引用本文： 漆敏, 倪忠, 唐永江, 梁宗安, 余荷. 清醒俯臥位通氣策略在低氧性呼吸衰竭患者中的應用進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(3): 215-218. doi: 10.7507/1671-6205.202010006 復制
俯臥位（PP）作為一種可能改善通氣的方式最早于 20 世紀 70 年代被提出[1]，此后歷經 40 余年的發展，大樣本的隨機對照研究證實俯臥位對機械通氣的重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者能改善氧合及預后[2-4]。2010 年 Diaz 等[5]在針對重度 ARDS 患者的“六步法”管理策略中納入俯臥位通氣。2017 年美國胸科協會/歐洲重癥醫學會/美國重癥醫學會在成人 ARDS 的機械通氣指南中提出對于重度 ARDS 患者，強烈推薦每日俯臥位通氣時間>12 h[6]。然而，俯臥位通氣在清醒的低氧性呼吸衰竭患者中的療效尚缺乏足夠的證據，研究多局限于病例報道和小樣本量回顧性觀察研究[7-9]，直到新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）在全球爆發流行，由于醫療衛生資源的緊缺及專業人員的不堪重負，同時氣管插管等易產生氣溶膠的操作有引起疾病傳播的風險，以及鑒于進行氣管插管有創通氣的呼吸衰竭患者的高死亡率[10-11]，清醒俯臥位通氣治療在部分低氧性呼吸衰竭、甚至 ARDS 的新冠肺炎患者中得到了嘗試[12-14]。清醒俯臥位通氣治療低氧性呼吸衰竭在新冠肺炎患者的可行性得以證實[15]，同時發現其對于改善患者氧合有一定作用[13-17]。最近，清醒俯臥位通氣治療聯合經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）用于治療氧合指數（PaO2/FiO2）低于 200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的新冠肺炎也寫入我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[18]。本文就清醒俯臥位通氣策略在低氧性呼吸衰竭患者中的應用進行綜述。
1 清醒俯臥位通氣治療低氧性呼吸衰竭的病理生理學基礎
基于俯臥位在機械通氣的 ARDS 患者的應用研究，發現其改善氧合主要通過以下機制：① 改善通氣/灌注失調：俯臥位時，肺泡通氣較仰臥位更均一，同時減少心臟和膈肌對肺區的壓迫，肺泡通氣增加，分流減少[19]，改善通氣血流比，進而提升氧合[20]；② 促進肺復張：俯臥位時重力依賴區肺泡通氣增加，肺泡趨于復張，同時非重力依賴區肺泡的過度通氣狀態減輕，肺順應性增加[17]；③ 減少呼吸機相關性肺損傷（VILI）：俯臥位時肺泡通氣趨于均一，肺順應性改善，胸腔內壓力梯度降低，不同區域之間的剪切力減低，肺應力和應變降低，降低 VILI 風險[19, 21]；④ 促進分泌物引流：俯臥位時，在重力的作用下更利于背側肺部的分泌物經氣道排出[20]。目前，針對清醒俯臥位通氣改善氧合的病理生理機制的相關研究有限。理論上講，俯臥位應用于清醒非氣管插管的患者也受益于上述因體位改變而引起通氣/灌注改善，順應性增加，分流減少，肺復張等作用。此外，由于患者保留意識和自主呼吸能力，能夠主動表達俯臥位狀態下的不適，減少壓瘡、管道打折脫落等風險，相較于機械通氣的患者而言，這部分非插管的患者避免了機械通氣帶來的 VILI 和呼吸機相關性肺炎。
2 清醒俯臥位通氣治療低氧性呼吸衰竭的應用現狀
清醒俯臥位通氣治療低氧性呼吸衰竭的研究最早可追溯到 1977 年，Douglas 等[22]對 1 例合并胰腺炎、肺水腫的急性呼吸衰竭患者進行面罩吸氧聯合俯臥位，患者氧合明顯改善并最終避免了氣管插管。此后 20 余年，清醒俯臥位在低氧性呼吸衰竭中的應用仍局限于小樣本觀察性研究[7, 9, 23-24]，這些研究提示清醒俯臥位能改善氧合，使部分患者避免氣管插管。2015 年 Scaravilli 等[8]對 15 例急性低氧性呼吸衰竭的患者進行共計 43 次俯臥位，其中平均俯臥位時間為 3 h，最終有 2 例患者需要氣管插管，其發現在呼氣末正壓（PEEP）和吸入氧濃度（FiO2）不變的情況下，俯臥位時氧合明顯改善，而患者的呼吸頻率、血流動力學及二氧化碳分壓（PaCO2）無明顯改變。2020 年 Ding 等[25]對 20 例中重度 ARDS 患者進行 HFNC、NIV 以及聯合俯臥位通氣治療，9 例患者需要氣管插管，其中 1 例患者死亡，分析發現在中度 ARDS 且基線氧飽和度>95% 的患者早期應用俯臥位聯合 HFNC 可以避免氣管插管；但該研究中 7 例重度 ARDS 實施 NIV 聯合俯臥位的患者最后均進行了氣管插管，其認為重度 ARDS 患者不宜行清醒俯臥位聯合 NIV 或 HFNC 治療。而在另一項納入 6 例非感染性原因導致重度 ARDS 患者的研究中，對患者實施 NIV 或 HFNC 聯合俯臥位通氣，最后 3 例患者避免了氣管插管[26]。這兩個研究均為小樣本觀察性研究，仍需進一步評估其在重度 ARDS 患者中的作用。
2020 年由于新冠肺炎在全球蔓延，清醒俯臥位通氣在急性呼吸衰竭中的應用得到極大的關注，大量研究報道了清醒俯臥位通氣用于新冠肺炎導致的呼吸衰竭[12-15, 17, 25, 27-33]。Coppo 等[15]在一項隊列研究中納入 56 例新冠肺炎合并急性低氧性呼吸衰竭的患者，其中 47 例（83.9%）患者能滿足研究要求的保持俯臥位至少 3 h，并且氧合得到改善［仰臥位 PaO2/FiO2 （180.5±76.6）mm Hg，低于俯臥位的 PaO2/FiO2（285.5±112.9）mm Hg（P<0.0001）］，但最后 13 例患者仍進行了氣管插管，隨訪過程中 5 例患者因為基礎疾病死亡。該研究證實了清醒俯臥位通氣在新冠肺炎導致的急性低氧性呼吸衰竭患者中應用的可行性和氧合改善作用。但另一項關于 HFNC 治療新冠肺炎相關急性呼吸衰竭的隊列研究發現，輔助應用清醒俯臥位不能減少患者進行氣管插管的風險和改善 28 天的死亡率[34]。這與早期的小樣本量研究發現清醒俯臥位對于改善急性低氧性呼吸衰竭患者氧合有一定作用，但仍不能避免部分患者需要氣管插管的結果類似[12-13, 15, 27, 31]。前述研究主要集中于 PaO2/FiO2>100 mm Hg 的患者，而對于新冠肺炎導致的中重度 ARDS 患者，Taboada 等[35]也做了相關的嘗試，作者將 7 例收住 ICU 的由新冠肺炎導致的中重度 ARDS 患者進行非插管俯臥位通氣，并進行輕度鎮靜，中位俯臥位時間為 10 h，2 例患者因出現呼吸窘迫而行氣管插管進行更長時間的俯臥位通氣（>16 h），最終所有患者均轉出 ICU。Gattinoni 等[36]通過對北意大利 150 例新冠肺炎患者的研究發現超過 50% 患者表現為嚴重低氧血癥，但呼吸系統順應性卻近乎正常。因此提出新冠肺炎的“H/L 表型”。“L 型”的特點是高順應性，低通氣/血流比，肺臟重量低以及低可復張性，影像學上表現為靠近胸膜和葉間裂的磨玻璃影；而“H 型”的特點是低順應性，高右向左分流，肺臟重量高以及高可復張性，影像學上表現為靠近重力依賴區雙側分布的肺部浸潤影。由于病情進展或壓力引起的肺損傷，“L 型”可轉變為“H 型”。由于這兩種類型的病理生理機制有所不同，治療方式亦有所不同。對于“L 型”來說，無創通氣是首選，這類患者因肺部病變相對“正常”，俯臥位通氣效果有限，對于進行有創通氣的患者，因其肺順應性較高，可復張性差，可使用相對較大的潮氣量（8～9 mL/kg）而不致引起 VILI，使用低 PEEP 以減少對血流動力學的影響，這與 ARDS 推薦的小潮氣量、高 PEEP 的通氣策略是相反的。而對于“H 型”患者，它的治療如同傳統的重度 ARDS，應盡早行氣管插管有創通氣并實施俯臥位。分型的不同或許是新冠肺炎對清醒俯臥位治療效果有差異的原因之一，但仍需大樣本研究加以證實。
3 清醒俯臥位通氣治療低氧性呼吸衰竭的適應證
清醒俯臥位可嘗試應用于各種原因導致的急性低氧性呼吸衰竭，可單獨應用或聯合其他類型的呼吸支持手段應用，如鼻導管、面罩、HFNC 或 NIV。滿足以下條件的患者可考慮進行清醒俯臥位：① 多種原因（非新冠肺炎）所致的輕度至中度 ARDS（100 mm Hg<PaO2/FiO2<300 mm Hg）[25]；② 新冠肺炎患者：使用 HFNC 或 NIV 時 FiO2 達 0.3～0.6 或鼻導管、面罩吸氧時氧流量達 2～10 L/min 以致外周血氧飽和度>94%[37]；③ 影像學符合 ARDS 雙側重力依賴區浸潤影的表現[38]；④ 患者處于清醒狀態且意識清楚能夠自主翻身或者配合翻身，并且能夠在呼吸窘迫時進行呼救；⑤ 患者能耐受體位的改變[39]。此外，有學者提出對于那些拒絕氣管插管的患者，當其他通氣治療失敗時可嘗試俯臥位通氣，或者作為有氣管插管指征但因條件限制不能立即進行插管的呼吸衰竭患者的一個過渡治療[15, 40]。
4 清醒俯臥位通氣應用的局限性
清醒俯臥位雖是一種簡單易行的通氣策略，但仍存在以下局限性：① 由于患者保持清醒狀態，不能耐受持續的長時間俯臥位通氣（每天 12～16 h）[2, 6]，在多數研究中發現清醒俯臥位的患者能耐受單次俯臥位的平均時間為 2～3 h[8, 12, 17, 30]。一項針對 10 例進行機械通氣的新冠肺炎患者的研究發現，對比俯臥位 16 h 的患者，延長俯臥位持續時間（平均 36 h）能更好地改善氧合以及在恢復體位時改善的氧合仍能維持[41]。因此，在患者能耐受的情況下應盡可能延長俯臥位的時間，可每天進行多次俯臥位來提高累計俯臥位時間[32]，通過俯臥位、右側臥位、高坐位再到左側臥位的體位變換（每 30 分鐘進行一次體位變換）來提高患者的耐受性[39]；除此之外，進行輕度的鎮靜也可以提高患者的耐受性，但需要密切監測患者呼吸狀態，以免導致呼吸窘迫患者延遲氣管插管有創通氣[35]。② 目前尚無結束清醒俯臥位的判斷標準。結束清醒俯臥位主要有兩方面原因：一方面是患者氧合改善不需要繼續俯臥位來提升氧合。Ng 等[31]在一項針對 10 例入住普通病房的新冠肺炎患者的研究方案中提到，在吸入空氣時氧合能維持在外血周氧飽和度>92% 持續 24 h 的患者中結束俯臥位通氣。另一方面則是俯臥位通氣仍不能改善氧合而需行氣管插管或出現嚴重并發癥而需立即終止，如俯臥位通氣的情況下，氧合指數較平臥位時下降 20%[2]；有呼吸疲勞征象的患者（呼吸頻率>40 次/min，pH<7.30，PaCO2>50 mm Hg，以及明顯使用輔助呼吸肌的患者）[25]；需要立即行氣管插管的患者（PaO2/FiO2 <50 mm Hg，沒有氣道保護能力或意識狀態改變的患者）；血流動力學不穩定的患者；不能耐受俯臥位的患者[37]。③ 研究發現對于俯臥位時氧合改善的患者，當恢復仰臥位時，其中近半數患者氧合改善不能維持[15, 30]。正如前面研究提示，盡可能延長俯臥位時間可能使氧合改善在恢復平臥位時得以維持[41]。
清醒俯臥位是一種簡單易行、可操作性強的體位通氣方式，在非新冠肺炎相關的低氧性呼吸衰竭患者（PaO2/FiO2>100 mm Hg）的小樣本觀察性研究發現其具有改善氧合，可能減少氣管插管的作用，但能否運用于重度 ARDS 的患者仍有爭議。而新冠肺炎肺部的病理生理改變與傳統 ARDS 不完全相同，研究證實清醒俯臥位在新冠肺炎急性呼吸衰竭患者中具有可行性且能改善氧合，但能否減少氣管插管仍不明確。由于相關的研究均為觀察性研究，后續仍需大樣本隨機對照研究闡明清醒俯臥位在低氧性呼吸衰竭中的作用。清醒俯臥位的實施需要在專業團隊評估下謹慎進行，過程中需嚴密監測患者的耐受性及生命體征，以免由于清醒俯臥位治療失敗導致氣管插管延遲，甚至病死率的增加。目前關于清醒俯臥位在低氧性呼吸衰竭患者的啟動與終止時機、實施持續時間、實施過程中如何確立最佳監測指標以及對血流動力學的影響等仍需更深入的研究。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
俯臥位（PP）作為一種可能改善通氣的方式最早于 20 世紀 70 年代被提出[1]，此后歷經 40 余年的發展，大樣本的隨機對照研究證實俯臥位對機械通氣的重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者能改善氧合及預后[2-4]。2010 年 Diaz 等[5]在針對重度 ARDS 患者的“六步法”管理策略中納入俯臥位通氣。2017 年美國胸科協會/歐洲重癥醫學會/美國重癥醫學會在成人 ARDS 的機械通氣指南中提出對于重度 ARDS 患者，強烈推薦每日俯臥位通氣時間>12 h[6]。然而，俯臥位通氣在清醒的低氧性呼吸衰竭患者中的療效尚缺乏足夠的證據，研究多局限于病例報道和小樣本量回顧性觀察研究[7-9]，直到新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）在全球爆發流行，由于醫療衛生資源的緊缺及專業人員的不堪重負，同時氣管插管等易產生氣溶膠的操作有引起疾病傳播的風險，以及鑒于進行氣管插管有創通氣的呼吸衰竭患者的高死亡率[10-11]，清醒俯臥位通氣治療在部分低氧性呼吸衰竭、甚至 ARDS 的新冠肺炎患者中得到了嘗試[12-14]。清醒俯臥位通氣治療低氧性呼吸衰竭在新冠肺炎患者的可行性得以證實[15]，同時發現其對于改善患者氧合有一定作用[13-17]。最近，清醒俯臥位通氣治療聯合經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）用于治療氧合指數（PaO2/FiO2）低于 200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的新冠肺炎也寫入我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[18]。本文就清醒俯臥位通氣策略在低氧性呼吸衰竭患者中的應用進行綜述。
1 清醒俯臥位通氣治療低氧性呼吸衰竭的病理生理學基礎
基于俯臥位在機械通氣的 ARDS 患者的應用研究，發現其改善氧合主要通過以下機制：① 改善通氣/灌注失調：俯臥位時，肺泡通氣較仰臥位更均一，同時減少心臟和膈肌對肺區的壓迫，肺泡通氣增加，分流減少[19]，改善通氣血流比，進而提升氧合[20]；② 促進肺復張：俯臥位時重力依賴區肺泡通氣增加，肺泡趨于復張，同時非重力依賴區肺泡的過度通氣狀態減輕，肺順應性增加[17]；③ 減少呼吸機相關性肺損傷（VILI）：俯臥位時肺泡通氣趨于均一，肺順應性改善，胸腔內壓力梯度降低，不同區域之間的剪切力減低，肺應力和應變降低，降低 VILI 風險[19, 21]；④ 促進分泌物引流：俯臥位時，在重力的作用下更利于背側肺部的分泌物經氣道排出[20]。目前，針對清醒俯臥位通氣改善氧合的病理生理機制的相關研究有限。理論上講，俯臥位應用于清醒非氣管插管的患者也受益于上述因體位改變而引起通氣/灌注改善，順應性增加，分流減少，肺復張等作用。此外，由于患者保留意識和自主呼吸能力，能夠主動表達俯臥位狀態下的不適，減少壓瘡、管道打折脫落等風險，相較于機械通氣的患者而言，這部分非插管的患者避免了機械通氣帶來的 VILI 和呼吸機相關性肺炎。
2 清醒俯臥位通氣治療低氧性呼吸衰竭的應用現狀
清醒俯臥位通氣治療低氧性呼吸衰竭的研究最早可追溯到 1977 年，Douglas 等[22]對 1 例合并胰腺炎、肺水腫的急性呼吸衰竭患者進行面罩吸氧聯合俯臥位，患者氧合明顯改善并最終避免了氣管插管。此后 20 余年，清醒俯臥位在低氧性呼吸衰竭中的應用仍局限于小樣本觀察性研究[7, 9, 23-24]，這些研究提示清醒俯臥位能改善氧合，使部分患者避免氣管插管。2015 年 Scaravilli 等[8]對 15 例急性低氧性呼吸衰竭的患者進行共計 43 次俯臥位，其中平均俯臥位時間為 3 h，最終有 2 例患者需要氣管插管，其發現在呼氣末正壓（PEEP）和吸入氧濃度（FiO2）不變的情況下，俯臥位時氧合明顯改善，而患者的呼吸頻率、血流動力學及二氧化碳分壓（PaCO2）無明顯改變。2020 年 Ding 等[25]對 20 例中重度 ARDS 患者進行 HFNC、NIV 以及聯合俯臥位通氣治療，9 例患者需要氣管插管，其中 1 例患者死亡，分析發現在中度 ARDS 且基線氧飽和度>95% 的患者早期應用俯臥位聯合 HFNC 可以避免氣管插管；但該研究中 7 例重度 ARDS 實施 NIV 聯合俯臥位的患者最后均進行了氣管插管，其認為重度 ARDS 患者不宜行清醒俯臥位聯合 NIV 或 HFNC 治療。而在另一項納入 6 例非感染性原因導致重度 ARDS 患者的研究中，對患者實施 NIV 或 HFNC 聯合俯臥位通氣，最后 3 例患者避免了氣管插管[26]。這兩個研究均為小樣本觀察性研究，仍需進一步評估其在重度 ARDS 患者中的作用。
2020 年由于新冠肺炎在全球蔓延，清醒俯臥位通氣在急性呼吸衰竭中的應用得到極大的關注，大量研究報道了清醒俯臥位通氣用于新冠肺炎導致的呼吸衰竭[12-15, 17, 25, 27-33]。Coppo 等[15]在一項隊列研究中納入 56 例新冠肺炎合并急性低氧性呼吸衰竭的患者，其中 47 例（83.9%）患者能滿足研究要求的保持俯臥位至少 3 h，并且氧合得到改善［仰臥位 PaO2/FiO2 （180.5±76.6）mm Hg，低于俯臥位的 PaO2/FiO2（285.5±112.9）mm Hg（P<0.0001）］，但最后 13 例患者仍進行了氣管插管，隨訪過程中 5 例患者因為基礎疾病死亡。該研究證實了清醒俯臥位通氣在新冠肺炎導致的急性低氧性呼吸衰竭患者中應用的可行性和氧合改善作用。但另一項關于 HFNC 治療新冠肺炎相關急性呼吸衰竭的隊列研究發現，輔助應用清醒俯臥位不能減少患者進行氣管插管的風險和改善 28 天的死亡率[34]。這與早期的小樣本量研究發現清醒俯臥位對于改善急性低氧性呼吸衰竭患者氧合有一定作用，但仍不能避免部分患者需要氣管插管的結果類似[12-13, 15, 27, 31]。前述研究主要集中于 PaO2/FiO2>100 mm Hg 的患者，而對于新冠肺炎導致的中重度 ARDS 患者，Taboada 等[35]也做了相關的嘗試，作者將 7 例收住 ICU 的由新冠肺炎導致的中重度 ARDS 患者進行非插管俯臥位通氣，并進行輕度鎮靜，中位俯臥位時間為 10 h，2 例患者因出現呼吸窘迫而行氣管插管進行更長時間的俯臥位通氣（>16 h），最終所有患者均轉出 ICU。Gattinoni 等[36]通過對北意大利 150 例新冠肺炎患者的研究發現超過 50% 患者表現為嚴重低氧血癥，但呼吸系統順應性卻近乎正常。因此提出新冠肺炎的“H/L 表型”。“L 型”的特點是高順應性，低通氣/血流比，肺臟重量低以及低可復張性，影像學上表現為靠近胸膜和葉間裂的磨玻璃影；而“H 型”的特點是低順應性，高右向左分流，肺臟重量高以及高可復張性，影像學上表現為靠近重力依賴區雙側分布的肺部浸潤影。由于病情進展或壓力引起的肺損傷，“L 型”可轉變為“H 型”。由于這兩種類型的病理生理機制有所不同，治療方式亦有所不同。對于“L 型”來說，無創通氣是首選，這類患者因肺部病變相對“正常”，俯臥位通氣效果有限，對于進行有創通氣的患者，因其肺順應性較高，可復張性差，可使用相對較大的潮氣量（8～9 mL/kg）而不致引起 VILI，使用低 PEEP 以減少對血流動力學的影響，這與 ARDS 推薦的小潮氣量、高 PEEP 的通氣策略是相反的。而對于“H 型”患者，它的治療如同傳統的重度 ARDS，應盡早行氣管插管有創通氣并實施俯臥位。分型的不同或許是新冠肺炎對清醒俯臥位治療效果有差異的原因之一，但仍需大樣本研究加以證實。
3 清醒俯臥位通氣治療低氧性呼吸衰竭的適應證
清醒俯臥位可嘗試應用于各種原因導致的急性低氧性呼吸衰竭，可單獨應用或聯合其他類型的呼吸支持手段應用，如鼻導管、面罩、HFNC 或 NIV。滿足以下條件的患者可考慮進行清醒俯臥位：① 多種原因（非新冠肺炎）所致的輕度至中度 ARDS（100 mm Hg<PaO2/FiO2<300 mm Hg）[25]；② 新冠肺炎患者：使用 HFNC 或 NIV 時 FiO2 達 0.3～0.6 或鼻導管、面罩吸氧時氧流量達 2～10 L/min 以致外周血氧飽和度>94%[37]；③ 影像學符合 ARDS 雙側重力依賴區浸潤影的表現[38]；④ 患者處于清醒狀態且意識清楚能夠自主翻身或者配合翻身，并且能夠在呼吸窘迫時進行呼救；⑤ 患者能耐受體位的改變[39]。此外，有學者提出對于那些拒絕氣管插管的患者，當其他通氣治療失敗時可嘗試俯臥位通氣，或者作為有氣管插管指征但因條件限制不能立即進行插管的呼吸衰竭患者的一個過渡治療[15, 40]。
4 清醒俯臥位通氣應用的局限性
清醒俯臥位雖是一種簡單易行的通氣策略，但仍存在以下局限性：① 由于患者保持清醒狀態，不能耐受持續的長時間俯臥位通氣（每天 12～16 h）[2, 6]，在多數研究中發現清醒俯臥位的患者能耐受單次俯臥位的平均時間為 2～3 h[8, 12, 17, 30]。一項針對 10 例進行機械通氣的新冠肺炎患者的研究發現，對比俯臥位 16 h 的患者，延長俯臥位持續時間（平均 36 h）能更好地改善氧合以及在恢復體位時改善的氧合仍能維持[41]。因此，在患者能耐受的情況下應盡可能延長俯臥位的時間，可每天進行多次俯臥位來提高累計俯臥位時間[32]，通過俯臥位、右側臥位、高坐位再到左側臥位的體位變換（每 30 分鐘進行一次體位變換）來提高患者的耐受性[39]；除此之外，進行輕度的鎮靜也可以提高患者的耐受性，但需要密切監測患者呼吸狀態，以免導致呼吸窘迫患者延遲氣管插管有創通氣[35]。② 目前尚無結束清醒俯臥位的判斷標準。結束清醒俯臥位主要有兩方面原因：一方面是患者氧合改善不需要繼續俯臥位來提升氧合。Ng 等[31]在一項針對 10 例入住普通病房的新冠肺炎患者的研究方案中提到，在吸入空氣時氧合能維持在外血周氧飽和度>92% 持續 24 h 的患者中結束俯臥位通氣。另一方面則是俯臥位通氣仍不能改善氧合而需行氣管插管或出現嚴重并發癥而需立即終止，如俯臥位通氣的情況下，氧合指數較平臥位時下降 20%[2]；有呼吸疲勞征象的患者（呼吸頻率>40 次/min，pH<7.30，PaCO2>50 mm Hg，以及明顯使用輔助呼吸肌的患者）[25]；需要立即行氣管插管的患者（PaO2/FiO2 <50 mm Hg，沒有氣道保護能力或意識狀態改變的患者）；血流動力學不穩定的患者；不能耐受俯臥位的患者[37]。③ 研究發現對于俯臥位時氧合改善的患者，當恢復仰臥位時，其中近半數患者氧合改善不能維持[15, 30]。正如前面研究提示，盡可能延長俯臥位時間可能使氧合改善在恢復平臥位時得以維持[41]。
清醒俯臥位是一種簡單易行、可操作性強的體位通氣方式，在非新冠肺炎相關的低氧性呼吸衰竭患者（PaO2/FiO2>100 mm Hg）的小樣本觀察性研究發現其具有改善氧合，可能減少氣管插管的作用，但能否運用于重度 ARDS 的患者仍有爭議。而新冠肺炎肺部的病理生理改變與傳統 ARDS 不完全相同，研究證實清醒俯臥位在新冠肺炎急性呼吸衰竭患者中具有可行性且能改善氧合，但能否減少氣管插管仍不明確。由于相關的研究均為觀察性研究，后續仍需大樣本隨機對照研究闡明清醒俯臥位在低氧性呼吸衰竭中的作用。清醒俯臥位的實施需要在專業團隊評估下謹慎進行，過程中需嚴密監測患者的耐受性及生命體征，以免由于清醒俯臥位治療失敗導致氣管插管延遲，甚至病死率的增加。目前關于清醒俯臥位在低氧性呼吸衰竭患者的啟動與終止時機、實施持續時間、實施過程中如何確立最佳監測指標以及對血流動力學的影響等仍需更深入的研究。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。