引用本文： 陳強, 張潔, 林志敏, 桑嶺, 黎毅敏, 劉曉青, 徐遠達. 心肺復蘇并發冠狀動脈破裂及遲發性肝破裂一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(3): 209-214. doi: 10.7507/1671-6205.202007081 復制
心肺復蘇（CPR）是對心臟、呼吸驟停患者的挽救性治療。CPR 相關的胸部損傷比腹部損傷常見，但需要干預的嚴重腹部損傷則十分罕見[1]。現報道 1 例我科收治的肺癌術后 13 h 出現心跳驟停（低鉀血癥為誘因），行 2 h CPR 后恢復自主心律，期間先后出現冠狀動脈破裂及肝破裂的患者，同時進行相關文獻復習，以期望加深臨床醫師對這一類疾病的認識并提高診治水平。
1 臨床資料
患者，女，66 歲，因“發現肺占位性病變半個月余”于 2018 年 12 月 13 日入住我院，外院胸部增強 CT：左肺上葉舌段周圍型肺癌。否認“高血壓、糖尿病”等慢性疾病史。全身 PET-CT：雙側肺門、縱隔未見高代謝淋巴結轉移征象。纖維支氣管鏡肺活檢病理：肺腺癌。冠狀動脈 CT：① 左前降支中遠段心肌橋形成，局部未見明確狹窄；② 右冠優勢型。12 月 27 日全麻下行電視輔助胸腔鏡手術：胸腔粘連松解+左上肺葉切除+肺門/縱隔淋巴結清掃術，術中所見：左胸內粘連，左上肺舌段一腫物，大小約 3 cm×2.5 cm，質韌偏軟，胸膜凹陷征陽性，肺門及縱隔可見多組淋巴結，壁層胸膜及膈肌未見結節。術程順利，術后安返病房，術后胸部 X 線示左上肺術后改變，左剩余肺大部分膨脹，見多發斑片狀模糊影（圖 1a）。
圖1
胸部 X 線檢查像
a. 術后當晚：左上肺術后改變，左剩余肺大部分膨脹，見多發斑片狀模糊影。b. CPR 搶救時：對比 a 圖，兩中上縱隔明顯增寬，密度增高。心影飽滿，兩心緣模糊。
術后第 1 天，患者 6:41 在床上坐位刷牙后突發心律失常，心率 54～134 次/min，律不齊，意識不清，對光反射消失，壓眶無反應，無創血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）逐漸測不出，予胸外按壓，建立人工氣道；7:20 轉入重癥加強治療病房（ICU）。入科查體：神志昏迷，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分（E1VTM1），雙側瞳孔 5 mm，對光反射消失。經口氣管插管，球囊輔助通氣，持續胸外按壓，心率 135～145 次/min，SpO2 測不出，無創血壓 56/43 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。持續胸外心臟按壓及升壓藥維持下，8:13 心率降至 50 次/min，予靜脈推注腎上腺素 1 mg，心率可上升至 120～130 次/min，有創血壓 80～100/20～35 mm Hg；心電圖檢查：ST 段壓低，快速血氣分析：代謝性酸中毒（pH 7.22，氧分壓 295 mm Hg，二氧化碳分壓 27 mm Hg，碳酸氫根濃度 10.8 mmol/L）。予靜脈滴注碳酸氫鈉注射液，但反復出現心率減慢、血壓降低至測不出，需持續胸外按壓及反復腎上腺素推注；8:30 床邊胸部 X 線片：兩中上縱隔明顯增寬，性質待定（縱隔積液？血腫？）（圖 1b）。8:50 床旁超聲：右胸大量積液，左胸少量積液，右心未見增大，左心稍細小，未見心包積液。同時伴有血紅蛋白的急劇下降：術后 110 g/L，入 ICU 時 94 g/L，9:00 復查 46 g/L。超聲和心電圖表現均不支持急性肺栓塞和心肌梗死，考慮失血性休克，胸腔內出血可能。予右側胸腔閉式引流，引流出大量血性胸腔積液；重新建立股靜脈通路，因需要大量快速輸血（紅細胞 8 個單位，新鮮冰凍血漿 750 mL）、補液（復方氯化鈉注射液 2500 mL），補堿（5% 碳酸氫鈉注射液 750 mL），反復推注及泵入腎上腺素（先后分次靜脈推注腎上腺素 19 mg，總共泵入腎上腺素 18 mg），才能維持有創血壓 80～100/20～35 mm Hg；同時 2 h 內血紅蛋白明顯降低，結合胸部 X 線片及超聲考慮存在胸腔內器官活動性大出血可能。
9:04 予床邊行開胸探查術；術中見胸骨及肋骨多發斷裂，雙側胸腔均有血性積液。探查左、右側心包，可見左冠狀動脈前降支破損口，使用 5-0 Prolene 線連續縫合止血；同時予胸腔內心臟按壓，心率 120～130 次/min，有創血壓 120～130/60～70 mm Hg［去甲腎上腺素：0.5 μg/（kg·min），腎上腺素：0.15 μg/（kg·min）］，神志深昏迷，雙側瞳孔等圓等大，直徑 3.5 mm，對光反射遲鈍；9:50 予轉入手術室，行正中劈開胸腔探查+胸腔止血術。術中探查右側胸腔、上腔靜脈、心包內、左側胸腔內肺門處、下肺韌帶、清掃淋巴結處等部位，均未見明顯活動性出血。
術后立即復查 CT：肝脾周圍、膽囊窩、右側結腸旁溝可見液性低密度影，不排除肝破裂可能（圖 2）。15:45 再次轉回 ICU：麻醉未醒，眼角有小抽搐，予咪達唑侖，丙戊酸鈉、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉等藥物，有創血壓：120～130/60～70 mm Hg［去甲腎上腺素從 0.4 μg/（kg·min）逐漸下降至 0.25 μg/（kg·min）］。入科急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分 47 分，序貫器官衰竭評分 17 分。復查腎功能提示血肌酐進行性升高伴無尿，考慮急性腎損傷，予持續腎替代治療（CRRT），枸櫞酸抗凝。轉入診斷：① 低鉀血癥，惡性心律失常？；② 心跳驟停，心肺復蘇術；③ 缺血缺氧性腦病；④ 左冠狀動脈前降支破裂出血；⑤ 失血性休克；⑥ 創傷性凝血病；⑦ 急性腎損傷；⑧ 肝破裂？；⑨ 左上肺腺癌根治術；⑩ 左冠狀動脈前降支破裂修補術；? VATS 輔助正中劈開胸腔探查+胸腔止血術。治療方案：穩定內環境，保護心肺腦腎等重要器官功能。
圖2
開胸探查止血后頭顱、胸部、腹部 CT 檢查像
a. 腦實質密度未見異常，未見異常密度影及占位病。b. 右肺膨脹良好，左剩余肺大部分膨脹；兩側胸腔可見積液積氣，左側為著；左剩余肺及右肺見多發條片狀模糊影，兩下肺局部壓迫性實變、不張。c. 縱隔見多發積氣影，未見腫大淋巴結。d. 肝 S3/4 見一囊狀低密度影。肝脾周圍、膽囊窩、右側結腸旁溝可見液性低密度影。
患者胸腔止血術后第 11 天，CRRT 治療抗凝方案，從局部枸櫞酸抗凝改為低分子肝素抗凝后出現血壓下降，當天血紅蛋白從 81 g/L 下降到 43 g/L，考慮失血性休克，行腹部超聲檢查提示：左肝輪廓清，形態規則，肝實質回聲均勻，S6 見暗區，約 18 mm×16 mm，邊界清，形態規則，后方回聲稍增強；右肝輪廓欠清，內見大片狀不均質高回聲區，邊界不清，形態不規則，內部可見多個暗區，肝周見液性暗區，深度約 30 mm，肝內管系結構欠清。腹腔見液性暗區，分布于肝周、肝包膜下、腸間隙及盆腔，最大暗區位于盆腔，深度為 69 mm。同時超聲引導下于左下腹行診斷性腹腔穿刺術，抽出暗紅色不凝血 2 mL。考慮肝臟破裂出血，予藥物止血，輸紅細胞、新鮮冰凍血漿等治療，第 2 天復查肝臟 CT（圖 3a、b），所見與超聲檢查結果類似。考慮到病情危重，手術風險大，肝臟凝血功能差，出血風險極高，故繼續保守治療。期間腹部超聲：盆腔積液最深達 115 mm。7 d 后，放置腹腔引流管，3 d 內共引流出 1450 mL 暗紅色積液。20 d 后復查腹部 CT：肝實質出血基本吸收（圖 3c）。
圖3
肝臟 CT 檢查像
a. CPR 后第 6 天，肝密度正常，各葉比例正常。b. CPR 后第 12 天，肝右后葉形態飽滿，可見大片狀異常密度影，密度不均，呈高低混雜密度，CT 值約 28～52 Hu 不等；肝包膜下積液較前增多，肝下緣至右側結腸旁溝見條片狀稍高密度影延續至盆腔（平掃 CT 值約 50 Hu）；增強后未見明顯強化。c. CPR 后第 32 天，肝右后葉形態飽滿，原大片狀異常密度影現未見明確顯示；肝包膜下積液較前減少，肝下緣至右側結腸旁溝條片狀稍高密度影現未見顯示。
患者 CPR 后意識狀態呈深昏迷，且伴有陣發性抽搐，考慮缺血缺氧性腦病、癥狀性癲癇，先后給與奧卡西平、托吡酯、苯巴比妥等聯合控制癲癇，并予康復治療；神志逐漸轉為淺昏迷，嗜睡、睜眼昏迷；呼吸機支持力度逐漸下調，1 個月后予氣管切開；1.5 個月后，可以間斷試停機 2 h，每日 3 次，停機期間予文丘里面罩氧療；2 個月后，轉下級專科醫院繼續康復治療，轉出時 GCS 9 分，間斷有肢體抽搐。雙肺呼吸音粗，左肺聞及散在痰鳴音。心率 100 次/min，心律齊，心音正常。腹軟，腸鳴音正常。四肢凹陷性水腫，以雙上肢及右下肢明顯。轉出前復查頭顱、胸部、腹部 CT（圖 4），顯示肝右后葉形態飽滿，肝包膜下積液較前基本吸收。
圖4
CPR 后第 55 天頭顱、胸部、腹部 CT 檢查像
a. 兩側基底節區可見小斑片狀低密度影，邊界清。余腦實質未見異常密度影及占位病變。腦室對稱性稍擴張，腦池及腦溝增寬、加深。b、c. 左剩余肺較前膨脹，左側胸腔積液較前減少；左剩余肺受壓實變較前改善。右側胸腔少量積液較前稍增多。d. 肝右后葉形態飽滿，肝包膜下積液較前基本吸收。
患者后繼續予高壓氧治療，腦功能康復，間斷呼吸機輔助通氣等治療，期間可呼喚睜眼，轉至普通病房（約半個月），白天吸氧，夜間呼吸機輔助通氣；但最后因為尿路感染繼發多器官功能衰竭，再次入住外院 ICU，于 2019 年 11 月死于多器官功能衰竭。
2 文獻復習
2.1 文獻檢索
文獻檢索納入標準：人群中，心肺復蘇相關的冠狀動脈破裂或肝破裂；排除標準：非心肺復蘇導致的冠狀動脈破裂或者肝破裂，動物實驗以及 CPR 模型相關的心肺復蘇并發癥研究。檢索截止時間 2020 年 5 月。在中國知網和萬方數據庫，以“心肺復蘇”+“冠狀動脈破裂”+“肝破裂”為檢索詞，未檢索到文獻；以“心肺復蘇”+“冠狀動脈破裂”為檢索詞，共檢索到文獻 14 篇，未符合標準，予剔除；以“心肺復蘇”+“肝破裂”為檢索詞，共檢索到文獻 7 篇，符合 1 篇[2]。在 Pubmed 數據庫，以“cardiopulmonary resuscitation” and “coronary artery lesions” and “liver lacerations”為檢索詞，未檢索到文獻；以“cardiopulmonary resuscitation” and “coronary artery lesions”為檢索詞，共檢索到 43 篇文獻，經過篩選后，有 1 篇文獻符合[3]；以“cardiopulmonary resuscitation” and “liver lacerations”為檢索詞，共檢索到 33 篇文獻，經文獻閱讀除外動物實驗以及資料不詳和重復病例，最終納入文獻 13 篇[3-15]。
2.2 臨床情況分析
一項對 105 例 CPR 相關的直接心臟損傷患者的尸體解剖回顧性研究，研究方法是通過對冠狀動脈注射入彩色鋇明膠塊[3]。該項研究包括男性患者 83 例，女性患者 22 例，其中 63 例在醫院死亡。80 例（76%）患者在死亡前接受 CPR。在 CPR 患者中，35 例（44%）發現有冠狀動脈和或希氏束的直接鈍性損傷。這些結構改變的特點：肋骨骨折且合并冠狀動脈血管壁的破裂，希氏束支配區域的心肌出血。老年女性在這些區域的損傷發生率高于男性。院內或院外 CPR 以及 CPR 持續時間，與這些損傷關系不大。然而這些損傷會影響復蘇效果以及最終預后。
14 篇 CPR 導致的肝破裂文獻中，共 34 例患者，存活 10 例，死亡 24 例，病死率 70.6%。僅兩例是機械 CPR，其余均為徒手 CPR。男性患者 15 例，年齡中位數 58（47，74）歲。其中，存活 5 例，年齡中位數 45（32，63）歲；死亡 10 例，年齡中位數 65（53，75）歲。女性患者 19 例，年齡中位數 35（29，57）歲。其中，存活 5 例，年齡中位數 29（23，59）歲；死亡 14 例，年齡中位數 36（32，58）歲。女性患者中有 5 例為孕婦，年齡中位數 34（33，40）歲，僅有 1 例 24 歲孕婦存活。心跳驟停原因：急性肺栓塞 9 例（僅 1 例存活），急性心肌梗死 10 例（僅 2 例存活），地西泮中毒、鹽酸美希律中毒、可卡因中毒各 1 例（均存活），急性心肌炎、心臟病、心律失常、溺水各 1 例（均死亡），大出血、心包穿刺術各 1 例（均存活）。
文獻共提供了 15 例患者心跳驟停時間，中位數 10（5，24）min；7 例患者 CPR 時間，中位數 25（1，60）min；11 例患者 CPR 后肝破裂時間，立即至 2 d；14 例患者肝破裂到死亡的時間，立即至 30 d。CPR 后立即發現肝破裂 6 例（2 例存活），第 1 天出現 1 例（存活），第 2 天出現 4 例（2 例存活）；記錄了肝破裂到死亡時間的 14 例患者中，1 d 內死亡 10 例，第 3、4、12、30 天各死亡 1 例。肝破裂部位：右肝 10 例、左肝 16 例、肝血腫及多發肝破裂各 1 例、未描述部位 6 例。肝破裂范圍：4 例裂傷，長度 2～5 cm；2 例為大范圍裂傷。文獻提供了 7 例患者的出血量，出血量中位數 2000（700，4000）mL，最多達 4200 mL。文獻描述了 15 例患者肝破裂程度，不嚴重 2 例（均死亡），危及生命 7 例（其中 1 例住院時間 24 d，最后存活），嚴重 6 例（存活 1 例）。9 例患者是通過超聲診斷為肝破裂，4 例為 CT，3 例為超聲聯合 CT，2 例為外科手術中確診。治療方法：保守治療 2 例（1 例存活），肝動脈栓塞 5 例（3 例存活），手術治療 6 例（2 例存活）。
3 討論
本例老年女性肺癌患者，術后因低鉀血癥誘發惡性心律失常，心源性休克，行長時間 CPR；CPR 過程中合并失血性、梗阻性休克，通過床邊胸片、超聲以及開胸探查術確診為冠狀動脈破裂出血，縫合破裂血管后，循環逐漸穩定；在 ICU 救治過程中，再次出現失血性休克，經超聲及 CT 確診為遲發性肝破裂出血，經過保守治療，肝出血全部吸收。
CPR 是心跳呼吸驟停患者的挽救性治療，及時正確的實施可以挽救患者生命。胸外按壓的作用是保證心腦等重要器官氧和能量供應。然而，很多研究均提示 CPR 可以導致胸腹部器官損傷。CPR 相關的損傷可以增加已經恢復自主呼吸患者的病死率。一項對 CPR 后并發癥的尸體解剖研究發現：大約有不到 0.5% 患者存在與 CPR 相關的致命性并發癥[16-17]。
胸外按壓的常見并發癥：肋骨、胸骨骨折。威脅生命的并發癥：心臟挫傷、血胸、肝脾裂傷、胃腸穿孔等腹腔器官損傷，其中肝、脾裂傷屬于不常見并發癥[6]。
不少文獻報道 CPR 導致的肋骨骨折會損傷冠狀動脈[18]，但是此類報道，絕大部分都是從尸體解剖獲得的病理學數據，具有說服力；另一方面也提示 CPR 一旦合并冠狀動脈破裂出血，病死率極高。
冠狀動脈破裂出血，一方面會導致冠狀動脈支配區域心肌缺血、梗死，進而導致心源性休克；另一方面，大出血導致失血性休克，并且心包填塞引起梗阻性休克；上述并發癥在 CPR 患者中出現時，如果不能及時被發現并有效治療，將會增加病死率。這或許能部分解釋在文獻檢索中，CPR 成功患者中，冠狀動脈破裂出血報道例數不多，但是在 CPR 失敗的尸體解剖中，卻有一部分合并心臟大血管的損傷[19]，甚至有發現無胸骨、肋骨骨折，無基礎心臟病而 CPR 導致心臟破裂的病例報道[20]。
本例患者冠狀動脈血管特點：右冠優勢型，左前降支中遠段心肌橋形成，局部未見明確狹窄；從發現胸腔內大出血、失血性休克到開胸探查術，縫補修復破裂冠狀動脈的前降支，在 1 h 之內完成。因此對 CPR 過程中合并血管破裂導致的失血性休克患者，及時發現責任血管，并給予外科修復，可能可以提高 CPR 成功率。與已發表文獻對比，像本文描述的，CPR 過程中在床旁發現患者存在血胸，失血性休克，并及時行開胸手術，縫補修復破裂冠狀動脈并成功止血的，目前尚無其他臨床報道。
既往 14 年的研究得出，2558 例心跳驟停的 CPR 患者中，發現 15 例（0.6%）出現嚴重的肝損傷：包括破裂、裂傷、出血、血腫[4]。705 例 CPR 失敗的尸檢中發現，肝損傷的發生率約 2.1%。尸體解剖中肝損傷的發生率高，反映患者內臟損傷的真實情況，也提示部分損傷在臨床上并不嚴重[5]。
CPR 相關肝損傷的發生原因包括按壓相關，心肺復蘇的時間，抗凝藥物使用等。因為肺栓塞、心肌梗死依然是心跳驟停的主要原因，因此傳統認為，CPR 超過 10 min，就不適合溶栓治療[10]。但后續的研究發現，復蘇時間，不再被認為是溶栓的禁忌癥[21-22]。但不容忽視的是，肝臟是凝血因子生成的重要器官，肝損傷時凝血因子生成減少，此時如果給予抗凝或者溶栓治療，或者因為機體大出血導致創傷性凝血病，那么即使相對小的損傷，也可能引起腹腔內大出血[23]。
心跳驟停患者的復雜性，使識別驟停后實體器官損傷的難度加大。持續昏迷以及使用鎮靜藥物進一步限制了體格檢查的陽性發現。當 CPR 后的患者，出現急性貧血或者血流動力學惡化，需要警惕可能合并嚴重的實體器官損傷[5]。目前床邊超聲檢查，已經成為 ICU 的必備診斷工具，具有方便、快捷等優點，對腹部器官出血的診斷有非常重要的指導價值。增強 CT 檢查可以更加明確出血部位，責任血管，對選擇合適的治療方案有直接的指導意義。
肝破裂出血的治療方法有手術、栓塞、保守。考慮到肝破裂出血范圍、血管豐富、雙血供、手術入路困難，通過手術止血具有挑戰性，因此非手術治療逐漸成為首選方案[13]。血管栓塞治療已經十分成熟，成功率可達到 85%[24-25]。本例患者 CPR 后出現急性腎損傷，予 CRRT 治療，先是予枸櫞酸抗凝，但隨后出現代謝性酸中毒，體內總鈣濃度升高，總鈣/游離鈣>2.5，考慮枸櫞酸蓄積，故改用低分子肝素抗凝。因此也不排除因為使用抗凝藥物，誘發了肝破裂出血加重。治療上，因為出血并未合并嚴重的失血性休克、彌漫性血管內凝血，同時結合腹部 CT 表現，選擇內科保守治療。
本研究不足之處：首先，患者肺癌根治術后，轉回普通病房，因此缺乏轉入 ICU 前詳細的生命體征、心電圖等監測數據；其次，CPR 時間過長，如果可以盡早使用靜脈–動脈體外膜氧合支持，或許可以避免長時間 CPR 相關并發癥；第三，遲發性肝破裂出血，能否提早發現，避免再次休克，加重器官功能障礙，也是值得思考。
總之，實質器官損傷是 CPR 易忽視但又是十分重要的并發癥。這些損傷以及相應的出血，是心臟驟停后患者血流動力學惡化的原因，需要早期及時識別。應盡可能縮短 CPR 時間，盡快恢復自主循環，維持足夠的血壓，保證心腦腎等重要器官的灌注，同時注意復蘇后腦功能的修復，慎用抗凝藥物，將有助于提高 CPR 的成功率及預后。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
心肺復蘇（CPR）是對心臟、呼吸驟停患者的挽救性治療。CPR 相關的胸部損傷比腹部損傷常見，但需要干預的嚴重腹部損傷則十分罕見[1]。現報道 1 例我科收治的肺癌術后 13 h 出現心跳驟停（低鉀血癥為誘因），行 2 h CPR 后恢復自主心律，期間先后出現冠狀動脈破裂及肝破裂的患者，同時進行相關文獻復習，以期望加深臨床醫師對這一類疾病的認識并提高診治水平。
1 臨床資料
患者，女，66 歲，因“發現肺占位性病變半個月余”于 2018 年 12 月 13 日入住我院，外院胸部增強 CT：左肺上葉舌段周圍型肺癌。否認“高血壓、糖尿病”等慢性疾病史。全身 PET-CT：雙側肺門、縱隔未見高代謝淋巴結轉移征象。纖維支氣管鏡肺活檢病理：肺腺癌。冠狀動脈 CT：① 左前降支中遠段心肌橋形成，局部未見明確狹窄；② 右冠優勢型。12 月 27 日全麻下行電視輔助胸腔鏡手術：胸腔粘連松解+左上肺葉切除+肺門/縱隔淋巴結清掃術，術中所見：左胸內粘連，左上肺舌段一腫物，大小約 3 cm×2.5 cm，質韌偏軟，胸膜凹陷征陽性，肺門及縱隔可見多組淋巴結，壁層胸膜及膈肌未見結節。術程順利，術后安返病房，術后胸部 X 線示左上肺術后改變，左剩余肺大部分膨脹，見多發斑片狀模糊影（圖 1a）。
圖1
胸部 X 線檢查像
a. 術后當晚：左上肺術后改變，左剩余肺大部分膨脹，見多發斑片狀模糊影。b. CPR 搶救時：對比 a 圖，兩中上縱隔明顯增寬，密度增高。心影飽滿，兩心緣模糊。
術后第 1 天，患者 6:41 在床上坐位刷牙后突發心律失常，心率 54～134 次/min，律不齊，意識不清，對光反射消失，壓眶無反應，無創血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）逐漸測不出，予胸外按壓，建立人工氣道；7:20 轉入重癥加強治療病房（ICU）。入科查體：神志昏迷，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分（E1VTM1），雙側瞳孔 5 mm，對光反射消失。經口氣管插管，球囊輔助通氣，持續胸外按壓，心率 135～145 次/min，SpO2 測不出，無創血壓 56/43 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。持續胸外心臟按壓及升壓藥維持下，8:13 心率降至 50 次/min，予靜脈推注腎上腺素 1 mg，心率可上升至 120～130 次/min，有創血壓 80～100/20～35 mm Hg；心電圖檢查：ST 段壓低，快速血氣分析：代謝性酸中毒（pH 7.22，氧分壓 295 mm Hg，二氧化碳分壓 27 mm Hg，碳酸氫根濃度 10.8 mmol/L）。予靜脈滴注碳酸氫鈉注射液，但反復出現心率減慢、血壓降低至測不出，需持續胸外按壓及反復腎上腺素推注；8:30 床邊胸部 X 線片：兩中上縱隔明顯增寬，性質待定（縱隔積液？血腫？）（圖 1b）。8:50 床旁超聲：右胸大量積液，左胸少量積液，右心未見增大，左心稍細小，未見心包積液。同時伴有血紅蛋白的急劇下降：術后 110 g/L，入 ICU 時 94 g/L，9:00 復查 46 g/L。超聲和心電圖表現均不支持急性肺栓塞和心肌梗死，考慮失血性休克，胸腔內出血可能。予右側胸腔閉式引流，引流出大量血性胸腔積液；重新建立股靜脈通路，因需要大量快速輸血（紅細胞 8 個單位，新鮮冰凍血漿 750 mL）、補液（復方氯化鈉注射液 2500 mL），補堿（5% 碳酸氫鈉注射液 750 mL），反復推注及泵入腎上腺素（先后分次靜脈推注腎上腺素 19 mg，總共泵入腎上腺素 18 mg），才能維持有創血壓 80～100/20～35 mm Hg；同時 2 h 內血紅蛋白明顯降低，結合胸部 X 線片及超聲考慮存在胸腔內器官活動性大出血可能。
9:04 予床邊行開胸探查術；術中見胸骨及肋骨多發斷裂，雙側胸腔均有血性積液。探查左、右側心包，可見左冠狀動脈前降支破損口，使用 5-0 Prolene 線連續縫合止血；同時予胸腔內心臟按壓，心率 120～130 次/min，有創血壓 120～130/60～70 mm Hg［去甲腎上腺素：0.5 μg/（kg·min），腎上腺素：0.15 μg/（kg·min）］，神志深昏迷，雙側瞳孔等圓等大，直徑 3.5 mm，對光反射遲鈍；9:50 予轉入手術室，行正中劈開胸腔探查+胸腔止血術。術中探查右側胸腔、上腔靜脈、心包內、左側胸腔內肺門處、下肺韌帶、清掃淋巴結處等部位，均未見明顯活動性出血。
術后立即復查 CT：肝脾周圍、膽囊窩、右側結腸旁溝可見液性低密度影，不排除肝破裂可能（圖 2）。15:45 再次轉回 ICU：麻醉未醒，眼角有小抽搐，予咪達唑侖，丙戊酸鈉、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉等藥物，有創血壓：120～130/60～70 mm Hg［去甲腎上腺素從 0.4 μg/（kg·min）逐漸下降至 0.25 μg/（kg·min）］。入科急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分 47 分，序貫器官衰竭評分 17 分。復查腎功能提示血肌酐進行性升高伴無尿，考慮急性腎損傷，予持續腎替代治療（CRRT），枸櫞酸抗凝。轉入診斷：① 低鉀血癥，惡性心律失常？；② 心跳驟停，心肺復蘇術；③ 缺血缺氧性腦病；④ 左冠狀動脈前降支破裂出血；⑤ 失血性休克；⑥ 創傷性凝血病；⑦ 急性腎損傷；⑧ 肝破裂？；⑨ 左上肺腺癌根治術；⑩ 左冠狀動脈前降支破裂修補術；? VATS 輔助正中劈開胸腔探查+胸腔止血術。治療方案：穩定內環境，保護心肺腦腎等重要器官功能。
圖2
開胸探查止血后頭顱、胸部、腹部 CT 檢查像
a. 腦實質密度未見異常，未見異常密度影及占位病。b. 右肺膨脹良好，左剩余肺大部分膨脹；兩側胸腔可見積液積氣，左側為著；左剩余肺及右肺見多發條片狀模糊影，兩下肺局部壓迫性實變、不張。c. 縱隔見多發積氣影，未見腫大淋巴結。d. 肝 S3/4 見一囊狀低密度影。肝脾周圍、膽囊窩、右側結腸旁溝可見液性低密度影。
患者胸腔止血術后第 11 天，CRRT 治療抗凝方案，從局部枸櫞酸抗凝改為低分子肝素抗凝后出現血壓下降，當天血紅蛋白從 81 g/L 下降到 43 g/L，考慮失血性休克，行腹部超聲檢查提示：左肝輪廓清，形態規則，肝實質回聲均勻，S6 見暗區，約 18 mm×16 mm，邊界清，形態規則，后方回聲稍增強；右肝輪廓欠清，內見大片狀不均質高回聲區，邊界不清，形態不規則，內部可見多個暗區，肝周見液性暗區，深度約 30 mm，肝內管系結構欠清。腹腔見液性暗區，分布于肝周、肝包膜下、腸間隙及盆腔，最大暗區位于盆腔，深度為 69 mm。同時超聲引導下于左下腹行診斷性腹腔穿刺術，抽出暗紅色不凝血 2 mL。考慮肝臟破裂出血，予藥物止血，輸紅細胞、新鮮冰凍血漿等治療，第 2 天復查肝臟 CT（圖 3a、b），所見與超聲檢查結果類似。考慮到病情危重，手術風險大，肝臟凝血功能差，出血風險極高，故繼續保守治療。期間腹部超聲：盆腔積液最深達 115 mm。7 d 后，放置腹腔引流管，3 d 內共引流出 1450 mL 暗紅色積液。20 d 后復查腹部 CT：肝實質出血基本吸收（圖 3c）。
圖3
肝臟 CT 檢查像
a. CPR 后第 6 天，肝密度正常，各葉比例正常。b. CPR 后第 12 天，肝右后葉形態飽滿，可見大片狀異常密度影，密度不均，呈高低混雜密度，CT 值約 28～52 Hu 不等；肝包膜下積液較前增多，肝下緣至右側結腸旁溝見條片狀稍高密度影延續至盆腔（平掃 CT 值約 50 Hu）；增強后未見明顯強化。c. CPR 后第 32 天，肝右后葉形態飽滿，原大片狀異常密度影現未見明確顯示；肝包膜下積液較前減少，肝下緣至右側結腸旁溝條片狀稍高密度影現未見顯示。
患者 CPR 后意識狀態呈深昏迷，且伴有陣發性抽搐，考慮缺血缺氧性腦病、癥狀性癲癇，先后給與奧卡西平、托吡酯、苯巴比妥等聯合控制癲癇，并予康復治療；神志逐漸轉為淺昏迷，嗜睡、睜眼昏迷；呼吸機支持力度逐漸下調，1 個月后予氣管切開；1.5 個月后，可以間斷試停機 2 h，每日 3 次，停機期間予文丘里面罩氧療；2 個月后，轉下級專科醫院繼續康復治療，轉出時 GCS 9 分，間斷有肢體抽搐。雙肺呼吸音粗，左肺聞及散在痰鳴音。心率 100 次/min，心律齊，心音正常。腹軟，腸鳴音正常。四肢凹陷性水腫，以雙上肢及右下肢明顯。轉出前復查頭顱、胸部、腹部 CT（圖 4），顯示肝右后葉形態飽滿，肝包膜下積液較前基本吸收。
圖4
CPR 后第 55 天頭顱、胸部、腹部 CT 檢查像
a. 兩側基底節區可見小斑片狀低密度影，邊界清。余腦實質未見異常密度影及占位病變。腦室對稱性稍擴張，腦池及腦溝增寬、加深。b、c. 左剩余肺較前膨脹，左側胸腔積液較前減少；左剩余肺受壓實變較前改善。右側胸腔少量積液較前稍增多。d. 肝右后葉形態飽滿，肝包膜下積液較前基本吸收。
患者后繼續予高壓氧治療，腦功能康復，間斷呼吸機輔助通氣等治療，期間可呼喚睜眼，轉至普通病房（約半個月），白天吸氧，夜間呼吸機輔助通氣；但最后因為尿路感染繼發多器官功能衰竭，再次入住外院 ICU，于 2019 年 11 月死于多器官功能衰竭。
2 文獻復習
2.1 文獻檢索
文獻檢索納入標準：人群中，心肺復蘇相關的冠狀動脈破裂或肝破裂；排除標準：非心肺復蘇導致的冠狀動脈破裂或者肝破裂，動物實驗以及 CPR 模型相關的心肺復蘇并發癥研究。檢索截止時間 2020 年 5 月。在中國知網和萬方數據庫，以“心肺復蘇”+“冠狀動脈破裂”+“肝破裂”為檢索詞，未檢索到文獻；以“心肺復蘇”+“冠狀動脈破裂”為檢索詞，共檢索到文獻 14 篇，未符合標準，予剔除；以“心肺復蘇”+“肝破裂”為檢索詞，共檢索到文獻 7 篇，符合 1 篇[2]。在 Pubmed 數據庫，以“cardiopulmonary resuscitation” and “coronary artery lesions” and “liver lacerations”為檢索詞，未檢索到文獻；以“cardiopulmonary resuscitation” and “coronary artery lesions”為檢索詞，共檢索到 43 篇文獻，經過篩選后，有 1 篇文獻符合[3]；以“cardiopulmonary resuscitation” and “liver lacerations”為檢索詞，共檢索到 33 篇文獻，經文獻閱讀除外動物實驗以及資料不詳和重復病例，最終納入文獻 13 篇[3-15]。
2.2 臨床情況分析
一項對 105 例 CPR 相關的直接心臟損傷患者的尸體解剖回顧性研究，研究方法是通過對冠狀動脈注射入彩色鋇明膠塊[3]。該項研究包括男性患者 83 例，女性患者 22 例，其中 63 例在醫院死亡。80 例（76%）患者在死亡前接受 CPR。在 CPR 患者中，35 例（44%）發現有冠狀動脈和或希氏束的直接鈍性損傷。這些結構改變的特點：肋骨骨折且合并冠狀動脈血管壁的破裂，希氏束支配區域的心肌出血。老年女性在這些區域的損傷發生率高于男性。院內或院外 CPR 以及 CPR 持續時間，與這些損傷關系不大。然而這些損傷會影響復蘇效果以及最終預后。
14 篇 CPR 導致的肝破裂文獻中，共 34 例患者，存活 10 例，死亡 24 例，病死率 70.6%。僅兩例是機械 CPR，其余均為徒手 CPR。男性患者 15 例，年齡中位數 58（47，74）歲。其中，存活 5 例，年齡中位數 45（32，63）歲；死亡 10 例，年齡中位數 65（53，75）歲。女性患者 19 例，年齡中位數 35（29，57）歲。其中，存活 5 例，年齡中位數 29（23，59）歲；死亡 14 例，年齡中位數 36（32，58）歲。女性患者中有 5 例為孕婦，年齡中位數 34（33，40）歲，僅有 1 例 24 歲孕婦存活。心跳驟停原因：急性肺栓塞 9 例（僅 1 例存活），急性心肌梗死 10 例（僅 2 例存活），地西泮中毒、鹽酸美希律中毒、可卡因中毒各 1 例（均存活），急性心肌炎、心臟病、心律失常、溺水各 1 例（均死亡），大出血、心包穿刺術各 1 例（均存活）。
文獻共提供了 15 例患者心跳驟停時間，中位數 10（5，24）min；7 例患者 CPR 時間，中位數 25（1，60）min；11 例患者 CPR 后肝破裂時間，立即至 2 d；14 例患者肝破裂到死亡的時間，立即至 30 d。CPR 后立即發現肝破裂 6 例（2 例存活），第 1 天出現 1 例（存活），第 2 天出現 4 例（2 例存活）；記錄了肝破裂到死亡時間的 14 例患者中，1 d 內死亡 10 例，第 3、4、12、30 天各死亡 1 例。肝破裂部位：右肝 10 例、左肝 16 例、肝血腫及多發肝破裂各 1 例、未描述部位 6 例。肝破裂范圍：4 例裂傷，長度 2～5 cm；2 例為大范圍裂傷。文獻提供了 7 例患者的出血量，出血量中位數 2000（700，4000）mL，最多達 4200 mL。文獻描述了 15 例患者肝破裂程度，不嚴重 2 例（均死亡），危及生命 7 例（其中 1 例住院時間 24 d，最后存活），嚴重 6 例（存活 1 例）。9 例患者是通過超聲診斷為肝破裂，4 例為 CT，3 例為超聲聯合 CT，2 例為外科手術中確診。治療方法：保守治療 2 例（1 例存活），肝動脈栓塞 5 例（3 例存活），手術治療 6 例（2 例存活）。
3 討論
本例老年女性肺癌患者，術后因低鉀血癥誘發惡性心律失常，心源性休克，行長時間 CPR；CPR 過程中合并失血性、梗阻性休克，通過床邊胸片、超聲以及開胸探查術確診為冠狀動脈破裂出血，縫合破裂血管后，循環逐漸穩定；在 ICU 救治過程中，再次出現失血性休克，經超聲及 CT 確診為遲發性肝破裂出血，經過保守治療，肝出血全部吸收。
CPR 是心跳呼吸驟停患者的挽救性治療，及時正確的實施可以挽救患者生命。胸外按壓的作用是保證心腦等重要器官氧和能量供應。然而，很多研究均提示 CPR 可以導致胸腹部器官損傷。CPR 相關的損傷可以增加已經恢復自主呼吸患者的病死率。一項對 CPR 后并發癥的尸體解剖研究發現：大約有不到 0.5% 患者存在與 CPR 相關的致命性并發癥[16-17]。
胸外按壓的常見并發癥：肋骨、胸骨骨折。威脅生命的并發癥：心臟挫傷、血胸、肝脾裂傷、胃腸穿孔等腹腔器官損傷，其中肝、脾裂傷屬于不常見并發癥[6]。
不少文獻報道 CPR 導致的肋骨骨折會損傷冠狀動脈[18]，但是此類報道，絕大部分都是從尸體解剖獲得的病理學數據，具有說服力；另一方面也提示 CPR 一旦合并冠狀動脈破裂出血，病死率極高。
冠狀動脈破裂出血，一方面會導致冠狀動脈支配區域心肌缺血、梗死，進而導致心源性休克；另一方面，大出血導致失血性休克，并且心包填塞引起梗阻性休克；上述并發癥在 CPR 患者中出現時，如果不能及時被發現并有效治療，將會增加病死率。這或許能部分解釋在文獻檢索中，CPR 成功患者中，冠狀動脈破裂出血報道例數不多，但是在 CPR 失敗的尸體解剖中，卻有一部分合并心臟大血管的損傷[19]，甚至有發現無胸骨、肋骨骨折，無基礎心臟病而 CPR 導致心臟破裂的病例報道[20]。
本例患者冠狀動脈血管特點：右冠優勢型，左前降支中遠段心肌橋形成，局部未見明確狹窄；從發現胸腔內大出血、失血性休克到開胸探查術，縫補修復破裂冠狀動脈的前降支，在 1 h 之內完成。因此對 CPR 過程中合并血管破裂導致的失血性休克患者，及時發現責任血管，并給予外科修復，可能可以提高 CPR 成功率。與已發表文獻對比，像本文描述的，CPR 過程中在床旁發現患者存在血胸，失血性休克，并及時行開胸手術，縫補修復破裂冠狀動脈并成功止血的，目前尚無其他臨床報道。
既往 14 年的研究得出，2558 例心跳驟停的 CPR 患者中，發現 15 例（0.6%）出現嚴重的肝損傷：包括破裂、裂傷、出血、血腫[4]。705 例 CPR 失敗的尸檢中發現，肝損傷的發生率約 2.1%。尸體解剖中肝損傷的發生率高，反映患者內臟損傷的真實情況，也提示部分損傷在臨床上并不嚴重[5]。
CPR 相關肝損傷的發生原因包括按壓相關，心肺復蘇的時間，抗凝藥物使用等。因為肺栓塞、心肌梗死依然是心跳驟停的主要原因，因此傳統認為，CPR 超過 10 min，就不適合溶栓治療[10]。但后續的研究發現，復蘇時間，不再被認為是溶栓的禁忌癥[21-22]。但不容忽視的是，肝臟是凝血因子生成的重要器官，肝損傷時凝血因子生成減少，此時如果給予抗凝或者溶栓治療，或者因為機體大出血導致創傷性凝血病，那么即使相對小的損傷，也可能引起腹腔內大出血[23]。
心跳驟停患者的復雜性，使識別驟停后實體器官損傷的難度加大。持續昏迷以及使用鎮靜藥物進一步限制了體格檢查的陽性發現。當 CPR 后的患者，出現急性貧血或者血流動力學惡化，需要警惕可能合并嚴重的實體器官損傷[5]。目前床邊超聲檢查，已經成為 ICU 的必備診斷工具，具有方便、快捷等優點，對腹部器官出血的診斷有非常重要的指導價值。增強 CT 檢查可以更加明確出血部位，責任血管，對選擇合適的治療方案有直接的指導意義。
肝破裂出血的治療方法有手術、栓塞、保守。考慮到肝破裂出血范圍、血管豐富、雙血供、手術入路困難，通過手術止血具有挑戰性，因此非手術治療逐漸成為首選方案[13]。血管栓塞治療已經十分成熟，成功率可達到 85%[24-25]。本例患者 CPR 后出現急性腎損傷，予 CRRT 治療，先是予枸櫞酸抗凝，但隨后出現代謝性酸中毒，體內總鈣濃度升高，總鈣/游離鈣>2.5，考慮枸櫞酸蓄積，故改用低分子肝素抗凝。因此也不排除因為使用抗凝藥物，誘發了肝破裂出血加重。治療上，因為出血并未合并嚴重的失血性休克、彌漫性血管內凝血，同時結合腹部 CT 表現，選擇內科保守治療。
本研究不足之處：首先，患者肺癌根治術后，轉回普通病房，因此缺乏轉入 ICU 前詳細的生命體征、心電圖等監測數據；其次，CPR 時間過長，如果可以盡早使用靜脈–動脈體外膜氧合支持，或許可以避免長時間 CPR 相關并發癥；第三，遲發性肝破裂出血，能否提早發現，避免再次休克，加重器官功能障礙，也是值得思考。
總之，實質器官損傷是 CPR 易忽視但又是十分重要的并發癥。這些損傷以及相應的出血，是心臟驟停后患者血流動力學惡化的原因，需要早期及時識別。應盡可能縮短 CPR 時間，盡快恢復自主循環，維持足夠的血壓，保證心腦腎等重要器官的灌注，同時注意復蘇后腦功能的修復，慎用抗凝藥物，將有助于提高 CPR 的成功率及預后。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
