鏡下示綜合治療后管腔狹窄改善。
2 討論
本文報道的3例病例均是腫瘤引起的氣管重度狹窄，且無法手術或通過內科治療短期內改善。氣管腫瘤最理想的手術方式為氣管節段切除及重建。文獻報道的外科手術中可直接吻合的氣管切除最大長度為6.8 cm[3]，氣管腫瘤侵犯部位與長度及與周圍組織的關系、全身情況等均是決定手術的因素，晚期肺癌復發伴氣管轉移，外科手術風險大，療效不佳，失去了根治性手術機會，可采用支氣管鏡引導的介入治療[4-5]，保證有效通氣及血氧是手術成功的關鍵。當腫瘤侵及氣管中段及以下部位，狹窄程度及長度嚴重，而且往往容易大出血，常規氣管插管及切開無法保證氣道全程通暢，需要尋找一種新的方法來解決術中氧供問題。這3例病例均使用ECMO支持，行無氣管插管下的支氣管鏡腫瘤消融治療，避免了術中出血、腫瘤脫落等引起氣道阻塞后患者呼吸衰竭的發生，較傳統方法更為安全，為支氣管鏡介入治療提供充分的治療時間與操作空間，使得高難度氣道腫瘤得以切除，安全性得到保障，贏得了治療的時間與空間，為后續支架置入及綜合治療創造了條件，有效延長了患者的生存時間。以上病例的成功救治，表明了復雜重度氣道狹窄的治療中可考慮ECMO。ECMO的使用保證了患者的氧供，有效地為支氣管鏡介入治療提供充分的治療時間與操作空間，使得呼吸內鏡手術變得有效安全，突破了之前氣道巨大腫瘤治療的雷區，為患者提供了更為安全的治療平臺。
綜上所述，晚期惡性腫瘤引起的氣道狹窄往往治療難度大，氣道復雜，需要聯合使用多種支氣管鏡下介入技術進行治療[6]，氣道管理是臨床麻醉的重點及難點，而ECMO技術很好地解決了供氧問題。避免了傳統氣管插管、氣管切開、喉罩等氣道管理的不足和缺陷，拓展了呼吸內鏡下治療的適應范圍，使得高難度氣道腫瘤切除變得更安全有效，為后續治療贏得時間和機會。在ECMO支持下進行支氣管鏡手術為重度氣管狹窄的患者提供了新的手術輔助方式及思路。但考慮到ECMO運行昂貴，且需相應的專科團隊和患者一定的經濟條件支持，目前無法常規臨床應用，臨床診治過程中應根據患者的實際情況進行專業謹慎的評估，制定合適而性價比高的治療方案。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
