肺癌脈絡膜轉移好發于老年男性，眼部癥狀可在原發疾病確診之前出現，多數可以找到明確的原發灶和多系統轉移灶。在青年患者，以脈絡膜轉移為肺癌首發表現，且全身檢查無法明確原發灶的病例臨床上容易誤診和漏診，對首診醫生提出了臨床挑戰。及時明確診斷對開展后續系統性治療、延長患者生存期具有重要意義。本文報道一例初診于眼科的 31 歲男性，以脈絡膜轉移為肺癌首發表現，胸部 CT、全腹彩超、正電子發射斷層成像與 CT 掃描融合顯像（PET-CT）等檢查均無特異性發現，最后經玻璃體切割術取材活檢才得以確診。

臨床資料　患者男，31 歲，因“左眼無痛性進行性視力下降 2 個月”于 2014 年 3 月 19 日就診西部戰區總醫院眼科。患者否認吸煙史，否認射線及特殊化學藥品接觸史，家族中無腫瘤病史。眼科門診檢查示右眼（OD）視力 1.2，左眼（OS）視力指數/眼前，雙眼眼內壓正常。眼前節檢查未見確切異常。眼底檢查發現雙眼視網膜下黃白色占位（圖 1a、b）。光學相干斷層成像（OCT）示脈絡膜來源占位及視網膜下液體（圖 1c、d）。B 超示左眼球內等回聲病灶，右眼未見確切異常（圖 1e、f）。

圖1 患者眼部檢查像

a、b. 彩色眼底檢查像。雙眼底占位性病變（白箭）。右眼病灶呈黃白色，位于顳上象限視網膜下（a）；左眼病灶位于顳側視網膜下，累及黃斑區，合并下方滲出性視網膜脫離（b）。c、d. OCT 檢查像。左眼脈絡膜來源占位性病灶，視網膜神經上皮脫離。e、f. B 型超聲檢查像。右眼未見確切異常（e），左眼脈絡膜均質等回聲病灶（f）。

圖選項

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實驗室檢查和輔助檢查：血常規及生化、腫瘤標志物、痰涂片找抗酸桿菌均無陽性發現。胸部 CT 提示右肺上葉近胸膜處小片高密度影，右肺上葉尖后段小片病灶，縱隔淋巴結未見增大。腹部及盆腔彩超提示肝囊腫。

由于患者拒絕侵入性檢查，行全身氟代脫氧葡萄糖（FDG）PET-CT 檢查，結果提示多個縱隔淋巴結輕度攝取增高（圖 2a），雙眼球內未見 FDG 高攝取（圖 2b、c），右肺上葉尖后段病灶輕度 FDG 攝取增高（圖 2d、e），右肺上葉近胸膜病灶無攝取增高（圖 2f、g）。其余部位未見病理性 FDG 高攝取。

圖2 PET-CT 檢查像　

示肺門多個淋巴結 FDG 攝取輕度增高（a。箭指示處的淋巴結 SUVmax 4.0），雙眼無 FDG 高攝取（b、c），右肺上葉尖后段病灶 FDG 輕度攝取增高（d、e。箭指示處的病灶 SUVmax 3.5），右肺周邊片狀病灶無 FDG 高攝取（f、g）

圖選項

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依據上述檢查結果，仍不能明確患者雙眼球內占位為轉移性病灶或原發脈絡膜占位。建議患者行右肺楔形切除以進行病理檢查，但患者拒絕手術。3 個月后，患者因左眼視力進行性下降再次就診眼科，檢查提示右眼視力仍為 1.2，左眼視力手動/眼前，眼底檢查見左眼視網膜脫離，右眼新發黃白色病灶。患者仍然拒絕行肺部活檢，但同意接受左眼手術。因此，患者在球后麻醉下接受了玻璃體切割術，術中取出部分脈絡膜占位組織送病理檢查。免疫組織化學染色顯示新天冬氨酸蛋白酶 A（NapsinA）、細胞角蛋白 7（CK7）和甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）均為（+），結果提示為低分化肺腺癌（圖 3）。患者最終診斷為右肺非小細胞肺癌Ⅳ期，并轉至腫瘤科進行了 2 個療程的多西他賽聯合順鉑方案的化學治療，左眼姑息性放射治療。1 年后該患者復診，查體見胸部多個皮下結節。復查胸部 CT 提示右肺上葉尖后段病灶輕度增大，雙肺內多發小結節、雙側腋窩多個淋巴結腫大，縱隔多個淋巴結腫大，最大者 1.1 cm×1.4 cm，多個胸椎密度不均勻。彩超提示頸部淋巴結腫大，頸內靜脈增粗，腔內異常回聲，提示頸內靜脈癌栓可能；甲狀腺多個低回聲結節。后期電話隨訪，患者已去世。

圖3 脈絡膜占位組織病理檢查像（免疫組織化學）　

a. ×100，CK7（+）；b. ×200，TTF-1（+）；c. ×200，NapsinA（+）。

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討論　脈絡膜轉移癌是成年人最常見的眼內惡性腫瘤，肺癌脈絡膜轉移發生率約 0.2%～7%^[1-2]，國外有尸檢報道 6%～7% 的肺癌患者有脈絡膜轉移^[3-4]。在脈絡膜轉移癌中，我國文獻報道肺癌為第一位原發癌，遠高于國外報道數據，可能與我國肺癌發生率較高有關。肺癌脈絡膜轉移的患者確診時平均年齡約 53～58 歲，約半數患者原發腫瘤診斷早于脈絡膜轉移癌診斷^[3]，多數患者就診時除脈絡膜轉移外，已有全身多處轉移^[5-7]，通常診斷并不十分困難。但在原發灶不明確、脈絡膜轉移早全身其他常見轉移部位的青年患者則容易與其他疾病混淆。這類患者因視力下降首診于眼科時，往往因醫生本位思維，僅局限于眼部疾病，忽略全身檢查，或對疾病認識不足而誤診或漏診，曾有文獻報道 8 例 25 歲以下患者均誤診^[8]。因此，臨床醫生應提高對青年患者肺癌脈絡膜轉移的認識和警惕性。在原發灶不明確的情況下，應全面體檢和檢查，盡量獲取病理診斷，以免延誤治療。

一般認為，由于眼動脈起始處與頸內動脈呈一直角，癌細胞不易通過，故脈絡膜轉移常發生在全身多處轉移之后^[1]。然而本例患者脈絡膜轉移灶出現早于全身其他肺癌常見轉移部位（如腋窩淋巴結、骨等），甚至早于雙肺內轉移，這是否與脈絡膜、視網膜色素上皮層富含色素及抗原性物質有關，或者與脈絡膜微環境對肺腺癌細胞具有趨化作用有關，還有待更大樣本量的臨床觀察和進一步研究。

由于本例患者始終拒絕右肺手術，我們無法證實右肺上葉病灶是否為肺癌原發灶。但在近 20 個月的隨訪中，本例患者發生了肺癌腦轉移、肺內轉移、骨轉移、淋巴結轉移和皮膚轉移以及頸靜脈栓，這些轉移符合肺癌常見于肺上葉，且小腫瘤大轉移的生物學特性^[9]，這也從病情發展角度支持了雙眼球內占位為肺癌轉移灶的臨床診斷。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。

肺癌脈絡膜轉移好發于老年男性，眼部癥狀可在原發疾病確診之前出現，多數可以找到明確的原發灶和多系統轉移灶。在青年患者，以脈絡膜轉移為肺癌首發表現，且全身檢查無法明確原發灶的病例臨床上容易誤診和漏診，對首診醫生提出了臨床挑戰。及時明確診斷對開展后續系統性治療、延長患者生存期具有重要意義。本文報道一例初診于眼科的 31 歲男性，以脈絡膜轉移為肺癌首發表現，胸部 CT、全腹彩超、正電子發射斷層成像與 CT 掃描融合顯像（PET-CT）等檢查均無特異性發現，最后經玻璃體切割術取材活檢才得以確診。

臨床資料　患者男，31 歲，因“左眼無痛性進行性視力下降 2 個月”于 2014 年 3 月 19 日就診西部戰區總醫院眼科。患者否認吸煙史，否認射線及特殊化學藥品接觸史，家族中無腫瘤病史。眼科門診檢查示右眼（OD）視力 1.2，左眼（OS）視力指數/眼前，雙眼眼內壓正常。眼前節檢查未見確切異常。眼底檢查發現雙眼視網膜下黃白色占位（圖 1a、b）。光學相干斷層成像（OCT）示脈絡膜來源占位及視網膜下液體（圖 1c、d）。B 超示左眼球內等回聲病灶，右眼未見確切異常（圖 1e、f）。

圖1 患者眼部檢查像

a、b. 彩色眼底檢查像。雙眼底占位性病變（白箭）。右眼病灶呈黃白色，位于顳上象限視網膜下（a）；左眼病灶位于顳側視網膜下，累及黃斑區，合并下方滲出性視網膜脫離（b）。c、d. OCT 檢查像。左眼脈絡膜來源占位性病灶，視網膜神經上皮脫離。e、f. B 型超聲檢查像。右眼未見確切異常（e），左眼脈絡膜均質等回聲病灶（f）。

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實驗室檢查和輔助檢查：血常規及生化、腫瘤標志物、痰涂片找抗酸桿菌均無陽性發現。胸部 CT 提示右肺上葉近胸膜處小片高密度影，右肺上葉尖后段小片病灶，縱隔淋巴結未見增大。腹部及盆腔彩超提示肝囊腫。

由于患者拒絕侵入性檢查，行全身氟代脫氧葡萄糖（FDG）PET-CT 檢查，結果提示多個縱隔淋巴結輕度攝取增高（圖 2a），雙眼球內未見 FDG 高攝取（圖 2b、c），右肺上葉尖后段病灶輕度 FDG 攝取增高（圖 2d、e），右肺上葉近胸膜病灶無攝取增高（圖 2f、g）。其余部位未見病理性 FDG 高攝取。

圖2 PET-CT 檢查像　

示肺門多個淋巴結 FDG 攝取輕度增高（a。箭指示處的淋巴結 SUVmax 4.0），雙眼無 FDG 高攝取（b、c），右肺上葉尖后段病灶 FDG 輕度攝取增高（d、e。箭指示處的病灶 SUVmax 3.5），右肺周邊片狀病灶無 FDG 高攝取（f、g）

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依據上述檢查結果，仍不能明確患者雙眼球內占位為轉移性病灶或原發脈絡膜占位。建議患者行右肺楔形切除以進行病理檢查，但患者拒絕手術。3 個月后，患者因左眼視力進行性下降再次就診眼科，檢查提示右眼視力仍為 1.2，左眼視力手動/眼前，眼底檢查見左眼視網膜脫離，右眼新發黃白色病灶。患者仍然拒絕行肺部活檢，但同意接受左眼手術。因此，患者在球后麻醉下接受了玻璃體切割術，術中取出部分脈絡膜占位組織送病理檢查。免疫組織化學染色顯示新天冬氨酸蛋白酶 A（NapsinA）、細胞角蛋白 7（CK7）和甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）均為（+），結果提示為低分化肺腺癌（圖 3）。患者最終診斷為右肺非小細胞肺癌Ⅳ期，并轉至腫瘤科進行了 2 個療程的多西他賽聯合順鉑方案的化學治療，左眼姑息性放射治療。1 年后該患者復診，查體見胸部多個皮下結節。復查胸部 CT 提示右肺上葉尖后段病灶輕度增大，雙肺內多發小結節、雙側腋窩多個淋巴結腫大，縱隔多個淋巴結腫大，最大者 1.1 cm×1.4 cm，多個胸椎密度不均勻。彩超提示頸部淋巴結腫大，頸內靜脈增粗，腔內異常回聲，提示頸內靜脈癌栓可能；甲狀腺多個低回聲結節。后期電話隨訪，患者已去世。

圖3 脈絡膜占位組織病理檢查像（免疫組織化學）　

a. ×100，CK7（+）；b. ×200，TTF-1（+）；c. ×200，NapsinA（+）。

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討論　脈絡膜轉移癌是成年人最常見的眼內惡性腫瘤，肺癌脈絡膜轉移發生率約 0.2%～7%^[1-2]，國外有尸檢報道 6%～7% 的肺癌患者有脈絡膜轉移^[3-4]。在脈絡膜轉移癌中，我國文獻報道肺癌為第一位原發癌，遠高于國外報道數據，可能與我國肺癌發生率較高有關。肺癌脈絡膜轉移的患者確診時平均年齡約 53～58 歲，約半數患者原發腫瘤診斷早于脈絡膜轉移癌診斷^[3]，多數患者就診時除脈絡膜轉移外，已有全身多處轉移^[5-7]，通常診斷并不十分困難。但在原發灶不明確、脈絡膜轉移早全身其他常見轉移部位的青年患者則容易與其他疾病混淆。這類患者因視力下降首診于眼科時，往往因醫生本位思維，僅局限于眼部疾病，忽略全身檢查，或對疾病認識不足而誤診或漏診，曾有文獻報道 8 例 25 歲以下患者均誤診^[8]。因此，臨床醫生應提高對青年患者肺癌脈絡膜轉移的認識和警惕性。在原發灶不明確的情況下，應全面體檢和檢查，盡量獲取病理診斷，以免延誤治療。

一般認為，由于眼動脈起始處與頸內動脈呈一直角，癌細胞不易通過，故脈絡膜轉移常發生在全身多處轉移之后^[1]。然而本例患者脈絡膜轉移灶出現早于全身其他肺癌常見轉移部位（如腋窩淋巴結、骨等），甚至早于雙肺內轉移，這是否與脈絡膜、視網膜色素上皮層富含色素及抗原性物質有關，或者與脈絡膜微環境對肺腺癌細胞具有趨化作用有關，還有待更大樣本量的臨床觀察和進一步研究。

由于本例患者始終拒絕右肺手術，我們無法證實右肺上葉病灶是否為肺癌原發灶。但在近 20 個月的隨訪中，本例患者發生了肺癌腦轉移、肺內轉移、骨轉移、淋巴結轉移和皮膚轉移以及頸靜脈栓，這些轉移符合肺癌常見于肺上葉，且小腫瘤大轉移的生物學特性^[9]，這也從病情發展角度支持了雙眼球內占位為肺癌轉移灶的臨床診斷。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。