引用本文： 何勝東, 林云, 嚴茂文. 活動性結核 γ 干擾素釋放試驗假陰性結果影響因素的研究進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(3): 224-228. doi: 10.7507/1671-6205.202002116 復制
結核病（TB）是全球十大死因之一，位居傳染性疾病之首[1]。活動性結核（ATB）的早診斷、早治療有利于 TB 疫情的控制。我國是全球第二大 TB 高負擔國家，其中病原學陰性 ATB 比例高[2]。在缺乏病原學依據時，γ 干擾素釋放試驗（IGRA）是診斷 ATB 的重要補充或輔助手段。目前國際上較成熟的 IGRA 有兩種方法：QuantiFERON-TB GOLD in-tube（QFT-GIT），即采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測全血中致敏 T 細胞再次受到結核分枝桿菌（MTB）特異性抗原刺激后釋放的 γ 干擾素水平；T-SPOT.TB，即采用酶聯免疫斑點技術測定在 MTB 特異性抗原刺激下，外周血單個核細胞中能夠釋放 γ 干擾素的效應 T 細胞數量[3]。成人 ATB 患者 QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 敏感性分別為 80%［95% 可信區間（CI）75%～84%］和 81%（95%CI 78%～84%），特異性分別為 79%（95%CI 75%～82%）和 59%（95%CI 56%～62%）；5 歲以下 ATB 患兒 QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 敏感性分別為 93%（95%CI 77%～99%）和 93%（95%CI 77%～99%），特異性分別為 100%（95%CI 91%～100%）和 98%（95%CI 87%～100%）[4]。臨床上仍有一部分 ATB 患者 IGRA 結果呈假陰性，可能會導致這部分 ATB 患者的漏診，進而延誤 ATB 的治療，致使患者健康狀況惡化，疾病病程延長，甚至影響疾病預后[3, 5]。本文就近年來國內外相關臨床研究對 ATB 患者 IGRA 假陰性結果影響因素進行綜述。
1 患者因素
1.1 一般特征
1.1.1 年齡
年齡與 ATB 患者 IGRA 敏感性相關，QFT-GIT 和 T.SPOT.TB 的敏感性均呈現與年齡相關的變化趨勢。Bae 等[6]發現 ATB（包括肺結核和肺外結核）患者 QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 敏感性隨年齡增加而呈下降趨勢：≤29 歲的患者二者敏感性分別為 93.3% 和 96.7%；30 歲至 49 歲年齡段患者二者敏感性分別為 86.5% 和 94.7%；50 歲至 69 歲年齡段患者二者敏感性分別為 76.8% 和 87.5%；≥70 歲的患者二者敏感性分別為 68.3% 和 85.7%。一項來自美國的研究顯示，2013 至 2015 年得克薩斯州細菌學確診的 TB 患者中 12.3% 的患者 IGRA 結果呈陰性；年齡≥60 歲不僅與 QFT-GIT 假陰性獨立相關（OR=1.02，95%CI 1.01～1.04），也與 T-SPOT.TB 假陰性獨立相關（OR=1.02，95%CI 1.00～1.03）[5]。另一項來自韓國的研究顯示，1 264 例培養結果陽性的 ATB 患者（1 107 例肺結核和 157 例肺外結核），65 歲及以上患者 QFT-GIT 假陰性率達 47.9%，年齡≥65 歲（OR=1.60，95%CI 1.05～2.43）是假陰性的獨立危險因素[7]。此外，歐洲的 TBNET 研究顯示，QFT-GIT 假陰性患者年齡顯著大于陽性患者［（46.94±17.76）歲比（41.16±16.24）歲］，年齡是 QFT-GIT 假陰性的顯著相關變量（OR=1.04，95%CI 1.02～1.07）[8]。同樣，來自國內上海肺科醫院和北京胸科醫院的獨立研究顯示，年齡逐年增加是 ATB 患者 T-SPOT.TB 假陰性的預測因素（OR=1.02，95%CI 1.01～1.02；OR=2.26，95%CI 1.11～4.58）[9-10]。然而，在 ATB 患兒中，年齡可能與 IGRA 假陰性負相關。最近，來自國內山東省胸科醫院和齊魯醫院的一項研究發現，156 例病原學確診的 TB 患兒中 14.1% 的 T-SPOT.TB 假陰性，年齡≤9 歲是 T-SPOT.TB 假陰性的危險因素（OR=4.78，95%CI 1.69～13.54）[11]。
1.1.2 體重
體重超重或低體重均可能影響 ATB 患者的 IGRA 結果。ATB 患者 T-SPOT.TB 結果顯示，體重指數（BMI）≥25 kg/m2 的患者假陰性率 18.37%；BMI 18.5～25 kg/m2 的患者假陰性率 7.81%；BMI<18.5 kg/m2 的患者假陰性率 6.29%[10]。BMI≥25 kg/m2 是 ATB 患者 T-SPOT.TB 假陰性的影響因素（OR=2.43，95%CI 1.05～5.63）[10]。對于 ATB 患兒而言，年齡別體重 Z 評分>0.37 是 T-SPOT.TB 假陰性的危險因素（OR=4.26，95%CI 1.46～12.43）[11]。體重超重可能通過影響 T 細胞免疫功能，導致 γ 干擾素分泌異常，進而影響 IGRA 結果。此外，來自越南河內的一項研究顯示，BMI<16.0 kg/m2 的 ATB 患者 QFT-GIT 假陰性率 11.7%，BMI 16～18.5 kg/m2的 ATB 患者 QFT-GIT 假陰性率 5.3%，BMI 18.5～24.9 kg/m2 的 ATB 患者 QFT-GIT 假陰性率 1.8%[12]。BMI<16.0 kg/m2（OR=5.42，95%CI 1.48～19.79）與 QFT-GIT 假陰性獨立相關[12]。低體重可能與營養不良、疾病進行性消耗和疾病病情嚴重有關。
1.1.3 種族
IGRA 敏感性差異可能與受試者種族差異有關。Nguyen 等[5]研究顯示，美國得克薩斯州 ATB 患者中非西班牙裔白人 IGRA 假陰性率 23.68%，與其他種族相比非西班牙裔白人患者 QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 出現假陰性的幾率均增高（OR=2.76，95%CI 1.60～4.76；OR=2.29，95%CI 1.11～4.73）。
1.2 血液指標
1.2.1 淋巴細胞
淋巴細胞是機體免疫應答功能的重要細胞成分，淋巴細胞減少可以影響 γ 干擾素分泌水平。Kwon 等[7]報道 273 例淋巴細胞較少的 ATB 患者中 48 例 QFT-GIT 假陰性，淋巴細胞<1.0×109/L 是 QFT-GIT 假陰性的預測因素之一（OR=1.86，95%CI 1.21～2.87）。ATB 患者 CD8+ T 細胞免疫應答功能與 IGRA 有關。Yang 等[9]發現較高的 CD8+ T 細胞計數與 T-SPOT.TB 假陰性率降低相關（OR=?0.307，95%CI 0.12～0.80）。近期一項研究顯示，T-SPOT.TB 假陰性率肺結核患者外周血 Vγ2Vδ2 T 細胞計數減少，可能與 Fas/FasL 表達增加觸發的凋亡有關[13]。
1.2.2 其他指標
IGRA 是細胞免疫應答反應，營養不良可抑制細胞介導的免疫反應。Wang 等[11]報道低蛋白血癥（血清總蛋白≤68.4 g/L）是 ATB 患兒 T-SPOT.TB 假陰性的危險因素（OR=7.131，95%CI 1.86～27.27）。此外，HLA 表型也可能影響 IGRA 結果。HLA-DRB1*0701 對 MTB 抗原刺激 T 細胞分泌 γ 干擾素的負效應與 HLA-DRB1*0701 等位基因的數量成正比；HLA-DRB1*0701 等位基因數目增加與 IGRA 假陰性之間存在關聯性（OR=5.09，95%CI 2.31～11.22）[12]。
2 疾病因素
2.1 病變部位
ATB 患者 IGRA 敏感性可能與結核感染部位有關。通過分析 2008 年至 2015 年在葡萄牙國家結核病監測系統中通報的 ATB 病例數據，Santos 等[14]發現 343 例肺結核患者 QFT-IGT 假陰性結果是 384 例肺外結核患者的近 2 倍；相對于肺外結核而言，肺結核是 QFT-IGT 假陰性的預測因素（OR=1.71，95%CI 1.26～2.31）。Yang 等[9]研究也證實不存在肺外結核與 T-SPOT.TB 出現假陰性結果相關（OR=1.291，95%CI 1.026～1.623）。Kwon 等[7]發現 266 例胸部影像學提示雙肺病變的 ATB 患者中 46 例 QFT-GIT 假陰性；雙肺感染是 IGRA 假陰性的危險因素（OR=1.75，95%CI 1.13～2.72）。最近歐洲的 ptbnet 研究顯示結核性腦膜炎患兒 QFT-GIT 和 T.SPOT.TB 敏感性分別為 71.7%（95%CI 58.4%～82.1%）和 82.5%（95%CI 58.2%～94.6%）[15]。兩項獨立研究表明結核性腦膜炎是 T-SPOT.TB 假陰性的危險因素（OR=17.40，95%CI 3.07～98.67；OR=2.60，95%CI 1.0～6.6）[16-17]；此外，骨/關節結核（OR=0.32，95%CI 0.13～0.82）增加 T-SPOT.TB 出現假陰性結果的可能性[18]。
2.2 病程和嚴重程度
TB 患者病程長或病情嚴重可能降低 IGRA 敏感性。Pan 等[10]研究顯示病程>6 個月是 T-SPOT.TB 假陰性的獨立危險因素（OR=2.46，95%CI 1.24～4.92）。Yan 等[13]依據 X 線標準進行病灶嚴重程度評分，IGRA 陰性的 TB 患者病灶嚴重程度評分更高。此外，ICU 住院病史與假陰性和不確定性 T-SPOT.TB結果相關（OR=41.90，95%CI 2.33～752.4）[19]。
2.3 菌陰結核
就菌陰結核而言，不論是抗酸涂片陰性還是結核分枝桿菌培養陰性，均是 T-SPOT.TB 結果可能出現假陰性的預測因素（OR=1.821，95%CI 1.338～2.477 和 OR=1.379，95%CI 1.043～1.824）[9]。韓國學者將菌陰結核進一步分為很可能的結核和可能的結核，其中可能的結核與 QFT-GIT 假陰性結果獨立相關（OR=4.92，95%CI 1.51～16.06）[20]。
2.4 合并疾病
2.4.1 人類免疫缺陷病毒感染
伴隨人類免疫缺陷病毒（HIV）感染以及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的疾病進展，結核病患病風險增加。據估計，HIV 感染者的結核病發病率比未感染 HIV 者高 16～27 倍[21]。每年結核病的死亡病例中，HIV 感染者約占 1/5[1, 22]。合并 HIV 感染的 ATB 患者中，MTB 培養陰性的患者病死率顯著高于培養陽性的患者[22]。QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 對 HIV 陽性患者的敏感性均低于 HIV 陰性患者[3]。Nguyen 等[5]研究再次證實合并 HIV 感染將增加肺結核患者 IGRA 假陰性的風險（OR=2.23，95%CI 1.32～3.78）。除了消耗 TB 患者 MTB 特異的 CD4+ T 細胞外，HIV 感染還大大削弱 MTB 特異的 CD4+ T 細胞免疫功能[21]。CD4+ T 細胞減少伴 CD8+ T 細胞正常或增加，與 HIV 感染者 QFT-GIT 假陰性有關[23]。
2.4.2 其他疾病
盡管不常見，但結核病仍然是癌癥患者的重要感染。一項來自得克薩斯州 Anderson 腫瘤中心的回顧性研究顯示，合并癌癥的 16 例 ATB 患者中 3 例 IGRA 陰性[24]。Kwon 等[7]研究發現 88 例伴有癌癥的 ATB 患者中 17 例 QFT-GIT 假陰性，證實癌癥與 QFT-GIT 結果假陰性獨立關聯（OR=2.42，95%CI 1.30～4.49）。糖尿病患者中結核病的患病率為 0.38%～14%，全球總體患病率中位數為 4.1%（四分位數間距為 1.8%～6.2%）[25]。糖尿病患者存在免疫功能紊亂、免疫力低下。與正常糖耐量相比，糖尿病與 MTB 抗原特異性 γ 干擾素反應降低有關，且空腹血糖水平與 γ 干擾素水平呈負相關（β=–0.3，95%CI –0.03～–0.6）[26]。此外，合并炎性疾病（如炎性風濕疾病）的患者，存在出現 IGRA 假陰性的可能（OR=2.25，95%CI 1.22～4.13）[14]。尚不清楚這種關聯性是否與炎癥性疾病自身有關，抑或是與炎癥性疾病治療的相關免疫抑制藥物有關。因此，考慮伴有 TB 可能的炎癥性疾病患者，盡管 IGRA 結果陰性，如需使用免疫抑制藥物，仍需進一步檢查。Liao 等[27]曾報道 9 例伴肝硬化的 ATB 患者中 4 例 QFT-GIT 假陰性，是否伴肝硬化也可能是預測 IGRA 假陰性的風險因素（OR=3.65，95%CI 0.86～15.52）。
3 藥物
一些特定的藥物可以影響 IGRA 的敏感性。一項小樣本量的研究顯示，7 例每日潑尼松用量超過 10 mg 的 ATB 患者中 4 例 T-SPOT.TB 假陰性，潑尼松是 T-SPOT.TB 假陰性的可能預測因素（OR=6.71，95%CI 1.35～33.46）[27]。在使用糖皮質激素的 ATB 患者中，糖皮質激素治療對所有年齡組 ATB 患者的 QFT-GIT 的診斷價值均有負影響[28]。同樣，抗結核治療可能降低 QFT-GIT 的敏感性。對于接受抗結核藥物治療的患者，超過 40% 的患者呈現 QFT-GIT 假陰性結果[28]。此外，Bua 等[29]發現特立氟胺（對 T 細胞活化起抑制作用的免疫調節藥物）導致 4 例潛伏性結核感染患者 MTB 特異性的 γ 干擾素分泌水平明顯降低，QFT-GIT 結果從陽性改變為陰性。因此，建議在開始進行 TB 特異性治療之前進行 QFT-GIT 檢測，而且該試驗不適用于接受免疫抑制治療的患者。
4 吸煙
在吸煙的 ATB 患者中，QFN-GIT（34.4%）和 T-SPOT.TB（19.5%）出現陰性結果的頻率都很高，吸煙是與 IGRA 假陰性結果相關的主要因素之一（OR=3.35，95%CI 1.47～7.61）[30]。此外，吸煙的 ATB 患者出現空洞損害的可能性較高（OR=1.88，95%CI 1.02～3.46），而且吸煙患者的痰菌轉陰時間顯著長于不吸煙者，（2.47±1.3）個月比（1.69±1.4）個月[30]。Aabye 等[31]研究表明吸煙時間與 QFT-GIT 假陰性相關，吸煙超過 5 年的受試者 QFT-GIT 假陰性率更高。
5 實驗因素
IGRA 質量監控是確保檢測結果有效性的重要手段。與 QFT-GIT 相比，T-SPOT.TB 在區分 HIV 感染者中的 ATB 病例方面可能具有更高的準確性。一項納入 11 項關于 IGRA 在伴有 HIV 的 ATB 患者中敏感性和特異性臨床研究的 Meta 分析顯示，QFT-GIT 檢測方法總體敏感性和特異性分別為 69%（95%CI 50%～84%）和 76%（95%CI 53%～90%），而 T-SPOT.TB 檢測方法總體敏感性和特異性分別為 89%（95%CI 66%～97%）和 87%（95%CI 38%～99%）[32]。因此，對于伴有 HIV 感染的 ATB 患者，可能盡量選擇 T-SPOT.TB 方法進行檢測。此外，當血液標本孵育時間延遲時，IGRA 結果陽性率顯著降低[33-34]，加入 T 細胞延長試劑可以拮抗孵育時間延遲對 T-SPOT.TB 敏感性的影響[34]。對于血液標本檢測時，應盡可早開始孵育，如有因條件限制，可在血液標本中加入 T 細胞延長試劑。
6 結語
綜上所述，眾多因素影響 ATB 患者的 IGRA 敏感性，可能導致假陰性的檢測結果。不論在診斷期間，還是在治療期間，IGRA 結果假陰性的患者病死率均高于 IGRA 結果陽性患者[5, 35]。IGRA 陽性的患者診斷期間的死亡幾率比 IGRA 假陰性的患者低 66%（OR=0.34，95%CI 0.17～0.73），IGRA 陽性的患者總體病死率比 IGRA 假陰性的患者降低了 34%（OR=0.66，95%CI 0.54～0.80）。Kaplan-Meier 生存曲線顯示 IGRA 假陰性的患者生存率低于陽性的患者[35]。IGRA 結果假陰性的患者病死率較高可能與患者年齡較大、病情較重以及伴有基礎疾病有關，也可能與治療延誤有關。臨床工作中，在對可疑 ATB 且 IGRA 結果陰性并需要提供治療的患者做出決定時，不能直接排除 ATB，需考慮相關危險因素，結合具體的臨床資料綜合分析。應用胸部 CT 檢查評分系統可能是有助于篩查 IGRA 試驗假陰性受試者的一種有效工具[36]。綜合考慮 IGRA、胸部 CT 檢查、實驗室檢查及臨床癥狀等因素，并建立有效的診斷預測模型[37]，將有助于病原學陰性 TB 的診斷。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
結核病（TB）是全球十大死因之一，位居傳染性疾病之首[1]。活動性結核（ATB）的早診斷、早治療有利于 TB 疫情的控制。我國是全球第二大 TB 高負擔國家，其中病原學陰性 ATB 比例高[2]。在缺乏病原學依據時，γ 干擾素釋放試驗（IGRA）是診斷 ATB 的重要補充或輔助手段。目前國際上較成熟的 IGRA 有兩種方法：QuantiFERON-TB GOLD in-tube（QFT-GIT），即采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測全血中致敏 T 細胞再次受到結核分枝桿菌（MTB）特異性抗原刺激后釋放的 γ 干擾素水平；T-SPOT.TB，即采用酶聯免疫斑點技術測定在 MTB 特異性抗原刺激下，外周血單個核細胞中能夠釋放 γ 干擾素的效應 T 細胞數量[3]。成人 ATB 患者 QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 敏感性分別為 80%［95% 可信區間（CI）75%～84%］和 81%（95%CI 78%～84%），特異性分別為 79%（95%CI 75%～82%）和 59%（95%CI 56%～62%）；5 歲以下 ATB 患兒 QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 敏感性分別為 93%（95%CI 77%～99%）和 93%（95%CI 77%～99%），特異性分別為 100%（95%CI 91%～100%）和 98%（95%CI 87%～100%）[4]。臨床上仍有一部分 ATB 患者 IGRA 結果呈假陰性，可能會導致這部分 ATB 患者的漏診，進而延誤 ATB 的治療，致使患者健康狀況惡化，疾病病程延長，甚至影響疾病預后[3, 5]。本文就近年來國內外相關臨床研究對 ATB 患者 IGRA 假陰性結果影響因素進行綜述。
1 患者因素
1.1 一般特征
1.1.1 年齡
年齡與 ATB 患者 IGRA 敏感性相關，QFT-GIT 和 T.SPOT.TB 的敏感性均呈現與年齡相關的變化趨勢。Bae 等[6]發現 ATB（包括肺結核和肺外結核）患者 QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 敏感性隨年齡增加而呈下降趨勢：≤29 歲的患者二者敏感性分別為 93.3% 和 96.7%；30 歲至 49 歲年齡段患者二者敏感性分別為 86.5% 和 94.7%；50 歲至 69 歲年齡段患者二者敏感性分別為 76.8% 和 87.5%；≥70 歲的患者二者敏感性分別為 68.3% 和 85.7%。一項來自美國的研究顯示，2013 至 2015 年得克薩斯州細菌學確診的 TB 患者中 12.3% 的患者 IGRA 結果呈陰性；年齡≥60 歲不僅與 QFT-GIT 假陰性獨立相關（OR=1.02，95%CI 1.01～1.04），也與 T-SPOT.TB 假陰性獨立相關（OR=1.02，95%CI 1.00～1.03）[5]。另一項來自韓國的研究顯示，1 264 例培養結果陽性的 ATB 患者（1 107 例肺結核和 157 例肺外結核），65 歲及以上患者 QFT-GIT 假陰性率達 47.9%，年齡≥65 歲（OR=1.60，95%CI 1.05～2.43）是假陰性的獨立危險因素[7]。此外，歐洲的 TBNET 研究顯示，QFT-GIT 假陰性患者年齡顯著大于陽性患者［（46.94±17.76）歲比（41.16±16.24）歲］，年齡是 QFT-GIT 假陰性的顯著相關變量（OR=1.04，95%CI 1.02～1.07）[8]。同樣，來自國內上海肺科醫院和北京胸科醫院的獨立研究顯示，年齡逐年增加是 ATB 患者 T-SPOT.TB 假陰性的預測因素（OR=1.02，95%CI 1.01～1.02；OR=2.26，95%CI 1.11～4.58）[9-10]。然而，在 ATB 患兒中，年齡可能與 IGRA 假陰性負相關。最近，來自國內山東省胸科醫院和齊魯醫院的一項研究發現，156 例病原學確診的 TB 患兒中 14.1% 的 T-SPOT.TB 假陰性，年齡≤9 歲是 T-SPOT.TB 假陰性的危險因素（OR=4.78，95%CI 1.69～13.54）[11]。
1.1.2 體重
體重超重或低體重均可能影響 ATB 患者的 IGRA 結果。ATB 患者 T-SPOT.TB 結果顯示，體重指數（BMI）≥25 kg/m2 的患者假陰性率 18.37%；BMI 18.5～25 kg/m2 的患者假陰性率 7.81%；BMI<18.5 kg/m2 的患者假陰性率 6.29%[10]。BMI≥25 kg/m2 是 ATB 患者 T-SPOT.TB 假陰性的影響因素（OR=2.43，95%CI 1.05～5.63）[10]。對于 ATB 患兒而言，年齡別體重 Z 評分>0.37 是 T-SPOT.TB 假陰性的危險因素（OR=4.26，95%CI 1.46～12.43）[11]。體重超重可能通過影響 T 細胞免疫功能，導致 γ 干擾素分泌異常，進而影響 IGRA 結果。此外，來自越南河內的一項研究顯示，BMI<16.0 kg/m2 的 ATB 患者 QFT-GIT 假陰性率 11.7%，BMI 16～18.5 kg/m2的 ATB 患者 QFT-GIT 假陰性率 5.3%，BMI 18.5～24.9 kg/m2 的 ATB 患者 QFT-GIT 假陰性率 1.8%[12]。BMI<16.0 kg/m2（OR=5.42，95%CI 1.48～19.79）與 QFT-GIT 假陰性獨立相關[12]。低體重可能與營養不良、疾病進行性消耗和疾病病情嚴重有關。
1.1.3 種族
IGRA 敏感性差異可能與受試者種族差異有關。Nguyen 等[5]研究顯示，美國得克薩斯州 ATB 患者中非西班牙裔白人 IGRA 假陰性率 23.68%，與其他種族相比非西班牙裔白人患者 QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 出現假陰性的幾率均增高（OR=2.76，95%CI 1.60～4.76；OR=2.29，95%CI 1.11～4.73）。
1.2 血液指標
1.2.1 淋巴細胞
淋巴細胞是機體免疫應答功能的重要細胞成分，淋巴細胞減少可以影響 γ 干擾素分泌水平。Kwon 等[7]報道 273 例淋巴細胞較少的 ATB 患者中 48 例 QFT-GIT 假陰性，淋巴細胞<1.0×109/L 是 QFT-GIT 假陰性的預測因素之一（OR=1.86，95%CI 1.21～2.87）。ATB 患者 CD8+ T 細胞免疫應答功能與 IGRA 有關。Yang 等[9]發現較高的 CD8+ T 細胞計數與 T-SPOT.TB 假陰性率降低相關（OR=?0.307，95%CI 0.12～0.80）。近期一項研究顯示，T-SPOT.TB 假陰性率肺結核患者外周血 Vγ2Vδ2 T 細胞計數減少，可能與 Fas/FasL 表達增加觸發的凋亡有關[13]。
1.2.2 其他指標
IGRA 是細胞免疫應答反應，營養不良可抑制細胞介導的免疫反應。Wang 等[11]報道低蛋白血癥（血清總蛋白≤68.4 g/L）是 ATB 患兒 T-SPOT.TB 假陰性的危險因素（OR=7.131，95%CI 1.86～27.27）。此外，HLA 表型也可能影響 IGRA 結果。HLA-DRB1*0701 對 MTB 抗原刺激 T 細胞分泌 γ 干擾素的負效應與 HLA-DRB1*0701 等位基因的數量成正比；HLA-DRB1*0701 等位基因數目增加與 IGRA 假陰性之間存在關聯性（OR=5.09，95%CI 2.31～11.22）[12]。
2 疾病因素
2.1 病變部位
ATB 患者 IGRA 敏感性可能與結核感染部位有關。通過分析 2008 年至 2015 年在葡萄牙國家結核病監測系統中通報的 ATB 病例數據，Santos 等[14]發現 343 例肺結核患者 QFT-IGT 假陰性結果是 384 例肺外結核患者的近 2 倍；相對于肺外結核而言，肺結核是 QFT-IGT 假陰性的預測因素（OR=1.71，95%CI 1.26～2.31）。Yang 等[9]研究也證實不存在肺外結核與 T-SPOT.TB 出現假陰性結果相關（OR=1.291，95%CI 1.026～1.623）。Kwon 等[7]發現 266 例胸部影像學提示雙肺病變的 ATB 患者中 46 例 QFT-GIT 假陰性；雙肺感染是 IGRA 假陰性的危險因素（OR=1.75，95%CI 1.13～2.72）。最近歐洲的 ptbnet 研究顯示結核性腦膜炎患兒 QFT-GIT 和 T.SPOT.TB 敏感性分別為 71.7%（95%CI 58.4%～82.1%）和 82.5%（95%CI 58.2%～94.6%）[15]。兩項獨立研究表明結核性腦膜炎是 T-SPOT.TB 假陰性的危險因素（OR=17.40，95%CI 3.07～98.67；OR=2.60，95%CI 1.0～6.6）[16-17]；此外，骨/關節結核（OR=0.32，95%CI 0.13～0.82）增加 T-SPOT.TB 出現假陰性結果的可能性[18]。
2.2 病程和嚴重程度
TB 患者病程長或病情嚴重可能降低 IGRA 敏感性。Pan 等[10]研究顯示病程>6 個月是 T-SPOT.TB 假陰性的獨立危險因素（OR=2.46，95%CI 1.24～4.92）。Yan 等[13]依據 X 線標準進行病灶嚴重程度評分，IGRA 陰性的 TB 患者病灶嚴重程度評分更高。此外，ICU 住院病史與假陰性和不確定性 T-SPOT.TB結果相關（OR=41.90，95%CI 2.33～752.4）[19]。
2.3 菌陰結核
就菌陰結核而言，不論是抗酸涂片陰性還是結核分枝桿菌培養陰性，均是 T-SPOT.TB 結果可能出現假陰性的預測因素（OR=1.821，95%CI 1.338～2.477 和 OR=1.379，95%CI 1.043～1.824）[9]。韓國學者將菌陰結核進一步分為很可能的結核和可能的結核，其中可能的結核與 QFT-GIT 假陰性結果獨立相關（OR=4.92，95%CI 1.51～16.06）[20]。
2.4 合并疾病
2.4.1 人類免疫缺陷病毒感染
伴隨人類免疫缺陷病毒（HIV）感染以及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的疾病進展，結核病患病風險增加。據估計，HIV 感染者的結核病發病率比未感染 HIV 者高 16～27 倍[21]。每年結核病的死亡病例中，HIV 感染者約占 1/5[1, 22]。合并 HIV 感染的 ATB 患者中，MTB 培養陰性的患者病死率顯著高于培養陽性的患者[22]。QFT-GIT 和 T-SPOT.TB 對 HIV 陽性患者的敏感性均低于 HIV 陰性患者[3]。Nguyen 等[5]研究再次證實合并 HIV 感染將增加肺結核患者 IGRA 假陰性的風險（OR=2.23，95%CI 1.32～3.78）。除了消耗 TB 患者 MTB 特異的 CD4+ T 細胞外，HIV 感染還大大削弱 MTB 特異的 CD4+ T 細胞免疫功能[21]。CD4+ T 細胞減少伴 CD8+ T 細胞正常或增加，與 HIV 感染者 QFT-GIT 假陰性有關[23]。
2.4.2 其他疾病
盡管不常見，但結核病仍然是癌癥患者的重要感染。一項來自得克薩斯州 Anderson 腫瘤中心的回顧性研究顯示，合并癌癥的 16 例 ATB 患者中 3 例 IGRA 陰性[24]。Kwon 等[7]研究發現 88 例伴有癌癥的 ATB 患者中 17 例 QFT-GIT 假陰性，證實癌癥與 QFT-GIT 結果假陰性獨立關聯（OR=2.42，95%CI 1.30～4.49）。糖尿病患者中結核病的患病率為 0.38%～14%，全球總體患病率中位數為 4.1%（四分位數間距為 1.8%～6.2%）[25]。糖尿病患者存在免疫功能紊亂、免疫力低下。與正常糖耐量相比，糖尿病與 MTB 抗原特異性 γ 干擾素反應降低有關，且空腹血糖水平與 γ 干擾素水平呈負相關（β=–0.3，95%CI –0.03～–0.6）[26]。此外，合并炎性疾病（如炎性風濕疾病）的患者，存在出現 IGRA 假陰性的可能（OR=2.25，95%CI 1.22～4.13）[14]。尚不清楚這種關聯性是否與炎癥性疾病自身有關，抑或是與炎癥性疾病治療的相關免疫抑制藥物有關。因此，考慮伴有 TB 可能的炎癥性疾病患者，盡管 IGRA 結果陰性，如需使用免疫抑制藥物，仍需進一步檢查。Liao 等[27]曾報道 9 例伴肝硬化的 ATB 患者中 4 例 QFT-GIT 假陰性，是否伴肝硬化也可能是預測 IGRA 假陰性的風險因素（OR=3.65，95%CI 0.86～15.52）。
3 藥物
一些特定的藥物可以影響 IGRA 的敏感性。一項小樣本量的研究顯示，7 例每日潑尼松用量超過 10 mg 的 ATB 患者中 4 例 T-SPOT.TB 假陰性，潑尼松是 T-SPOT.TB 假陰性的可能預測因素（OR=6.71，95%CI 1.35～33.46）[27]。在使用糖皮質激素的 ATB 患者中，糖皮質激素治療對所有年齡組 ATB 患者的 QFT-GIT 的診斷價值均有負影響[28]。同樣，抗結核治療可能降低 QFT-GIT 的敏感性。對于接受抗結核藥物治療的患者，超過 40% 的患者呈現 QFT-GIT 假陰性結果[28]。此外，Bua 等[29]發現特立氟胺（對 T 細胞活化起抑制作用的免疫調節藥物）導致 4 例潛伏性結核感染患者 MTB 特異性的 γ 干擾素分泌水平明顯降低，QFT-GIT 結果從陽性改變為陰性。因此，建議在開始進行 TB 特異性治療之前進行 QFT-GIT 檢測，而且該試驗不適用于接受免疫抑制治療的患者。
4 吸煙
在吸煙的 ATB 患者中，QFN-GIT（34.4%）和 T-SPOT.TB（19.5%）出現陰性結果的頻率都很高，吸煙是與 IGRA 假陰性結果相關的主要因素之一（OR=3.35，95%CI 1.47～7.61）[30]。此外，吸煙的 ATB 患者出現空洞損害的可能性較高（OR=1.88，95%CI 1.02～3.46），而且吸煙患者的痰菌轉陰時間顯著長于不吸煙者，（2.47±1.3）個月比（1.69±1.4）個月[30]。Aabye 等[31]研究表明吸煙時間與 QFT-GIT 假陰性相關，吸煙超過 5 年的受試者 QFT-GIT 假陰性率更高。
5 實驗因素
IGRA 質量監控是確保檢測結果有效性的重要手段。與 QFT-GIT 相比，T-SPOT.TB 在區分 HIV 感染者中的 ATB 病例方面可能具有更高的準確性。一項納入 11 項關于 IGRA 在伴有 HIV 的 ATB 患者中敏感性和特異性臨床研究的 Meta 分析顯示，QFT-GIT 檢測方法總體敏感性和特異性分別為 69%（95%CI 50%～84%）和 76%（95%CI 53%～90%），而 T-SPOT.TB 檢測方法總體敏感性和特異性分別為 89%（95%CI 66%～97%）和 87%（95%CI 38%～99%）[32]。因此，對于伴有 HIV 感染的 ATB 患者，可能盡量選擇 T-SPOT.TB 方法進行檢測。此外，當血液標本孵育時間延遲時，IGRA 結果陽性率顯著降低[33-34]，加入 T 細胞延長試劑可以拮抗孵育時間延遲對 T-SPOT.TB 敏感性的影響[34]。對于血液標本檢測時，應盡可早開始孵育，如有因條件限制，可在血液標本中加入 T 細胞延長試劑。
6 結語
綜上所述，眾多因素影響 ATB 患者的 IGRA 敏感性，可能導致假陰性的檢測結果。不論在診斷期間，還是在治療期間，IGRA 結果假陰性的患者病死率均高于 IGRA 結果陽性患者[5, 35]。IGRA 陽性的患者診斷期間的死亡幾率比 IGRA 假陰性的患者低 66%（OR=0.34，95%CI 0.17～0.73），IGRA 陽性的患者總體病死率比 IGRA 假陰性的患者降低了 34%（OR=0.66，95%CI 0.54～0.80）。Kaplan-Meier 生存曲線顯示 IGRA 假陰性的患者生存率低于陽性的患者[35]。IGRA 結果假陰性的患者病死率較高可能與患者年齡較大、病情較重以及伴有基礎疾病有關，也可能與治療延誤有關。臨床工作中，在對可疑 ATB 且 IGRA 結果陰性并需要提供治療的患者做出決定時，不能直接排除 ATB，需考慮相關危險因素，結合具體的臨床資料綜合分析。應用胸部 CT 檢查評分系統可能是有助于篩查 IGRA 試驗假陰性受試者的一種有效工具[36]。綜合考慮 IGRA、胸部 CT 檢查、實驗室檢查及臨床癥狀等因素，并建立有效的診斷預測模型[37]，將有助于病原學陰性 TB 的診斷。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。