引用本文： 姚秀娟, 盧鋒峰, 岳文香, 謝寶松, 陳愉生. 重癥社區獲得性鸚鵡熱肺炎的臨床分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(1): 2-6. doi: 10.7507/1671-6205.202011072 復制
鸚鵡熱肺炎是動物源性疾病之一，由于呼吸道吸入受鳥類等攜帶的鸚鵡熱衣原體污染的氣溶膠而致病[1]，病情嚴重者可發展為重癥社區獲得性肺炎，甚至出現嚴重的呼吸衰竭需要體外膜肺氧合支持治療[2]，此類患者預后不佳。多數歐洲國家、美國、日本及我國香港等地區已將本病列入法定傳染病進行監測，但目前因國內缺乏有效及快速簡便的檢測手段及診斷標準，加上臨床醫生對本病認識不足，加大了診斷的困難。我們通過分析福建省立醫院經宏基因組高通量測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）臨床診斷的7例重癥鸚鵡熱肺炎患者的資料，探討本病的臨床特征、影像學特點及診斷方法，以提高臨床醫生對該病的認識，以助早期診斷和早期治療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
福建省立醫院2019年10月—2020年7月確診為重癥社區獲得性鸚鵡熱肺炎的住院患者的臨床資料。納入標準必須符合以下三個標準：（1）符合重癥社區獲得性肺炎的診斷標準[3]；（2）通過mNGS檢出鸚鵡熱衣原體的特異性DNA片段；（3）常規病原學檢查包括痰、血液和支氣管肺泡灌洗液培養均陰性，未檢出其他病原微生物。排除標準：合并其他已知導致呼吸衰竭的慢性肺基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張、間質性肺疾病。
1.2 方法
收集重癥社區獲得性鸚鵡熱肺炎患者的臨床資料及流行病學資料，根據住院病歷、門診病歷及患者的隨訪情況，整理分析該類疾病患者的臨床表現、實驗室檢查結果、胸部CT和氣管鏡檢查、治療方法和隨診情況等。其中，實驗室檢查指標正常參考范圍：血白細胞計數（4～10）×109/L；中性粒細胞百分比40%～75%；血淋巴細胞計數（1.1～3.2）×109/L；血C反應蛋白0～8 mg/L；血降鈣素原0～0.5 ng/mL；血谷丙轉氨酶9～55 IU/L；血谷草轉氨酶15～40 IU/L；血鈉137～147 mmol/L。肺泡灌洗操作規范按照2017年中華醫學會呼吸病學分會制定的“肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識”[4]，回收灌洗液行病原體mNGS。
2 結果
2.1 一般資料
2019年10月至2020年7月，共收集7例重癥社區獲得性鸚鵡熱肺炎患者，其中男5例，女2例，中位年齡為67歲。4例患者存在流行病學接觸史，其中2例為家中飼養雞鴨，1例屠宰活家禽，1例接觸活禽市場；其余3例均無直接接觸鳥類或家禽。所有患者的家庭成員均無同期類似發病。2例患者存在高血壓，5例無任何基礎病。7例患者均為急性起病，發病至入院時間≤7 d。7例患者均發熱，且為高熱，弛張熱型，其中5例伴有寒戰。咳嗽、呼吸困難、乏力7例，其中6例患者存在咳痰，有2例咳出橘黃色痰液。2例伴有咽痛、肌痛。消化系統癥狀如腹瀉、呃逆各2例。精神障礙2例，表現為定向力障礙及譫妄。7例患者均在病程中出現呼吸衰竭，從發病到呼吸衰竭的中位時間為7 d（范圍3～12 d）。7例患者在住院期間需要氧療，3例鼻導管給氧，4例經鼻高流量給氧，均無使用有創機械通氣。結果見表1。
表1
7例鸚鵡熱肺炎的臨床特點
2.2 實驗室檢查及輔助檢查
外周血白細胞計數范圍為（7.5～14.4）×109/L，其中3例白細胞計數增高；外周血中性粒細胞百分比范圍為0.65～0.96，其中6例比例增高；7例病程中出現血淋巴細胞計數下降，為（0.3～0.8）×109/L。7例C反應蛋白明顯增高，為96.2～278.0 mg/L。5例降鈣素原增高，為0.83～14.84 ng/mL。6例轉氨酶升高，谷丙轉氨酶為55～151 IU/L，谷草轉氨酶為72～188 IU/L。7例均出現Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指數為172～264 mm Hg。6例血鈉降低，為125～134 mmol/L。結果見表1。7例影像學均表現為大片狀實變影，伴支氣管充氣征；其中4例病變開始于肺上葉，且短時間內（<7 d）明顯進展，5例進展至雙肺受累；同時7例均出現胸腔積液，其中2例雙側胸腔積液，5例為單側胸腔積液。7例均無縱隔淋巴結腫大征象。患者診治期間胸部CT檢查像見圖1。
圖1
患者胸部CT檢查像
a～c. 病例1：發病第2天時左上肺后段實變（a），第7天時左上肺病灶明顯增多伴支氣管充氣征（b），左上肺病灶增多并蔓延至左下肺，同時出現左側胸腔積液（c）。d、e. 病例2：發病第6天時雙下肺大片實變影（d），第16天時雙下肺實變明顯吸收（e）。f、g. 病例3：發病第4天時右下肺大葉性肺炎改變，左下肺少許滲出影伴雙側少量胸腔積液（f），第12天（多西環素治療后第8天）時右下肺實變明顯吸收（g）。
2.3 治療及隨診
7例患者均按照社區獲得性肺炎經驗性治療效果欠佳，其中4例在院外治療無效后轉診，所用的抗生素種類多（表2）。入院后積極探尋病原學，6例患者行氣管鏡檢查，鏡下表現支氣管黏膜充血腫脹，管腔內少至中量白色或黃色分泌物（圖2），行肺泡灌洗送檢mNGS，另1例患者因出現心肌損害未行氣管鏡檢查，送檢痰液mNGS。確立診斷后均給予抗衣原體治療，其中1例為阿奇霉素，6例早期均有莫西沙星治療但仍病情進展，后加用多西環素聯合治療后病情好轉，抗衣原體治療14 d。所有患者復查胸部CT提示病灶均有明顯吸收，癥狀緩解。
表2
7例患者發病后使用抗生素情況
圖2
患者支氣管分泌物和肺泡灌洗液大體像
左起第1罐為支氣管分泌物，其余3罐為肺泡灌洗液。
3 討論
鸚鵡熱衣原體屬于革蘭陰性需氧的專性細胞內寄生的微生物，主要宿主為鳥類，其中寵物鳥（鸚鵡、長尾小鸚鵡、金剛鸚鵡和澳洲鸚鵡）和家禽（火雞和鴨）最常將鸚鵡熱衣原體傳染給人類。禽類加工者和寵物鳥飼養者暴露于病原體的機會最多，人類感染病例可通過吸入來自受感染鳥類的尿液、糞便或其他排泄物的污染氣溶膠而發生。但研究發現25%～50%的鸚鵡熱癥患者無鳥類接觸史[5]。由于鸚鵡熱衣原體耐干燥，其活性在室溫下可以保存數月，并通過無癥狀鳥類傳播，因此成為社區獲得性肺炎其中的一種未受關注的非典型病原體，一項薈萃分析顯示鸚鵡熱肺炎約占社區獲得性肺炎的1%[6]。本研究7例患者均為重癥社區獲得性鸚鵡熱肺炎，其中4例患者有接觸家禽史，3例否認鳥禽類暴露史。7例患者家中同期均無類似發病者，無人際間傳播表現。
本組7例患者均為中老年，非免疫抑制宿主，男女比例5∶2。所有患者急性起病，存在高熱、畏冷、乏力伴咳嗽、氣促，多數伴有寒戰及咳痰表現，但頭痛、肌痛不明顯，部分患者出現消化道癥狀和精神癥狀。實驗室檢查方面，7例患者血白細胞總數及中性分葉核比例正常或輕度增高，所有患者均存在淋巴細胞絕對值下降，C反應蛋白明顯升高，5例出現降鈣素原不同程度增高。大部分患者合并轉氨酶升高、血鈉降低。7例均發生Ⅰ型呼吸衰竭。胸部影像學表現為大片的實變及滲出改變，有支氣管充氣征，短時間內進展快，并伴有胸腔積液，無明顯縱隔淋巴結腫大表現。研究顯示鸚鵡熱肺炎與非呼吸季節（即歐洲的晚春、夏季和初秋）、年齡<60歲及男性相關[7]。Spoorenberg等[8]研究顯示鸚鵡熱肺炎中位年齡為54歲，其中男性占71.4%。與140例有其他病因或不明病因的社區獲得性肺炎患者進行比較，兩種病因組之間沒有顯著的臨床或人口統計學差異，鸚鵡熱肺炎患者入院時中位體溫（39.6 ℃比38.2 ℃）較高，白細胞計數（7.4×109/L比13.7×109/L）較低。另一項研究也顯示鸚鵡熱衣原體感染患者白細胞、中性粒細胞和降鈣素原正常或略有增加，但C反應蛋白水平較高[9]。胸部CT顯示肺上葉有支氣管充氣征實變及毛玻璃樣影，開始向雙肺擴散，伴粟粒狀、結節狀或實變影。Beeckman等[5]研究發現最常見的征象是單葉實變，可見支氣管充氣征，肺外側野實變較重，呈扇形病變；也有磨玻璃樣病變和支氣管血管增厚。本組病例在年齡、性別及臨床表現與報道研究較一致，影像首發于肺上葉不顯著，未見報道的特點有淋巴細胞下降、合并胸腔積液。
7例患者病程中均出現呼吸衰竭伴肺內大片滲出影，同時合并有肺外癥狀，臨床特征與軍團菌肺炎類似。重癥社區獲得性肺炎常由非典型病原體引起如軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體。Gacouin等[10]研究比較入住重癥監護室的軍團菌和鸚鵡熱衣原體感染的社區獲得性肺炎的臨床特征發現，重癥鸚鵡熱與軍團病有許多共同的特征，包括肺外表現、生物學特征和結局，與軍團病的患者相比，鸚鵡熱患者更年輕（平均年齡48歲比60歲，P=0.007），較少吸煙者（38%比79%，P<0.001），更少的慢性疾病（15%比57%，P=0.02），胸部X線檢查顯示浸潤影范圍更少（中位2葉比3葉，P=0.007）。軍團病是鸚鵡熱一種重要的鑒別診斷，特別是在接觸禽鳥、年齡較輕和最初幾天疾病進展有限的情況下。
7例患者通過mNGS得以診斷，由于目前鸚鵡熱肺炎仍缺乏理想的實驗室診斷方法。鸚鵡熱衣原體的培養和分離有效率低，且對實驗人員危害大[11]。目前國際上標準的且最常用的衣原體血清學診斷方法是微量免疫熒光法，抗體效價在1∶16以上的測試結果被認為是暴露的證據，而恢復期抗體效價4倍或以上升高與臨床相關性被認為是診斷標準。但由于只能在專業的實驗室進行，醫院推廣難度大。另外血清學試驗早期診斷價值低，適合回顧性診斷[12]。而聚合酶鏈反應由于特異性好、敏感性高，也逐漸成為分子生物學診斷的主流方法，但是目前國內沒有針對鸚鵡熱衣原體的聚合酶鏈反應，而且臨床醫生須懷疑鸚鵡熱肺炎才可能進行，這就需要我們總結更多的病例臨床特點以早期甄別。mNGS的優點是檢測范圍廣，無需事先明確疑似病原體，可用于腦膜炎、腦炎和下呼吸道感染的診斷[13]，尤其在重癥肺炎需要盡快明確病原體指導針對性抗感染方案，對疑難疾病罕見病原菌的診斷具有優勢，不需要特異性擴增[14]。然而mNGS也存在缺陷，在病原體鑒定方面存在局限性，如缺乏公認的判讀標準、測序結果與治療關系不明確、耐藥基因難以檢測及檢測費用明顯高于傳統檢測手段[15]。
鸚鵡熱肺炎推薦治療藥物為四環素、大環內酯和喹諾酮類藥物[16]，治療時間需要維持10～14 d以防止復發。本組7例患者在確診前均使用多種廣譜抗生素，療效欠佳，同時發現6例使用莫西沙星下疾病仍進展、熱程仍比較長，但對多西環素反應更快。美國胸科學會成人社區獲得性肺炎管理共識指南推薦鸚鵡熱肺炎的一線治療是強力霉素而不是喹諾酮[17]。大多數患者在24 h內對治療有反應；如果不進行相應治療，鸚鵡熱肺炎可能導致15%～20%的病死率，而經過治療后病死率下降到1%[18]。因此對于重癥社區獲得性肺炎抗感染治療無效時，尤其需要警惕本病并盡早診斷。本組6例患者接受口服多西環素治療，1例靜脈用阿奇霉素，治療后復查胸部影像均明顯吸收，無一例病情加重甚至死亡。
本臨床研究的主要局限性在于樣本量小，僅納入7例嚴重的鸚鵡熱肺炎患者，僅能反映該病的部分相關臨床特征，無法概括全面。其次，本研究是一項回顧性研究，但我們沒有使用聚合酶鏈反應、微量免疫熒光法來確認診斷。此外，本研究主要基于重癥社區獲得性肺炎經驗性治療無效后進行mNGS才發現，而病情較輕的患者可能未被發現，因此，這些結果可能不能一概而論。
綜上所述，本文通過mNGS診斷的7例重癥社區獲得性鸚鵡熱肺炎，總結了其相關的臨床特征。對于有家禽或鳥類接觸者，尤其男性中老年人群，無明顯基礎病，急性起病，高熱、寒戰伴咳嗽、氣促，血白細胞計數正常或輕度升高，淋巴細胞計數下降，C反應蛋白明顯增高，胸部影像呈現大片實變伴支氣管充氣征及少量胸腔積液，短期向雙肺進展，β內酰胺類抗生素治療效果差，即使喹諾酮類藥物治療效果欠佳下，仍需要高度警惕鸚鵡熱衣原體感染，可經驗性加用四環素類藥物治療，必要時通過mNGS進一步證實，盡快針對性病原治療。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
鸚鵡熱肺炎是動物源性疾病之一，由于呼吸道吸入受鳥類等攜帶的鸚鵡熱衣原體污染的氣溶膠而致病[1]，病情嚴重者可發展為重癥社區獲得性肺炎，甚至出現嚴重的呼吸衰竭需要體外膜肺氧合支持治療[2]，此類患者預后不佳。多數歐洲國家、美國、日本及我國香港等地區已將本病列入法定傳染病進行監測，但目前因國內缺乏有效及快速簡便的檢測手段及診斷標準，加上臨床醫生對本病認識不足，加大了診斷的困難。我們通過分析福建省立醫院經宏基因組高通量測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）臨床診斷的7例重癥鸚鵡熱肺炎患者的資料，探討本病的臨床特征、影像學特點及診斷方法，以提高臨床醫生對該病的認識，以助早期診斷和早期治療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
福建省立醫院2019年10月—2020年7月確診為重癥社區獲得性鸚鵡熱肺炎的住院患者的臨床資料。納入標準必須符合以下三個標準：（1）符合重癥社區獲得性肺炎的診斷標準[3]；（2）通過mNGS檢出鸚鵡熱衣原體的特異性DNA片段；（3）常規病原學檢查包括痰、血液和支氣管肺泡灌洗液培養均陰性，未檢出其他病原微生物。排除標準：合并其他已知導致呼吸衰竭的慢性肺基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張、間質性肺疾病。
1.2 方法
收集重癥社區獲得性鸚鵡熱肺炎患者的臨床資料及流行病學資料，根據住院病歷、門診病歷及患者的隨訪情況，整理分析該類疾病患者的臨床表現、實驗室檢查結果、胸部CT和氣管鏡檢查、治療方法和隨診情況等。其中，實驗室檢查指標正常參考范圍：血白細胞計數（4～10）×109/L；中性粒細胞百分比40%～75%；血淋巴細胞計數（1.1～3.2）×109/L；血C反應蛋白0～8 mg/L；血降鈣素原0～0.5 ng/mL；血谷丙轉氨酶9～55 IU/L；血谷草轉氨酶15～40 IU/L；血鈉137～147 mmol/L。肺泡灌洗操作規范按照2017年中華醫學會呼吸病學分會制定的“肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識”[4]，回收灌洗液行病原體mNGS。
2 結果
2.1 一般資料
2019年10月至2020年7月，共收集7例重癥社區獲得性鸚鵡熱肺炎患者，其中男5例，女2例，中位年齡為67歲。4例患者存在流行病學接觸史，其中2例為家中飼養雞鴨，1例屠宰活家禽，1例接觸活禽市場；其余3例均無直接接觸鳥類或家禽。所有患者的家庭成員均無同期類似發病。2例患者存在高血壓，5例無任何基礎病。7例患者均為急性起病，發病至入院時間≤7 d。7例患者均發熱，且為高熱，弛張熱型，其中5例伴有寒戰。咳嗽、呼吸困難、乏力7例，其中6例患者存在咳痰，有2例咳出橘黃色痰液。2例伴有咽痛、肌痛。消化系統癥狀如腹瀉、呃逆各2例。精神障礙2例，表現為定向力障礙及譫妄。7例患者均在病程中出現呼吸衰竭，從發病到呼吸衰竭的中位時間為7 d（范圍3～12 d）。7例患者在住院期間需要氧療，3例鼻導管給氧，4例經鼻高流量給氧，均無使用有創機械通氣。結果見表1。
表1
7例鸚鵡熱肺炎的臨床特點
2.2 實驗室檢查及輔助檢查
外周血白細胞計數范圍為（7.5～14.4）×109/L，其中3例白細胞計數增高；外周血中性粒細胞百分比范圍為0.65～0.96，其中6例比例增高；7例病程中出現血淋巴細胞計數下降，為（0.3～0.8）×109/L。7例C反應蛋白明顯增高，為96.2～278.0 mg/L。5例降鈣素原增高，為0.83～14.84 ng/mL。6例轉氨酶升高，谷丙轉氨酶為55～151 IU/L，谷草轉氨酶為72～188 IU/L。7例均出現Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指數為172～264 mm Hg。6例血鈉降低，為125～134 mmol/L。結果見表1。7例影像學均表現為大片狀實變影，伴支氣管充氣征；其中4例病變開始于肺上葉，且短時間內（<7 d）明顯進展，5例進展至雙肺受累；同時7例均出現胸腔積液，其中2例雙側胸腔積液，5例為單側胸腔積液。7例均無縱隔淋巴結腫大征象。患者診治期間胸部CT檢查像見圖1。
圖1
患者胸部CT檢查像
a～c. 病例1：發病第2天時左上肺后段實變（a），第7天時左上肺病灶明顯增多伴支氣管充氣征（b），左上肺病灶增多并蔓延至左下肺，同時出現左側胸腔積液（c）。d、e. 病例2：發病第6天時雙下肺大片實變影（d），第16天時雙下肺實變明顯吸收（e）。f、g. 病例3：發病第4天時右下肺大葉性肺炎改變，左下肺少許滲出影伴雙側少量胸腔積液（f），第12天（多西環素治療后第8天）時右下肺實變明顯吸收（g）。
2.3 治療及隨診
7例患者均按照社區獲得性肺炎經驗性治療效果欠佳，其中4例在院外治療無效后轉診，所用的抗生素種類多（表2）。入院后積極探尋病原學，6例患者行氣管鏡檢查，鏡下表現支氣管黏膜充血腫脹，管腔內少至中量白色或黃色分泌物（圖2），行肺泡灌洗送檢mNGS，另1例患者因出現心肌損害未行氣管鏡檢查，送檢痰液mNGS。確立診斷后均給予抗衣原體治療，其中1例為阿奇霉素，6例早期均有莫西沙星治療但仍病情進展，后加用多西環素聯合治療后病情好轉，抗衣原體治療14 d。所有患者復查胸部CT提示病灶均有明顯吸收，癥狀緩解。
表2
7例患者發病后使用抗生素情況
圖2
患者支氣管分泌物和肺泡灌洗液大體像
左起第1罐為支氣管分泌物，其余3罐為肺泡灌洗液。
3 討論
鸚鵡熱衣原體屬于革蘭陰性需氧的專性細胞內寄生的微生物，主要宿主為鳥類，其中寵物鳥（鸚鵡、長尾小鸚鵡、金剛鸚鵡和澳洲鸚鵡）和家禽（火雞和鴨）最常將鸚鵡熱衣原體傳染給人類。禽類加工者和寵物鳥飼養者暴露于病原體的機會最多，人類感染病例可通過吸入來自受感染鳥類的尿液、糞便或其他排泄物的污染氣溶膠而發生。但研究發現25%～50%的鸚鵡熱癥患者無鳥類接觸史[5]。由于鸚鵡熱衣原體耐干燥，其活性在室溫下可以保存數月，并通過無癥狀鳥類傳播，因此成為社區獲得性肺炎其中的一種未受關注的非典型病原體，一項薈萃分析顯示鸚鵡熱肺炎約占社區獲得性肺炎的1%[6]。本研究7例患者均為重癥社區獲得性鸚鵡熱肺炎，其中4例患者有接觸家禽史，3例否認鳥禽類暴露史。7例患者家中同期均無類似發病者，無人際間傳播表現。
本組7例患者均為中老年，非免疫抑制宿主，男女比例5∶2。所有患者急性起病，存在高熱、畏冷、乏力伴咳嗽、氣促，多數伴有寒戰及咳痰表現，但頭痛、肌痛不明顯，部分患者出現消化道癥狀和精神癥狀。實驗室檢查方面，7例患者血白細胞總數及中性分葉核比例正常或輕度增高，所有患者均存在淋巴細胞絕對值下降，C反應蛋白明顯升高，5例出現降鈣素原不同程度增高。大部分患者合并轉氨酶升高、血鈉降低。7例均發生Ⅰ型呼吸衰竭。胸部影像學表現為大片的實變及滲出改變，有支氣管充氣征，短時間內進展快，并伴有胸腔積液，無明顯縱隔淋巴結腫大表現。研究顯示鸚鵡熱肺炎與非呼吸季節（即歐洲的晚春、夏季和初秋）、年齡<60歲及男性相關[7]。Spoorenberg等[8]研究顯示鸚鵡熱肺炎中位年齡為54歲，其中男性占71.4%。與140例有其他病因或不明病因的社區獲得性肺炎患者進行比較，兩種病因組之間沒有顯著的臨床或人口統計學差異，鸚鵡熱肺炎患者入院時中位體溫（39.6 ℃比38.2 ℃）較高，白細胞計數（7.4×109/L比13.7×109/L）較低。另一項研究也顯示鸚鵡熱衣原體感染患者白細胞、中性粒細胞和降鈣素原正常或略有增加，但C反應蛋白水平較高[9]。胸部CT顯示肺上葉有支氣管充氣征實變及毛玻璃樣影，開始向雙肺擴散，伴粟粒狀、結節狀或實變影。Beeckman等[5]研究發現最常見的征象是單葉實變，可見支氣管充氣征，肺外側野實變較重，呈扇形病變；也有磨玻璃樣病變和支氣管血管增厚。本組病例在年齡、性別及臨床表現與報道研究較一致，影像首發于肺上葉不顯著，未見報道的特點有淋巴細胞下降、合并胸腔積液。
7例患者病程中均出現呼吸衰竭伴肺內大片滲出影，同時合并有肺外癥狀，臨床特征與軍團菌肺炎類似。重癥社區獲得性肺炎常由非典型病原體引起如軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體。Gacouin等[10]研究比較入住重癥監護室的軍團菌和鸚鵡熱衣原體感染的社區獲得性肺炎的臨床特征發現，重癥鸚鵡熱與軍團病有許多共同的特征，包括肺外表現、生物學特征和結局，與軍團病的患者相比，鸚鵡熱患者更年輕（平均年齡48歲比60歲，P=0.007），較少吸煙者（38%比79%，P<0.001），更少的慢性疾病（15%比57%，P=0.02），胸部X線檢查顯示浸潤影范圍更少（中位2葉比3葉，P=0.007）。軍團病是鸚鵡熱一種重要的鑒別診斷，特別是在接觸禽鳥、年齡較輕和最初幾天疾病進展有限的情況下。
7例患者通過mNGS得以診斷，由于目前鸚鵡熱肺炎仍缺乏理想的實驗室診斷方法。鸚鵡熱衣原體的培養和分離有效率低，且對實驗人員危害大[11]。目前國際上標準的且最常用的衣原體血清學診斷方法是微量免疫熒光法，抗體效價在1∶16以上的測試結果被認為是暴露的證據，而恢復期抗體效價4倍或以上升高與臨床相關性被認為是診斷標準。但由于只能在專業的實驗室進行，醫院推廣難度大。另外血清學試驗早期診斷價值低，適合回顧性診斷[12]。而聚合酶鏈反應由于特異性好、敏感性高，也逐漸成為分子生物學診斷的主流方法，但是目前國內沒有針對鸚鵡熱衣原體的聚合酶鏈反應，而且臨床醫生須懷疑鸚鵡熱肺炎才可能進行，這就需要我們總結更多的病例臨床特點以早期甄別。mNGS的優點是檢測范圍廣，無需事先明確疑似病原體，可用于腦膜炎、腦炎和下呼吸道感染的診斷[13]，尤其在重癥肺炎需要盡快明確病原體指導針對性抗感染方案，對疑難疾病罕見病原菌的診斷具有優勢，不需要特異性擴增[14]。然而mNGS也存在缺陷，在病原體鑒定方面存在局限性，如缺乏公認的判讀標準、測序結果與治療關系不明確、耐藥基因難以檢測及檢測費用明顯高于傳統檢測手段[15]。
鸚鵡熱肺炎推薦治療藥物為四環素、大環內酯和喹諾酮類藥物[16]，治療時間需要維持10～14 d以防止復發。本組7例患者在確診前均使用多種廣譜抗生素，療效欠佳，同時發現6例使用莫西沙星下疾病仍進展、熱程仍比較長，但對多西環素反應更快。美國胸科學會成人社區獲得性肺炎管理共識指南推薦鸚鵡熱肺炎的一線治療是強力霉素而不是喹諾酮[17]。大多數患者在24 h內對治療有反應；如果不進行相應治療，鸚鵡熱肺炎可能導致15%～20%的病死率，而經過治療后病死率下降到1%[18]。因此對于重癥社區獲得性肺炎抗感染治療無效時，尤其需要警惕本病并盡早診斷。本組6例患者接受口服多西環素治療，1例靜脈用阿奇霉素，治療后復查胸部影像均明顯吸收，無一例病情加重甚至死亡。
本臨床研究的主要局限性在于樣本量小，僅納入7例嚴重的鸚鵡熱肺炎患者，僅能反映該病的部分相關臨床特征，無法概括全面。其次，本研究是一項回顧性研究，但我們沒有使用聚合酶鏈反應、微量免疫熒光法來確認診斷。此外，本研究主要基于重癥社區獲得性肺炎經驗性治療無效后進行mNGS才發現，而病情較輕的患者可能未被發現，因此，這些結果可能不能一概而論。
綜上所述，本文通過mNGS診斷的7例重癥社區獲得性鸚鵡熱肺炎，總結了其相關的臨床特征。對于有家禽或鳥類接觸者，尤其男性中老年人群，無明顯基礎病，急性起病，高熱、寒戰伴咳嗽、氣促，血白細胞計數正常或輕度升高，淋巴細胞計數下降，C反應蛋白明顯增高，胸部影像呈現大片實變伴支氣管充氣征及少量胸腔積液，短期向雙肺進展，β內酰胺類抗生素治療效果差，即使喹諾酮類藥物治療效果欠佳下，仍需要高度警惕鸚鵡熱衣原體感染，可經驗性加用四環素類藥物治療，必要時通過mNGS進一步證實，盡快針對性病原治療。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
