引用本文： 王健男, 王愷鋮, 黃海東, 白沖. 氣管支氣管損傷的診治現狀及展望. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(3): 219-223. doi: 10.7507/1671-6205.202003024 復制
氣管支氣管損傷（TBI）是臨床上少見但死亡率較高的疾病，也是常見的戰創傷之一，多發生于頸部、胸部的創傷或醫源性損傷，造成氣管支氣管破損或斷裂[1]。隨著交通事業及醫療急救的發展，車禍傷及氣管插管等操作增多，其發病率也逐漸增加。TBI 癥狀多較為隱匿，常合并多發傷，部分嚴重創傷患者在到達急救中心前即死亡。早期準確診斷尤為重要，新的診斷技術快速發展并在臨床展開。治療方式的選擇存在爭議，主要取決于損傷程度、患者全身狀況等因素，以往多以手術治療為主，近年保守治療和支架治療的報道逐漸增多，對于手術風險大或傷情較輕的患者采取氣管支架置入等介入治療也可獲得良好的結果[2-3]。本文簡述 TBI 的臨床特點，并對目前診斷和治療新技術和觀念進行分析探討。
1 病因、危險因素及流行病學
TBI 的病因包括創傷性損傷、醫源性損傷和吸入性損傷。頸部、胸部創傷中 TBI 發生率為 0.5%～2%，創傷類型可分為貫通傷和閉合性損傷。貫通傷中 TBI 發生率為 1%～6%，主要為銳器傷、槍彈傷，由于現代戰爭中缺少對面部和頸部的防護，其發生率有增多的趨勢。閉合性損傷即鈍器傷中氣道損傷發生率為 0.5%～2%，主要為車禍等交通事故[4-8]。在一項 155 例胸部鈍性創傷所致 TBI 的回顧性研究中，60% 為轎車車禍，16% 為摩托車事故，其他包括墜落傷 10%、擠壓傷 7% 等[9]。
醫源性損傷可發生于外科手術、氣管插管和氣管鏡操作等過程中。由于認識及報道較少，氣管損傷的發生率可能被低估。氣管內插管造成氣管損傷的發生率為 0.005%，插雙腔管時發生率增多為 0.05%～0.19%。氣管切開術中造成氣管后壁穿孔的幾率為 1%。食管手術、甲狀腺手術、硬質氣管鏡操作均可能引起 TBI。良性氣道狹窄球囊擴張治療和自膨式金屬支架的置入及取出也可并發氣管支氣管黏膜撕裂[1-2, 10-11]。研究表明女性患者、年齡>65 歲、緊急插管是醫源性 TBI 最重要的危險因素；其他危險因素包括先天畸形如氣管憩室，縱隔占位導致的氣管扭曲，以及引起氣管膜部薄弱的因素：長期吸入激素、高齡、氣管支氣管炎[12-13]。在進行氣管插管等操作前閱讀影像資料時應當考慮這些因素，避免造成醫源性損傷。
另外，有毒、有害、高溫氣體或煙霧的吸入，以及氣管異物等也可引起氣道軟化、破裂、炎癥、潰瘍等不同程度的氣道損傷[14]。
2 臨床表現
TBI 的臨床表現并不特異，部分患者可無明顯癥狀。較典型的表現為氣胸、面頸胸部皮下氣腫、縱隔氣腫，也可出現呼吸困難、發紺、咯血、刺激性咳嗽、聲嘶等。此外亦有氣腹、心包積氣、胸痛、休克等報道[6]。開放性損傷可見頸部、胸部隨呼吸運動的吸吮傷口，而閉合性損傷及胸段氣管支氣管的損傷容易被忽視[3]。臨床癥狀可立即出現，也存在延遲出現的癥狀，如氣管插管導管遮蓋氣管裂口防止氣體漏出時，拔管或調整氣管插管后立即出現呼吸困難，這種情況應考慮到 TBI[1]。合并大血管損傷時可出現大咯血、休克等表現，當出現誤吸、吞咽困難、鼻胃管出血、子彈等異物存在于氣管或食管腔內時應當懷疑合并食管損傷[5, 15]。
3 診斷
結合創傷等相關病史、疑似癥狀和體征、CT 和氣管鏡檢查可以準確診斷。X 線檢查可見脊椎前緣積氣透光帶，縱隔積氣征，氣胸或液氣胸等間接征象[16]，特異性征象包括氣管不規則或不連續，插管位于氣管輪廓外。“垂肺征”是主支氣管損傷的標志，表現為肺下后側塌陷低于肺門，不同于氣胸的向肺門塌陷。超聲可在緊急狀況下檢測氣胸、皮下氣腫，具有較高的敏感性和特異性，但超聲僅能檢測氣管前壁和側壁，無法顯示后壁[7]。
CT 可以準確定位損傷部位，測量傷口長度，幫助制定手術方案。不僅有利于發現肺部、臨近血管、食管的損傷，也有助于在氣道損傷中探測骨骼和異物，如胸骨、頸椎的損傷。尤其是在因氣管出血、水腫無法順利進行氣管鏡檢查或氣管插管掩蓋傷口時，可在氣道急救后行 CT 檢查。CT 特異性表現包括：氣管支氣管樹的不連續或完全斷裂，局灶內膜活瓣向管腔內突出，局部軟組織貼附氣管壁和垂肺征。CT 直接征象如氣管壁缺損、畸形、氣管插管氣囊過度膨脹（直徑>2.8 cm）或疝出氣管壁。縱隔層次不清和縱隔積液等征象提示急性縱隔炎。結合臨床表現和 X 線對 TBI 的診斷率為 86.7%，而 CT 檢查診斷和定位的準確性為 94%～100%。氣管薄層 CT 圖像多維重建生成的虛擬支氣管鏡圖像也可以很好地顯示損傷，但較為耗時，不適用于緊急情況。在臨床懷疑氣道軟骨破裂且 CT 顯示不清時，可行 MRI 檢查[5, 7, 17-18]。
對于高度懷疑 TBI 的創傷患者，在條件允許的情況下應當盡早行氣管鏡檢查[19]。氣管鏡可以檢查出損傷微小、缺少明顯癥狀的 TBI，同時可以快速評估損傷的位置、范圍、深度，幫助制定治療方案，以及協助引導氣管插管，確定氣管插管球囊越過損傷處的遠端。所以氣管鏡是確診 TBI 且有助于氣道管理的良好方法。鏡下表現可有氣管壁撕裂、黏膜脫落、管腔出血、氣管塌陷無法觀察到損傷遠端[8]。氧飽和度或血流動力學不穩定的患者可能無法配合完成該操作[2, 7]。氣管插管的患者導管可能掩蓋傷口，影響損傷程度的評估，因此這類病人往往拔管后才得到診斷。疑似氣管損傷的病例可在氣管鏡檢查時氣囊抽氣小心退出氣管插管以避免漏診近端氣管損傷[18]。氣管鏡檢查也是吸入性損傷傷情評估的金標準，能夠早期鑒別氣管損傷，吸入性損傷在氣管鏡下可發現碳末沉積、黏膜充血水腫、脫落壞死、紅斑或潰瘍等[20]。
4 定位及分級
氣管前壁多因貫通傷受損，常見原因為槍彈傷、銳器傷。這類損傷可發生于呼吸道的任何部位。呼吸道下 1/3 的槍彈傷常有心臟或大血管的致命損傷。閉合性 TBI 大多發生于氣管隆突的 2.5 cm 范圍內，支氣管主干的損傷占這類損傷的 85%，右主支氣管多于左側。氣管插管相關的醫源性氣管損傷常為頸段和胸廓內近端氣管膜部的縱行撕裂[1, 17, 21]。
在一項前瞻性研究中，Cardillo 等[22]對于氣管插管后 TBI 提出了一項形態學分級方法，幫助標準化治療，這一分級方法可以應用到其他類型的 TBI，Ⅰ級：黏膜、黏膜下層損傷，無縱隔氣腫和食管損傷；Ⅱ級：損傷深達肌層，合并皮下氣腫或縱隔氣腫，無食管損傷和縱隔炎；ⅢA 級：氣管壁全層裂傷，食管或縱隔軟組織嵌入，無食管損傷和縱隔炎；ⅢB 級：氣管裂傷合并食管損傷或縱隔炎。
5 治療
TBI 的治療尚有爭議，大多需要根據患者的損傷的類型、部位和程度，并存疾病，臨床情況等進行多學科綜合評估和個體化治療。治療目標為氣道通氣良好，避免氣道狹窄、氣管食管瘺等長期并發癥和治愈其他損傷[8]。存在嚴重合并傷或傷情較重的創傷性 TBI 大多選擇早期手術探查、氣道重建。部分以往需要進行外科治療的患者、多數醫源性損傷及臨床情況穩定的患者可通過保守治療和微創介入方法成功治療（圖 1）。
圖1
TBI 的治療流程圖
5.1 創傷急救和氣道管理
建立安全的氣道和有效的通氣是 TBI 治療的首要措施，而后修復血管和其他危及生命的相關損傷[23-24]。清除氣道分泌物確保氣道通暢，如果存在氣道漏氣、氣道水腫、氣道被壓迫、呼吸困難、休克或預計手術則需要早期行氣管插管。胸部創傷或合并氣胸、血氣胸時行胸腔閉式引流[3, 24]。
呼吸不穩定的患者氣道保護最好經口快速氣管插管，并且在氣管鏡引導下進行以避免擴大損傷。硬質、彎曲氣管插管導絲可以提高成功率，避免反復嘗試插管引起的黏膜損傷和氣管斷裂[25]。插管可以支撐起塌陷的氣管，暫時封堵裂口。如果一側支氣管損傷，可以在氣管鏡引導下行健側支氣管插管單肺通氣。當氣管插管失敗或合并頜面部損傷無法進行氣管插管時，應立刻行氣管切開術。頸部開放性損傷氣管破裂時可以直接經裂口處緊急插管[1, 3, 5]。插管后予吸氧。正壓通氣僅可用于插管氣囊越過裂口或組織堵塞裂口的情況。無法有效機械通氣支持時，ECMO 等高級生命支持手段可幫助病情恢復或為外科處理創造條件[26-27]。吸入性損傷的咽喉水腫可能在 24 h 后迅速加重，3～6 d 消退，需要內鏡下頻繁監測，必要時早期插管[14]。
5.2 手術治療
氣管創傷的外科治療包括氣道裂口修補、完全橫斷時需要端端吻合、軟骨骨折的復位和閉合、袖式切除、肺葉切除等。盡早進行外科手術修復組織、恢復通氣，具有較高的成功率和良好預后[3]。目前尚無 TBI 的外科治療指南。傳統上，多數專家贊同氣管撕裂長度>4 cm 和臨床癥狀惡化的患者接受外科處理。急診手術的指征為：（1）保守治療失敗：已經胸腔置管的情況下，加重的皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸持續漏氣或肺復張不良；（2）食管壁脫垂至氣管腔，ⅢA 級和ⅢB 級的 TBI；（3）傷口位于插管的遠端時的無效機械通氣[1]。
手術入路取決于許多因素，包括氣管損傷的位置和是否伴隨血管或鄰近器官的損傷。每種手術入路都需要充分暴露，以檢查臨近器官的損傷。氣管損傷位于氣管近端 1/3～2/3 時可以頸部切開修補，低位頸部切開可充分暴露以探查血管、食管損傷，這種方式有效且創傷較小。如果中間 1/3 氣管損傷，則需要胸骨柄 T 型切開或中間切開，以探查血管損傷。左側胸部切口更易到達左主支氣管。下 1/3 氣管至隆突、右主支氣管的損傷可經右后外切口胸部切開或聯合經頸入路。其他包括改良的 Angelillo-Mackinlay 經頸入路等[1, 3, 24]。Herrmann 等[28]一項 64 例 TBI 的回顧性研究表明，采用不同的手術入路對患者預后無明顯影響。
在氣管插管等方法建立了安全的氣道后，手術探查是否合并血管、食管的損傷，緊急修復血管損傷等致命情況，氣管、咽喉或食管的聯合損傷也需要盡早一期修復。食管雙層縫合以避免氣管食管瘺。槍彈傷的探查需要注意子彈經過組織壓縮和破碎的空洞，充分評估了解損傷的全部程度[24]。在氣管損傷周圍必須精細操作，避免神經損傷[29]。其余與一般氣道手術的原則和方法相同，適當清創后一期修補氣道裂口，以 3-0 或 4-0 可吸收縫線間斷縫合，線結留在腔外。縱向裂傷可連續縫合。如果 TBI 嚴重，在保存血供的情況下環形切除后端端吻合效果更好。氣管隆突的廣泛損傷應當修補，盡量避免切除。氣管完全斷裂的可以先用 2-0 縫線縫合懸吊遠近斷端以減張，而后自膜部向前壁間斷縫合，越過吻合口的經口氣管插管可進行高頻吹氣幫助肺復張和通氣。組織瓣覆蓋并不必要，但如果創傷較大血供受損，可以將心包或縱隔的脂肪瓣、肌瓣覆蓋吻合口防止開裂[3, 18, 24]。對于鈍性傷數月后延遲診斷的慢性、陳舊性 TBI，已經出現肉芽組織形成或瘢痕狹窄導致呼吸困難或阻塞性肺炎。這時仍可以安全進行氣管狹窄段切除及端端吻合[22]。
術后需要適當的監測和治療，并長期隨訪預防并發癥的出現。Harvin 等[30]的一項回顧性研究表明術后立即或早期拔管（≤24 h）是普遍和安全的。另外應當注意降低縫合處張力，胸腔閉式引流和胸內負壓有助于肺復張和吻合口閉塞，呼吸機低潮氣量和較低 PEEP 可確保通氣和氧合、預防復張肺水腫。氣管鏡可在術后檢查縫合情況并輔助吸除氣道分泌物，術后也需要霧化吸入濕化氣道和預防性使用抗生素[3]。
5.3 非手術治療
下列情況應當考慮非手術治療：Ⅰ級和Ⅱ級 TBI；氣管撕裂≤2 cm 或≤1/3 氣道直徑；病情穩定即能夠自主呼吸或需要最小呼吸機支持，較少的無進展的縱隔氣腫或皮下氣腫，且無食管等其他損傷。對于氣管撕裂 2～4 cm 的患者可以根據解剖學情況、臨床狀態、合并癥及治療人員的專長來決定[1, 3, 31]。
保守治療的情況下應當密切關注患者臨床情況的變化，包括皮下氣腫、自主呼吸或機械通氣狀態。機械通氣的患者需要氣管鏡下確定氣管插管套管氣囊位于傷口遠端；氣管撕裂至隆突的患者，可以考慮選擇一側主支氣管插管單肺通氣。通氣管理應當包括減小氣道壓力，較低的呼氣末正壓[24]。在不需要機械通氣的患者，Carretta 等[32]認為在氣管全層破裂但無氣體漏出的情況下可以行甲狀軟骨微小切開，以減低氣道內壓、幫助愈合和便于清除分泌物，但這一做法存在爭議。Herrmann 等[28]建議對Ⅱ級和不需要機械通氣的ⅢA 級患者應用內鏡下涂抹纖維蛋白粘合劑并氣管鏡下隨訪的治療策略。
胸腔閉式引流胸腔內負壓可以促進肺復張，也可吸引裂縫周圍組織覆蓋裂口，負壓的程度根據裂口大小而定[3]。如果合并食管損傷，應當避免經口進食和胃管鼻飼，可放置臨時的經皮胃造瘺營養管，以促進修復、防止嗆咳。廣譜預防性抗生素應當應用 1 周以上[1]。
吸入性損傷的治療主要為一般支持治療，防止繼發性肺損傷，保留聲帶功能，爭取早期拔管。氣管鏡可以通過灌洗清除有毒顆粒物質、減輕毒性損害和氣道炎癥，以及清除分泌物、通暢氣道。糖皮質激素治療尚缺乏證據。對于可能合并的一氧化碳、氰化物中毒的患者，應針對性治療，如高壓氧治療一氧化碳中毒[14]。
氣管支架目前在良惡性氣道狹窄、氣管食管瘺等疾病中廣泛應用，但對于 TBI 的治療的報道仍然較少。存在嚴重潛在疾病、手術風險大的 TBI 患者目前傾向選擇微創介入治療。對于保守治療或手術治療后出現并發癥的患者，如肉芽組織增生堵塞管腔或吻合口開裂等，也可以用支架治療[33]。Tazi-Mezalek 等[2]報道的一項 35 例醫源性損傷的患者的回顧性研究中，對于需要機械通氣、氣管下段損傷的患者選擇放置 Y 型硅酮支架，1～4 周拔管后即移除支架，7 例患者中 5 例均愈合良好（其中 1 例氣管全層撕裂 7 cm），2 例因其他疾病死亡；Lee 等[34]認為在支架能夠充分覆蓋裂口的情況下即可以選擇自膨式覆膜金屬支架來治療氣道損傷，并報道 1 例采用 8 cm 的自膨式覆膜金屬支架成功治療氣管撕裂 5 cm 的患者；Madden[35]報道了 5 例患者采用氣管支架和組織粘合劑的介入治療方式，其中 4 例治療成功。
暫時置入自膨式覆膜金屬支架安全簡單，可以使許多 TBI 患者獲益。首先，支架可以機械性封堵氣管缺損，也可以通過刺激氣管壁炎癥反應形成肉芽組織，促進缺損封閉和愈合。其次，自膨式金屬支架具有足夠的長度，也可以支撐氣管、支氣管復雜的形狀。這種輪廓適應性在硅酮支架有時難以達到。當氣管造口是損傷的一部分時，則無法放置金屬支架，因為會堵塞氣管造口，而硅酮支架可以開孔允許氣管插管通過，且便于取出、肉芽組織發生較少，但容易發生位移[1]。Chaaban 等[36]在治療聲門下氣管切開患者的氣管損傷時，將 Y 型硅酮支架的前壁開口，支架置入后在氣管鏡引導下將氣管切開套管置入支架腔內。有報道在氣管損傷超出隆突的患者，成功放置多個金屬支架或 Y 型硅酮支架，4～6 周充分的愈合之后可以取出支架[2, 31]。長期支架置入的并發癥與支架在其他疾病應用時的相似，包括感染、支架移位、金屬疲勞、肉芽組織形成導致氣管狹窄、粘痰堵塞等。因此，應在觀察到裂口修復后盡快取出支架。隨著技術的發展，未來的 3D 打印支架、藥物涂層支架、可降解支架等可以減少并發癥和相關風險，更好地應用于 TBI 的治療[37]。
6 預后及隨訪
預后取決于不同的因素：臨床情況、損傷程度、治療方式等，其中損傷程度和縱隔炎的發生與死亡率明顯相關[38]。Mi?ambres 等[10]指出雖然醫源性 TBI 在女性更常見，但男性的死亡率更高；他們的研究中總體死亡率為 22%（40/182），危重患者死亡率高達 70%。Madani 等[6]報道的 120 例創傷性 TBI 的患者中死亡率為 13%（16/120），多因合并傷死亡。原發損傷和治療操作均可引起并發癥，肺炎、縱隔炎及繼發的敗血癥、多臟器功能衰竭會明顯增加死亡率。閉合性創傷的預后好于開放性創傷。經過早期診斷和適當治療的患者，90% 以上可以得到滿意的臨床結果[5]。隨訪期要長，直到癥狀消失，傷口完全愈合，無明顯并發癥出現[1]。
7 結論
TBI 的發生并不常見但缺乏特異癥狀容易被忽視，后果嚴重，有顯著的死亡率。對于每個患者應當在危重癥、呼吸介入、麻醉、外科團隊共同進行多學科綜合評估、個體化治療。氣管鏡不但可以明確診斷、評估傷情，還可以置入支架有效治療 TBI，在長期的隨訪中也發揮重要作用。以往需要外科修補的損傷，現在可以選擇介入呼吸技術綜合有效的成功治愈，這是有前景的治療策略。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
氣管支氣管損傷（TBI）是臨床上少見但死亡率較高的疾病，也是常見的戰創傷之一，多發生于頸部、胸部的創傷或醫源性損傷，造成氣管支氣管破損或斷裂[1]。隨著交通事業及醫療急救的發展，車禍傷及氣管插管等操作增多，其發病率也逐漸增加。TBI 癥狀多較為隱匿，常合并多發傷，部分嚴重創傷患者在到達急救中心前即死亡。早期準確診斷尤為重要，新的診斷技術快速發展并在臨床展開。治療方式的選擇存在爭議，主要取決于損傷程度、患者全身狀況等因素，以往多以手術治療為主，近年保守治療和支架治療的報道逐漸增多，對于手術風險大或傷情較輕的患者采取氣管支架置入等介入治療也可獲得良好的結果[2-3]。本文簡述 TBI 的臨床特點，并對目前診斷和治療新技術和觀念進行分析探討。
1 病因、危險因素及流行病學
TBI 的病因包括創傷性損傷、醫源性損傷和吸入性損傷。頸部、胸部創傷中 TBI 發生率為 0.5%～2%，創傷類型可分為貫通傷和閉合性損傷。貫通傷中 TBI 發生率為 1%～6%，主要為銳器傷、槍彈傷，由于現代戰爭中缺少對面部和頸部的防護，其發生率有增多的趨勢。閉合性損傷即鈍器傷中氣道損傷發生率為 0.5%～2%，主要為車禍等交通事故[4-8]。在一項 155 例胸部鈍性創傷所致 TBI 的回顧性研究中，60% 為轎車車禍，16% 為摩托車事故，其他包括墜落傷 10%、擠壓傷 7% 等[9]。
醫源性損傷可發生于外科手術、氣管插管和氣管鏡操作等過程中。由于認識及報道較少，氣管損傷的發生率可能被低估。氣管內插管造成氣管損傷的發生率為 0.005%，插雙腔管時發生率增多為 0.05%～0.19%。氣管切開術中造成氣管后壁穿孔的幾率為 1%。食管手術、甲狀腺手術、硬質氣管鏡操作均可能引起 TBI。良性氣道狹窄球囊擴張治療和自膨式金屬支架的置入及取出也可并發氣管支氣管黏膜撕裂[1-2, 10-11]。研究表明女性患者、年齡>65 歲、緊急插管是醫源性 TBI 最重要的危險因素；其他危險因素包括先天畸形如氣管憩室，縱隔占位導致的氣管扭曲，以及引起氣管膜部薄弱的因素：長期吸入激素、高齡、氣管支氣管炎[12-13]。在進行氣管插管等操作前閱讀影像資料時應當考慮這些因素，避免造成醫源性損傷。
另外，有毒、有害、高溫氣體或煙霧的吸入，以及氣管異物等也可引起氣道軟化、破裂、炎癥、潰瘍等不同程度的氣道損傷[14]。
2 臨床表現
TBI 的臨床表現并不特異，部分患者可無明顯癥狀。較典型的表現為氣胸、面頸胸部皮下氣腫、縱隔氣腫，也可出現呼吸困難、發紺、咯血、刺激性咳嗽、聲嘶等。此外亦有氣腹、心包積氣、胸痛、休克等報道[6]。開放性損傷可見頸部、胸部隨呼吸運動的吸吮傷口，而閉合性損傷及胸段氣管支氣管的損傷容易被忽視[3]。臨床癥狀可立即出現，也存在延遲出現的癥狀，如氣管插管導管遮蓋氣管裂口防止氣體漏出時，拔管或調整氣管插管后立即出現呼吸困難，這種情況應考慮到 TBI[1]。合并大血管損傷時可出現大咯血、休克等表現，當出現誤吸、吞咽困難、鼻胃管出血、子彈等異物存在于氣管或食管腔內時應當懷疑合并食管損傷[5, 15]。
3 診斷
結合創傷等相關病史、疑似癥狀和體征、CT 和氣管鏡檢查可以準確診斷。X 線檢查可見脊椎前緣積氣透光帶，縱隔積氣征，氣胸或液氣胸等間接征象[16]，特異性征象包括氣管不規則或不連續，插管位于氣管輪廓外。“垂肺征”是主支氣管損傷的標志，表現為肺下后側塌陷低于肺門，不同于氣胸的向肺門塌陷。超聲可在緊急狀況下檢測氣胸、皮下氣腫，具有較高的敏感性和特異性，但超聲僅能檢測氣管前壁和側壁，無法顯示后壁[7]。
CT 可以準確定位損傷部位，測量傷口長度，幫助制定手術方案。不僅有利于發現肺部、臨近血管、食管的損傷，也有助于在氣道損傷中探測骨骼和異物，如胸骨、頸椎的損傷。尤其是在因氣管出血、水腫無法順利進行氣管鏡檢查或氣管插管掩蓋傷口時，可在氣道急救后行 CT 檢查。CT 特異性表現包括：氣管支氣管樹的不連續或完全斷裂，局灶內膜活瓣向管腔內突出，局部軟組織貼附氣管壁和垂肺征。CT 直接征象如氣管壁缺損、畸形、氣管插管氣囊過度膨脹（直徑>2.8 cm）或疝出氣管壁。縱隔層次不清和縱隔積液等征象提示急性縱隔炎。結合臨床表現和 X 線對 TBI 的診斷率為 86.7%，而 CT 檢查診斷和定位的準確性為 94%～100%。氣管薄層 CT 圖像多維重建生成的虛擬支氣管鏡圖像也可以很好地顯示損傷，但較為耗時，不適用于緊急情況。在臨床懷疑氣道軟骨破裂且 CT 顯示不清時，可行 MRI 檢查[5, 7, 17-18]。
對于高度懷疑 TBI 的創傷患者，在條件允許的情況下應當盡早行氣管鏡檢查[19]。氣管鏡可以檢查出損傷微小、缺少明顯癥狀的 TBI，同時可以快速評估損傷的位置、范圍、深度，幫助制定治療方案，以及協助引導氣管插管，確定氣管插管球囊越過損傷處的遠端。所以氣管鏡是確診 TBI 且有助于氣道管理的良好方法。鏡下表現可有氣管壁撕裂、黏膜脫落、管腔出血、氣管塌陷無法觀察到損傷遠端[8]。氧飽和度或血流動力學不穩定的患者可能無法配合完成該操作[2, 7]。氣管插管的患者導管可能掩蓋傷口，影響損傷程度的評估，因此這類病人往往拔管后才得到診斷。疑似氣管損傷的病例可在氣管鏡檢查時氣囊抽氣小心退出氣管插管以避免漏診近端氣管損傷[18]。氣管鏡檢查也是吸入性損傷傷情評估的金標準，能夠早期鑒別氣管損傷，吸入性損傷在氣管鏡下可發現碳末沉積、黏膜充血水腫、脫落壞死、紅斑或潰瘍等[20]。
4 定位及分級
氣管前壁多因貫通傷受損，常見原因為槍彈傷、銳器傷。這類損傷可發生于呼吸道的任何部位。呼吸道下 1/3 的槍彈傷常有心臟或大血管的致命損傷。閉合性 TBI 大多發生于氣管隆突的 2.5 cm 范圍內，支氣管主干的損傷占這類損傷的 85%，右主支氣管多于左側。氣管插管相關的醫源性氣管損傷常為頸段和胸廓內近端氣管膜部的縱行撕裂[1, 17, 21]。
在一項前瞻性研究中，Cardillo 等[22]對于氣管插管后 TBI 提出了一項形態學分級方法，幫助標準化治療，這一分級方法可以應用到其他類型的 TBI，Ⅰ級：黏膜、黏膜下層損傷，無縱隔氣腫和食管損傷；Ⅱ級：損傷深達肌層，合并皮下氣腫或縱隔氣腫，無食管損傷和縱隔炎；ⅢA 級：氣管壁全層裂傷，食管或縱隔軟組織嵌入，無食管損傷和縱隔炎；ⅢB 級：氣管裂傷合并食管損傷或縱隔炎。
5 治療
TBI 的治療尚有爭議，大多需要根據患者的損傷的類型、部位和程度，并存疾病，臨床情況等進行多學科綜合評估和個體化治療。治療目標為氣道通氣良好，避免氣道狹窄、氣管食管瘺等長期并發癥和治愈其他損傷[8]。存在嚴重合并傷或傷情較重的創傷性 TBI 大多選擇早期手術探查、氣道重建。部分以往需要進行外科治療的患者、多數醫源性損傷及臨床情況穩定的患者可通過保守治療和微創介入方法成功治療（圖 1）。
圖1
TBI 的治療流程圖
5.1 創傷急救和氣道管理
建立安全的氣道和有效的通氣是 TBI 治療的首要措施，而后修復血管和其他危及生命的相關損傷[23-24]。清除氣道分泌物確保氣道通暢，如果存在氣道漏氣、氣道水腫、氣道被壓迫、呼吸困難、休克或預計手術則需要早期行氣管插管。胸部創傷或合并氣胸、血氣胸時行胸腔閉式引流[3, 24]。
呼吸不穩定的患者氣道保護最好經口快速氣管插管，并且在氣管鏡引導下進行以避免擴大損傷。硬質、彎曲氣管插管導絲可以提高成功率，避免反復嘗試插管引起的黏膜損傷和氣管斷裂[25]。插管可以支撐起塌陷的氣管，暫時封堵裂口。如果一側支氣管損傷，可以在氣管鏡引導下行健側支氣管插管單肺通氣。當氣管插管失敗或合并頜面部損傷無法進行氣管插管時，應立刻行氣管切開術。頸部開放性損傷氣管破裂時可以直接經裂口處緊急插管[1, 3, 5]。插管后予吸氧。正壓通氣僅可用于插管氣囊越過裂口或組織堵塞裂口的情況。無法有效機械通氣支持時，ECMO 等高級生命支持手段可幫助病情恢復或為外科處理創造條件[26-27]。吸入性損傷的咽喉水腫可能在 24 h 后迅速加重，3～6 d 消退，需要內鏡下頻繁監測，必要時早期插管[14]。
5.2 手術治療
氣管創傷的外科治療包括氣道裂口修補、完全橫斷時需要端端吻合、軟骨骨折的復位和閉合、袖式切除、肺葉切除等。盡早進行外科手術修復組織、恢復通氣，具有較高的成功率和良好預后[3]。目前尚無 TBI 的外科治療指南。傳統上，多數專家贊同氣管撕裂長度>4 cm 和臨床癥狀惡化的患者接受外科處理。急診手術的指征為：（1）保守治療失敗：已經胸腔置管的情況下，加重的皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸持續漏氣或肺復張不良；（2）食管壁脫垂至氣管腔，ⅢA 級和ⅢB 級的 TBI；（3）傷口位于插管的遠端時的無效機械通氣[1]。
手術入路取決于許多因素，包括氣管損傷的位置和是否伴隨血管或鄰近器官的損傷。每種手術入路都需要充分暴露，以檢查臨近器官的損傷。氣管損傷位于氣管近端 1/3～2/3 時可以頸部切開修補，低位頸部切開可充分暴露以探查血管、食管損傷，這種方式有效且創傷較小。如果中間 1/3 氣管損傷，則需要胸骨柄 T 型切開或中間切開，以探查血管損傷。左側胸部切口更易到達左主支氣管。下 1/3 氣管至隆突、右主支氣管的損傷可經右后外切口胸部切開或聯合經頸入路。其他包括改良的 Angelillo-Mackinlay 經頸入路等[1, 3, 24]。Herrmann 等[28]一項 64 例 TBI 的回顧性研究表明，采用不同的手術入路對患者預后無明顯影響。
在氣管插管等方法建立了安全的氣道后，手術探查是否合并血管、食管的損傷，緊急修復血管損傷等致命情況，氣管、咽喉或食管的聯合損傷也需要盡早一期修復。食管雙層縫合以避免氣管食管瘺。槍彈傷的探查需要注意子彈經過組織壓縮和破碎的空洞，充分評估了解損傷的全部程度[24]。在氣管損傷周圍必須精細操作，避免神經損傷[29]。其余與一般氣道手術的原則和方法相同，適當清創后一期修補氣道裂口，以 3-0 或 4-0 可吸收縫線間斷縫合，線結留在腔外。縱向裂傷可連續縫合。如果 TBI 嚴重，在保存血供的情況下環形切除后端端吻合效果更好。氣管隆突的廣泛損傷應當修補，盡量避免切除。氣管完全斷裂的可以先用 2-0 縫線縫合懸吊遠近斷端以減張，而后自膜部向前壁間斷縫合，越過吻合口的經口氣管插管可進行高頻吹氣幫助肺復張和通氣。組織瓣覆蓋并不必要，但如果創傷較大血供受損，可以將心包或縱隔的脂肪瓣、肌瓣覆蓋吻合口防止開裂[3, 18, 24]。對于鈍性傷數月后延遲診斷的慢性、陳舊性 TBI，已經出現肉芽組織形成或瘢痕狹窄導致呼吸困難或阻塞性肺炎。這時仍可以安全進行氣管狹窄段切除及端端吻合[22]。
術后需要適當的監測和治療，并長期隨訪預防并發癥的出現。Harvin 等[30]的一項回顧性研究表明術后立即或早期拔管（≤24 h）是普遍和安全的。另外應當注意降低縫合處張力，胸腔閉式引流和胸內負壓有助于肺復張和吻合口閉塞，呼吸機低潮氣量和較低 PEEP 可確保通氣和氧合、預防復張肺水腫。氣管鏡可在術后檢查縫合情況并輔助吸除氣道分泌物，術后也需要霧化吸入濕化氣道和預防性使用抗生素[3]。
5.3 非手術治療
下列情況應當考慮非手術治療：Ⅰ級和Ⅱ級 TBI；氣管撕裂≤2 cm 或≤1/3 氣道直徑；病情穩定即能夠自主呼吸或需要最小呼吸機支持，較少的無進展的縱隔氣腫或皮下氣腫，且無食管等其他損傷。對于氣管撕裂 2～4 cm 的患者可以根據解剖學情況、臨床狀態、合并癥及治療人員的專長來決定[1, 3, 31]。
保守治療的情況下應當密切關注患者臨床情況的變化，包括皮下氣腫、自主呼吸或機械通氣狀態。機械通氣的患者需要氣管鏡下確定氣管插管套管氣囊位于傷口遠端；氣管撕裂至隆突的患者，可以考慮選擇一側主支氣管插管單肺通氣。通氣管理應當包括減小氣道壓力，較低的呼氣末正壓[24]。在不需要機械通氣的患者，Carretta 等[32]認為在氣管全層破裂但無氣體漏出的情況下可以行甲狀軟骨微小切開，以減低氣道內壓、幫助愈合和便于清除分泌物，但這一做法存在爭議。Herrmann 等[28]建議對Ⅱ級和不需要機械通氣的ⅢA 級患者應用內鏡下涂抹纖維蛋白粘合劑并氣管鏡下隨訪的治療策略。
胸腔閉式引流胸腔內負壓可以促進肺復張，也可吸引裂縫周圍組織覆蓋裂口，負壓的程度根據裂口大小而定[3]。如果合并食管損傷，應當避免經口進食和胃管鼻飼，可放置臨時的經皮胃造瘺營養管，以促進修復、防止嗆咳。廣譜預防性抗生素應當應用 1 周以上[1]。
吸入性損傷的治療主要為一般支持治療，防止繼發性肺損傷，保留聲帶功能，爭取早期拔管。氣管鏡可以通過灌洗清除有毒顆粒物質、減輕毒性損害和氣道炎癥，以及清除分泌物、通暢氣道。糖皮質激素治療尚缺乏證據。對于可能合并的一氧化碳、氰化物中毒的患者，應針對性治療，如高壓氧治療一氧化碳中毒[14]。
氣管支架目前在良惡性氣道狹窄、氣管食管瘺等疾病中廣泛應用，但對于 TBI 的治療的報道仍然較少。存在嚴重潛在疾病、手術風險大的 TBI 患者目前傾向選擇微創介入治療。對于保守治療或手術治療后出現并發癥的患者，如肉芽組織增生堵塞管腔或吻合口開裂等，也可以用支架治療[33]。Tazi-Mezalek 等[2]報道的一項 35 例醫源性損傷的患者的回顧性研究中，對于需要機械通氣、氣管下段損傷的患者選擇放置 Y 型硅酮支架，1～4 周拔管后即移除支架，7 例患者中 5 例均愈合良好（其中 1 例氣管全層撕裂 7 cm），2 例因其他疾病死亡；Lee 等[34]認為在支架能夠充分覆蓋裂口的情況下即可以選擇自膨式覆膜金屬支架來治療氣道損傷，并報道 1 例采用 8 cm 的自膨式覆膜金屬支架成功治療氣管撕裂 5 cm 的患者；Madden[35]報道了 5 例患者采用氣管支架和組織粘合劑的介入治療方式，其中 4 例治療成功。
暫時置入自膨式覆膜金屬支架安全簡單，可以使許多 TBI 患者獲益。首先，支架可以機械性封堵氣管缺損，也可以通過刺激氣管壁炎癥反應形成肉芽組織，促進缺損封閉和愈合。其次，自膨式金屬支架具有足夠的長度，也可以支撐氣管、支氣管復雜的形狀。這種輪廓適應性在硅酮支架有時難以達到。當氣管造口是損傷的一部分時，則無法放置金屬支架，因為會堵塞氣管造口，而硅酮支架可以開孔允許氣管插管通過，且便于取出、肉芽組織發生較少，但容易發生位移[1]。Chaaban 等[36]在治療聲門下氣管切開患者的氣管損傷時，將 Y 型硅酮支架的前壁開口，支架置入后在氣管鏡引導下將氣管切開套管置入支架腔內。有報道在氣管損傷超出隆突的患者，成功放置多個金屬支架或 Y 型硅酮支架，4～6 周充分的愈合之后可以取出支架[2, 31]。長期支架置入的并發癥與支架在其他疾病應用時的相似，包括感染、支架移位、金屬疲勞、肉芽組織形成導致氣管狹窄、粘痰堵塞等。因此，應在觀察到裂口修復后盡快取出支架。隨著技術的發展，未來的 3D 打印支架、藥物涂層支架、可降解支架等可以減少并發癥和相關風險，更好地應用于 TBI 的治療[37]。
6 預后及隨訪
預后取決于不同的因素：臨床情況、損傷程度、治療方式等，其中損傷程度和縱隔炎的發生與死亡率明顯相關[38]。Mi?ambres 等[10]指出雖然醫源性 TBI 在女性更常見，但男性的死亡率更高；他們的研究中總體死亡率為 22%（40/182），危重患者死亡率高達 70%。Madani 等[6]報道的 120 例創傷性 TBI 的患者中死亡率為 13%（16/120），多因合并傷死亡。原發損傷和治療操作均可引起并發癥，肺炎、縱隔炎及繼發的敗血癥、多臟器功能衰竭會明顯增加死亡率。閉合性創傷的預后好于開放性創傷。經過早期診斷和適當治療的患者，90% 以上可以得到滿意的臨床結果[5]。隨訪期要長，直到癥狀消失，傷口完全愈合，無明顯并發癥出現[1]。
7 結論
TBI 的發生并不常見但缺乏特異癥狀容易被忽視，后果嚴重，有顯著的死亡率。對于每個患者應當在危重癥、呼吸介入、麻醉、外科團隊共同進行多學科綜合評估、個體化治療。氣管鏡不但可以明確診斷、評估傷情，還可以置入支架有效治療 TBI，在長期的隨訪中也發揮重要作用。以往需要外科修補的損傷，現在可以選擇介入呼吸技術綜合有效的成功治愈，這是有前景的治療策略。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
