病歷摘要　患者男，42歲，個體經營戶，主因“胸悶1個月，咳嗽、咳痰10 d”于2020年7月10日入院。患者1個月前無明顯誘因出現胸悶，位于左胸前，伴氣促，深呼吸后好轉，無胸痛、咯血，無發熱，無夜間盜汗。10 d前出現咳嗽，咳少許白痰，就診當地醫院。查胸部CT示雙肺彌漫性病變，輕度脂肪肝。予“頭孢他啶、莫西沙星”抗感染、“氨溴索”化痰等治療，癥狀好轉。為進一步明確肺部病變性質轉診我院。自發病以來體重無明顯變化。既往確診“2型糖尿病”10 d。吸煙20年，每日2包，未戒煙。無酗酒史。家族中無類似及腫瘤疾病者。

入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏61次/min，呼吸頻率20次/min，血壓123/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，鎖骨上等淺表淋巴結未觸及，口唇無發紺，胸廓未見異常，雙肺呼吸音清晰，雙側肺未聞及啰音。心律齊，P2<A2，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。無杵狀指（趾），雙下肢無浮腫。

實驗室檢查和輔助檢查：血白細胞計數6.2×10⁹/L，中性粒細胞百分比56%，血紅蛋白159 g/L。尿常規：尿糖（+++），便常規正常。血生化正常。降鈣素原<0.25 μg/L，C反應蛋白7.66 mg/L，紅細胞沉降率13 mm/1 h。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、鱗狀細胞癌抗原（SCC）均正常。結核感染T細胞干擾素釋放試驗陰性。G試驗、GM試驗均正常。抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取核抗原抗體均陰性。HIV抗體陰性。糖化血紅蛋白（HbA1c）6.7%。肺功能：通氣功能正常，最大通氣量（MVV）正常；支氣管舒張試驗陰性。胸部CT平掃+增強：雙肺多發結節影，考慮轉移瘤可能。部分胸椎骨質密度增濃，成骨轉移可能（圖1）。全身正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像儀（PET/CT）：雙肺多發結節影，部分代謝增高（最大SUV約5.7），左肺上葉尖后段肺癌伴肺內多發轉移可能（圖2），特殊感染不能排除；雙側頸部、縱隔內多發小結節影，代謝未見增高，考慮淋巴結慢性炎性增生；脂肪肝；右側第7后肋近肋頭骨質改變，代謝未見增高，考慮骨軟骨瘤可能。進一步行氣管鏡檢查，鏡下示各葉段支氣管黏膜未見異常。肺泡灌洗液細胞學分類：中性分葉核百分比10%，淋巴細胞百分比7%，嗜酸性粒細胞百分比5%，巨噬細胞百分比78%，吞噬含鐵血黃素，未查見惡性細胞。肺泡灌洗液宏基因組二代測序：鮑曼不動桿菌（序列數15），銅綠假單胞菌（序列數3）。

圖1 2020年7月13日胸部CT檢查像

a．雙上肺多發結節，部分結節空化成氣囊腔；b．雙上肺多發結節，隨機分布（黑箭）；c．雙上肺多發結節，其中左上肺尖后段結節最大徑1.5 cm，見毛刺征（黑箭）；d．雙上、中肺多發結節，肋膈角未受累。

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圖2 2020年7月16日全身PET/CT檢查像

雙上肺多發結節，左上肺尖后段結節高代謝，SUV值5.7。

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多科討論　李蘭鳳（呼吸與危重癥醫學科）：概括病例特點。（1）中年男性，亞急性起病，主要癥狀為胸悶、咳嗽、咳痰，無發熱。（2）本次發病住院期間發現糖尿病，有吸煙史，吸煙指數40包年。（3）體檢無陽性體征。（4）實驗室檢查血象及炎癥指標正常，腫瘤標志物無異常。（5）胸部CT及全身PET/CT提示雙肺多發結節伴部分氣囊腔類似空洞樣結節，考慮轉移瘤可能，縱隔及肺門淋巴結無腫大。

本例患者關鍵問題在于雙肺多發結節的鑒別診斷，臨床上對于肺內直徑≥3 cm的圓形病灶稱為腫塊，直徑<1 cm的圓形致密影稱為小結節，而直徑介于1～3 cm之間稱為大結節，本例患者肺內最大的結節直徑為1.5 cm，其余大部分結節均小于1 cm，因此主要為小結節病變。根據結節性質的良惡性及疾病種類分析，主要考慮感染性疾病、非感染性疾病（腫瘤及非腫瘤），感染性疾病需注意血源性肺膿腫、肺結核、肺真菌病、寄生蟲感染等。本例患者有糖尿病基礎，因此需首先排除感染性疾病。血源性肺膿腫常有發熱等全身毒性癥狀，且病灶位于兩肺胸膜下，病灶內可見低密度壞死區，并有厚壁膿腔，膿腔內可有液平出現，該患者臨床表現及影像特點不支持。而慢性肺膿腫的病原體如放線菌、諾卡菌等常導致肺內病灶也有低密度壞死區。肺結核多有午后低熱、盜汗、食欲減退等全身癥狀，肺內病灶主要沿支氣管播散，常有“樹芽征”及薄壁空洞，本例患者無結核中毒癥狀，肺內病灶雖主要位于上葉，未見“樹芽征”及衛星灶改變，結核菌感染T細胞斑點試驗陰性，不支持本病。肺真菌病常見有隱球菌、曲霉、組織胞漿菌、球孢子菌等，患者無免疫抑制基礎，且未前往相關地方病流行區，血隱球菌莢膜抗原試驗陰性，不支持真菌感染。患者否認有生食史，外周血嗜酸性粒細胞正常，不支持寄生蟲感染。另外該患者肺泡灌洗液二代測序未檢出有意義致病菌，因此不支持感染性疾病。結合本例患者肺CT增強掃描及PET/CT，非感染性疾病中需高度排除肺癌伴肺內轉移可能，左上葉尖后段結節見毛刺征，SUV值5.7，進一步行經皮肺穿刺活檢明確診斷。另外非感染性疾病中還需要排除淋巴瘤、韋格納肉芽腫、類風濕結節、淀粉樣變性、矽肺等，患者PET/CT未見淋巴結腫大及骨骼高代謝，自身免疫全套陰性，無職業粉塵接觸史，目前證據不足。

姚秀娟（呼吸與危重癥醫學科）：臨床上對于肺內多發結節的鑒別可根據結節的邊界、衰減、特征性解剖分布進行。結節的解剖學分布或位置在鑒別診斷中更具有價值，如彌漫與局灶或成簇分布、中心與外周分布、上葉與下葉分布，最重要的是根據結節與次級小葉的解剖關系分為淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布。依據胸膜或裂周有無結節來區分：（1）胸膜或裂周有結節為淋巴管周圍結節或隨機結節：淋巴管周圍分布結節表現為結節成簇地沿胸膜下或支氣管血管束分布，最常見于結節病、矽肺、癌或淋巴瘤淋巴管播散、淋巴細胞間質性肺炎、淀粉樣變性等；隨機結節表現為結節彌漫性非簇狀分布，常見于血行轉移性疾病，由于優勢血流流向肺底，故結節常以肺底分布為主。另粟粒性肺結核或真菌感染也可呈隨機彌漫分布結節。（2）胸膜或裂周無結節則為小葉中心性結節，常見于細支氣管疾病、過敏性肺炎、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）（早期）等。本例患者胸膜有結節，非簇狀分布，故為隨機分布結節，需考慮肺癌伴肺內轉移、肺結核、肺真菌感染，但結節以上葉分布為主，不支持肺癌血行轉移特點。患者無明顯結核中毒癥狀，且結核相關實驗室檢查不支持。

洪如鈞（呼吸與危重癥醫學科）：患者氣管鏡檢查提示鏡下未見異常，肺泡灌洗液細胞學分類提示嗜酸細胞及中性粒細胞升高，未檢出有意義的病原，經支氣管肺活檢病理無特異性改變，閱片提示患者左上肺尖后段結節靠近胸膜，予以CT引導下經皮肺穿刺活檢，病理提示（左上肺）：送檢肺穿刺活檢標本，結合形態學及免疫組織化學檢查，符合朗格漢斯組織細胞增生癥。免疫組織化學檢查示：Ki67（7%+），S-100（+++），Langerin（+++），CD1α（+++），CD68（++）（圖3）。進一步完善垂體核磁共振增強掃描未見異常，故最終診斷肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH）。

圖3 經皮肺穿刺活檢組織病理檢查像

a．多量的朗格漢斯細胞增生，可見核溝（黃箭），伴有數量不等的嗜酸性粒細胞、淋巴細胞（HE×400）；b．Langerin強陽性（免疫組織化學×200）；c．CD1α強陽性（免疫組織化學×200）；d．S-100強陽性（免疫組織化學×200）；e．CD68陽性（免疫組織化學×200）。

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何毅輝（病理科）：本例患者活檢標本光鏡下可見多量的朗格漢斯細胞增生，高倍鏡下可見核溝，伴有數量不等的嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、泡沫樣組織細胞和多核巨細胞，進一步行免疫組織化學染色顯示S-100蛋白、CD1α、CD68均為陽性表達，其中CD1α特異性最高，因此符合PLCH。根據病情發展，病理改變可分為3期。（1）富細胞期：主要表現為大量朗格漢斯細胞構成的肉芽腫，并可見嗜酸粒細胞、淋巴細胞、漿細胞及少量中性粒細胞浸潤；（2）增生期：肺泡內可見大量的巨噬細胞及慢性炎癥細胞，同時伴有肺上皮細胞的增生,朗格漢斯細胞數量減少，開始出現肺間質纖維化；（3）纖維化期：朗格漢斯細胞消失，纖維細胞增多，出現肺大皰、蜂窩肺甚至肺纖維化^[1]。另有研究對67例PLCH患者進行了基因檢測，發現BRAF V600E的總體突變率為22.4%^[2]。本例患者處于富細胞期，進一步行基因檢測，結果顯示BRAF V600E未發生突變。

謝寶松（呼吸與危重癥醫學科）：LCH是由病變中骨髓前體的克隆性擴張，分化為CD1α⁺/CD207⁺ 細胞，導致一系列器官侵犯和功能障礙^[3]。它以前被認為是一種兒童疾病，但現在認為經常出現在成年。LCH可影響一個或多個器官。如果只涉及一個器官或系統，則稱為單系統（single-system）LCH（SS-LCH），預后最好。如果涉及2個或2個以上的器官或系統，則稱為多系統（multisystem）LCH（MS-LCH）。然后根據診斷時是否有“危險器官”受到影響（造血系統、肝臟和/或脾臟）以及對標準治療方案的初始反應，將MS-LCH分為低風險、高風險和非常高風險^[4]。常見受累器官有內分泌腺（占50%～70%）、骨骼（60%）、呼吸系統（50%～60%）、皮膚（15%～30%）、淋巴結（5%～10%）、神經系統（5%）^[5]，脾臟、肝臟或骨髓的彌漫性浸潤或局灶性病變是最嚴重的表現，被定義為“高危”，最常見于2歲以下的嬰兒^[4]。本例患者結合全身PET/CT及垂體核磁共振結果，考慮為單系統LCH即PLCH。孤立性PLCH主要是年輕吸煙者的一種疾病，超過90%的患者承認有吸煙史^[6]。呼吸道癥狀主要表現為咳嗽及活動后呼吸困難、胸悶、胸痛等。典型的高分辨率CT表現為肺上部和中部的小結節、空泡結節、厚壁和薄壁囊腫為主，基底部相對較少。病灶為局灶性，有明顯正常的實質分隔，可累及肺野的周圍和中心部分。結節一般多發，多為兩肺對稱分布的小葉中心性結節，直徑一般≤1 cm，隨著病變的發展，結節體積會逐漸增大。而后結節逐步空化，囊性病變成為主要的發現。囊腫大小不一，可合并成不規則形狀（奇異的囊腫）。明顯增大的縱隔淋巴結是罕見的，應考慮其他診斷。肺動脈增大提示肺動脈高壓^[7-8]。氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描可作為一種放射性標志物。氟脫氧葡萄糖被朗格漢斯細胞吸收和代謝，從而增強對不同器官組織細胞病變的識別。雖然這項技術對肺部病變既不敏感也不特異，因肺結節可為高代謝，無法與惡性疾病區分。但它在檢測多系統LCH和評估骨骼病變方面特別有用^[9]。本例患者主要以雙上肺結節為主，非小葉中心性分布，少部分結節空化成規則的薄壁囊腫，全身PET/CT提示部分結節呈高代謝，初步考慮肺惡性腫瘤可能，以致于早期誤診為肺癌伴雙肺轉移。

李瑞慧（呼吸與危重癥醫學科）：目前由于對LCH發病機制的認識不足，因此有效治療LCH存在困難。根據疾病的程度和器官功能障礙的程度將患者分成不同的危險類別。局限于單一部位的單系統疾病患者通常只需要局部治療或觀察，而病變較廣的患者則需要全身治療。對于PLCH，戒煙可能是唯一需要的治療；如果戒煙失敗，皮質類固醇是主要的治療。化療可用于對類固醇無反應的進展性疾病，如長春堿、甲氨蝶呤、環磷酰胺、依托泊苷、克拉屈濱，但治療效果不確定。對于復發性氣胸應考慮胸膜固定術。晚期疾病可考慮肺移植^[4]。另有研究顯示BRAF抑制劑對于活檢證實為BRAF V600E-LCH成人患者有效^[10]。本例患者單系統肺受累，有吸煙史，肺功能檢查提示肺通氣功能及彌散功能均正常，因此勸導嚴格戒煙，未使用其他藥物，3個月后復查胸部CT提示雙肺結節及囊腔明顯吸收（圖4）。

圖4 2020年10月14日胸部CT檢查像

a．雙上肺多發結節較3個月前明顯吸收；b．雙上肺多發結節較前明顯吸收、縮小；c．左上肺尖后段結節明顯縮小（黑箭）。

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專家點評　謝寶松（呼吸與危重癥醫學科）：回顧本病例的特點，中年男性，因胸悶伴咳嗽求診，胸部影像學表現為雙肺多發結節伴部分囊腔，血液相關檢查未發現異常，主要以肺內多發結節為切入點進行鑒別。而進一步增強掃描及全身PET/CT檢查初診均考慮肺癌伴肺內轉移，臨床評估左下肺結節有短毛刺征，SUV也增高，故墜入了肺腫瘤的誤區。經過肺穿刺活檢病理發現為PLCH。該病為呼吸系統罕見病，從本病例的診治中吸取了不少經驗和教訓。首先患者肺內結節以上肺分布為主，不符合肺內轉移癌的分布特點。其次本例雖為PLCH，但影像不典型，肺內結節并非小葉中心性分布，氣囊形成少，且規則，無其他系統受累表現，可能系處于病程早期改變。因此，對于肺內多發結節的鑒別，尤其需要仔細觀察其形態學及分布特點，不輕易妄下診斷，盡快獲取組織活檢病理以明確。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。

病歷摘要　患者男，42歲，個體經營戶，主因“胸悶1個月，咳嗽、咳痰10 d”于2020年7月10日入院。患者1個月前無明顯誘因出現胸悶，位于左胸前，伴氣促，深呼吸后好轉，無胸痛、咯血，無發熱，無夜間盜汗。10 d前出現咳嗽，咳少許白痰，就診當地醫院。查胸部CT示雙肺彌漫性病變，輕度脂肪肝。予“頭孢他啶、莫西沙星”抗感染、“氨溴索”化痰等治療，癥狀好轉。為進一步明確肺部病變性質轉診我院。自發病以來體重無明顯變化。既往確診“2型糖尿病”10 d。吸煙20年，每日2包，未戒煙。無酗酒史。家族中無類似及腫瘤疾病者。

入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏61次/min，呼吸頻率20次/min，血壓123/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，鎖骨上等淺表淋巴結未觸及，口唇無發紺，胸廓未見異常，雙肺呼吸音清晰，雙側肺未聞及啰音。心律齊，P2<A2，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。無杵狀指（趾），雙下肢無浮腫。

實驗室檢查和輔助檢查：血白細胞計數6.2×10⁹/L，中性粒細胞百分比56%，血紅蛋白159 g/L。尿常規：尿糖（+++），便常規正常。血生化正常。降鈣素原<0.25 μg/L，C反應蛋白7.66 mg/L，紅細胞沉降率13 mm/1 h。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、鱗狀細胞癌抗原（SCC）均正常。結核感染T細胞干擾素釋放試驗陰性。G試驗、GM試驗均正常。抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取核抗原抗體均陰性。HIV抗體陰性。糖化血紅蛋白（HbA1c）6.7%。肺功能：通氣功能正常，最大通氣量（MVV）正常；支氣管舒張試驗陰性。胸部CT平掃+增強：雙肺多發結節影，考慮轉移瘤可能。部分胸椎骨質密度增濃，成骨轉移可能（圖1）。全身正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像儀（PET/CT）：雙肺多發結節影，部分代謝增高（最大SUV約5.7），左肺上葉尖后段肺癌伴肺內多發轉移可能（圖2），特殊感染不能排除；雙側頸部、縱隔內多發小結節影，代謝未見增高，考慮淋巴結慢性炎性增生；脂肪肝；右側第7后肋近肋頭骨質改變，代謝未見增高，考慮骨軟骨瘤可能。進一步行氣管鏡檢查，鏡下示各葉段支氣管黏膜未見異常。肺泡灌洗液細胞學分類：中性分葉核百分比10%，淋巴細胞百分比7%，嗜酸性粒細胞百分比5%，巨噬細胞百分比78%，吞噬含鐵血黃素，未查見惡性細胞。肺泡灌洗液宏基因組二代測序：鮑曼不動桿菌（序列數15），銅綠假單胞菌（序列數3）。

圖1 2020年7月13日胸部CT檢查像

a．雙上肺多發結節，部分結節空化成氣囊腔；b．雙上肺多發結節，隨機分布（黑箭）；c．雙上肺多發結節，其中左上肺尖后段結節最大徑1.5 cm，見毛刺征（黑箭）；d．雙上、中肺多發結節，肋膈角未受累。

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圖2 2020年7月16日全身PET/CT檢查像

雙上肺多發結節，左上肺尖后段結節高代謝，SUV值5.7。

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多科討論　李蘭鳳（呼吸與危重癥醫學科）：概括病例特點。（1）中年男性，亞急性起病，主要癥狀為胸悶、咳嗽、咳痰，無發熱。（2）本次發病住院期間發現糖尿病，有吸煙史，吸煙指數40包年。（3）體檢無陽性體征。（4）實驗室檢查血象及炎癥指標正常，腫瘤標志物無異常。（5）胸部CT及全身PET/CT提示雙肺多發結節伴部分氣囊腔類似空洞樣結節，考慮轉移瘤可能，縱隔及肺門淋巴結無腫大。

本例患者關鍵問題在于雙肺多發結節的鑒別診斷，臨床上對于肺內直徑≥3 cm的圓形病灶稱為腫塊，直徑<1 cm的圓形致密影稱為小結節，而直徑介于1～3 cm之間稱為大結節，本例患者肺內最大的結節直徑為1.5 cm，其余大部分結節均小于1 cm，因此主要為小結節病變。根據結節性質的良惡性及疾病種類分析，主要考慮感染性疾病、非感染性疾病（腫瘤及非腫瘤），感染性疾病需注意血源性肺膿腫、肺結核、肺真菌病、寄生蟲感染等。本例患者有糖尿病基礎，因此需首先排除感染性疾病。血源性肺膿腫常有發熱等全身毒性癥狀，且病灶位于兩肺胸膜下，病灶內可見低密度壞死區，并有厚壁膿腔，膿腔內可有液平出現，該患者臨床表現及影像特點不支持。而慢性肺膿腫的病原體如放線菌、諾卡菌等常導致肺內病灶也有低密度壞死區。肺結核多有午后低熱、盜汗、食欲減退等全身癥狀，肺內病灶主要沿支氣管播散，常有“樹芽征”及薄壁空洞，本例患者無結核中毒癥狀，肺內病灶雖主要位于上葉，未見“樹芽征”及衛星灶改變，結核菌感染T細胞斑點試驗陰性，不支持本病。肺真菌病常見有隱球菌、曲霉、組織胞漿菌、球孢子菌等，患者無免疫抑制基礎，且未前往相關地方病流行區，血隱球菌莢膜抗原試驗陰性，不支持真菌感染。患者否認有生食史，外周血嗜酸性粒細胞正常，不支持寄生蟲感染。另外該患者肺泡灌洗液二代測序未檢出有意義致病菌，因此不支持感染性疾病。結合本例患者肺CT增強掃描及PET/CT，非感染性疾病中需高度排除肺癌伴肺內轉移可能，左上葉尖后段結節見毛刺征，SUV值5.7，進一步行經皮肺穿刺活檢明確診斷。另外非感染性疾病中還需要排除淋巴瘤、韋格納肉芽腫、類風濕結節、淀粉樣變性、矽肺等，患者PET/CT未見淋巴結腫大及骨骼高代謝，自身免疫全套陰性，無職業粉塵接觸史，目前證據不足。

姚秀娟（呼吸與危重癥醫學科）：臨床上對于肺內多發結節的鑒別可根據結節的邊界、衰減、特征性解剖分布進行。結節的解剖學分布或位置在鑒別診斷中更具有價值，如彌漫與局灶或成簇分布、中心與外周分布、上葉與下葉分布，最重要的是根據結節與次級小葉的解剖關系分為淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布。依據胸膜或裂周有無結節來區分：（1）胸膜或裂周有結節為淋巴管周圍結節或隨機結節：淋巴管周圍分布結節表現為結節成簇地沿胸膜下或支氣管血管束分布，最常見于結節病、矽肺、癌或淋巴瘤淋巴管播散、淋巴細胞間質性肺炎、淀粉樣變性等；隨機結節表現為結節彌漫性非簇狀分布，常見于血行轉移性疾病，由于優勢血流流向肺底，故結節常以肺底分布為主。另粟粒性肺結核或真菌感染也可呈隨機彌漫分布結節。（2）胸膜或裂周無結節則為小葉中心性結節，常見于細支氣管疾病、過敏性肺炎、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）（早期）等。本例患者胸膜有結節，非簇狀分布，故為隨機分布結節，需考慮肺癌伴肺內轉移、肺結核、肺真菌感染，但結節以上葉分布為主，不支持肺癌血行轉移特點。患者無明顯結核中毒癥狀，且結核相關實驗室檢查不支持。

洪如鈞（呼吸與危重癥醫學科）：患者氣管鏡檢查提示鏡下未見異常，肺泡灌洗液細胞學分類提示嗜酸細胞及中性粒細胞升高，未檢出有意義的病原，經支氣管肺活檢病理無特異性改變，閱片提示患者左上肺尖后段結節靠近胸膜，予以CT引導下經皮肺穿刺活檢，病理提示（左上肺）：送檢肺穿刺活檢標本，結合形態學及免疫組織化學檢查，符合朗格漢斯組織細胞增生癥。免疫組織化學檢查示：Ki67（7%+），S-100（+++），Langerin（+++），CD1α（+++），CD68（++）（圖3）。進一步完善垂體核磁共振增強掃描未見異常，故最終診斷肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH）。

圖3 經皮肺穿刺活檢組織病理檢查像

a．多量的朗格漢斯細胞增生，可見核溝（黃箭），伴有數量不等的嗜酸性粒細胞、淋巴細胞（HE×400）；b．Langerin強陽性（免疫組織化學×200）；c．CD1α強陽性（免疫組織化學×200）；d．S-100強陽性（免疫組織化學×200）；e．CD68陽性（免疫組織化學×200）。

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何毅輝（病理科）：本例患者活檢標本光鏡下可見多量的朗格漢斯細胞增生，高倍鏡下可見核溝，伴有數量不等的嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、泡沫樣組織細胞和多核巨細胞，進一步行免疫組織化學染色顯示S-100蛋白、CD1α、CD68均為陽性表達，其中CD1α特異性最高，因此符合PLCH。根據病情發展，病理改變可分為3期。（1）富細胞期：主要表現為大量朗格漢斯細胞構成的肉芽腫，并可見嗜酸粒細胞、淋巴細胞、漿細胞及少量中性粒細胞浸潤；（2）增生期：肺泡內可見大量的巨噬細胞及慢性炎癥細胞，同時伴有肺上皮細胞的增生,朗格漢斯細胞數量減少，開始出現肺間質纖維化；（3）纖維化期：朗格漢斯細胞消失，纖維細胞增多，出現肺大皰、蜂窩肺甚至肺纖維化^[1]。另有研究對67例PLCH患者進行了基因檢測，發現BRAF V600E的總體突變率為22.4%^[2]。本例患者處于富細胞期，進一步行基因檢測，結果顯示BRAF V600E未發生突變。

謝寶松（呼吸與危重癥醫學科）：LCH是由病變中骨髓前體的克隆性擴張，分化為CD1α⁺/CD207⁺ 細胞，導致一系列器官侵犯和功能障礙^[3]。它以前被認為是一種兒童疾病，但現在認為經常出現在成年。LCH可影響一個或多個器官。如果只涉及一個器官或系統，則稱為單系統（single-system）LCH（SS-LCH），預后最好。如果涉及2個或2個以上的器官或系統，則稱為多系統（multisystem）LCH（MS-LCH）。然后根據診斷時是否有“危險器官”受到影響（造血系統、肝臟和/或脾臟）以及對標準治療方案的初始反應，將MS-LCH分為低風險、高風險和非常高風險^[4]。常見受累器官有內分泌腺（占50%～70%）、骨骼（60%）、呼吸系統（50%～60%）、皮膚（15%～30%）、淋巴結（5%～10%）、神經系統（5%）^[5]，脾臟、肝臟或骨髓的彌漫性浸潤或局灶性病變是最嚴重的表現，被定義為“高危”，最常見于2歲以下的嬰兒^[4]。本例患者結合全身PET/CT及垂體核磁共振結果，考慮為單系統LCH即PLCH。孤立性PLCH主要是年輕吸煙者的一種疾病，超過90%的患者承認有吸煙史^[6]。呼吸道癥狀主要表現為咳嗽及活動后呼吸困難、胸悶、胸痛等。典型的高分辨率CT表現為肺上部和中部的小結節、空泡結節、厚壁和薄壁囊腫為主，基底部相對較少。病灶為局灶性，有明顯正常的實質分隔，可累及肺野的周圍和中心部分。結節一般多發，多為兩肺對稱分布的小葉中心性結節，直徑一般≤1 cm，隨著病變的發展，結節體積會逐漸增大。而后結節逐步空化，囊性病變成為主要的發現。囊腫大小不一，可合并成不規則形狀（奇異的囊腫）。明顯增大的縱隔淋巴結是罕見的，應考慮其他診斷。肺動脈增大提示肺動脈高壓^[7-8]。氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描可作為一種放射性標志物。氟脫氧葡萄糖被朗格漢斯細胞吸收和代謝，從而增強對不同器官組織細胞病變的識別。雖然這項技術對肺部病變既不敏感也不特異，因肺結節可為高代謝，無法與惡性疾病區分。但它在檢測多系統LCH和評估骨骼病變方面特別有用^[9]。本例患者主要以雙上肺結節為主，非小葉中心性分布，少部分結節空化成規則的薄壁囊腫，全身PET/CT提示部分結節呈高代謝，初步考慮肺惡性腫瘤可能，以致于早期誤診為肺癌伴雙肺轉移。

李瑞慧（呼吸與危重癥醫學科）：目前由于對LCH發病機制的認識不足，因此有效治療LCH存在困難。根據疾病的程度和器官功能障礙的程度將患者分成不同的危險類別。局限于單一部位的單系統疾病患者通常只需要局部治療或觀察，而病變較廣的患者則需要全身治療。對于PLCH，戒煙可能是唯一需要的治療；如果戒煙失敗，皮質類固醇是主要的治療。化療可用于對類固醇無反應的進展性疾病，如長春堿、甲氨蝶呤、環磷酰胺、依托泊苷、克拉屈濱，但治療效果不確定。對于復發性氣胸應考慮胸膜固定術。晚期疾病可考慮肺移植^[4]。另有研究顯示BRAF抑制劑對于活檢證實為BRAF V600E-LCH成人患者有效^[10]。本例患者單系統肺受累，有吸煙史，肺功能檢查提示肺通氣功能及彌散功能均正常，因此勸導嚴格戒煙，未使用其他藥物，3個月后復查胸部CT提示雙肺結節及囊腔明顯吸收（圖4）。

圖4 2020年10月14日胸部CT檢查像

a．雙上肺多發結節較3個月前明顯吸收；b．雙上肺多發結節較前明顯吸收、縮小；c．左上肺尖后段結節明顯縮小（黑箭）。

圖選項

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專家點評　謝寶松（呼吸與危重癥醫學科）：回顧本病例的特點，中年男性，因胸悶伴咳嗽求診，胸部影像學表現為雙肺多發結節伴部分囊腔，血液相關檢查未發現異常，主要以肺內多發結節為切入點進行鑒別。而進一步增強掃描及全身PET/CT檢查初診均考慮肺癌伴肺內轉移，臨床評估左下肺結節有短毛刺征，SUV也增高，故墜入了肺腫瘤的誤區。經過肺穿刺活檢病理發現為PLCH。該病為呼吸系統罕見病，從本病例的診治中吸取了不少經驗和教訓。首先患者肺內結節以上肺分布為主，不符合肺內轉移癌的分布特點。其次本例雖為PLCH，但影像不典型，肺內結節并非小葉中心性分布，氣囊形成少，且規則，無其他系統受累表現，可能系處于病程早期改變。因此，對于肺內多發結節的鑒別，尤其需要仔細觀察其形態學及分布特點，不輕易妄下診斷，盡快獲取組織活檢病理以明確。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。