引用本文： 喬力松, 許小毛, 楊鶴, 李燕明. 肺血栓栓塞癥合并下肢深靜脈血栓臨床分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(7): 509-512. doi: 10.7507/1671-6205.202012043 復制
靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括急性肺血栓栓塞癥（PTE）和深血栓形成（DVT），是同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現，引起 PTE 的血栓主要來源于下肢的 DVT[1]。據報道，確診 PTE 患者的 DVT 發病率為 10%～93%[2]，不同的研究差異極大，而且新近的薈萃分析表明合并 DVT 與 PTE 的預后有關[3]。因此，了解 PTE 患者合并 DVT 的情況對于臨床診治及預后的判斷有重要的意義，而目前國內相關報道不多。本研究對北京醫院近 9 年 PTE 患者的臨床資料進行分析，旨在探討 PTE 患者合并 DVT 的情況，及 DVT 的相關影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
以 2009 年 1 月至 2018 年 5 月北京醫院收治的 423 例急性 PTE 患者為研究對象，80 例患者因缺乏雙側全下肢深靜脈加壓超聲成像（CUS）資料被排除，最終 343 例患者納入分析，所有納入患者的下肢 CUS 均在 PTE 診斷 1 周之內進行。遠端 DVT 定義為小腿深靜脈血栓形成，包括脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈，近端 DVT 定義為髂靜脈、股靜脈及腘靜脈系統血栓形成[4]。本研究經北京醫院倫理委員會備案（批準號：2012BJYYEC-050-02）。
1.2 方法
1.2.1 收集資料
通過調閱病歷，回顧性統計所納入患者的一般情況、基礎疾病、DVT 相關癥狀（包括下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴張及局部皮膚色素沉著等）、影像資料、治療及預后資料。根據下肢 CUS 的結果分為近端 DVT 組（同時合并近端和遠端 DVT 者，歸為近端 DVT 組）、單純遠端 DVT（IDDVT）組和無 DVT 組。分別比較組間臨床特征及預后情況。
1.2.2 診斷標準
PTE 通過 CT 肺動脈造影或者核素肺通氣/灌注顯像確診，PTE 的診斷及危險度分級參照 2014 年歐洲心臟病學會的《急性肺栓塞診治指南》[5]。DVT 的診斷參照美國胸科醫師學會關于《DVT 的診斷治療》第 9 版指南[4]。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。呈正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗和方差分析；非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）［M（Q）］表示，采用非參數檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗及 Fisher 精確檢驗；采用二分類多元 Logistic 回歸模型進行多因素分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 近端 DVT、IDDVT 與無 DVT 組一般情況及危險因素比較
納入的 343 例 PTE 患者中，男 165 例（48.1%），女 178 例（51.9%）；年齡 17～93 歲，平均年齡（68.2±13.0）歲；體重指數（24.7±3.9）kg/m2。合并下肢 DVT 者 158 例（46.1%），其中近端 DVT 91 例（57.6%），IDDVT 67 例（42.4%）。伴有下肢 DVT 相關癥狀者 137 例（39.9%），其中經 CUS 確診 DVT 79 例（57.7%），58 例（42.3%）未檢出 DVT。
近端 DVT 組、IDDVT 組和無 DVT 組的患者在性別、體重指數等方面差異無統計學意義（均 P>0.05）。近端 DVT 組年齡小于其他兩組（t=3.895 和 3.212，P<0.001 和 P=0.002），年齡≥65 歲的比例近端 DVT 組也小于其他兩組（χ2=7.112 和 7.219，P=0.008 和 0.007）。近端 DVT 組目前吸煙的比例高于其他兩組（χ2=5.832 和 6.463，P=0.016 和 0.011）。近端 DVT 組慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）的比例低于無 DVT 組（χ2=4.164，P=0.041），近端 DVT 組和 IDDVT 組有 DVT 病史的比例均高于無 DVT 組（χ2=18.997 和 19.902，均 P<0.001）。IDDVT 組 3 個月內手術史的比例高于無 DVT 組（χ2=4.266，均 P=0.039）。其他合并癥及危險因素三組差異無統計學意義（均 P>0.05）。近端 DVT 組有 DVT 相關癥狀的比例高于 IDDVT 組和無 DVT 組（χ2=9.355 和 21.345，P=0.002 和 P<0.001）。結果見表 1。
表1
三組一般情況及危險因素比較［例（%）/（
）］
2.2 實驗室檢查
近端 DVT 組患者的血小板水平低于無 DVT 組（t=2.338，P=0.02）；近端 DVT 和 IDDVT 組白細胞水平均高于無 DVT 組（Z=–2.751 和–2.233，P=0.006 和 0.026）；近端 DVT 組 D-二聚體水平高于其他兩組（Z=–2.233 和–5.194，P=0.026 和 P<0.001）。IDDVT 組 B 型腦鈉肽水平高于近端 DVT 和無 DVT 組（Z=–2.016和–2.223，P=0.044 和 0.026），其他各指標三組比較差異無統計學意義（均 P>0.05）。結果見表 2。
表2
三組實驗室檢查結果比較［（
）/M（Q）］
2.3 三組 PTE 危險分層、治療及預后情況比較
近端 DVT 和 IDDVT 組低危 PTE 的比例低于無 DVT 組（χ2=4.150 和 6.194，P=0.042 和 0.013），近端 DVT 組溶栓治療的比例高于非 DVT 組（Fisher 精確檢驗，P=0.008），與 IDDVT 組比較差異無統計學差異（P=0.061）。近端 DVT 組置入下腔靜脈濾器的比例高于其他兩組（Fisher 精確檢驗，P=0.025 和 P<0.001）。3 組共有 18 例（5.2%）死亡，死亡原因：肺栓塞 8 例，重癥肺炎 4 例，惡性腫瘤 3 例，消化道出血、急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征各 1 例。三組住院病死率差異無統計學意義（均 P>0.05）。結果見表 3。
表3
三組 PTE 危險分層、治療及預后情況比較［例（%）］
2.4 PTE 患者合并近端 DVT 危險因素
以近端 DVT 為因變量，以慢阻肺、惡性腫瘤、目前吸煙、下肢 DVT 癥狀、DVT 病史、白細胞計數>10×109/L、D-二聚體>500 ng/mL 以及肺栓塞危險分層為自變量進行多因素 Logistic 回歸分析。調整了年齡、性別后，目前吸煙（OR=2.96，95%CI 1.44～6.09，P=0.003），DVT 病史（OR=2.27，95%CI 1.09～4.70，P=0.028），DVT 癥狀（OR=3.26，95%CI 1.86～5.69，P<0.001），D-二聚體>500 ng/mL（OR=4.47，95%CI 2.25～8.86，P<0.001）是 PTE 患者合并近端 DVT 的獨立危險因素。結果見表 4。
表4
近端 DVT 的危險因素多因素 Logistic 回歸分析
2.5 PTE 患者合并 IDDVT 危險因素
以 IDDVT 為因變量，以慢阻肺、高脂血癥、腦血管病、DVT 病史、3 個月內手術史、下肢 DVT 癥狀、白細胞計數>10×109/L、D-二聚體>500 ng/mL 以及肺栓塞危險分層為自變量進行多因素 Logistic 回歸分析。調整了年齡、性別后，DVT 病史（OR=7.27，95%CI 2.87～18.43，P<0.001），腦血管病（OR=2.49，95%CI 1.07～5.76，P=0.033），D-二聚體>500 ng/mL（OR=2.50，95%CI 1.30～4.82，P=0.006）是 PTE 患者合并 IDDVT 的獨立危險因素。結果見表 5。
表5
IDDVT 的危險因素多因素 Logistic 回歸分析
3 討論
有關肺栓塞患者合并下肢 DVT 的發生率，不同研究報道的結果差異較大[2, 6-7]，原因可能與不同研究納入的人群、下肢深靜脈超聲的范圍以及診斷標準不盡相同有關。荷蘭學者曾報道，在確診 PTE 的患者中，合并 DVT 的比例為 36%～45%[2]，本研究中 PTE 患者合并 DVT 的比例為 46.1%，與荷蘭的報道類似。關于下肢近端 DVT 的比例，Jiménez 等[6]報道癥狀性 PTE 合并 DVT 患者中絕大部分為下肢近端 DVT，而另有研究顯示近端 DVT 與遠端 DVT 的比例相當[8]，與本研究相近。因此，將近 50% 的急性 PTE 患者合并下肢 DVT，其中超過一半為下肢近端 DVT。
CUS 具有無創、廉價、可重復等特點，是 DVT 診斷首選的技術。對于疑診 PTE 但病情危重、不宜轉運行 CTPA 的患者，如果 CUS 發現下肢近端 DVT，則可以開始抗凝治療，避免了進一步行 CTPA 等確證性檢查的風險[4]。在確診急性 PTE 的患者中，Yamaki 等[9]研究表明，合并 DVT 及合并近端 DVT 均是 PTE 患者預后不良的獨立危險因素。雖然 IDDVT 較少引起肺栓塞[10]，但是 IDDVT 對于 PTE 的預后判斷也有價值。一項納入了 7 868 例癥狀性 PTE 患者的薈萃分析表明，合并 DVT（包括 IDDVT）者 30 天全因病死率顯著高于不合并 DVT 患者[3]。因此，CUS 不但有助于 PTE 尤其是危重的 PTE 患者診斷，而且對于 PTE 的預后判斷有重要意義。
本研究有 DVT 相關癥狀的患者中僅 57.7% 經 CUS 確診了 DVT，而 42.3% 的患者未檢出 DVT，國外的報道結果也類似[11]。這說明單純通過臨床癥狀來診斷 DVT 的準確性不高，應結合下肢 CUS 等檢查來提高診斷準確性。通過 CUS 診斷 DVT 的標準主要是發現靜脈不能完全壓縮，而血流測量并不可靠，CUS 如果發現近端 DVT 對 PTE 有較高的陽性預測價值[4]。
除慢阻肺外，本研究各組患者常見合并癥的比例無顯著差異，不合并 DVT 的患者慢阻肺的比例顯著高于近端 DVT 組。分析原因：第一，合并慢阻肺的患者平均年齡為（77.8±5.6）歲，多為老年人，而無 DVT 組患者平均年齡明顯較高。第二，研究發現慢阻肺合并 VTE 患者多表現為 PTE 而非 DVT[12]。另外，一項納入 707 例 PTE 患者的前瞻性對列研究表明，合并 DVT 的患者同時伴發慢阻肺的比例較低；與另外一個年齡相當的 VTE 研究隊列進行比較發現，DVT 比例較高的群體，慢阻肺的比例明顯較低[6]。因此，需要進一步研究探討其中的機制。
本研究中雖然不合并 DVT 的患者中低危 PTE 的比例明顯低于另外兩組，但各組病死率并無顯著差異。以往研究也有類似的結果：無論是否合并 DVT，PTE 患者 3 個月病死率無顯著差異[7]。與前述薈萃分析結果[3]矛盾。分析原因，第一，本研究中有部分重癥死亡病例因為缺乏下肢超聲資料而被排除，可能會影響預后分析結果；第二，因患者下肢 CUS 在 PTE 診斷 1 周內進行，部分下肢 DVT 患者可能栓子脫落或者經治療后不同程度溶解，超聲未檢出血栓。
本研究作為回顧性研究，不可避免有一些局限，如選擇偏倚，部分患者資料缺失等。
總之，本研究中急性 PTE 患者伴發下肢 DVT 的比例為 46.1%，其中超過一半為下肢近端 DVT；依據臨床癥狀診斷 DVT 的可靠性較低；三組患者的危險因素有所不同，DVT 病史和 D-二聚體>500 ng/mL 是 PTE 患者合并下肢近端和 IDDVT 的獨立危險因素。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括急性肺血栓栓塞癥（PTE）和深血栓形成（DVT），是同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現，引起 PTE 的血栓主要來源于下肢的 DVT[1]。據報道，確診 PTE 患者的 DVT 發病率為 10%～93%[2]，不同的研究差異極大，而且新近的薈萃分析表明合并 DVT 與 PTE 的預后有關[3]。因此，了解 PTE 患者合并 DVT 的情況對于臨床診治及預后的判斷有重要的意義，而目前國內相關報道不多。本研究對北京醫院近 9 年 PTE 患者的臨床資料進行分析，旨在探討 PTE 患者合并 DVT 的情況，及 DVT 的相關影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
以 2009 年 1 月至 2018 年 5 月北京醫院收治的 423 例急性 PTE 患者為研究對象，80 例患者因缺乏雙側全下肢深靜脈加壓超聲成像（CUS）資料被排除，最終 343 例患者納入分析，所有納入患者的下肢 CUS 均在 PTE 診斷 1 周之內進行。遠端 DVT 定義為小腿深靜脈血栓形成，包括脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈，近端 DVT 定義為髂靜脈、股靜脈及腘靜脈系統血栓形成[4]。本研究經北京醫院倫理委員會備案（批準號：2012BJYYEC-050-02）。
1.2 方法
1.2.1 收集資料
通過調閱病歷，回顧性統計所納入患者的一般情況、基礎疾病、DVT 相關癥狀（包括下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴張及局部皮膚色素沉著等）、影像資料、治療及預后資料。根據下肢 CUS 的結果分為近端 DVT 組（同時合并近端和遠端 DVT 者，歸為近端 DVT 組）、單純遠端 DVT（IDDVT）組和無 DVT 組。分別比較組間臨床特征及預后情況。
1.2.2 診斷標準
PTE 通過 CT 肺動脈造影或者核素肺通氣/灌注顯像確診，PTE 的診斷及危險度分級參照 2014 年歐洲心臟病學會的《急性肺栓塞診治指南》[5]。DVT 的診斷參照美國胸科醫師學會關于《DVT 的診斷治療》第 9 版指南[4]。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。呈正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗和方差分析；非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）［M（Q）］表示，采用非參數檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗及 Fisher 精確檢驗；采用二分類多元 Logistic 回歸模型進行多因素分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 近端 DVT、IDDVT 與無 DVT 組一般情況及危險因素比較
納入的 343 例 PTE 患者中，男 165 例（48.1%），女 178 例（51.9%）；年齡 17～93 歲，平均年齡（68.2±13.0）歲；體重指數（24.7±3.9）kg/m2。合并下肢 DVT 者 158 例（46.1%），其中近端 DVT 91 例（57.6%），IDDVT 67 例（42.4%）。伴有下肢 DVT 相關癥狀者 137 例（39.9%），其中經 CUS 確診 DVT 79 例（57.7%），58 例（42.3%）未檢出 DVT。
近端 DVT 組、IDDVT 組和無 DVT 組的患者在性別、體重指數等方面差異無統計學意義（均 P>0.05）。近端 DVT 組年齡小于其他兩組（t=3.895 和 3.212，P<0.001 和 P=0.002），年齡≥65 歲的比例近端 DVT 組也小于其他兩組（χ2=7.112 和 7.219，P=0.008 和 0.007）。近端 DVT 組目前吸煙的比例高于其他兩組（χ2=5.832 和 6.463，P=0.016 和 0.011）。近端 DVT 組慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）的比例低于無 DVT 組（χ2=4.164，P=0.041），近端 DVT 組和 IDDVT 組有 DVT 病史的比例均高于無 DVT 組（χ2=18.997 和 19.902，均 P<0.001）。IDDVT 組 3 個月內手術史的比例高于無 DVT 組（χ2=4.266，均 P=0.039）。其他合并癥及危險因素三組差異無統計學意義（均 P>0.05）。近端 DVT 組有 DVT 相關癥狀的比例高于 IDDVT 組和無 DVT 組（χ2=9.355 和 21.345，P=0.002 和 P<0.001）。結果見表 1。
表1
三組一般情況及危險因素比較［例（%）/（）］
2.2 實驗室檢查
近端 DVT 組患者的血小板水平低于無 DVT 組（t=2.338，P=0.02）；近端 DVT 和 IDDVT 組白細胞水平均高于無 DVT 組（Z=–2.751 和–2.233，P=0.006 和 0.026）；近端 DVT 組 D-二聚體水平高于其他兩組（Z=–2.233 和–5.194，P=0.026 和 P<0.001）。IDDVT 組 B 型腦鈉肽水平高于近端 DVT 和無 DVT 組（Z=–2.016和–2.223，P=0.044 和 0.026），其他各指標三組比較差異無統計學意義（均 P>0.05）。結果見表 2。
表2
三組實驗室檢查結果比較［（）/M（Q）］
2.3 三組 PTE 危險分層、治療及預后情況比較
近端 DVT 和 IDDVT 組低危 PTE 的比例低于無 DVT 組（χ2=4.150 和 6.194，P=0.042 和 0.013），近端 DVT 組溶栓治療的比例高于非 DVT 組（Fisher 精確檢驗，P=0.008），與 IDDVT 組比較差異無統計學差異（P=0.061）。近端 DVT 組置入下腔靜脈濾器的比例高于其他兩組（Fisher 精確檢驗，P=0.025 和 P<0.001）。3 組共有 18 例（5.2%）死亡，死亡原因：肺栓塞 8 例，重癥肺炎 4 例，惡性腫瘤 3 例，消化道出血、急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征各 1 例。三組住院病死率差異無統計學意義（均 P>0.05）。結果見表 3。
表3
三組 PTE 危險分層、治療及預后情況比較［例（%）］
2.4 PTE 患者合并近端 DVT 危險因素
以近端 DVT 為因變量，以慢阻肺、惡性腫瘤、目前吸煙、下肢 DVT 癥狀、DVT 病史、白細胞計數>10×109/L、D-二聚體>500 ng/mL 以及肺栓塞危險分層為自變量進行多因素 Logistic 回歸分析。調整了年齡、性別后，目前吸煙（OR=2.96，95%CI 1.44～6.09，P=0.003），DVT 病史（OR=2.27，95%CI 1.09～4.70，P=0.028），DVT 癥狀（OR=3.26，95%CI 1.86～5.69，P<0.001），D-二聚體>500 ng/mL（OR=4.47，95%CI 2.25～8.86，P<0.001）是 PTE 患者合并近端 DVT 的獨立危險因素。結果見表 4。
表4
近端 DVT 的危險因素多因素 Logistic 回歸分析
2.5 PTE 患者合并 IDDVT 危險因素
以 IDDVT 為因變量，以慢阻肺、高脂血癥、腦血管病、DVT 病史、3 個月內手術史、下肢 DVT 癥狀、白細胞計數>10×109/L、D-二聚體>500 ng/mL 以及肺栓塞危險分層為自變量進行多因素 Logistic 回歸分析。調整了年齡、性別后，DVT 病史（OR=7.27，95%CI 2.87～18.43，P<0.001），腦血管病（OR=2.49，95%CI 1.07～5.76，P=0.033），D-二聚體>500 ng/mL（OR=2.50，95%CI 1.30～4.82，P=0.006）是 PTE 患者合并 IDDVT 的獨立危險因素。結果見表 5。
表5
IDDVT 的危險因素多因素 Logistic 回歸分析
3 討論
有關肺栓塞患者合并下肢 DVT 的發生率，不同研究報道的結果差異較大[2, 6-7]，原因可能與不同研究納入的人群、下肢深靜脈超聲的范圍以及診斷標準不盡相同有關。荷蘭學者曾報道，在確診 PTE 的患者中，合并 DVT 的比例為 36%～45%[2]，本研究中 PTE 患者合并 DVT 的比例為 46.1%，與荷蘭的報道類似。關于下肢近端 DVT 的比例，Jiménez 等[6]報道癥狀性 PTE 合并 DVT 患者中絕大部分為下肢近端 DVT，而另有研究顯示近端 DVT 與遠端 DVT 的比例相當[8]，與本研究相近。因此，將近 50% 的急性 PTE 患者合并下肢 DVT，其中超過一半為下肢近端 DVT。
CUS 具有無創、廉價、可重復等特點，是 DVT 診斷首選的技術。對于疑診 PTE 但病情危重、不宜轉運行 CTPA 的患者，如果 CUS 發現下肢近端 DVT，則可以開始抗凝治療，避免了進一步行 CTPA 等確證性檢查的風險[4]。在確診急性 PTE 的患者中，Yamaki 等[9]研究表明，合并 DVT 及合并近端 DVT 均是 PTE 患者預后不良的獨立危險因素。雖然 IDDVT 較少引起肺栓塞[10]，但是 IDDVT 對于 PTE 的預后判斷也有價值。一項納入了 7 868 例癥狀性 PTE 患者的薈萃分析表明，合并 DVT（包括 IDDVT）者 30 天全因病死率顯著高于不合并 DVT 患者[3]。因此，CUS 不但有助于 PTE 尤其是危重的 PTE 患者診斷，而且對于 PTE 的預后判斷有重要意義。
本研究有 DVT 相關癥狀的患者中僅 57.7% 經 CUS 確診了 DVT，而 42.3% 的患者未檢出 DVT，國外的報道結果也類似[11]。這說明單純通過臨床癥狀來診斷 DVT 的準確性不高，應結合下肢 CUS 等檢查來提高診斷準確性。通過 CUS 診斷 DVT 的標準主要是發現靜脈不能完全壓縮，而血流測量并不可靠，CUS 如果發現近端 DVT 對 PTE 有較高的陽性預測價值[4]。
除慢阻肺外，本研究各組患者常見合并癥的比例無顯著差異，不合并 DVT 的患者慢阻肺的比例顯著高于近端 DVT 組。分析原因：第一，合并慢阻肺的患者平均年齡為（77.8±5.6）歲，多為老年人，而無 DVT 組患者平均年齡明顯較高。第二，研究發現慢阻肺合并 VTE 患者多表現為 PTE 而非 DVT[12]。另外，一項納入 707 例 PTE 患者的前瞻性對列研究表明，合并 DVT 的患者同時伴發慢阻肺的比例較低；與另外一個年齡相當的 VTE 研究隊列進行比較發現，DVT 比例較高的群體，慢阻肺的比例明顯較低[6]。因此，需要進一步研究探討其中的機制。
本研究中雖然不合并 DVT 的患者中低危 PTE 的比例明顯低于另外兩組，但各組病死率并無顯著差異。以往研究也有類似的結果：無論是否合并 DVT，PTE 患者 3 個月病死率無顯著差異[7]。與前述薈萃分析結果[3]矛盾。分析原因，第一，本研究中有部分重癥死亡病例因為缺乏下肢超聲資料而被排除，可能會影響預后分析結果；第二，因患者下肢 CUS 在 PTE 診斷 1 周內進行，部分下肢 DVT 患者可能栓子脫落或者經治療后不同程度溶解，超聲未檢出血栓。
本研究作為回顧性研究，不可避免有一些局限，如選擇偏倚，部分患者資料缺失等。
總之，本研究中急性 PTE 患者伴發下肢 DVT 的比例為 46.1%，其中超過一半為下肢近端 DVT；依據臨床癥狀診斷 DVT 的可靠性較低；三組患者的危險因素有所不同，DVT 病史和 D-二聚體>500 ng/mL 是 PTE 患者合并下肢近端和 IDDVT 的獨立危險因素。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
