臨床資料　患者女，65歲。因“咳嗽半年余伴痰中帶血4 d”于2009年4月21日入院。既往多次診斷為“急性支氣管炎”“肺炎”，并予輸液治療，癥狀反復，后在當地醫院行胸部CT檢查示后上縱隔腫塊伴局部氣管受侵犯、管腔狹窄（圖1a、b）。查體未見明顯異常體征。血清腫瘤標志物CA199 46.39 kU/L，CA724 26.24 kU/L。全身麻醉喉罩下電子支氣管鏡檢查示聲門下約2 cm處氣管膜部見明顯隆起，基底寬，黏膜表面尚光滑，突入管腔，最狹窄處位于聲門下約3 cm，黏膜凹凸不平，氣管呈月牙狀狹窄（圖1c），于此處活檢，并予高頻電刀做部分切除以緩解氣管梗阻。活檢病理示氣管腺樣囊性癌（tracheal adenoid cystic carcinoma，TACC）（圖1d）。胸外科會診，考慮腫瘤累及氣管約3 cm，腫瘤貼近右側頸總動脈，且患者合并有高血壓病、2型糖尿病，手術風險高、切緣陽性可能大，建議內科治療。患者遂轉外院行γ刀放射治療（42 Gy/14 fx）。8月21日門診復查氣管鏡示腫瘤組織明顯縮小（圖1e），予高頻電刀將殘留病灶切除。2010年7月26日復查正電子發射斷層成像，上段氣管右后方1.3 cm×0.9 cm大小結節，氟代脫氧葡萄糖代謝輕度增高，與2009年4月22日的胸部CT比較，病灶明顯縮小。7年29日末次復查氣管鏡示氣管中段膜部黏膜稍增生，管腔通暢，余未見明顯異常（圖1f）。此后患者多次復查CT，均未見腫瘤復發（圖1g、h）。2019年12月20日，患者因“活動后胸悶、氣促4個月余”再次入院，當地醫院胸部CT示氣管右后方軟組織影，較前（2016年1月16日）增大，局部氣道狹窄（圖1i），考慮復發可能。復查氣管鏡：聲門下2～3 cm處瘢痕狹窄，最窄處直徑約5 mm，周圍血管紋理增生、紊亂。入院查心電圖：竇性心律，ST段（V1～V3）抬高，部分導聯ST-T改變；查冠脈雙源CT：冠心病（三支病變），左前降支血管管腔最狹窄率>70%。轉心內科先行經皮冠狀動脈介入治療。術后患者活動性胸悶氣促癥狀未見明顯改善，于2020年1月13日再次在全麻下行氣管鏡介入治療，術中使用高頻電針切開狹窄環后予球囊擴張，同時行狹窄處黏膜活檢，治療后管腔最窄處直徑約12 mm。術后病理：黏膜急、慢性炎伴少許鱗狀上皮成分，未見明顯異型性。患者出院后門診每周或每兩周行支氣管鏡檢查，清理聯合冷凍治療狹窄，存活至今，胸悶氣促癥狀明顯好轉，一般情況良好，Karnofsky評分≥90分。

圖1 CT、氣管鏡及病理檢查像

a～c. 治療前CT及氣管鏡下表現，CT檢查示后上縱隔腫塊伴局部氣管受侵犯、管腔狹窄，氣管鏡下氣管膜部見明顯隆起，氣管呈月牙狀狹窄。d. 活檢病理檢查像（蘇木精–伊紅×100），示TACC。e. 放射治療4個月后氣管鏡復查，腫瘤組織明顯縮小。f. 2010年7月氣管鏡復查，示氣管中段膜部黏膜稍增生，管腔通暢。g. 2012年7月CT復查，未見腫瘤復發。h. 2016年5月CT復查，未見腫瘤復發。i. 2019年12月CT復查，氣管右后方軟組織影，局部氣道狹窄。

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　原發性氣管惡性腫瘤較為少見，發病率僅約0.14/10萬^[1]，其中以鱗癌居多，其次為TACC，約占10%～20%^[2]。TACC好發于中央氣道，較少侵犯到肺實質，病變早期常無明顯癥狀，后期主要表現為咳嗽、咳痰、氣促、咯血等，缺乏特異性，胸部X線檢查常無明顯異常，故TACC易被誤診為哮喘、肺部感染等。CT是早期發現TACC的重要檢查手段，可較準確反映腫瘤的發生部位、大小范圍、生長方式、轉移情況以及氣管的狹窄程度等。TACC的CT影像主要表現為沿氣道壁浸潤性生長，黏膜表面不光滑，腫瘤浸潤氣管壁及軟骨環，甚至達氣道旁縱隔脂肪內^[3]。CT平掃時腫瘤多呈低或稍低密度，增強掃描則多呈輕中度強化^[4]。

TACC是一種低度惡性腫瘤，無禁忌證的情況下，手術為治療首選，單純手術者的5、10年生存率分別能到達100%、80%^[5]。但TACC易向周圍組織浸潤，特別是神經浸潤和沿血管播散，擴展范圍遠超肉眼可見的腫瘤邊界，加之手術能切除的氣管長度有限、缺乏合適的替代材料，導致其手術切緣陽性率較高。朱滌潮等^[6]報道，23例經手術初治的TACC，僅8例手術切緣完全陰性，術中切除氣管長度1～6 cm。且由于TACC早期診斷困難，大多數患者確診時已失去手術機會。本例患者，氣管鏡下肉眼所見腫瘤侵犯氣管長度達3 cm，且向管腔外生長，緊貼右側頸總動脈，強行手術風險大，并不能保證R0切除，故最終選擇內科治療。

傳統的外科手術方法受制于風險高、創傷大、費用多等諸多因素，導致適應范圍有限，隨著氣管鏡的普及和相關介入技術的進展，氣管鏡介入治療目前已成為氣管腫瘤治療的新選擇。對于氣管腫瘤的初診患者，氣管鏡檢查是獲取活檢病理的最重要手段；對于不能手術者，介入治療聯合放射治療等綜合治療TACC，可以達到改善生活質量、帶瘤長期生存、延長生命的效果；對于緊急氣管梗阻或發生大咯血的患者，通過氣管鏡介入治療，可迅速改善癥狀、緩解氣道梗阻，為后續治療贏得機會。TACC鏡下介入治療常用技術主要包括消融技術、機械性切除和氣道擴張^[7]。房延鳳等^[8]報道了24例氣管、支氣管TACC，經電圈套器、冷凍、氬等離子體凝固、鉗夾等鏡下介入治療，患者氣促指數均有不同程度降低，其中19例患者氣管狹窄程度緩解達75%以上，且無明顯嚴重并發癥，顯示出氣管鏡介入治療的有效性和安全性。但是，因為TACC黏膜下浸潤的生長特性，介入治療創面越大，并發癥風險也越高，如氣管穿孔、氣胸、縱隔氣腫、大出血、肉芽組織增生、氣管狹窄等，故而支氣管鏡介入治療僅能作為姑息性治療，并不能完全根治腫瘤，還需序貫放射治療、化學治療等方法防止腫瘤復發。本例患者在全麻喉罩下診療，術中活檢后使用高頻電消融止血，并且消融部分腫瘤，達到既能診斷，又能取得部分治療的效果。

目前認為TACC是一種放射治療敏感性腫瘤。放射治療主要適應證包括：（1）手術不能切除的腫瘤；（2）手術切緣病理陽性者；（3）全身狀態不佳，不能手術者；（4）氣管鏡介入治療后殘存的腫瘤^[9]。根治性放射治療劑量至少應達到70 Gy，術后輔助放射治療劑量應達到60 Gy^[10]。根治性放射治療對于無法手術的患者，腫瘤緩解率可達到87%^[11]。陳劍等^[12]報道了10例經碳離子放射治療的TACC，放射劑量60～69 Gy，局部控制率達100%。但胸部放射治療可能導致氣管狹窄。Je等^[13]報道了2例TACC放射治療后出現的氣管狹窄，1例為根治性放射治療1年后出現、非腫瘤復發，另1例為術后輔助放射治療2個月后開始出現肉芽組織增生。放射性氣管狹窄發病機制并不完全明確，可能與劑量過大有關，其病理特點主要分為三種：組織壞死、肉芽增生以及瘢痕形成^[14]。

腺樣囊性癌是一種涎源性腫瘤，屬于惰性腫瘤，對化學治療反應可能較差。目前尚無標準化學治療方案，且各類TACC化學治療方案療效均不甚理想^[15]。但也有個例報道顯示，紫杉醇聯合順鉑化學治療4個周期治療晚期TACC，影像學評估為部分緩解，隨訪6年7個月后出現雙肺、頸椎轉移，再行同方案化學治療，發現肺轉移瘤減少^[16]。

至于靶向治療，回顧相關文獻發現TACC的基因突變概率明顯偏低。林海峰等^[17]報道了33例肺原發性TACC樣本中，僅有1例檢測出表皮生長因子受體基因EGFR第19外顯子突變，接受靶向治療有效。韓靜等^[18]和賀璽蘭等^[19]分別報道的15例和4例肺TACC，EGFR檢測也均為野生型。

結合本例患者，確診時合并高血壓、糖尿病等基礎病，且腫瘤累及范圍大，侵犯右側頸動脈可能，手術難度高、風險大，最終選擇內科治療—氣管鏡介入治療聯合局部放射治療，治療過程順利，效果良好。患者內科治療后早期無不良反應，而10年后出現氣管瘢痕狹窄，分析有以下幾種可能性：（1）放射治療引起的黏膜損傷。文獻報道一般發生在放射治療后數月內^[20]，而本例患者明顯癥狀發生于10年后，是10年后才發生，還是之前就存在，有待商榷，但極有可能是患者2010年7年29日末次氣管鏡復查氣管通暢，之后出現遲發性放射損傷，并且緩慢加重，但是缺少后續氣管鏡隨訪佐證，每年的例行胸部CT復查因層厚問題無法清楚顯示局部狹窄。有研究分析，放射性損傷導致的炎性細胞的浸潤，其過程是損傷與修復并存的，并惡性循環^[21]。結合患者手術病理檢查提示黏膜急慢性炎，考慮放射性損傷可能大。（2）支氣管鏡下熱消融所致狹窄。熱消融后存在創面，隨之出現修復，導致肉芽腫形成、瘢痕發生。如果是此種原因，末次氣管鏡復查會有異常發現。（3）腫瘤復發導致狹窄。末次氣管鏡鏡下表現符合良性瘢痕狹窄特征，活檢病理亦不支持腫瘤復發。目前TACC在教學醫院中也非常少見，其發病機制、治療手段還需要進一步研究。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。

臨床資料　患者女，65歲。因“咳嗽半年余伴痰中帶血4 d”于2009年4月21日入院。既往多次診斷為“急性支氣管炎”“肺炎”，并予輸液治療，癥狀反復，后在當地醫院行胸部CT檢查示后上縱隔腫塊伴局部氣管受侵犯、管腔狹窄（圖1a、b）。查體未見明顯異常體征。血清腫瘤標志物CA199 46.39 kU/L，CA724 26.24 kU/L。全身麻醉喉罩下電子支氣管鏡檢查示聲門下約2 cm處氣管膜部見明顯隆起，基底寬，黏膜表面尚光滑，突入管腔，最狹窄處位于聲門下約3 cm，黏膜凹凸不平，氣管呈月牙狀狹窄（圖1c），于此處活檢，并予高頻電刀做部分切除以緩解氣管梗阻。活檢病理示氣管腺樣囊性癌（tracheal adenoid cystic carcinoma，TACC）（圖1d）。胸外科會診，考慮腫瘤累及氣管約3 cm，腫瘤貼近右側頸總動脈，且患者合并有高血壓病、2型糖尿病，手術風險高、切緣陽性可能大，建議內科治療。患者遂轉外院行γ刀放射治療（42 Gy/14 fx）。8月21日門診復查氣管鏡示腫瘤組織明顯縮小（圖1e），予高頻電刀將殘留病灶切除。2010年7月26日復查正電子發射斷層成像，上段氣管右后方1.3 cm×0.9 cm大小結節，氟代脫氧葡萄糖代謝輕度增高，與2009年4月22日的胸部CT比較，病灶明顯縮小。7年29日末次復查氣管鏡示氣管中段膜部黏膜稍增生，管腔通暢，余未見明顯異常（圖1f）。此后患者多次復查CT，均未見腫瘤復發（圖1g、h）。2019年12月20日，患者因“活動后胸悶、氣促4個月余”再次入院，當地醫院胸部CT示氣管右后方軟組織影，較前（2016年1月16日）增大，局部氣道狹窄（圖1i），考慮復發可能。復查氣管鏡：聲門下2～3 cm處瘢痕狹窄，最窄處直徑約5 mm，周圍血管紋理增生、紊亂。入院查心電圖：竇性心律，ST段（V1～V3）抬高，部分導聯ST-T改變；查冠脈雙源CT：冠心病（三支病變），左前降支血管管腔最狹窄率>70%。轉心內科先行經皮冠狀動脈介入治療。術后患者活動性胸悶氣促癥狀未見明顯改善，于2020年1月13日再次在全麻下行氣管鏡介入治療，術中使用高頻電針切開狹窄環后予球囊擴張，同時行狹窄處黏膜活檢，治療后管腔最窄處直徑約12 mm。術后病理：黏膜急、慢性炎伴少許鱗狀上皮成分，未見明顯異型性。患者出院后門診每周或每兩周行支氣管鏡檢查，清理聯合冷凍治療狹窄，存活至今，胸悶氣促癥狀明顯好轉，一般情況良好，Karnofsky評分≥90分。

圖1 CT、氣管鏡及病理檢查像

a～c. 治療前CT及氣管鏡下表現，CT檢查示后上縱隔腫塊伴局部氣管受侵犯、管腔狹窄，氣管鏡下氣管膜部見明顯隆起，氣管呈月牙狀狹窄。d. 活檢病理檢查像（蘇木精–伊紅×100），示TACC。e. 放射治療4個月后氣管鏡復查，腫瘤組織明顯縮小。f. 2010年7月氣管鏡復查，示氣管中段膜部黏膜稍增生，管腔通暢。g. 2012年7月CT復查，未見腫瘤復發。h. 2016年5月CT復查，未見腫瘤復發。i. 2019年12月CT復查，氣管右后方軟組織影，局部氣道狹窄。

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論　原發性氣管惡性腫瘤較為少見，發病率僅約0.14/10萬^[1]，其中以鱗癌居多，其次為TACC，約占10%～20%^[2]。TACC好發于中央氣道，較少侵犯到肺實質，病變早期常無明顯癥狀，后期主要表現為咳嗽、咳痰、氣促、咯血等，缺乏特異性，胸部X線檢查常無明顯異常，故TACC易被誤診為哮喘、肺部感染等。CT是早期發現TACC的重要檢查手段，可較準確反映腫瘤的發生部位、大小范圍、生長方式、轉移情況以及氣管的狹窄程度等。TACC的CT影像主要表現為沿氣道壁浸潤性生長，黏膜表面不光滑，腫瘤浸潤氣管壁及軟骨環，甚至達氣道旁縱隔脂肪內^[3]。CT平掃時腫瘤多呈低或稍低密度，增強掃描則多呈輕中度強化^[4]。

TACC是一種低度惡性腫瘤，無禁忌證的情況下，手術為治療首選，單純手術者的5、10年生存率分別能到達100%、80%^[5]。但TACC易向周圍組織浸潤，特別是神經浸潤和沿血管播散，擴展范圍遠超肉眼可見的腫瘤邊界，加之手術能切除的氣管長度有限、缺乏合適的替代材料，導致其手術切緣陽性率較高。朱滌潮等^[6]報道，23例經手術初治的TACC，僅8例手術切緣完全陰性，術中切除氣管長度1～6 cm。且由于TACC早期診斷困難，大多數患者確診時已失去手術機會。本例患者，氣管鏡下肉眼所見腫瘤侵犯氣管長度達3 cm，且向管腔外生長，緊貼右側頸總動脈，強行手術風險大，并不能保證R0切除，故最終選擇內科治療。

傳統的外科手術方法受制于風險高、創傷大、費用多等諸多因素，導致適應范圍有限，隨著氣管鏡的普及和相關介入技術的進展，氣管鏡介入治療目前已成為氣管腫瘤治療的新選擇。對于氣管腫瘤的初診患者，氣管鏡檢查是獲取活檢病理的最重要手段；對于不能手術者，介入治療聯合放射治療等綜合治療TACC，可以達到改善生活質量、帶瘤長期生存、延長生命的效果；對于緊急氣管梗阻或發生大咯血的患者，通過氣管鏡介入治療，可迅速改善癥狀、緩解氣道梗阻，為后續治療贏得機會。TACC鏡下介入治療常用技術主要包括消融技術、機械性切除和氣道擴張^[7]。房延鳳等^[8]報道了24例氣管、支氣管TACC，經電圈套器、冷凍、氬等離子體凝固、鉗夾等鏡下介入治療，患者氣促指數均有不同程度降低，其中19例患者氣管狹窄程度緩解達75%以上，且無明顯嚴重并發癥，顯示出氣管鏡介入治療的有效性和安全性。但是，因為TACC黏膜下浸潤的生長特性，介入治療創面越大，并發癥風險也越高，如氣管穿孔、氣胸、縱隔氣腫、大出血、肉芽組織增生、氣管狹窄等，故而支氣管鏡介入治療僅能作為姑息性治療，并不能完全根治腫瘤，還需序貫放射治療、化學治療等方法防止腫瘤復發。本例患者在全麻喉罩下診療，術中活檢后使用高頻電消融止血，并且消融部分腫瘤，達到既能診斷，又能取得部分治療的效果。

目前認為TACC是一種放射治療敏感性腫瘤。放射治療主要適應證包括：（1）手術不能切除的腫瘤；（2）手術切緣病理陽性者；（3）全身狀態不佳，不能手術者；（4）氣管鏡介入治療后殘存的腫瘤^[9]。根治性放射治療劑量至少應達到70 Gy，術后輔助放射治療劑量應達到60 Gy^[10]。根治性放射治療對于無法手術的患者，腫瘤緩解率可達到87%^[11]。陳劍等^[12]報道了10例經碳離子放射治療的TACC，放射劑量60～69 Gy，局部控制率達100%。但胸部放射治療可能導致氣管狹窄。Je等^[13]報道了2例TACC放射治療后出現的氣管狹窄，1例為根治性放射治療1年后出現、非腫瘤復發，另1例為術后輔助放射治療2個月后開始出現肉芽組織增生。放射性氣管狹窄發病機制并不完全明確，可能與劑量過大有關，其病理特點主要分為三種：組織壞死、肉芽增生以及瘢痕形成^[14]。

腺樣囊性癌是一種涎源性腫瘤，屬于惰性腫瘤，對化學治療反應可能較差。目前尚無標準化學治療方案，且各類TACC化學治療方案療效均不甚理想^[15]。但也有個例報道顯示，紫杉醇聯合順鉑化學治療4個周期治療晚期TACC，影像學評估為部分緩解，隨訪6年7個月后出現雙肺、頸椎轉移，再行同方案化學治療，發現肺轉移瘤減少^[16]。

至于靶向治療，回顧相關文獻發現TACC的基因突變概率明顯偏低。林海峰等^[17]報道了33例肺原發性TACC樣本中，僅有1例檢測出表皮生長因子受體基因EGFR第19外顯子突變，接受靶向治療有效。韓靜等^[18]和賀璽蘭等^[19]分別報道的15例和4例肺TACC，EGFR檢測也均為野生型。

結合本例患者，確診時合并高血壓、糖尿病等基礎病，且腫瘤累及范圍大，侵犯右側頸動脈可能，手術難度高、風險大，最終選擇內科治療—氣管鏡介入治療聯合局部放射治療，治療過程順利，效果良好。患者內科治療后早期無不良反應，而10年后出現氣管瘢痕狹窄，分析有以下幾種可能性：（1）放射治療引起的黏膜損傷。文獻報道一般發生在放射治療后數月內^[20]，而本例患者明顯癥狀發生于10年后，是10年后才發生，還是之前就存在，有待商榷，但極有可能是患者2010年7年29日末次氣管鏡復查氣管通暢，之后出現遲發性放射損傷，并且緩慢加重，但是缺少后續氣管鏡隨訪佐證，每年的例行胸部CT復查因層厚問題無法清楚顯示局部狹窄。有研究分析，放射性損傷導致的炎性細胞的浸潤，其過程是損傷與修復并存的，并惡性循環^[21]。結合患者手術病理檢查提示黏膜急慢性炎，考慮放射性損傷可能大。（2）支氣管鏡下熱消融所致狹窄。熱消融后存在創面，隨之出現修復，導致肉芽腫形成、瘢痕發生。如果是此種原因，末次氣管鏡復查會有異常發現。（3）腫瘤復發導致狹窄。末次氣管鏡鏡下表現符合良性瘢痕狹窄特征，活檢病理亦不支持腫瘤復發。目前TACC在教學醫院中也非常少見，其發病機制、治療手段還需要進一步研究。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。