引用本文： 張舒華, 林江濤, 王秀紅, 王文雅, 農英, 張清. 纖維素性縱隔炎的臨床特征. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(8): 564-569. doi: 10.7507/1671-6205.202103026 復制
纖維素性縱隔炎又名縱隔纖維化、硬化性縱隔炎，是一類少見的以縱隔內纖維組織過度增生為特征的疾病[1]。由于纖維素過度增生導致縱隔內器官受壓，從而表現出相應的癥狀，如支氣管狹窄、肺動靜脈狹窄等癥狀。該病預后較差，繼發的肺動脈高壓與肺源性心臟病是其主要死因[2]。目前該病主要依靠影像學診斷，尚無疾病評估流程。本研究對 28 例纖維素性縱隔炎患者進行回顧性研究，現報道如下。
1 資料與方法
回顧性分析 2015 年 1 月至 2020 年 11 月間于中日友好醫院確診的 28 例纖維素性縱隔炎患者。所有患者的影像學表現均為縱隔內脂肪密度影被纖維密度影取代，軟組織增生，包繞縱隔器官，參考文獻[3-5]的方法，因此臨床診斷為纖維素性縱隔炎。收集患者臨床表現與預后；觀察影像學檢查特征，包括胸部 CT 平掃、胸部增強 CT、肺通氣灌注 SPECT 顯像；收集患者心肺功能檢查結果，包括肺通氣功能、彌散功能、超聲心動特征及右心導管檢查，根據相關指南[6]評價是否存在舒張性心力衰竭；觀察患者氣管鏡下特征，收集患者支氣管黏膜組織活檢、支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查結果。
2 結果
2.1 一般情況
28 例患者中男 8 例、女 20 例，年齡 56～81 歲，平均年齡 69.9 歲。4 例有吸煙史，吸煙史人群中，人均 18.25 年包。基礎疾病包括高血壓 8 例，糖尿病 2 例，反流性食管炎 3 例，冠心病 5 例。
2.2 臨床表現
28 例患者的主要臨床癥狀依次為咳嗽（22 例，77.6%）、咳痰（16 例，57.1%）、喘息或喘憋（12 例，42.9%）、呼吸困難（11 例，39.3%）、咯血（3 例，10.7%）。除 1 例患者不是因為呼吸方面疾病就診外，其余 27 例患者均為慢性起病，診斷前癥狀持續 6 個月至 30 年。22 例患者既往診斷慢性阻塞性肺疾病，2 例既往診斷支氣管哮喘，6 例既往診斷肺栓塞。12 例患者合并肺動脈高壓，6 例患者合并肺不張，4 例患者合并肺部感染。既往有明確結核病史 8 例。否認結核病史的患者中，有 1 例存在血行播散性結核；2 例影像學考慮結核可能，但未找到病原學證據，予試驗性抗結核治療。8 例患者的影像學有陳舊性結核表現。共計 19 例患者考慮既往結核或目前存在結核。
2.3 胸部 CT 與胸部增強 CT
所有患者均行胸部 CT 檢查，23 例患者行胸部增強 CT 檢查。影像學表現為縱隔內脂肪密度影被纖維密度影取代。所有病例均累及雙側肺門，表現為軟組織“包繞"支氣管、肺動脈及肺靜脈起始部，同時可見葉、段支氣管與肺門血管不同程度的狹窄（圖 1）。患者影像學特征及其占比見表 1。
表1
纖維素性縱隔炎患者影像學特征及占比
圖1
纖維素性縱隔炎典型胸部增強 CT 像
a、b. 增生的縱隔組織包繞肺血管、支氣管，造成肺血管及支氣管不同程度狹窄；c、d. 該患者肺動脈的三維重建像，可見右肺中葉肺動脈閉塞，右肺下葉肺動脈起始部狹窄，左肺下葉肺動脈及分支閉塞。實心箭所示為肺動脈狹窄，空心箭所示為支氣管狹窄。
2.4 肺功能
25 例患者行肺通氣及彌散功能檢查。通氣功能檢查中，阻塞性通氣功能障礙 18 例，混合型通氣功能障礙 6 例，1 例通氣功能不受限，22 例（88.0%）患者第 1 秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）<70%。彌散功能檢查中，20 例（80.0%）患者肺一氧化碳彌散量占預計值百分比<80%。
2.5 心功能檢查
2.5.1 超聲心動圖
23 例患者行超聲心動圖檢查。所有患者均無左心室射血分數降低。12 例（52.2%）患者存在肺動脈高壓，5 例（21.7%）患者存在肺動脈高壓繼發的右心房、右心室增大。根據舒張性心力衰竭的診斷標準，20 例（86.7%）患者存在不同程度的舒張功能異常，6 例（26.1%）患者可診斷為Ⅰ度舒張性心功能不全，15 例（70.7%）患者存在二尖瓣環 e’減小，19 例（82.6%）存在二尖瓣 E 峰/A 峰減小，6 例（26.1%）存在 E/e’（間隔）增大，8 例（23.8%）存在左心房增大，13 例（56.5%）存在三尖瓣反流速度增快。結果見表 2。
表2
23 例纖維素性縱隔炎患者超聲心動圖檢查結果
2.5.2 右心導管檢查
7 例行右心導管檢查，平均肺動脈壓為 20.00～50.67 mm Hg，平均 30.95 mm Hg，5 例患者平均肺動脈壓>25.00 mm Hg；肺血管阻力為 3.54～8.14 Wood，平均 5.81 Wood，7 例患者肺血管阻力均>3 Wood。4 例患者同期行肺動脈造影，1 例患者同期行肺動脈球囊成形術。
2.6 氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗液細胞學、支氣管黏膜組織活檢
20 例患者接受氣管鏡檢查，鏡下顯示支氣管黏膜多發色素沉著 20 例（100.0%），雙側支氣管扭曲變形或多發狹窄 18 例（90.0%），支氣管閉塞 10 例（50.0%），3 例（15.0%）可見縱行皺褶，4 例（20.0%）存在間嵴增寬。支氣管黏膜水腫 10 例（50.0%），充血 9 例（45.0%），11 例（55.0%）患者黏膜觸之易出血或活檢后出血需用凝血酶止血。1 例患者支氣管內有新生物阻塞支氣管管腔。結果見圖 2。
圖2
典型的纖維素性縱隔炎支氣管鏡像
a. 隆突；b. 右主支氣管；c. 右肺上葉支氣管；d. 右肺中葉支氣管；e. 右下葉支氣管；f. 左主支氣管；g. 左肺下葉支氣管；h. 左肺上葉支氣管。表現為支氣管黏膜粗糙，色素沉著，管腔扭曲變形、狹窄，左肺下葉支氣管重度狹窄。
14 例患者行支氣管鏡下支氣管黏膜組織活檢，病理檢查示其中 12 例（85.7%）支氣管黏膜慢性炎，9 例（64.3%）可見炭末沉積，4 例（28.6%）纖維組織增生，3 例（21.4%）可見肉芽組織形成。4 例患者行支氣管鏡下淋巴結活檢，4 例均可見淋巴結炭末沉積，其中 2 例淋巴結活檢可見增生的纖維組織增生，伴淋巴結玻變。11 例患者行支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查，6 例（54.5%）計數未見明顯異常，5 例（45.5%）患者中性粒細胞升高，其中 1 例伴嗜酸性粒細胞升高，1 例伴淋巴細胞升高。結果見圖 3。
圖3
支氣管黏膜組織活檢病理像
a. 支氣管黏膜輕度慢性炎，間質纖維組織增生，伴淋巴細胞、吞噬細胞聚集及大量棕褐色色素沉著（蘇木精–伊紅×100）；b. 大部色素顆粒為吞噬細胞所吞噬（蘇木精–伊紅×400）。
2.7 肺通氣灌注 SPECT 顯像
8 例患者行通氣灌注 SPECT 顯像檢查，7 例（87.5%）患者血流灌注受損，3 例（37.5%）患者通氣缺損。通氣灌注匹配結果為 2 例匹配，5 例不匹配，1 例反向不匹配（圖 4）。3 例通氣受損患者中，2 例可見大氣道內放射性濃聚。
圖4
典型病例肺通氣、肺灌注均受損的肺通氣灌注 SPECT 顯像
a、c. 肺通氣掃描，c 圖為 a 圖的局部放大圖；b、d. 肺灌注掃描，d 圖為 b 圖的局部放大圖。該患者肺通氣與肺灌注均表現為各肺段放射性分布欠均勻，雙肺多發斑片狀放射性稀疏缺損區，呈通氣灌注“匹配”。
2.8 預后
患者在院期間均未發生死亡或需要呼吸機治療的急性加重，9 例患者缺乏治療及預后數據。5 例患者僅用支氣管舒張劑、氧療治療，2 例患者自覺癥狀好轉；2 例合并阻塞性肺炎的患者經抗感染治療后癥狀明顯好轉；接受抗結核治療的 10 例患者中，2 例癥狀較前好轉；接受糖皮質激素治療的 5 例患者癥狀無明顯好轉；接受抗凝治療的患者共 5 例，2 例癥狀較前好轉。5 例患者 2 年后復查胸部增強 CT，纖維素性組織對縱隔內組織的壓迫未見明顯進展。1 例患者 2 年后復查肺通氣灌注 SPECT 顯像，未見新增的肺通氣或灌注的放射性核素稀疏、缺損區。1 例患者因肺動脈受壓迫后完全閉塞，在閉塞處產生原位血栓，經抗凝治療 2 年后，復查胸部增強 CT 示血栓縮小、無新發血栓，肺動脈狹窄閉塞情況無明顯變化（圖 5）。
圖5
產生原位血栓的纖維素性縱隔炎胸部增強 CT 像
a. 患者 2017 年首次診斷為纖維素性縱隔炎時的胸部增強 CT；b. 首次三維重建像，可見增生的縱隔組織包繞左肺動脈，左肺動脈狹窄閉塞（空心箭），繼發左肺動脈干原位血栓形成（實心箭），左肺動脈干充盈缺損（實心箭）；c. 抗凝治療 2 年后（2019 年）復查胸部增強 CT；d. 抗凝治療 2 年后三維重建像，可見原位血栓縮小（實心箭），但左肺動脈閉塞未見好轉（空心箭）。
3 討論
纖維素性縱隔炎是一種較為罕見的疾病，一般考慮肺組織胞漿病或結核感染相關，可能與肺部感染致使縱隔感染，繼而引發縱隔纖維化相關，相關研究顯示我國纖維素性縱隔炎的主要病因是結核感染，而國外多為肺組織胞漿病所致[1]，這一差異性與我國結核感染較為常見有關。本組 28 例患者中有 67.9% 既往結核病史或影像學考慮存在結核感染或陳舊結核。曹云山等[3]提出為我國超過半數的纖維素性縱隔炎患者有結核桿菌感染病史或結核分枝桿菌 T 細胞實驗呈陽性，與本研究結果相似。本研究中患者診斷的平均年齡為 69.9 歲，國內其他研究結果顯示平均年齡均與本研究類似，分別為 69.5 歲（20 例）[7]、68.8 歲（11 例）[4]，而國外研究中該病的診斷年齡為 20～40 歲[2]，該差異可能與致病菌的差異性有關。
肺通氣功能中，由于氣管受壓變形，本組患者肺功能多表現為阻塞性通氣障礙或混合型通氣障礙伴彌散功能減低，本研究中 88.0% 患者 FEV1/FVC%<70%，多數患者曾誤診為慢性阻塞性肺疾病。兩者有截然不同的病理生理改變，僅肺通氣功能表現相似，噻托溴銨吸入粉霧劑對于纖維素性縱隔炎患者療效欠佳，臨床上應當注意加以鑒別。
肺動脈高壓是影響本病預后的重要并發癥[8]。本研究中有 42.9% 的患者明確合并肺動脈高壓。研究顯示肺動脈高壓及其繼發的右心衰竭是纖維素性縱隔炎患者的重要死因[9]。完善超聲心動評估患者肺動脈高壓程度有助于評估患者預后，右心導管檢查是診斷肺動脈高壓的金標準。
本研究中 86.7% 的纖維素性縱隔炎患者存在不同程度的舒張功能異常，但由于缺乏實驗室檢驗數據，超聲數據測量不夠全面，診斷為舒張性心力衰竭僅 26.1%，均為Ⅰ度舒張性心力衰竭。由于程度較輕，且早期的“呼吸困難”癥狀可以以纖維素性縱隔炎累及呼吸系統解釋，因而極易被忽視。對于纖維素性縱隔炎患者行超聲心動圖檢查時應當注重以下指標的測量：間隔側 e’、側壁 e’、平均 E/e’、三尖瓣最大反流速度和左心房容積指數，并關注其血清利鈉肽水平，必要時完善右心導管檢查肺毛細血管楔壓的測量，以明確患者是否存在舒張性心力衰竭[6]。該病可能與纖維素性縱隔炎累及心包所致，心包活動受限，繼而發生舒張性心功能不全，兩病之間的相關性仍需進一步研究。
纖維素性縱隔炎的典型支氣管鏡下表現的典型特征為支氣管黏膜色素沉著，支氣管扭曲變形或多發狹窄或閉塞，多數存在支氣管黏膜水腫或充血，黏膜質脆，觸之易出血。該支氣管鏡下表現與支氣管色素沉著纖維化（BAF）相似。BAF 是一種支氣管黏膜存在黑色素沉著，伴或不伴有相應的支氣管狹窄、閉塞和肺不張，同時伴縱隔淋巴結腫大或鈣化的疾病[10]。研究表明 BAF 患者有較高的結核感染病史的比例，具有高齡、女性易感的特點，肺通氣功能以阻塞性通氣功能障礙為主，其影像學特征可存在縱隔淋巴結腫大、支氣管狹窄及肺不張[11-12]。支氣管黏膜組織活檢的特征上，兩病均表現為支氣管黏膜碳末沉著、慢性非特異性炎癥、纖維結締組織增生[12]。目前對于這兩種疾病差異性的研究較少。筆者認為纖維素性縱隔炎的診斷標準是由影像學出發，BAF 的診斷標準是由氣管鏡下表現出發，其診斷并不矛盾；BAF 是一種對于支氣管鏡下特殊病理生理表現的歸納的綜合征，而非獨立的疾病實體[13]，故纖維素性縱隔炎可以合并診斷 BAF。也有學者認為兩種疾病有可能處于疾病的不同階段或由于免疫反應的差異而導致纖維化的程度不同[4]。
文獻報道纖維素性縱隔炎可累及食管[2]，本研究中有 3 例患者有合并反流性食管炎，但其與纖維素性縱隔炎的關聯性尚不明確。研究顯示 15%（5 例/33 例）患者食管部位有纖維化組織浸潤，但未對其癥狀進行報道[9]。有研究認為食道受累臨床癥狀多表現為吞咽困難與吞咽疼痛[2]。國外對纖維素性縱隔炎的報道中，有 23%（20 例/86 例）[14]至 34%（20 例/58 例）[15]患者可見上腔靜脈受累，其典型表現為頭面腫脹充血、體表靜脈擴張、頭痛、聲音沙啞、呼吸短促[2]。而國內的纖維素性縱隔炎則較少見累及上腔靜脈，僅在 1 篇研究[9]中報道了 1 例（1/33 例）患者影像學上上腔靜脈受累，本研究亦無患者出現上腔靜脈受累。其他臟器受累報道極少，有 1 例纖維素性縱隔炎侵襲錐孔，壓迫神經，繼而導致跛行的個案報道[16]，另有 1 例侵襲性纖維素性縱隔炎導致椎體骨質破壞的個案報道[17]。
治療方面，對于存在肺炎或結核感染的患者，抗結核及抗感染治療可以改善其癥狀；利尿治療對于部分存在肺淤血的患者，可改善癥狀；其余抗結核治療、糖皮質激素治療無效，與其他研究類似[4]。研究表明手術治療可以顯著緩解患者癥狀[18]，但治療后是否會再發纖維素性組織增生，缺乏相關數據支撐。相關研究顯示針對肺血管狹窄的介入治療可以明顯改善患者癥狀，但可能發生再狹窄，且肺靜脈再狹窄率明顯高于肺動脈再狹窄率[4]。Kern 等[19]對 7 例纖維素性縱隔炎患者硅樹脂支氣管支架植入的研究表明，在支架植入術后需要頻繁重復地行支氣管鏡來清除氣道和處理組織生長，但隨著時間的推移可能會發生氣道正性重塑（5 例/7 例），繼而可以移除支氣管支架。
綜上所述，纖維素性縱隔炎是一種以縱隔增生繼而包繞壓迫縱隔內器官的疾病，在我國的主要病因為結核感染，診斷主要依靠胸部增強 CT。纖維素性縱隔炎患者的肺功能多存在阻塞性通氣障礙、彌散功能障礙，易誤診為慢性阻塞性肺疾病。其支氣管鏡下表現多為支氣管色素沉著纖維化樣表現。肺通氣灌注 SPECT 顯像對于纖維素性縱隔炎的診斷價值較小，僅有助于評估肺功能的受損程度。肺動脈高壓是纖維素性縱隔炎患者主要的并發癥，評估肺動脈高壓的程度有助于評估患者預后。舒張性心功能不全是常見的并發癥，是否是纖維素性縱隔炎累及心包的表現尚需進一步研究。食道、上腔靜脈受累在我國病例報道中較為少見。治療方面，部分對癥治療可以改善患者癥狀，但其縱隔的纖維化不可逆，除此之外藥物治療療效有限。肺動靜脈血管介入可緩解患者癥狀，但有一定再狹窄風險。支氣管內支架術獲益較大，但同時術后短期風險較大，且仍需更大樣本研究。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
纖維素性縱隔炎又名縱隔纖維化、硬化性縱隔炎，是一類少見的以縱隔內纖維組織過度增生為特征的疾病[1]。由于纖維素過度增生導致縱隔內器官受壓，從而表現出相應的癥狀，如支氣管狹窄、肺動靜脈狹窄等癥狀。該病預后較差，繼發的肺動脈高壓與肺源性心臟病是其主要死因[2]。目前該病主要依靠影像學診斷，尚無疾病評估流程。本研究對 28 例纖維素性縱隔炎患者進行回顧性研究，現報道如下。
1 資料與方法
回顧性分析 2015 年 1 月至 2020 年 11 月間于中日友好醫院確診的 28 例纖維素性縱隔炎患者。所有患者的影像學表現均為縱隔內脂肪密度影被纖維密度影取代，軟組織增生，包繞縱隔器官，參考文獻[3-5]的方法，因此臨床診斷為纖維素性縱隔炎。收集患者臨床表現與預后；觀察影像學檢查特征，包括胸部 CT 平掃、胸部增強 CT、肺通氣灌注 SPECT 顯像；收集患者心肺功能檢查結果，包括肺通氣功能、彌散功能、超聲心動特征及右心導管檢查，根據相關指南[6]評價是否存在舒張性心力衰竭；觀察患者氣管鏡下特征，收集患者支氣管黏膜組織活檢、支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查結果。
2 結果
2.1 一般情況
28 例患者中男 8 例、女 20 例，年齡 56～81 歲，平均年齡 69.9 歲。4 例有吸煙史，吸煙史人群中，人均 18.25 年包。基礎疾病包括高血壓 8 例，糖尿病 2 例，反流性食管炎 3 例，冠心病 5 例。
2.2 臨床表現
28 例患者的主要臨床癥狀依次為咳嗽（22 例，77.6%）、咳痰（16 例，57.1%）、喘息或喘憋（12 例，42.9%）、呼吸困難（11 例，39.3%）、咯血（3 例，10.7%）。除 1 例患者不是因為呼吸方面疾病就診外，其余 27 例患者均為慢性起病，診斷前癥狀持續 6 個月至 30 年。22 例患者既往診斷慢性阻塞性肺疾病，2 例既往診斷支氣管哮喘，6 例既往診斷肺栓塞。12 例患者合并肺動脈高壓，6 例患者合并肺不張，4 例患者合并肺部感染。既往有明確結核病史 8 例。否認結核病史的患者中，有 1 例存在血行播散性結核；2 例影像學考慮結核可能，但未找到病原學證據，予試驗性抗結核治療。8 例患者的影像學有陳舊性結核表現。共計 19 例患者考慮既往結核或目前存在結核。
2.3 胸部 CT 與胸部增強 CT
所有患者均行胸部 CT 檢查，23 例患者行胸部增強 CT 檢查。影像學表現為縱隔內脂肪密度影被纖維密度影取代。所有病例均累及雙側肺門，表現為軟組織“包繞"支氣管、肺動脈及肺靜脈起始部，同時可見葉、段支氣管與肺門血管不同程度的狹窄（圖 1）。患者影像學特征及其占比見表 1。
表1
纖維素性縱隔炎患者影像學特征及占比
圖1
纖維素性縱隔炎典型胸部增強 CT 像
a、b. 增生的縱隔組織包繞肺血管、支氣管，造成肺血管及支氣管不同程度狹窄；c、d. 該患者肺動脈的三維重建像，可見右肺中葉肺動脈閉塞，右肺下葉肺動脈起始部狹窄，左肺下葉肺動脈及分支閉塞。實心箭所示為肺動脈狹窄，空心箭所示為支氣管狹窄。
2.4 肺功能
25 例患者行肺通氣及彌散功能檢查。通氣功能檢查中，阻塞性通氣功能障礙 18 例，混合型通氣功能障礙 6 例，1 例通氣功能不受限，22 例（88.0%）患者第 1 秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）<70%。彌散功能檢查中，20 例（80.0%）患者肺一氧化碳彌散量占預計值百分比<80%。
2.5 心功能檢查
2.5.1 超聲心動圖
23 例患者行超聲心動圖檢查。所有患者均無左心室射血分數降低。12 例（52.2%）患者存在肺動脈高壓，5 例（21.7%）患者存在肺動脈高壓繼發的右心房、右心室增大。根據舒張性心力衰竭的診斷標準，20 例（86.7%）患者存在不同程度的舒張功能異常，6 例（26.1%）患者可診斷為Ⅰ度舒張性心功能不全，15 例（70.7%）患者存在二尖瓣環 e’減小，19 例（82.6%）存在二尖瓣 E 峰/A 峰減小，6 例（26.1%）存在 E/e’（間隔）增大，8 例（23.8%）存在左心房增大，13 例（56.5%）存在三尖瓣反流速度增快。結果見表 2。
表2
23 例纖維素性縱隔炎患者超聲心動圖檢查結果
2.5.2 右心導管檢查
7 例行右心導管檢查，平均肺動脈壓為 20.00～50.67 mm Hg，平均 30.95 mm Hg，5 例患者平均肺動脈壓>25.00 mm Hg；肺血管阻力為 3.54～8.14 Wood，平均 5.81 Wood，7 例患者肺血管阻力均>3 Wood。4 例患者同期行肺動脈造影，1 例患者同期行肺動脈球囊成形術。
2.6 氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗液細胞學、支氣管黏膜組織活檢
20 例患者接受氣管鏡檢查，鏡下顯示支氣管黏膜多發色素沉著 20 例（100.0%），雙側支氣管扭曲變形或多發狹窄 18 例（90.0%），支氣管閉塞 10 例（50.0%），3 例（15.0%）可見縱行皺褶，4 例（20.0%）存在間嵴增寬。支氣管黏膜水腫 10 例（50.0%），充血 9 例（45.0%），11 例（55.0%）患者黏膜觸之易出血或活檢后出血需用凝血酶止血。1 例患者支氣管內有新生物阻塞支氣管管腔。結果見圖 2。
圖2
典型的纖維素性縱隔炎支氣管鏡像
a. 隆突；b. 右主支氣管；c. 右肺上葉支氣管；d. 右肺中葉支氣管；e. 右下葉支氣管；f. 左主支氣管；g. 左肺下葉支氣管；h. 左肺上葉支氣管。表現為支氣管黏膜粗糙，色素沉著，管腔扭曲變形、狹窄，左肺下葉支氣管重度狹窄。
14 例患者行支氣管鏡下支氣管黏膜組織活檢，病理檢查示其中 12 例（85.7%）支氣管黏膜慢性炎，9 例（64.3%）可見炭末沉積，4 例（28.6%）纖維組織增生，3 例（21.4%）可見肉芽組織形成。4 例患者行支氣管鏡下淋巴結活檢，4 例均可見淋巴結炭末沉積，其中 2 例淋巴結活檢可見增生的纖維組織增生，伴淋巴結玻變。11 例患者行支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查，6 例（54.5%）計數未見明顯異常，5 例（45.5%）患者中性粒細胞升高，其中 1 例伴嗜酸性粒細胞升高，1 例伴淋巴細胞升高。結果見圖 3。
圖3
支氣管黏膜組織活檢病理像
a. 支氣管黏膜輕度慢性炎，間質纖維組織增生，伴淋巴細胞、吞噬細胞聚集及大量棕褐色色素沉著（蘇木精–伊紅×100）；b. 大部色素顆粒為吞噬細胞所吞噬（蘇木精–伊紅×400）。
2.7 肺通氣灌注 SPECT 顯像
8 例患者行通氣灌注 SPECT 顯像檢查，7 例（87.5%）患者血流灌注受損，3 例（37.5%）患者通氣缺損。通氣灌注匹配結果為 2 例匹配，5 例不匹配，1 例反向不匹配（圖 4）。3 例通氣受損患者中，2 例可見大氣道內放射性濃聚。
圖4
典型病例肺通氣、肺灌注均受損的肺通氣灌注 SPECT 顯像
a、c. 肺通氣掃描，c 圖為 a 圖的局部放大圖；b、d. 肺灌注掃描，d 圖為 b 圖的局部放大圖。該患者肺通氣與肺灌注均表現為各肺段放射性分布欠均勻，雙肺多發斑片狀放射性稀疏缺損區，呈通氣灌注“匹配”。
2.8 預后
患者在院期間均未發生死亡或需要呼吸機治療的急性加重，9 例患者缺乏治療及預后數據。5 例患者僅用支氣管舒張劑、氧療治療，2 例患者自覺癥狀好轉；2 例合并阻塞性肺炎的患者經抗感染治療后癥狀明顯好轉；接受抗結核治療的 10 例患者中，2 例癥狀較前好轉；接受糖皮質激素治療的 5 例患者癥狀無明顯好轉；接受抗凝治療的患者共 5 例，2 例癥狀較前好轉。5 例患者 2 年后復查胸部增強 CT，纖維素性組織對縱隔內組織的壓迫未見明顯進展。1 例患者 2 年后復查肺通氣灌注 SPECT 顯像，未見新增的肺通氣或灌注的放射性核素稀疏、缺損區。1 例患者因肺動脈受壓迫后完全閉塞，在閉塞處產生原位血栓，經抗凝治療 2 年后，復查胸部增強 CT 示血栓縮小、無新發血栓，肺動脈狹窄閉塞情況無明顯變化（圖 5）。
圖5
產生原位血栓的纖維素性縱隔炎胸部增強 CT 像
a. 患者 2017 年首次診斷為纖維素性縱隔炎時的胸部增強 CT；b. 首次三維重建像，可見增生的縱隔組織包繞左肺動脈，左肺動脈狹窄閉塞（空心箭），繼發左肺動脈干原位血栓形成（實心箭），左肺動脈干充盈缺損（實心箭）；c. 抗凝治療 2 年后（2019 年）復查胸部增強 CT；d. 抗凝治療 2 年后三維重建像，可見原位血栓縮小（實心箭），但左肺動脈閉塞未見好轉（空心箭）。
3 討論
纖維素性縱隔炎是一種較為罕見的疾病，一般考慮肺組織胞漿病或結核感染相關，可能與肺部感染致使縱隔感染，繼而引發縱隔纖維化相關，相關研究顯示我國纖維素性縱隔炎的主要病因是結核感染，而國外多為肺組織胞漿病所致[1]，這一差異性與我國結核感染較為常見有關。本組 28 例患者中有 67.9% 既往結核病史或影像學考慮存在結核感染或陳舊結核。曹云山等[3]提出為我國超過半數的纖維素性縱隔炎患者有結核桿菌感染病史或結核分枝桿菌 T 細胞實驗呈陽性，與本研究結果相似。本研究中患者診斷的平均年齡為 69.9 歲，國內其他研究結果顯示平均年齡均與本研究類似，分別為 69.5 歲（20 例）[7]、68.8 歲（11 例）[4]，而國外研究中該病的診斷年齡為 20～40 歲[2]，該差異可能與致病菌的差異性有關。
肺通氣功能中，由于氣管受壓變形，本組患者肺功能多表現為阻塞性通氣障礙或混合型通氣障礙伴彌散功能減低，本研究中 88.0% 患者 FEV1/FVC%<70%，多數患者曾誤診為慢性阻塞性肺疾病。兩者有截然不同的病理生理改變，僅肺通氣功能表現相似，噻托溴銨吸入粉霧劑對于纖維素性縱隔炎患者療效欠佳，臨床上應當注意加以鑒別。
肺動脈高壓是影響本病預后的重要并發癥[8]。本研究中有 42.9% 的患者明確合并肺動脈高壓。研究顯示肺動脈高壓及其繼發的右心衰竭是纖維素性縱隔炎患者的重要死因[9]。完善超聲心動評估患者肺動脈高壓程度有助于評估患者預后，右心導管檢查是診斷肺動脈高壓的金標準。
本研究中 86.7% 的纖維素性縱隔炎患者存在不同程度的舒張功能異常，但由于缺乏實驗室檢驗數據，超聲數據測量不夠全面，診斷為舒張性心力衰竭僅 26.1%，均為Ⅰ度舒張性心力衰竭。由于程度較輕，且早期的“呼吸困難”癥狀可以以纖維素性縱隔炎累及呼吸系統解釋，因而極易被忽視。對于纖維素性縱隔炎患者行超聲心動圖檢查時應當注重以下指標的測量：間隔側 e’、側壁 e’、平均 E/e’、三尖瓣最大反流速度和左心房容積指數，并關注其血清利鈉肽水平，必要時完善右心導管檢查肺毛細血管楔壓的測量，以明確患者是否存在舒張性心力衰竭[6]。該病可能與纖維素性縱隔炎累及心包所致，心包活動受限，繼而發生舒張性心功能不全，兩病之間的相關性仍需進一步研究。
纖維素性縱隔炎的典型支氣管鏡下表現的典型特征為支氣管黏膜色素沉著，支氣管扭曲變形或多發狹窄或閉塞，多數存在支氣管黏膜水腫或充血，黏膜質脆，觸之易出血。該支氣管鏡下表現與支氣管色素沉著纖維化（BAF）相似。BAF 是一種支氣管黏膜存在黑色素沉著，伴或不伴有相應的支氣管狹窄、閉塞和肺不張，同時伴縱隔淋巴結腫大或鈣化的疾病[10]。研究表明 BAF 患者有較高的結核感染病史的比例，具有高齡、女性易感的特點，肺通氣功能以阻塞性通氣功能障礙為主，其影像學特征可存在縱隔淋巴結腫大、支氣管狹窄及肺不張[11-12]。支氣管黏膜組織活檢的特征上，兩病均表現為支氣管黏膜碳末沉著、慢性非特異性炎癥、纖維結締組織增生[12]。目前對于這兩種疾病差異性的研究較少。筆者認為纖維素性縱隔炎的診斷標準是由影像學出發，BAF 的診斷標準是由氣管鏡下表現出發，其診斷并不矛盾；BAF 是一種對于支氣管鏡下特殊病理生理表現的歸納的綜合征，而非獨立的疾病實體[13]，故纖維素性縱隔炎可以合并診斷 BAF。也有學者認為兩種疾病有可能處于疾病的不同階段或由于免疫反應的差異而導致纖維化的程度不同[4]。
文獻報道纖維素性縱隔炎可累及食管[2]，本研究中有 3 例患者有合并反流性食管炎，但其與纖維素性縱隔炎的關聯性尚不明確。研究顯示 15%（5 例/33 例）患者食管部位有纖維化組織浸潤，但未對其癥狀進行報道[9]。有研究認為食道受累臨床癥狀多表現為吞咽困難與吞咽疼痛[2]。國外對纖維素性縱隔炎的報道中，有 23%（20 例/86 例）[14]至 34%（20 例/58 例）[15]患者可見上腔靜脈受累，其典型表現為頭面腫脹充血、體表靜脈擴張、頭痛、聲音沙啞、呼吸短促[2]。而國內的纖維素性縱隔炎則較少見累及上腔靜脈，僅在 1 篇研究[9]中報道了 1 例（1/33 例）患者影像學上上腔靜脈受累，本研究亦無患者出現上腔靜脈受累。其他臟器受累報道極少，有 1 例纖維素性縱隔炎侵襲錐孔，壓迫神經，繼而導致跛行的個案報道[16]，另有 1 例侵襲性纖維素性縱隔炎導致椎體骨質破壞的個案報道[17]。
治療方面，對于存在肺炎或結核感染的患者，抗結核及抗感染治療可以改善其癥狀；利尿治療對于部分存在肺淤血的患者，可改善癥狀；其余抗結核治療、糖皮質激素治療無效，與其他研究類似[4]。研究表明手術治療可以顯著緩解患者癥狀[18]，但治療后是否會再發纖維素性組織增生，缺乏相關數據支撐。相關研究顯示針對肺血管狹窄的介入治療可以明顯改善患者癥狀，但可能發生再狹窄，且肺靜脈再狹窄率明顯高于肺動脈再狹窄率[4]。Kern 等[19]對 7 例纖維素性縱隔炎患者硅樹脂支氣管支架植入的研究表明，在支架植入術后需要頻繁重復地行支氣管鏡來清除氣道和處理組織生長，但隨著時間的推移可能會發生氣道正性重塑（5 例/7 例），繼而可以移除支氣管支架。
綜上所述，纖維素性縱隔炎是一種以縱隔增生繼而包繞壓迫縱隔內器官的疾病，在我國的主要病因為結核感染，診斷主要依靠胸部增強 CT。纖維素性縱隔炎患者的肺功能多存在阻塞性通氣障礙、彌散功能障礙，易誤診為慢性阻塞性肺疾病。其支氣管鏡下表現多為支氣管色素沉著纖維化樣表現。肺通氣灌注 SPECT 顯像對于纖維素性縱隔炎的診斷價值較小，僅有助于評估肺功能的受損程度。肺動脈高壓是纖維素性縱隔炎患者主要的并發癥，評估肺動脈高壓的程度有助于評估患者預后。舒張性心功能不全是常見的并發癥，是否是纖維素性縱隔炎累及心包的表現尚需進一步研究。食道、上腔靜脈受累在我國病例報道中較為少見。治療方面，部分對癥治療可以改善患者癥狀，但其縱隔的纖維化不可逆，除此之外藥物治療療效有限。肺動靜脈血管介入可緩解患者癥狀，但有一定再狹窄風險。支氣管內支架術獲益較大，但同時術后短期風險較大，且仍需更大樣本研究。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
