臨床資料　患者女，75 歲，主因“咳嗽、咳痰伴左側胸痛 4 d”于 2019 年 10 月 18 日就診于華北理工大學附屬醫院。患者咳嗽呈陣發性，咳少量白色黏痰，無咯血，無發熱，伴胸痛，胸痛多為隱痛，深呼吸時更明顯，無明顯呼吸困難，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹。門診查胸部 CT 提示左肺上葉不張，為明確病因收住院。患者吸煙 30 年，5 支/d；有高血壓病史 11 年，最高血壓 170/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服“硝苯地平控釋片”，血壓控制較穩定；糖尿病病史 4 年，最高血糖 13 mmol/L，口服“二甲雙胍”，血糖穩定；冠心病病史 2 年，口服“單硝酸異山梨酯片和參松養心”。

入院查體：體溫 37.3 ℃，脈搏 88 次/min，呼吸 22 次/min，血壓 126/60 mm Hg。胸廓對稱無畸形，左上肺叩診呈濁音，呼吸音減低，未聞及干濕啰音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫，病理征陰性。

實驗室檢查和輔助檢查：血常規、肝腎功能、血腫瘤標志物、病毒抗體和結核抗體肝炎系列、梅毒、人類免疫缺陷病毒、凝血系列等指標均未見異常。胸部增強 CT 示左肺上葉支氣管變窄，周圍可見一不規則軟組織密度灶，大小約 2.2 cm×1.7 cm×2.0 cm，密度均勻，動脈期 CT 值約 35 HU，靜脈期 CT 值 52 HU，內側緣與縱隔血管分界不清（圖 1a～d）。經充分評估后，患者無氣管鏡檢查禁忌，于 2019 年 10 月 23 日經喉罩插管全麻呼吸機機械通氣下行氣管鏡手術。鏡下可見左肺上舌葉開口新生物完全阻塞管口，遂在氣管鏡下行高頻電圈套器套切，套切后管口較前通暢，無明顯出血，經冷凍取出直徑 1 cm 新生物，然后對其根蒂高頻電灼清理（圖 2）。氣管通暢后，左肺固有上葉后段支氣管開口可見浸潤突出的新生物完全阻塞管口，并于后段開口新生物行組織活檢。舌葉開口新生物術后病理為透明軟骨瘤。左肺固有上葉后段新生物免疫組織化學檢查提示為肺鱗癌，其中 CK5/6（+）、P63（+）、P40（+）、P16（–）、Ⅳ型膠原（–）、Ki-67 指數 30%（圖 3）。診斷：肺軟骨瘤，左肺上葉鱗癌，高血壓病 2 級（很高危），2 型糖尿病。

圖1 患者肺軟骨瘤術前和術后胸部 CT 檢查像　

a、b. 氣管鏡術前，示左上肺不張；c、d. 氣管鏡術前，示左肺上葉支氣管變窄，周圍可見一不規則軟組織密度灶；e、f. 氣管鏡術后，左肺上葉軟組織灶消失；g、h. 氣管鏡術后，左上肺不張緩解。

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圖2 左肺上舌葉氣管新生物及套切后固有上葉鏡下像和大體像

a. 左上舌葉氣管開口被新生物完全阻塞；b. 全麻支氣管下鏡圈套器套切新生物后，左上舌葉支氣管通暢；c. 左肺上葉后段支氣管開口新生物完全阻塞；d. 上舌葉氣管開口新生物氣管鏡下標本大體像。

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圖3 左肺上舌葉新生物和固有上葉后段新生物病理像　

a. 左肺上舌葉新生物病理可見分化成熟的軟骨組織，軟骨基質黏液變性（蘇木精–伊紅×40）；b. 腫瘤細胞呈巢狀浸潤性生長，細胞異型明顯，核分裂像易見（蘇木精–伊紅×100）。

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治療經過：給予抗感染和化痰治療，患者經氣管鏡手術后復查胸部 CT 肺不張緩解（圖 1e～h）。對于鱗癌建議患者全身排查評估手術治療，但是家屬拒絕進一步治療自動出院。出院后 3 個月進行電話隨訪，患者述一般情況良好，無明顯呼吸道癥狀；建議來復查胸部 CT，但患者拒絕來院復查。

討論　肺軟骨瘤屬于間葉組織腫瘤，發病率極低，文獻報道大多以個案報道為主，男女發病無明顯差異，由于其臨床癥狀不典型而缺乏特異性，誤診率較高，從而耽誤疾病的治療^[1-2]。文獻報道肺軟骨瘤在中年人群多見，偶爾也有新生兒患病的報道^[3]。肺軟骨瘤屬于少見病，同時合并肺鱗癌更是罕見。肺軟骨瘤主要為發生于大支氣管壁的軟骨組織，多為良性病變，但是其具有一定惡變的潛質^[4]，肺軟骨瘤也可以是另一種罕見的 Carney 三聯征的表現之一^[5]。Carney 三聯征包括胃腸道間質瘤、肺軟骨瘤、腎上腺外副神經節瘤。本例患者拒絕胃腸鏡檢查，是否合并胃腸道間質瘤和腎上腺外副神經節瘤未得到進一步證實。肺軟骨瘤的發病機制目前尚不清楚，文獻報道其來源可能與胚胎發育時殘留在肺臟中的異位軟骨組織有關，或者是結締組織、纖維網細胞在一定條件下發展成為胚胎性的間葉組織，以后發育成為軟骨細胞和軟骨組織。

肺軟骨瘤臨床上非常少見，很容易誤診，臨床工作中需與以下疾病鑒別。① 錯構瘤：大多在病灶中心可見鈣化，影像學可有典型的爆米花樣改變，而肺軟骨瘤多呈點狀，鈣化則較小。② 結核球：影像學表病灶周圍常見衛星病灶。③ 周圍型肺癌：增強 CT 掃描可見強化，延遲掃描強化明顯，病灶周圍可見典型的毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等。而肺軟骨瘤胸部 CT 平掃主要表現為邊界清晰、密度均勻的圓形或橢圓形孤立結節，可有鈣化和輕度分葉^[6-7]，CT 增強掃描多呈輕–中度強化、邊緣強化或明顯延遲強化^[8]。因此，在臨床上若遇到 CT 平掃病灶內呈不規則結節狀或片狀鈣化灶、增強掃描無強化的病例時應考慮到肺軟骨瘤可能。文獻報道肺軟骨瘤超聲影像也有一定的自身特點：腫物位于骨膜表面并且緊貼骨皮質生長，呈邊界清晰的類圓形，腫物大多為混合性，實性部分內部可見密集分布的點狀或斑塊狀鈣化灶^[9]。

肺軟骨瘤的臨床癥狀無特異性，文獻報道右肺多見，其臨床癥狀與病變位置、大小等相關^[10]。瘤體體積小，位于肺周圍型者，可無臨床癥狀，多于體檢時發現。隨著腫瘤增大，可壓迫周圍氣管支氣管和神經，表現出咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等癥狀。本例患者癥狀輕且不典型，與文獻報道一致^[11]。有文獻報道肺軟骨瘤患者患癌的風險會明顯增高^[12]，本例患者術前診斷左肺上葉占位和左肺上葉不張，經過電子支氣管鏡手術及術后病理檢查確診為左肺舌葉新生物為透明軟骨瘤，左肺固有上葉后段新生物為鱗癌，兩種腫瘤并存。肺軟骨瘤在臨床上屬于罕見病^[13-14]，肺軟骨瘤合并肺鱗癌更是罕見，經文獻檢索沒有發現軟骨瘤合并肺鱗癌的文獻報道，這在臨床上更易導致誤診和漏診。本例患者最終確診為肺軟骨瘤和肺鱗癌，而且均在左肺，腫瘤位置臨近，兩種腫瘤并存是否有一定關聯，希望以后有更多的研究來證實。

綜上，肺軟骨瘤術前確診較困難，由于認識不足，極易誤診為惡性腫瘤，病變有增大、惡性變及術后復發的可能性，因此單純從影像學上與其他肺部占位性病變很難鑒別，一般對未明確診斷的無癥狀者原則上也應手術切除。肺軟骨瘤診斷主要依據手術及病理學確診。肺軟骨瘤的病理學改變肉眼下腫塊呈孤立性分葉狀的結節，顏色為灰白色半透明狀，質地比較脆；鏡檢可見由軟骨細胞和軟骨基質構成，軟骨細胞位于軟骨基質的陷窩中，主要軟骨細胞排列成分葉狀，細胞質膜清晰可見，細胞形態呈圓形或多角形，細胞數量中等，可見雙核細胞，看不到核分裂像^[15]。肺軟骨瘤治療主要以手術為主，手術治療效果較好^[16]。對于支氣管腔內型肺軟骨瘤的治療，文獻報道多采用氣管鏡介入治療，包括電圈套器、氬離子凝固術、高頻電凝電切、摻釹釔鋁石榴石激光療法等方法^[17]。全麻下電子支氣管鏡圈套器套切為比較安全的切除方式，既能完整切除病變、明確診斷，又具有創傷小、恢復快的特點^[18-19]。軟骨瘤術后無需行化療或放療，偶見術后復發及惡變病例報道，因此術后應定期復查隨訪。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。

臨床資料　患者女，75 歲，主因“咳嗽、咳痰伴左側胸痛 4 d”于 2019 年 10 月 18 日就診于華北理工大學附屬醫院。患者咳嗽呈陣發性，咳少量白色黏痰，無咯血，無發熱，伴胸痛，胸痛多為隱痛，深呼吸時更明顯，無明顯呼吸困難，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹。門診查胸部 CT 提示左肺上葉不張，為明確病因收住院。患者吸煙 30 年，5 支/d；有高血壓病史 11 年，最高血壓 170/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服“硝苯地平控釋片”，血壓控制較穩定；糖尿病病史 4 年，最高血糖 13 mmol/L，口服“二甲雙胍”，血糖穩定；冠心病病史 2 年，口服“單硝酸異山梨酯片和參松養心”。

入院查體：體溫 37.3 ℃，脈搏 88 次/min，呼吸 22 次/min，血壓 126/60 mm Hg。胸廓對稱無畸形，左上肺叩診呈濁音，呼吸音減低，未聞及干濕啰音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫，病理征陰性。

實驗室檢查和輔助檢查：血常規、肝腎功能、血腫瘤標志物、病毒抗體和結核抗體肝炎系列、梅毒、人類免疫缺陷病毒、凝血系列等指標均未見異常。胸部增強 CT 示左肺上葉支氣管變窄，周圍可見一不規則軟組織密度灶，大小約 2.2 cm×1.7 cm×2.0 cm，密度均勻，動脈期 CT 值約 35 HU，靜脈期 CT 值 52 HU，內側緣與縱隔血管分界不清（圖 1a～d）。經充分評估后，患者無氣管鏡檢查禁忌，于 2019 年 10 月 23 日經喉罩插管全麻呼吸機機械通氣下行氣管鏡手術。鏡下可見左肺上舌葉開口新生物完全阻塞管口，遂在氣管鏡下行高頻電圈套器套切，套切后管口較前通暢，無明顯出血，經冷凍取出直徑 1 cm 新生物，然后對其根蒂高頻電灼清理（圖 2）。氣管通暢后，左肺固有上葉后段支氣管開口可見浸潤突出的新生物完全阻塞管口，并于后段開口新生物行組織活檢。舌葉開口新生物術后病理為透明軟骨瘤。左肺固有上葉后段新生物免疫組織化學檢查提示為肺鱗癌，其中 CK5/6（+）、P63（+）、P40（+）、P16（–）、Ⅳ型膠原（–）、Ki-67 指數 30%（圖 3）。診斷：肺軟骨瘤，左肺上葉鱗癌，高血壓病 2 級（很高危），2 型糖尿病。

圖1 患者肺軟骨瘤術前和術后胸部 CT 檢查像　

a、b. 氣管鏡術前，示左上肺不張；c、d. 氣管鏡術前，示左肺上葉支氣管變窄，周圍可見一不規則軟組織密度灶；e、f. 氣管鏡術后，左肺上葉軟組織灶消失；g、h. 氣管鏡術后，左上肺不張緩解。

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圖2 左肺上舌葉氣管新生物及套切后固有上葉鏡下像和大體像

a. 左上舌葉氣管開口被新生物完全阻塞；b. 全麻支氣管下鏡圈套器套切新生物后，左上舌葉支氣管通暢；c. 左肺上葉后段支氣管開口新生物完全阻塞；d. 上舌葉氣管開口新生物氣管鏡下標本大體像。

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圖3 左肺上舌葉新生物和固有上葉后段新生物病理像　

a. 左肺上舌葉新生物病理可見分化成熟的軟骨組織，軟骨基質黏液變性（蘇木精–伊紅×40）；b. 腫瘤細胞呈巢狀浸潤性生長，細胞異型明顯，核分裂像易見（蘇木精–伊紅×100）。

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治療經過：給予抗感染和化痰治療，患者經氣管鏡手術后復查胸部 CT 肺不張緩解（圖 1e～h）。對于鱗癌建議患者全身排查評估手術治療，但是家屬拒絕進一步治療自動出院。出院后 3 個月進行電話隨訪，患者述一般情況良好，無明顯呼吸道癥狀；建議來復查胸部 CT，但患者拒絕來院復查。

討論　肺軟骨瘤屬于間葉組織腫瘤，發病率極低，文獻報道大多以個案報道為主，男女發病無明顯差異，由于其臨床癥狀不典型而缺乏特異性，誤診率較高，從而耽誤疾病的治療^[1-2]。文獻報道肺軟骨瘤在中年人群多見，偶爾也有新生兒患病的報道^[3]。肺軟骨瘤屬于少見病，同時合并肺鱗癌更是罕見。肺軟骨瘤主要為發生于大支氣管壁的軟骨組織，多為良性病變，但是其具有一定惡變的潛質^[4]，肺軟骨瘤也可以是另一種罕見的 Carney 三聯征的表現之一^[5]。Carney 三聯征包括胃腸道間質瘤、肺軟骨瘤、腎上腺外副神經節瘤。本例患者拒絕胃腸鏡檢查，是否合并胃腸道間質瘤和腎上腺外副神經節瘤未得到進一步證實。肺軟骨瘤的發病機制目前尚不清楚，文獻報道其來源可能與胚胎發育時殘留在肺臟中的異位軟骨組織有關，或者是結締組織、纖維網細胞在一定條件下發展成為胚胎性的間葉組織，以后發育成為軟骨細胞和軟骨組織。

肺軟骨瘤臨床上非常少見，很容易誤診，臨床工作中需與以下疾病鑒別。① 錯構瘤：大多在病灶中心可見鈣化，影像學可有典型的爆米花樣改變，而肺軟骨瘤多呈點狀，鈣化則較小。② 結核球：影像學表病灶周圍常見衛星病灶。③ 周圍型肺癌：增強 CT 掃描可見強化，延遲掃描強化明顯，病灶周圍可見典型的毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等。而肺軟骨瘤胸部 CT 平掃主要表現為邊界清晰、密度均勻的圓形或橢圓形孤立結節，可有鈣化和輕度分葉^[6-7]，CT 增強掃描多呈輕–中度強化、邊緣強化或明顯延遲強化^[8]。因此，在臨床上若遇到 CT 平掃病灶內呈不規則結節狀或片狀鈣化灶、增強掃描無強化的病例時應考慮到肺軟骨瘤可能。文獻報道肺軟骨瘤超聲影像也有一定的自身特點：腫物位于骨膜表面并且緊貼骨皮質生長，呈邊界清晰的類圓形，腫物大多為混合性，實性部分內部可見密集分布的點狀或斑塊狀鈣化灶^[9]。

肺軟骨瘤的臨床癥狀無特異性，文獻報道右肺多見，其臨床癥狀與病變位置、大小等相關^[10]。瘤體體積小，位于肺周圍型者，可無臨床癥狀，多于體檢時發現。隨著腫瘤增大，可壓迫周圍氣管支氣管和神經，表現出咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等癥狀。本例患者癥狀輕且不典型，與文獻報道一致^[11]。有文獻報道肺軟骨瘤患者患癌的風險會明顯增高^[12]，本例患者術前診斷左肺上葉占位和左肺上葉不張，經過電子支氣管鏡手術及術后病理檢查確診為左肺舌葉新生物為透明軟骨瘤，左肺固有上葉后段新生物為鱗癌，兩種腫瘤并存。肺軟骨瘤在臨床上屬于罕見病^[13-14]，肺軟骨瘤合并肺鱗癌更是罕見，經文獻檢索沒有發現軟骨瘤合并肺鱗癌的文獻報道，這在臨床上更易導致誤診和漏診。本例患者最終確診為肺軟骨瘤和肺鱗癌，而且均在左肺，腫瘤位置臨近，兩種腫瘤并存是否有一定關聯，希望以后有更多的研究來證實。

綜上，肺軟骨瘤術前確診較困難，由于認識不足，極易誤診為惡性腫瘤，病變有增大、惡性變及術后復發的可能性，因此單純從影像學上與其他肺部占位性病變很難鑒別，一般對未明確診斷的無癥狀者原則上也應手術切除。肺軟骨瘤診斷主要依據手術及病理學確診。肺軟骨瘤的病理學改變肉眼下腫塊呈孤立性分葉狀的結節，顏色為灰白色半透明狀，質地比較脆；鏡檢可見由軟骨細胞和軟骨基質構成，軟骨細胞位于軟骨基質的陷窩中，主要軟骨細胞排列成分葉狀，細胞質膜清晰可見，細胞形態呈圓形或多角形，細胞數量中等，可見雙核細胞，看不到核分裂像^[15]。肺軟骨瘤治療主要以手術為主，手術治療效果較好^[16]。對于支氣管腔內型肺軟骨瘤的治療，文獻報道多采用氣管鏡介入治療，包括電圈套器、氬離子凝固術、高頻電凝電切、摻釹釔鋁石榴石激光療法等方法^[17]。全麻下電子支氣管鏡圈套器套切為比較安全的切除方式，既能完整切除病變、明確診斷，又具有創傷小、恢復快的特點^[18-19]。軟骨瘤術后無需行化療或放療，偶見術后復發及惡變病例報道，因此術后應定期復查隨訪。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。