引用本文： 陳麗華, 宋怡, 何權瀛, 莫莉. 慢性阻塞性肺疾病患者多重用藥現況及管理策略. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(5): 362-365. doi: 10.7507/1671-6205.202103030 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）患者常常合并多重慢性疾病（comorbidity）[1-4]。2020 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）指南也指出慢阻肺患者經常合并的慢性疾病包括肺癌、心血管疾病、骨質疏松癥、抑郁/焦慮和胃食管反流。就慢阻肺共病患者的治療管理，指南認為共病的存在并不能改變慢阻肺的治療；無論是否存在慢阻肺，其他慢性疾病都應按照該種疾病的常規標準予以治療。但指南同時也提出當慢阻肺成為多重慢性疾病中的一部分時，應簡化治療方案并使多重用藥（polypharmacy）最小化(5)。然而，對于罹患多重慢性疾病的慢阻肺患者而言，按照指南建議，患者可能同時需要去數個專科門診就診，開具多種治療不同疾病的藥物，而并不是每一個醫生都會常規回顧患者的用藥清單，這就很容易導致多重用藥、重復用藥，甚至發生嚴重的藥物–藥物相互作用（DDI）、藥物–疾病相互作用和藥物不良反應（ADR）/藥物不良事件（ADE）等不良醫療結局[2, 6-9]。
1 合并多重慢性疾病的慢阻肺患者多重用藥的流行病學
多重用藥在慢阻肺患者中非常普遍。目前文獻對于多重用藥的定義仍未統一，但大多數學者認為多重用藥一般是指一例患者同時服用 5 種或以上的藥物，包括處方藥物、非處方藥物、中草藥和補充劑等[10]。加拿大的一項回顧性研究發現，81.4% 的慢阻肺患者［平均年齡（72.5±10.5）歲］存在多重用藥問題，75 歲以上的慢阻肺老年患者多重用藥的情況更是高達 86.8%[11]。另一項意大利的研究也發現，78.5% 的住院慢阻肺患者在出院時服用 5 種或以上的藥物[12]。住院慢阻肺患者多重用藥的發生率是非慢阻肺患者的 2 倍[13]。最近，Sirois 等[7]調查了 2000 年至 2015 年加拿大魁北克省罹患慢阻肺的老年人存在多重用藥（≥10 種、≥15 種或≥20 種藥物/年）的比例，并計算在此期間接受慢阻肺特定處方的個人比例。結果發現，罹患慢阻肺的老年人越來越多地存在多重用藥，平均使用藥物數量從 2000 年的 12.0 種增加到 2015 年的 14.8 種，并且存在多重用藥的慢阻肺患者比例明顯上升（≥10 種藥物：62.0% 升至 74.6%；≥15 種藥物：31.2% 升至 45.4%；≥20 種藥物：12.3% 升至 22.4%）[7]。
慢阻肺患者普遍存在多藥共用問題，可能與疾病指南的驅動有關。就治療慢阻肺的“呼吸系統藥物”處方而言，慢阻肺患者也存在過度處方或處方適應證不充分的問題。Franssen 等[14]調查了 1859 例慢阻肺患者，發現平均每例患者服用（3.5±1.5）種呼吸系統藥物，并且隨著 GOLD 分級、MRC（Medical Research Council）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分的增高而增加，而第 1 秒用力呼氣容積占預計值百分比、SGRQ 評分和近期急性加重的次數是多重用藥的獨立決定因素。該研究還發現，就長效支氣管舒張劑、吸入劑型或全身使用的糖皮質激素而言，與 GOLD 指南所推薦的用藥方案相比，存在持續狀態的慢阻肺患者的實際用藥存在明顯的過度處方問題[14]。Reilly[15]的研究發現 70% 的慢阻肺患者在使用吸入型糖皮質激素（ICS），但其中很多患者并沒有使用 ICS 的指征，也不能從中獲益。除此以外，98% 的慢阻肺患者還至少接受了 1 種“非呼吸系統藥物”處方，其中 64% 為心血管系統藥物，8% 為抗抑郁藥[16]。
2 多重用藥對慢阻肺患者的危害
慢阻肺患者的多病共存促進和強化了這類患者多重用藥的醫療問題，而多重用藥帶來最關鍵的問題是 DDI 和 ADR/ADE 的增加，并可能導致藥源性住院、急診就診、病死率和醫療費用的增加[8-9, 17]。一項回顧性病例篩查研究納入 778 例平均年齡 75 歲的慢性心力衰竭和慢阻肺患者，結果發現這些患者在入院時和出院時平均服用 6 種和 7 種藥物；入院時和出院時潛在的 DDI 分別為（6.5±5.7）和（7.2±5.6）種[17]。總體而言，1% 的住院和 16% 因 ADR 的住院可歸因于 DDI[18]。DDI 的概率隨著處方藥物數量的增加而增加[19-20]，處方 2～4 種藥物，發生嚴重 DDI 的概率為 10.9%；處方 15 種或更多藥物時，嚴重 DDI 的發生概率達到 80.8%。與 20～29 歲的年輕人相比，80 歲以上的老年人發生 DDI 的概率高達 7.34 倍[20]。
多重用藥還可能引發慢阻肺患者罹患新的疾病。研究發現，抗抑郁藥、ICS 和他汀類藥物可能會使慢阻肺患者成為新發糖尿病的高風險人群[21]。Ajmera 等[21]的回顧性縱向隊列研究發現，控制基線特征后，使用 ICS 或他汀類藥物的慢阻肺患者與未服用 ICS、他汀類藥物或抗抑郁藥的慢阻肺患者相比，新發糖尿病的風險更大。研究還發現，與未服用抗抑郁藥、他汀類藥物或 ICS 的慢阻肺患者相比，服用這些藥物的慢阻肺患者多重用藥的情況更為普遍（65.2% 比 33.2%；37.6% 比 13.1%；53.3% 比 34.2%，P<0.001）。這些發現表明，多重藥物的使用（ICS 和他汀類藥物）與新發糖尿病發病率增加有關[21]。現有數據表明，ICS 在系統循環中的水平較低，在糖尿病事件風險中可能不會發揮主要作用。然而，一項利用加拿大魁北克健康保險數據庫數據進行的嵌入式病例–對照研究發現，在 388 584 例呼吸系統疾病患者中，與未使用 ICS 的患者相比，目前正在使用 ICS 的患者發生糖尿病事件的風險增加了 34%[22]。
在男性慢阻肺患者中急性尿潴留（AUR）也是常見的藥物不良事件之一。Savaria 等(11)發現存在多重用藥、慢性腎病、前列腺增生的慢阻肺患者在新增長效抗膽堿能藥物（LAAC）時，發生 AUR 的風險增高。在 LAAC 啟動后 1 年，多重用藥患者發生 AUR 的可能性是無多重用藥慢阻肺患者的 1.4 倍。
Hanlon 等[2]的研究進一步具體分析了慢阻肺患者的多重慢性疾病與引起潛在 ADR/ADE 的藥物之間的關系。他們發現，在調整年齡、性別、社會經濟狀況后，慢阻肺患者比非慢阻肺患者更容易處方 3 種及以上的與跌倒、便秘、尿潴留、中樞性抑郁、腎損傷有關的藥物。合并心血管疾病的慢阻肺患者服用≥3 種與跌倒、腎損傷有關藥物的風險更高，而合并心理健康疾病的慢阻肺患者與服用導致中樞性抑郁、尿潴留、出血有關的藥物強烈相關。
此外，多重用藥還是導致患者用藥依從性下降的重要原因之一。雖然既往大量的研究進行了用藥依從性的干預，但很少有研究包括慢阻肺患者或解決多重疾病患者的多藥共用問題[23]。既往的研究發現慢阻肺患者的用藥依從性為 40%～60%]24]。2014 年的一項橫斷面調查研究發現，盡管 65% 的慢阻肺患者存在非故意性不依從用藥［主要是健忘（52.3%）］，但用藥依從性與多重用藥之間有顯著的關聯（P=0.00）[25]。另一項回顧性研究分析了 2002 年至 2012 年意大利健康數據庫中慢阻肺患者的用藥依從性后得出結論：在年齡≥65 歲的患者中，多重用藥與藥物治療依從性差呈正相關（OR 1.34，95% 可信區間 1.13～1.59）[26]。而在慢阻肺的管理中，如果用藥依從性低于 20%～50%，可能弊大于利[27-28]。
3 合并多重慢性疾病的慢阻肺患者的合理用藥管理
給罹患多種慢性疾病的慢阻肺患者處方藥物是一個復雜的過程，但對于這類群體來說，藥物安全是一個不容忽視的重要問題。臨床醫生需要多維度地從患者的疾病狀態、功能狀態、預期生存期、經濟社會因素、用藥依從性、藥代動力學、藥效學、潛在的 DDI 和藥物–疾病相互作用等方面綜合評估，應以患者為中心優化藥物處方，并充分考慮患者的目前狀況和遠期治療目標，提高藥物使用的適宜性、安全性，盡可能減少多重用藥。以疾病為中心、單一疾病指南為導向的藥物治療方案可能導致患者多重用藥、獲益不明確以及潛在的傷害。患者對自身健康的感受和信任，健康狀況、治療選擇才是其是否堅持服藥的關鍵因素[29]。目前仍缺乏專門針對慢阻肺患者的藥物篩查標準，但在老年醫學領域有許多潛在不恰當用藥的篩查量表可以借鑒于合并多重慢性疾病的慢阻肺患者的藥物篩查，如歐洲的 STOPP/START 標準、美國老年醫學會的 Beers 標準等[30-31]。
在給合并多重慢性疾病的慢阻肺患者處方時，臨床醫生應基于合理用藥的十大原則，處方最優化的藥物治療方案。這些原則包括：受益原則、選藥原則、個體化原則、優先治療原則、簡單原則、小劑量原則、擇時原則、暫停用藥原則、飲食調節原則和人文關懷原則。簡單來說，就是給患者處方適應證明確的藥物；獲益大于風險的藥物；制定個體化的給藥方案；當出現用藥矛盾時應優先治療急性疾病；盡量簡化藥物治療方案；從小劑量起始給藥，并密切監測藥物不良反應；沒有繼續用藥指征時應果斷停藥；重視非藥物治療和飲食調節；關注患者的社會經濟問題[32]。
根據上述原則，在患者每次就診或需要調整藥物清單，對患者目前使用的藥物或新增藥物進行逐個評估，并對整體用藥方案進行評估，充分考慮以下 10 個問題：（1）是否存在明確的用藥指征；（2）藥物療效是否確切；（3）給藥劑量是否正確；（4）治療方法是否正確；（5）治療方法是否具有可操作性；（6）是否存在明顯的 DDI；（7）是否存在明顯的藥物–疾病之間的相互作用；（8）是否存在重復給藥；（9）藥物治療療程是否合理；（10）和其他有相同治療效果的同類藥物相比，其費用是否最便宜(32)。
為多病共存且預期壽命可能有限的慢阻肺患者開具藥物處方時，還應考慮藥物“獲益所需時間”。這類患者的治療目標就應以緩解不適癥狀為主，對于那些需要數年才能看到效果的預防性用藥，例如阿司匹林，就不應再納入該患者的處方中。同時對于患者血糖管理也不應完全按照成人糖尿病指南要求的標準進行嚴格控制，而應以改善患者營養狀況、提高生活質量為目標，適當放寬血糖控制標準。
由于大多數臨床醫生的時間限制和以疾病為導向的碎片化的醫療服務模式，對目前在醫療保健系統中有效地協調總體診療計劃仍具有挑戰性。電子健康檔案可以通過幫助不同醫護人員之間獲得及分享信息，使發現潛在用藥錯誤和 DDI 的可能提高，并有助于協調診療。一項系統評價發現，計算機化的藥物干預措施能夠從統計學上顯著減少住院老年人的潛在不恰當用藥[33]。2016 年歐盟資助的兩項大規模多中心臨床試驗（SENATOR 和 OPERAM）檢查了計算機生成的 STOPP/START 標準對多病共存老年人 ADR 事件（SENATOR）和藥物相關住院（OPERAM）的影響，其試驗結果也將在近期公布[34-35]。
臨床藥師對共病患者用藥干預的有效性已被研究證實[36]。一項加拿大的隨機對照研究證實了在慢阻肺患者中開展以臨床藥師為主導的用藥管理干預有可能改善患者的藥物依從性，從而提高生活質量，可能減少肺部惡化，減少急性醫療資源的利用[24]。在包括慢阻肺在內的慢性病患者的護理中，實施綜合多學科團隊（MDT）綜合干預的模式也越來越受到關注。在過去 10 年中，社區和醫院為基礎的慢阻肺 MDT 會議在英國發展起來，主要是由醫生、護士、理療師、職業治療師、藥劑師、營養師、社會工作者和心理健康專家等組成[37]。MDT 可以改善醫護人員和患者之間的協調、溝通和決策，減少住院時間，提高生活質量。
在臨床實踐中，醫生獲取藥學知識往往來源于沿襲上級醫生的用藥習慣、查閱藥物說明書等。但醫生更關注用藥的適應癥，而常常忽略藥物的不良反應和藥物相互作用的問題，導致對藥源性疾病的認識不足。我們既往的研究發現，很少有醫生會在醫療過程中應用“老年人處方篩查工具”對患者的用藥進行篩查和分析，并且很少有醫生接受過關于合理用藥的培訓和教育[38]。導致他們很少會在臨床實踐中考慮合理用藥問題。然而早在 2009 年 WHO 就啟動了 Guide to Good Prescribing 的處方優化干預項目，并發現通過該項目的教育可以明顯提高醫學生的處方正確率[39]。
4 總結
慢阻肺患者中的多重慢性疾病及多重用藥現象十分普遍，使得這類患者的治療更為復雜，需全方位考慮，優化治療方案，盡可能避免因藥物問題帶來的不良后果。盡管目前針對慢阻肺的診治指南缺乏對合并多重慢性疾病的慢阻肺患者藥物治療方案的明確建議，但在診治早期綜合考慮患者其他慢性疾病的狀態和治療利弊是毋庸置疑的。未來，應開展更多的針對慢阻肺患者多重用藥及多病共存情況的干預措施研究來證實其效果。其次，應考慮納入多學科專家共同參與慢阻肺臨床指南的制定，推動臨床工作中重視慢阻肺患者的多重慢性疾病和多重用藥問題。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）患者常常合并多重慢性疾病（comorbidity）[1-4]。2020 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）指南也指出慢阻肺患者經常合并的慢性疾病包括肺癌、心血管疾病、骨質疏松癥、抑郁/焦慮和胃食管反流。就慢阻肺共病患者的治療管理，指南認為共病的存在并不能改變慢阻肺的治療；無論是否存在慢阻肺，其他慢性疾病都應按照該種疾病的常規標準予以治療。但指南同時也提出當慢阻肺成為多重慢性疾病中的一部分時，應簡化治療方案并使多重用藥（polypharmacy）最小化(5)。然而，對于罹患多重慢性疾病的慢阻肺患者而言，按照指南建議，患者可能同時需要去數個專科門診就診，開具多種治療不同疾病的藥物，而并不是每一個醫生都會常規回顧患者的用藥清單，這就很容易導致多重用藥、重復用藥，甚至發生嚴重的藥物–藥物相互作用（DDI）、藥物–疾病相互作用和藥物不良反應（ADR）/藥物不良事件（ADE）等不良醫療結局[2, 6-9]。
1 合并多重慢性疾病的慢阻肺患者多重用藥的流行病學
多重用藥在慢阻肺患者中非常普遍。目前文獻對于多重用藥的定義仍未統一，但大多數學者認為多重用藥一般是指一例患者同時服用 5 種或以上的藥物，包括處方藥物、非處方藥物、中草藥和補充劑等[10]。加拿大的一項回顧性研究發現，81.4% 的慢阻肺患者［平均年齡（72.5±10.5）歲］存在多重用藥問題，75 歲以上的慢阻肺老年患者多重用藥的情況更是高達 86.8%[11]。另一項意大利的研究也發現，78.5% 的住院慢阻肺患者在出院時服用 5 種或以上的藥物[12]。住院慢阻肺患者多重用藥的發生率是非慢阻肺患者的 2 倍[13]。最近，Sirois 等[7]調查了 2000 年至 2015 年加拿大魁北克省罹患慢阻肺的老年人存在多重用藥（≥10 種、≥15 種或≥20 種藥物/年）的比例，并計算在此期間接受慢阻肺特定處方的個人比例。結果發現，罹患慢阻肺的老年人越來越多地存在多重用藥，平均使用藥物數量從 2000 年的 12.0 種增加到 2015 年的 14.8 種，并且存在多重用藥的慢阻肺患者比例明顯上升（≥10 種藥物：62.0% 升至 74.6%；≥15 種藥物：31.2% 升至 45.4%；≥20 種藥物：12.3% 升至 22.4%）[7]。
慢阻肺患者普遍存在多藥共用問題，可能與疾病指南的驅動有關。就治療慢阻肺的“呼吸系統藥物”處方而言，慢阻肺患者也存在過度處方或處方適應證不充分的問題。Franssen 等[14]調查了 1859 例慢阻肺患者，發現平均每例患者服用（3.5±1.5）種呼吸系統藥物，并且隨著 GOLD 分級、MRC（Medical Research Council）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分的增高而增加，而第 1 秒用力呼氣容積占預計值百分比、SGRQ 評分和近期急性加重的次數是多重用藥的獨立決定因素。該研究還發現，就長效支氣管舒張劑、吸入劑型或全身使用的糖皮質激素而言，與 GOLD 指南所推薦的用藥方案相比，存在持續狀態的慢阻肺患者的實際用藥存在明顯的過度處方問題[14]。Reilly[15]的研究發現 70% 的慢阻肺患者在使用吸入型糖皮質激素（ICS），但其中很多患者并沒有使用 ICS 的指征，也不能從中獲益。除此以外，98% 的慢阻肺患者還至少接受了 1 種“非呼吸系統藥物”處方，其中 64% 為心血管系統藥物，8% 為抗抑郁藥[16]。
2 多重用藥對慢阻肺患者的危害
慢阻肺患者的多病共存促進和強化了這類患者多重用藥的醫療問題，而多重用藥帶來最關鍵的問題是 DDI 和 ADR/ADE 的增加，并可能導致藥源性住院、急診就診、病死率和醫療費用的增加[8-9, 17]。一項回顧性病例篩查研究納入 778 例平均年齡 75 歲的慢性心力衰竭和慢阻肺患者，結果發現這些患者在入院時和出院時平均服用 6 種和 7 種藥物；入院時和出院時潛在的 DDI 分別為（6.5±5.7）和（7.2±5.6）種[17]。總體而言，1% 的住院和 16% 因 ADR 的住院可歸因于 DDI[18]。DDI 的概率隨著處方藥物數量的增加而增加[19-20]，處方 2～4 種藥物，發生嚴重 DDI 的概率為 10.9%；處方 15 種或更多藥物時，嚴重 DDI 的發生概率達到 80.8%。與 20～29 歲的年輕人相比，80 歲以上的老年人發生 DDI 的概率高達 7.34 倍[20]。
多重用藥還可能引發慢阻肺患者罹患新的疾病。研究發現，抗抑郁藥、ICS 和他汀類藥物可能會使慢阻肺患者成為新發糖尿病的高風險人群[21]。Ajmera 等[21]的回顧性縱向隊列研究發現，控制基線特征后，使用 ICS 或他汀類藥物的慢阻肺患者與未服用 ICS、他汀類藥物或抗抑郁藥的慢阻肺患者相比，新發糖尿病的風險更大。研究還發現，與未服用抗抑郁藥、他汀類藥物或 ICS 的慢阻肺患者相比，服用這些藥物的慢阻肺患者多重用藥的情況更為普遍（65.2% 比 33.2%；37.6% 比 13.1%；53.3% 比 34.2%，P<0.001）。這些發現表明，多重藥物的使用（ICS 和他汀類藥物）與新發糖尿病發病率增加有關[21]。現有數據表明，ICS 在系統循環中的水平較低，在糖尿病事件風險中可能不會發揮主要作用。然而，一項利用加拿大魁北克健康保險數據庫數據進行的嵌入式病例–對照研究發現，在 388 584 例呼吸系統疾病患者中，與未使用 ICS 的患者相比，目前正在使用 ICS 的患者發生糖尿病事件的風險增加了 34%[22]。
在男性慢阻肺患者中急性尿潴留（AUR）也是常見的藥物不良事件之一。Savaria 等(11)發現存在多重用藥、慢性腎病、前列腺增生的慢阻肺患者在新增長效抗膽堿能藥物（LAAC）時，發生 AUR 的風險增高。在 LAAC 啟動后 1 年，多重用藥患者發生 AUR 的可能性是無多重用藥慢阻肺患者的 1.4 倍。
Hanlon 等[2]的研究進一步具體分析了慢阻肺患者的多重慢性疾病與引起潛在 ADR/ADE 的藥物之間的關系。他們發現，在調整年齡、性別、社會經濟狀況后，慢阻肺患者比非慢阻肺患者更容易處方 3 種及以上的與跌倒、便秘、尿潴留、中樞性抑郁、腎損傷有關的藥物。合并心血管疾病的慢阻肺患者服用≥3 種與跌倒、腎損傷有關藥物的風險更高，而合并心理健康疾病的慢阻肺患者與服用導致中樞性抑郁、尿潴留、出血有關的藥物強烈相關。
此外，多重用藥還是導致患者用藥依從性下降的重要原因之一。雖然既往大量的研究進行了用藥依從性的干預，但很少有研究包括慢阻肺患者或解決多重疾病患者的多藥共用問題[23]。既往的研究發現慢阻肺患者的用藥依從性為 40%～60%]24]。2014 年的一項橫斷面調查研究發現，盡管 65% 的慢阻肺患者存在非故意性不依從用藥［主要是健忘（52.3%）］，但用藥依從性與多重用藥之間有顯著的關聯（P=0.00）[25]。另一項回顧性研究分析了 2002 年至 2012 年意大利健康數據庫中慢阻肺患者的用藥依從性后得出結論：在年齡≥65 歲的患者中，多重用藥與藥物治療依從性差呈正相關（OR 1.34，95% 可信區間 1.13～1.59）[26]。而在慢阻肺的管理中，如果用藥依從性低于 20%～50%，可能弊大于利[27-28]。
3 合并多重慢性疾病的慢阻肺患者的合理用藥管理
給罹患多種慢性疾病的慢阻肺患者處方藥物是一個復雜的過程，但對于這類群體來說，藥物安全是一個不容忽視的重要問題。臨床醫生需要多維度地從患者的疾病狀態、功能狀態、預期生存期、經濟社會因素、用藥依從性、藥代動力學、藥效學、潛在的 DDI 和藥物–疾病相互作用等方面綜合評估，應以患者為中心優化藥物處方，并充分考慮患者的目前狀況和遠期治療目標，提高藥物使用的適宜性、安全性，盡可能減少多重用藥。以疾病為中心、單一疾病指南為導向的藥物治療方案可能導致患者多重用藥、獲益不明確以及潛在的傷害。患者對自身健康的感受和信任，健康狀況、治療選擇才是其是否堅持服藥的關鍵因素[29]。目前仍缺乏專門針對慢阻肺患者的藥物篩查標準，但在老年醫學領域有許多潛在不恰當用藥的篩查量表可以借鑒于合并多重慢性疾病的慢阻肺患者的藥物篩查，如歐洲的 STOPP/START 標準、美國老年醫學會的 Beers 標準等[30-31]。
在給合并多重慢性疾病的慢阻肺患者處方時，臨床醫生應基于合理用藥的十大原則，處方最優化的藥物治療方案。這些原則包括：受益原則、選藥原則、個體化原則、優先治療原則、簡單原則、小劑量原則、擇時原則、暫停用藥原則、飲食調節原則和人文關懷原則。簡單來說，就是給患者處方適應證明確的藥物；獲益大于風險的藥物；制定個體化的給藥方案；當出現用藥矛盾時應優先治療急性疾病；盡量簡化藥物治療方案；從小劑量起始給藥，并密切監測藥物不良反應；沒有繼續用藥指征時應果斷停藥；重視非藥物治療和飲食調節；關注患者的社會經濟問題[32]。
根據上述原則，在患者每次就診或需要調整藥物清單，對患者目前使用的藥物或新增藥物進行逐個評估，并對整體用藥方案進行評估，充分考慮以下 10 個問題：（1）是否存在明確的用藥指征；（2）藥物療效是否確切；（3）給藥劑量是否正確；（4）治療方法是否正確；（5）治療方法是否具有可操作性；（6）是否存在明顯的 DDI；（7）是否存在明顯的藥物–疾病之間的相互作用；（8）是否存在重復給藥；（9）藥物治療療程是否合理；（10）和其他有相同治療效果的同類藥物相比，其費用是否最便宜(32)。
為多病共存且預期壽命可能有限的慢阻肺患者開具藥物處方時，還應考慮藥物“獲益所需時間”。這類患者的治療目標就應以緩解不適癥狀為主，對于那些需要數年才能看到效果的預防性用藥，例如阿司匹林，就不應再納入該患者的處方中。同時對于患者血糖管理也不應完全按照成人糖尿病指南要求的標準進行嚴格控制，而應以改善患者營養狀況、提高生活質量為目標，適當放寬血糖控制標準。
由于大多數臨床醫生的時間限制和以疾病為導向的碎片化的醫療服務模式，對目前在醫療保健系統中有效地協調總體診療計劃仍具有挑戰性。電子健康檔案可以通過幫助不同醫護人員之間獲得及分享信息，使發現潛在用藥錯誤和 DDI 的可能提高，并有助于協調診療。一項系統評價發現，計算機化的藥物干預措施能夠從統計學上顯著減少住院老年人的潛在不恰當用藥[33]。2016 年歐盟資助的兩項大規模多中心臨床試驗（SENATOR 和 OPERAM）檢查了計算機生成的 STOPP/START 標準對多病共存老年人 ADR 事件（SENATOR）和藥物相關住院（OPERAM）的影響，其試驗結果也將在近期公布[34-35]。
臨床藥師對共病患者用藥干預的有效性已被研究證實[36]。一項加拿大的隨機對照研究證實了在慢阻肺患者中開展以臨床藥師為主導的用藥管理干預有可能改善患者的藥物依從性，從而提高生活質量，可能減少肺部惡化，減少急性醫療資源的利用[24]。在包括慢阻肺在內的慢性病患者的護理中，實施綜合多學科團隊（MDT）綜合干預的模式也越來越受到關注。在過去 10 年中，社區和醫院為基礎的慢阻肺 MDT 會議在英國發展起來，主要是由醫生、護士、理療師、職業治療師、藥劑師、營養師、社會工作者和心理健康專家等組成[37]。MDT 可以改善醫護人員和患者之間的協調、溝通和決策，減少住院時間，提高生活質量。
在臨床實踐中，醫生獲取藥學知識往往來源于沿襲上級醫生的用藥習慣、查閱藥物說明書等。但醫生更關注用藥的適應癥，而常常忽略藥物的不良反應和藥物相互作用的問題，導致對藥源性疾病的認識不足。我們既往的研究發現，很少有醫生會在醫療過程中應用“老年人處方篩查工具”對患者的用藥進行篩查和分析，并且很少有醫生接受過關于合理用藥的培訓和教育[38]。導致他們很少會在臨床實踐中考慮合理用藥問題。然而早在 2009 年 WHO 就啟動了 Guide to Good Prescribing 的處方優化干預項目，并發現通過該項目的教育可以明顯提高醫學生的處方正確率[39]。
4 總結
慢阻肺患者中的多重慢性疾病及多重用藥現象十分普遍，使得這類患者的治療更為復雜，需全方位考慮，優化治療方案，盡可能避免因藥物問題帶來的不良后果。盡管目前針對慢阻肺的診治指南缺乏對合并多重慢性疾病的慢阻肺患者藥物治療方案的明確建議，但在診治早期綜合考慮患者其他慢性疾病的狀態和治療利弊是毋庸置疑的。未來，應開展更多的針對慢阻肺患者多重用藥及多病共存情況的干預措施研究來證實其效果。其次，應考慮納入多學科專家共同參與慢阻肺臨床指南的制定，推動臨床工作中重視慢阻肺患者的多重慢性疾病和多重用藥問題。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。