引用本文： 王超平, 黃秀麗, 羅曉斌, 吳曉娟, 韓書清, 林正澤, 何正光. 經鼻高流量氧療和無創機械通氣在治療新型冠狀病毒肺炎所致急性呼吸窘迫綜合征的比較研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2022, 21(1): 20-24. doi: 10.7507/1671-6205.202006015 復制
新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）尚無特異治療方法，部分重型患者發病1周后會出現呼吸困難或低氧血癥，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），具有極高的病死率[1]。改善呼吸困難與低氧血癥是治療新冠肺炎伴ARDS的關鍵。無創機械通氣（non-invasive ventilation，NIV）是治療ARDS的有效方法，可迅速改善患者的氧合狀況，為后續對癥治療贏得時間[2]，但存在耐受性差、易發生胃脹/口干等并發癥的風險[3]。經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）屬于一種新型無創供氧裝置，具有加溫加濕功能，可通過提供加溫加濕高流量氧氣，在糾正低氧血癥的同時，給患者帶來更好的氣道舒適感，提高治療依從性[4]，但也有文獻報道HFNC改善ARDS患者氧合能力有限[5-6]。本研究采用比較研究的方法，分析HFNC和NIV治療新冠肺炎致ARDS患者的療效及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用回顧性病例對照研究，收集2020年1月25日至2020年3月10日武漢市紅十字會醫院收治的新冠肺炎致ARDS患者68例的臨床資料。其中，男43例，女25例；年齡55～76歲。根據《新型冠狀病毒肺炎患者經鼻高流量氧療使用管理專家共識》[7]，結合既往ARDS治療經驗，采取不同的氧療方法（HFNC或NIV），根據氧療方法將患者分為HFNC組36例，NIV組32例。兩組患者性別、年齡、嚴重程度、合并癥等比較差異均無統計學意義（均P>0.05，表1）。納入標準：（1）新冠肺炎符合《新型冠狀病毒的肺炎診療方案（試行第5版）》[8]診斷標準，且經SARS-CoV-2核酸檢查、影像學檢查確診；（2）ARDS符合2012年ARDS診斷標準[9]，即氧合指數（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）行HFNC、NIV治療者。排除標準：（1）合并心、肝、腎功能不全者；（2）伴有嚴重意識障礙無法有效溝通者；（3）合并惡性腫瘤者。本研究經醫院倫理委員會批準（LLSLH20210023）。
表1
兩組重癥新冠肺炎致ARDS患者一般資料比較［例/（
）］
1.2 治療方法
患者均根據《新型冠狀病毒的肺炎診療方案（試行第5版）》[8]給予規范治療，包括臥床休息、基礎疾病對癥治療、抗病毒治療（洛匹那韋/利托那韋、α干擾素等）、預防繼發性感染等。NIV組使用飛利浦V60型無創呼吸機治療，初始參數：S/T模式，吸氧濃度30%～100%，呼吸頻率（respiratory rate, RR）15～20次/min，吸氣壓10～18 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣壓4～8 cm H2O，維持脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）≥93%。HFNC組使用新西蘭ARIVO2高流量濕化氧療系統，初始參數：氧流量60 L/min，氧濃度90%，吸入溫度37 ℃，濕度100%；根據SpO2調整參數，維持SpO2≥93%。
1.3 觀察指標
（1）呼吸與循環參數：治療前、治療3天、治療1周、治療2周，監測患者RR、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）、SpO2、PaO2/FiO2；（2）舒適度、呼吸困難與耐受性：治療2周，參照Tiruvoipati等[10]的方法，評估患者舒適度、呼吸困難、耐受性，舒適度采用0～5分評分法，呼吸困難、耐受性采用1～5分評分法，分值越高，舒適度與耐受度越差，呼吸越困難；（3）并發癥發生率、轉為氣管插管有創機械通氣率和病死率：相關并發癥包括胃脹、口干、面部壓傷、鼻?等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 21.0統計軟件。呼吸與循環指標、舒適度與耐受情況等呈正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t檢驗；并發癥等計數資料用頻數或率表示，采用χ2、Z檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 呼吸與循環參數
治療后，兩組患者RR低于同組治療前，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2高于同組治療前（均P<0.05）。治療1周、2周后，兩組患者RR低于同組治療3天，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2高于同組治療3天（均P<0.05）。治療2周后，兩組患者RR低于同組治療1周，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2高于同組治療1周（均P<0.05）。兩組患者間各時間點的RR、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。結果見表2。
表2
兩組新冠肺炎致ARDS患者治療前后呼吸與循環參數比較（
）
2.2 舒適度、呼吸困難與耐受性
HFNC組患者舒適度、呼吸困難、耐受性評分低于NIV組（均P<0.05）。結果見表3。
表3
兩組治療2周舒適度、呼吸困難與耐受性評分比較［分，（
）］
2.3 并發癥
HFNC組患者胃脹、口干等并發癥的發生率低于NIV組（P<0.05）。兩組有創機械通氣率、病死率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表4。
表4
兩組患者并發癥、有創機械通氣率、病死率比較［例（%）］
3 討論
SARS-CoV-2具有傳染性強、傳播速度快的特點，而由此感染引發的新冠肺炎大多數預后良好，但仍有超過10%的患者因細胞因子風暴，出現過度炎癥浸潤、免疫功能受損，進展為重癥新冠肺炎患者，甚至導致ARDS、多器官功能衰竭[11]。對于新冠肺炎所致的ARDS患者，在目前沒有特效藥治療的情況下，氧療與機械通氣是最基本也是最重要的治療方法[12]。問題的關鍵是如何選擇合適的呼吸支持手段與管理策略，以提高救治效果。
NIV是指借助鼻罩、面罩或接口器等方式連接患者，通過調節通氣壓力、呼氣末氣道正壓，復張萎縮肺泡，提高肺有效容積，減少肺內并流，改善氧合功能，糾正低氧血癥[13]。HFNC是治療輕度ARDS患者的一線方案（證據等級Ⅱ）[7]，通過吸入高流量加溫加濕氣體，維持一定水平的呼氣末正壓，促進肺泡復張和氣體交換；通過調節高流量空氧混合氣體，持續沖刷上呼吸道生理死腔；有效維持黏液纖毛清除系統正常功能，預防肺不張，改善氧合功能。朱慶程等[14]報道HFNC治療創傷相關性肺損傷患者（20例），可達到NIV（23例）相同的治療效果。王健等[15]認為HFNC在改善Ⅰ型呼吸衰竭患者（24例）RR方面優于NIV。本研究中，治療3天、1周、2周后，兩組患者RR、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均明顯好于治療前，且隨著治療時間的延長，改善效果更好。但HFNC、NIV兩組間不同時間點比較，差異均無統計學意義。研究結果與談定玉等[16]報道基本相似，提示HFNC、NIV治療新冠肺炎致ARDS患者效果相同，這也可以從兩組病情加重轉為氣管插管有創機械通氣和病死率比較中得到證實。
盡管NIV治療ADRS效果值得肯定，但也有幽閉恐懼、皮膚破損、進水進食受限、刺激眼睛等諸多弊端，這也是新冠肺炎患者難以耐受甚至拒絕接受NIV治療的根本原因[17]。而HFNC可提供更加匹配人體生理狀況下的呼吸道氣體溫度與濕度，能減少對呼吸系統上皮細胞的損傷，緩解患者的不適應感[18]。加溫濕化功能也能降低高流量氣體沖刷鼻咽腔的刺激，減少鼻黏膜損傷，保障氣道通暢性。高流量吸入加溫濕化氣體也能降低呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞[19]。同時HFNC獨特的鼻塞設計，也規避了幽閉恐懼、交流溝通障礙、飲水進食困難的弊端[20]。李雯莉等[21]報道HFNC治療改善急性低氧性呼吸衰竭，且治療舒適程度高于NIV。本研究中，HFNC組舒適度評分、呼吸困難評分、耐受性評分、口干等并發癥發生率低于NIV組，說明HFNC治療新冠肺炎所致ARDS患者具有更好的耐受性與安全性。
綜上所述，本研究結果表明HFNC在治療重癥新冠肺炎所致ARDS患者中可實現NIV相同的治療效果，但能增加患者的舒適性和依從性，可用于難以耐受NIV的重癥新冠肺炎患者。需要指出的是，本文研究納入樣本數量較少，且缺乏對治療時間、病死率等臨床結局的比較研究，需要后續研究中擴大樣本進一步證實。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）尚無特異治療方法，部分重型患者發病1周后會出現呼吸困難或低氧血癥，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），具有極高的病死率[1]。改善呼吸困難與低氧血癥是治療新冠肺炎伴ARDS的關鍵。無創機械通氣（non-invasive ventilation，NIV）是治療ARDS的有效方法，可迅速改善患者的氧合狀況，為后續對癥治療贏得時間[2]，但存在耐受性差、易發生胃脹/口干等并發癥的風險[3]。經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）屬于一種新型無創供氧裝置，具有加溫加濕功能，可通過提供加溫加濕高流量氧氣，在糾正低氧血癥的同時，給患者帶來更好的氣道舒適感，提高治療依從性[4]，但也有文獻報道HFNC改善ARDS患者氧合能力有限[5-6]。本研究采用比較研究的方法，分析HFNC和NIV治療新冠肺炎致ARDS患者的療效及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用回顧性病例對照研究，收集2020年1月25日至2020年3月10日武漢市紅十字會醫院收治的新冠肺炎致ARDS患者68例的臨床資料。其中，男43例，女25例；年齡55～76歲。根據《新型冠狀病毒肺炎患者經鼻高流量氧療使用管理專家共識》[7]，結合既往ARDS治療經驗，采取不同的氧療方法（HFNC或NIV），根據氧療方法將患者分為HFNC組36例，NIV組32例。兩組患者性別、年齡、嚴重程度、合并癥等比較差異均無統計學意義（均P>0.05，表1）。納入標準：（1）新冠肺炎符合《新型冠狀病毒的肺炎診療方案（試行第5版）》[8]診斷標準，且經SARS-CoV-2核酸檢查、影像學檢查確診；（2）ARDS符合2012年ARDS診斷標準[9]，即氧合指數（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）行HFNC、NIV治療者。排除標準：（1）合并心、肝、腎功能不全者；（2）伴有嚴重意識障礙無法有效溝通者；（3）合并惡性腫瘤者。本研究經醫院倫理委員會批準（LLSLH20210023）。
表1
兩組重癥新冠肺炎致ARDS患者一般資料比較［例/（）］
1.2 治療方法
患者均根據《新型冠狀病毒的肺炎診療方案（試行第5版）》[8]給予規范治療，包括臥床休息、基礎疾病對癥治療、抗病毒治療（洛匹那韋/利托那韋、α干擾素等）、預防繼發性感染等。NIV組使用飛利浦V60型無創呼吸機治療，初始參數：S/T模式，吸氧濃度30%～100%，呼吸頻率（respiratory rate, RR）15～20次/min，吸氣壓10～18 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣壓4～8 cm H2O，維持脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）≥93%。HFNC組使用新西蘭ARIVO2高流量濕化氧療系統，初始參數：氧流量60 L/min，氧濃度90%，吸入溫度37 ℃，濕度100%；根據SpO2調整參數，維持SpO2≥93%。
1.3 觀察指標
（1）呼吸與循環參數：治療前、治療3天、治療1周、治療2周，監測患者RR、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）、SpO2、PaO2/FiO2；（2）舒適度、呼吸困難與耐受性：治療2周，參照Tiruvoipati等[10]的方法，評估患者舒適度、呼吸困難、耐受性，舒適度采用0～5分評分法，呼吸困難、耐受性采用1～5分評分法，分值越高，舒適度與耐受度越差，呼吸越困難；（3）并發癥發生率、轉為氣管插管有創機械通氣率和病死率：相關并發癥包括胃脹、口干、面部壓傷、鼻?等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 21.0統計軟件。呼吸與循環指標、舒適度與耐受情況等呈正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t檢驗；并發癥等計數資料用頻數或率表示，采用χ2、Z檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 呼吸與循環參數
治療后，兩組患者RR低于同組治療前，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2高于同組治療前（均P<0.05）。治療1周、2周后，兩組患者RR低于同組治療3天，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2高于同組治療3天（均P<0.05）。治療2周后，兩組患者RR低于同組治療1周，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2高于同組治療1周（均P<0.05）。兩組患者間各時間點的RR、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。結果見表2。
表2
兩組新冠肺炎致ARDS患者治療前后呼吸與循環參數比較（）
2.2 舒適度、呼吸困難與耐受性
HFNC組患者舒適度、呼吸困難、耐受性評分低于NIV組（均P<0.05）。結果見表3。
表3
兩組治療2周舒適度、呼吸困難與耐受性評分比較［分，（）］
2.3 并發癥
HFNC組患者胃脹、口干等并發癥的發生率低于NIV組（P<0.05）。兩組有創機械通氣率、病死率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表4。
表4
兩組患者并發癥、有創機械通氣率、病死率比較［例（%）］
3 討論
SARS-CoV-2具有傳染性強、傳播速度快的特點，而由此感染引發的新冠肺炎大多數預后良好，但仍有超過10%的患者因細胞因子風暴，出現過度炎癥浸潤、免疫功能受損，進展為重癥新冠肺炎患者，甚至導致ARDS、多器官功能衰竭[11]。對于新冠肺炎所致的ARDS患者，在目前沒有特效藥治療的情況下，氧療與機械通氣是最基本也是最重要的治療方法[12]。問題的關鍵是如何選擇合適的呼吸支持手段與管理策略，以提高救治效果。
NIV是指借助鼻罩、面罩或接口器等方式連接患者，通過調節通氣壓力、呼氣末氣道正壓，復張萎縮肺泡，提高肺有效容積，減少肺內并流，改善氧合功能，糾正低氧血癥[13]。HFNC是治療輕度ARDS患者的一線方案（證據等級Ⅱ）[7]，通過吸入高流量加溫加濕氣體，維持一定水平的呼氣末正壓，促進肺泡復張和氣體交換；通過調節高流量空氧混合氣體，持續沖刷上呼吸道生理死腔；有效維持黏液纖毛清除系統正常功能，預防肺不張，改善氧合功能。朱慶程等[14]報道HFNC治療創傷相關性肺損傷患者（20例），可達到NIV（23例）相同的治療效果。王健等[15]認為HFNC在改善Ⅰ型呼吸衰竭患者（24例）RR方面優于NIV。本研究中，治療3天、1周、2周后，兩組患者RR、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均明顯好于治療前，且隨著治療時間的延長，改善效果更好。但HFNC、NIV兩組間不同時間點比較，差異均無統計學意義。研究結果與談定玉等[16]報道基本相似，提示HFNC、NIV治療新冠肺炎致ARDS患者效果相同，這也可以從兩組病情加重轉為氣管插管有創機械通氣和病死率比較中得到證實。
盡管NIV治療ADRS效果值得肯定，但也有幽閉恐懼、皮膚破損、進水進食受限、刺激眼睛等諸多弊端，這也是新冠肺炎患者難以耐受甚至拒絕接受NIV治療的根本原因[17]。而HFNC可提供更加匹配人體生理狀況下的呼吸道氣體溫度與濕度，能減少對呼吸系統上皮細胞的損傷，緩解患者的不適應感[18]。加溫濕化功能也能降低高流量氣體沖刷鼻咽腔的刺激，減少鼻黏膜損傷，保障氣道通暢性。高流量吸入加溫濕化氣體也能降低呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞[19]。同時HFNC獨特的鼻塞設計，也規避了幽閉恐懼、交流溝通障礙、飲水進食困難的弊端[20]。李雯莉等[21]報道HFNC治療改善急性低氧性呼吸衰竭，且治療舒適程度高于NIV。本研究中，HFNC組舒適度評分、呼吸困難評分、耐受性評分、口干等并發癥發生率低于NIV組，說明HFNC治療新冠肺炎所致ARDS患者具有更好的耐受性與安全性。
綜上所述，本研究結果表明HFNC在治療重癥新冠肺炎所致ARDS患者中可實現NIV相同的治療效果，但能增加患者的舒適性和依從性，可用于難以耐受NIV的重癥新冠肺炎患者。需要指出的是，本文研究納入樣本數量較少，且缺乏對治療時間、病死率等臨床結局的比較研究，需要后續研究中擴大樣本進一步證實。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
