引用本文： 黃燕, 黃志芳, 張靜瑜, 劉一. 支氣管擴張合并顯微鏡下血管炎一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(1): 54-57. doi: 10.7507/1671-6205.202005136 復制
抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎（AAV）是一種主要累及小血管的以血管炎癥及壞死為特征的自身免疫性疾病，包括顯微鏡下多血管炎（MPA）、肉芽腫性多血管炎（GPA）及嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）[1]。支氣管擴張大多是由于氣道慢性炎癥引起支氣管壁結構破壞而導致的支氣管不可逆性擴張，這兩種疾病的病因和發病機制不同。當這兩種疾病發生于同一患者，二者之間是否有一定的關系，目前國內此方面研究報道較少。本文報道 1 例有 10 余年支氣管擴張病史患者發生 MPA 并出現嚴重彌漫性肺泡出血（DAH）的診治過程，復習國內外相關文獻，探討這兩種疾病的內在聯系，以提高臨床醫生對于此類疾病的認識及診治水平。
1 臨床資料
患者女性，68 歲，務農。因“間斷咯血 10 余年，乏力 1 個月，發熱 3 d”于 2018 年 11 月 13 日入我院。患者 10 余年前出現間斷咯血，在當地醫院肺 CT 檢查診斷為“支氣管擴張”，予抗感染、止血治療后可好轉。入院前 1 個月無明顯誘因出現全身乏力，3 d 前出現發熱，體溫 38 ℃，伴咳嗽，痰中帶少量血絲，無胸痛及呼吸困難，自服頭孢地尼片、感康膠囊效果不佳，就診解放軍總醫院，胸部 CT 示右肺中葉及下葉基底段支氣管擴張并感染，血肌酐 145 μmol/L，為進一步診治入我院。既往史：患者自訴幼年起既有反復發作咳嗽、咳痰，未予正規診治。查體：貧血貌，雙肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及細濕啰音，余無明顯陽性體征。實驗室檢查：血常規：白細胞計數 12.4×109/L、血紅蛋白 81 g/L，C 反應蛋白 147 mg/L，降鈣素原 0.437 ng/mL。初步診斷：肺部感染，急性腎功能不全。予以頭孢唑肟抗感染及海昆腎喜保腎等對癥治療。其他輔助檢查：真菌 G 試驗、GM 試驗、肺炎支原體抗體、軍團菌抗體、巨細胞病毒、EB 病毒均陰性，血沉 77 mm/1 h，D-二聚體定量 2317 ng/mL，血肌酐 170 μmol/L，β2 微球蛋白 9.8 mg/L，血白蛋白 26.3 g/L，免疫球蛋白 G 18.6 g/L，補體 C3 0.717 g/L，ANCA 過篩試驗陽性，滴度 1∶320，髓過氧化物酶抗體抗體（MPO-ANCA）陽性（++）、蛋白酶（PR3-ANCA）陰性，抗核抗體陽性 1∶100，尿常規：紅細胞鏡檢滿視野/HP，白細胞鏡檢 3～5/HP，尿微量白蛋白 39.6 mg/L，24 h 尿蛋白定量 931.6 mg/24 h；心電圖：竇性心律，室性早搏，T 波改變，Q-Tc 間期延長。11 月 15 日行腎穿刺活檢，術后病理：腎小管萎縮，腎間質內多灶性急慢性炎癥細胞浸潤伴結締組織增生（圖 1）。免疫熒光：IgG、IgA、IgM、C3 及 FRA 均陰性。結合臨床及化驗，明確診斷為 MPA。
圖1
腎組織病理檢查像（蘇木精–伊紅×400）
間質內可見多灶性急慢性炎癥細胞浸潤伴結締組織增生
11 月 18 日起予以甲潑尼龍 80 mg 靜脈滴注 1 次/d（qd）5 d 及環磷酰胺 0.6 g 靜脈滴注治療，5 d 后甲潑尼龍減量至 40 mg qd，患者體溫降至正常，四肢乏力緩解，復查血肌酐升高至 213 μmol/L。11 月 20 日出現咳嗽，咳鮮紅色泡沫血痰，痰培養為銅綠假單胞菌，根據藥敏結果給予哌拉西林他唑巴坦抗感染，并給予垂體后葉素及卡絡磺鈉止血，效果不佳。11 月 24 日復查胸部 CT 示：雙肺片狀滲出影，右肺中葉及下葉基底段支氣管擴張并感染，較入院加重（圖 2a）。11 月 25 日抗生素升級為美羅培南聯合左氧氟沙星，11 月 29 日晚 12 時患者突然喘憋加重，呼吸困難，氧飽和度下降至 50%，血氣分析示氧分壓 30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），急查床旁胸部 X 線檢查示雙肺大片滲出影，考慮 DAH（圖 2b），立即予以氣管插管，插管中出現呼吸、心跳停止，心肺復蘇成功后予以機械通氣，床旁氣管鏡檢查鏡下見雙肺支氣管腔內彌漫性出血，共吸出鮮血約 400 mL，予輸注紅細胞懸液補充血紅蛋白，500 mg 甲潑尼龍沖擊治療 qd 連續 3 d，80 mg qd 連續 5 d，后減至 40 mg qd，并給予血漿置換及丙種球蛋白，間斷氣管鏡清除積血及痰液，美羅培南聯合卡泊芬凈抗感染，促紅細胞生成素糾正腎性貧血等綜合救治。患者病情逐漸穩定，復查胸部 X 線檢查示滲出逐漸好轉。12 月 5 日后拔出氣管插管撤機，序貫高流量濕化給氧。12 月 20 日復查白細胞計數 8.6×109/L、血紅蛋白 102 g/L、血肌酐 86 μmol/L，2018 年 12 月 24 日復查胸部 CT 檢查示肺部彌漫性出血已基本吸收（圖 2c），甲潑尼龍減量至 32 mg qd，12 月 25 日出院。出院后 2016 年 1 月 16 日復查血肌酐升至 162 μmol/L，予環磷酰胺 50 mg qd 口服，甲潑尼龍逐漸減量，2019 年 6 月停用環磷酰胺，改硫唑嘌呤 50 mg qd 口服，甲潑尼龍減量至 8 mg qd 維持。目前隨訪 1 年余患者病情穩定。
圖2
胸部影像檢查像
a. 2018-11-24 CT 檢查像：雙肺片狀滲出影，右肺中葉及下葉基底段支氣管擴張并感染；b. 2018-11-29 X 線檢查像：雙肺大片滲出影，考慮 DAH；c. 2018-12-24 CT 檢查像：右肺中葉及下葉基底段支氣管擴張并感染較前明顯好轉
2 討論
亞洲人罹患血管炎大多是 MPO-ANCA 陽性的 MPA[2]，MPA 特點是肺部受累率較高，可表現為肺泡出血，肺纖維化及胸膜病變等，既往普遍認為 MPA 肺累及以肺間質病變多見[3]，肺間質病變可致繼發性牽拉性支氣管擴張。而我們報道的這例老年女性患者診斷支氣管擴張 10 年余，因“乏力，發熱”入院，入院后經各項化驗及腎穿刺明確診斷為 MPA，病情進展出現嚴重的 DAH，經糖皮質激素聯合環磷酰胺、血漿置換及抗感染等積極救治后好轉，復查肺 CT 恢復至入院前。國內 2018 年也曾報道 1 例支氣管擴張合并血管炎的病例[4]，此患者亦有支氣管擴張病史多年，因“咯血”入院，入院后查血 MPO-ANCA 陽性，腎穿刺病理符合 AAV 腎損傷，作者認為此前支氣管擴張診斷系誤診，原發病系 MPA。而有學者認為該病例 P-ANCA 及抗 MPO 抗體陽性不能排除支氣管擴張合并感染導致的假陽性，診斷 MPA 證據不足[5]。何權瀛[6]認為該患者先有支氣管擴張，MPA 是后來發病，兩種疾病分別獨立存在。國內也曾有報道 3 例有明顯呼吸道癥狀的支氣管擴張診斷多年后發生血管炎的病例，但缺乏病理診斷[7]。當支氣管擴張與 MPA 發生于同一患者，是兩種分別存在的獨立疾病，還是兩者之間有一定的內在聯系，對此目前尚不明確。我們查閱國內外相關文獻發現，支氣管擴張在 MPA 有較高的發生率[8]，近年有日本研究報道支氣管擴張是 MPA 最常見的肺部異常表現，PR3 陽性的血管炎也可見支氣管擴張，但發生率遠小于 MPA[9]。國外文獻報道 MPA 患者肺 CT 發現支氣管擴張的比例為 26%～56%[10-11]，遠高于一般人群發病率[12]。國內文獻報道 MPA 患者肺部 CT 發現支氣管擴張也較常見，但多考慮為牽拉性支氣管擴張未引起重視[13-14]。MPA 除了可以導致牽拉性支氣管擴張，還可能通過免疫損傷直接導致支氣管擴張。法國學者曾報道 1 例僅用免疫抑制治療成功治愈血管炎相關的支氣管擴張的病例：27 歲的男性患者，間斷咯血、咳嗽，MPO-ANCA 陽性，診斷為 MPA 合并 DAH，肺 CT 提示支氣管擴張，支氣管肺泡灌洗檢查提示無肺部感染，給予糖皮質激素及利妥昔單抗等免疫治療后，ANCA 轉陰，咯血、咳嗽停止，復查肺 CT 支氣管擴張及斑片影消失；維持治療中出現 2 次血管炎復發，咯血，ANCA 轉陽，支氣管擴張均又在原位置出現，經聯合環磷酰胺及利妥昔單抗等免疫治療后 ANCA 轉陰，肺 CT 顯示支氣管擴張也完全消失[15]。這個病例提示我們 MPA 患者自身免疫機制可能參與了支氣管擴張的產生。一個可能的解釋可能是 ANCA 在支氣管腔中激活中性粒細胞，從而引發支氣管炎癥損傷氣道壁而導致支氣管擴張。
當血管炎與支氣管擴張發生于同一患者，發病的先后順序可能提示了發病機制的不同。早在 1983 年，Pinching 等[16]就發現 GPA 患者發病前多有支氣管擴張或化膿性中耳炎病史。1990 年，Sitara 等[17]又報道了 2 例慢性支氣管擴張患者分別發展成 GPA 和 MPA，他們認為這提示了慢性氣道化膿性感染可能會誘發血管炎的發生。2018 年法國的一項研究報道，58 例血管炎患者中胸部高分辨 CT 顯示有 22 例（37.9%）支氣管擴張，均為 MPA，其中 3 例既往有多年支氣管擴張病史[11]。多因素分析表明，血管炎患者合并支氣管擴張與 MPO-ANCA 抗體陽性、女性及年齡正相關[11]。他們還發現，合并支氣管擴張的 MPA 患者更易發生神經系統累及，而不易發生腎臟累及[11]。作者認為在歐洲高加索人種 MPA 患者中，支氣管擴張也是一種較常見的先前存在的氣道疾病，部分患者診斷支氣管擴張多年后發生血管炎，提示長期慢性氣道感染可能誘發 MPO-ANCA 抗體陽性，且這部分患者臨床表型具有一定的特點[11]。另有報道 1 例患者手術切除擴張的病變支氣管，MPO-ANCA 抗體轉陰[18]，這個病例也從反面提示支氣管擴張所致慢性感染與 MPO-ANCA 抗體陽性有關。以上研究均提示，早先存在的支氣管擴張可能與血管炎，特別是 MPA 的發病有關。可能機制為：ANCA 陽性與中性粒細胞破壞所致抗中性粒細胞抗體激活有關，而支氣管擴張合并的反復細菌感染可以導致中性粒細胞的破壞并產生 MPO-ANCA，從而在 MPA 的發病機制中起了重要作用[19]。
2019 年另一篇法國的研究報道對于既有的支氣管擴張和血管炎的關系有著不同的觀點[20]。文獻報道了 61 例血管炎合并支氣管擴張的病例，其中 MPA 27 例，GPA 27 例，EGPA 7 例，病例納入時排除了繼發于間質纖維化的牽拉性支氣管擴張。61 例病例中支氣管擴張的診斷先于血管炎 25 例（41%），兩種診斷之間的中位時間為 16 年，這部分患者多為 MPA（80%），累及神經系統（64%），且死亡率 5 倍于其他患者。作者認為支氣管擴張與 AAV 的關系可能不是偶然的，而且主要與 MPO-ANCA 有關，支氣管擴張先于 AAV 具有明顯的臨床和生物學特征，預后較差。作者還認為先前診斷的支氣管擴張患者可能系 MPA，只是因為最初沒有其他系統的累及而被忽略，基于此，作者強調了新診斷的支氣管擴張需行 ANCA 血清學檢測排除 MPA。
MPA 可導致 DAH，嚴重時危及生命，是 MPA 致死的重要原因之一[21]。2019 年日本學者發表了一項回顧性隊列研究分析 113 例 MPA 患者發生 DAH 的危險因素，發現合并支氣管擴張的 MPA 患者發生 DAH 的風險高于合并間質性病變的患者，多因素分析顯示高齡、慢性氣道疾病、急性腎小球腎炎均與 DAH 的發生獨立相關[22]。這項研究結果表明，有支氣管擴張等慢性氣道疾病的 MPA 患者發生 DAH 的幾率增加，提示合并支氣管擴張可能有助于預測 MPA 患者 DAH 的發生。所以，MPA 合并支氣管擴張等慢性氣道疾病，需警惕發生 DAH，必要時早期予以臨床干預，有助于臨床預測及改善預后。
總之，以上各研究報道從不同方面說明了支氣管擴張與 MPA 有著密切的內在聯系，MPA 可引起支氣管擴張，支氣管擴張慢性感染也可能誘發 MPA，具體內在的病理生理機制有待于進一步研究。研究支氣管擴張與血管炎之間的內在關系，不僅有助于了解 MPA 及支氣管擴張的發病機制及臨床表型特點，也有助于預測嚴重 DAH 的發生，為這兩種疾病的預防及臨床診治提供新的思路。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎（AAV）是一種主要累及小血管的以血管炎癥及壞死為特征的自身免疫性疾病，包括顯微鏡下多血管炎（MPA）、肉芽腫性多血管炎（GPA）及嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）[1]。支氣管擴張大多是由于氣道慢性炎癥引起支氣管壁結構破壞而導致的支氣管不可逆性擴張，這兩種疾病的病因和發病機制不同。當這兩種疾病發生于同一患者，二者之間是否有一定的關系，目前國內此方面研究報道較少。本文報道 1 例有 10 余年支氣管擴張病史患者發生 MPA 并出現嚴重彌漫性肺泡出血（DAH）的診治過程，復習國內外相關文獻，探討這兩種疾病的內在聯系，以提高臨床醫生對于此類疾病的認識及診治水平。
1 臨床資料
患者女性，68 歲，務農。因“間斷咯血 10 余年，乏力 1 個月，發熱 3 d”于 2018 年 11 月 13 日入我院。患者 10 余年前出現間斷咯血，在當地醫院肺 CT 檢查診斷為“支氣管擴張”，予抗感染、止血治療后可好轉。入院前 1 個月無明顯誘因出現全身乏力，3 d 前出現發熱，體溫 38 ℃，伴咳嗽，痰中帶少量血絲，無胸痛及呼吸困難，自服頭孢地尼片、感康膠囊效果不佳，就診解放軍總醫院，胸部 CT 示右肺中葉及下葉基底段支氣管擴張并感染，血肌酐 145 μmol/L，為進一步診治入我院。既往史：患者自訴幼年起既有反復發作咳嗽、咳痰，未予正規診治。查體：貧血貌，雙肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及細濕啰音，余無明顯陽性體征。實驗室檢查：血常規：白細胞計數 12.4×109/L、血紅蛋白 81 g/L，C 反應蛋白 147 mg/L，降鈣素原 0.437 ng/mL。初步診斷：肺部感染，急性腎功能不全。予以頭孢唑肟抗感染及海昆腎喜保腎等對癥治療。其他輔助檢查：真菌 G 試驗、GM 試驗、肺炎支原體抗體、軍團菌抗體、巨細胞病毒、EB 病毒均陰性，血沉 77 mm/1 h，D-二聚體定量 2317 ng/mL，血肌酐 170 μmol/L，β2 微球蛋白 9.8 mg/L，血白蛋白 26.3 g/L，免疫球蛋白 G 18.6 g/L，補體 C3 0.717 g/L，ANCA 過篩試驗陽性，滴度 1∶320，髓過氧化物酶抗體抗體（MPO-ANCA）陽性（++）、蛋白酶（PR3-ANCA）陰性，抗核抗體陽性 1∶100，尿常規：紅細胞鏡檢滿視野/HP，白細胞鏡檢 3～5/HP，尿微量白蛋白 39.6 mg/L，24 h 尿蛋白定量 931.6 mg/24 h；心電圖：竇性心律，室性早搏，T 波改變，Q-Tc 間期延長。11 月 15 日行腎穿刺活檢，術后病理：腎小管萎縮，腎間質內多灶性急慢性炎癥細胞浸潤伴結締組織增生（圖 1）。免疫熒光：IgG、IgA、IgM、C3 及 FRA 均陰性。結合臨床及化驗，明確診斷為 MPA。
圖1
腎組織病理檢查像（蘇木精–伊紅×400）
間質內可見多灶性急慢性炎癥細胞浸潤伴結締組織增生
11 月 18 日起予以甲潑尼龍 80 mg 靜脈滴注 1 次/d（qd）5 d 及環磷酰胺 0.6 g 靜脈滴注治療，5 d 后甲潑尼龍減量至 40 mg qd，患者體溫降至正常，四肢乏力緩解，復查血肌酐升高至 213 μmol/L。11 月 20 日出現咳嗽，咳鮮紅色泡沫血痰，痰培養為銅綠假單胞菌，根據藥敏結果給予哌拉西林他唑巴坦抗感染，并給予垂體后葉素及卡絡磺鈉止血，效果不佳。11 月 24 日復查胸部 CT 示：雙肺片狀滲出影，右肺中葉及下葉基底段支氣管擴張并感染，較入院加重（圖 2a）。11 月 25 日抗生素升級為美羅培南聯合左氧氟沙星，11 月 29 日晚 12 時患者突然喘憋加重，呼吸困難，氧飽和度下降至 50%，血氣分析示氧分壓 30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），急查床旁胸部 X 線檢查示雙肺大片滲出影，考慮 DAH（圖 2b），立即予以氣管插管，插管中出現呼吸、心跳停止，心肺復蘇成功后予以機械通氣，床旁氣管鏡檢查鏡下見雙肺支氣管腔內彌漫性出血，共吸出鮮血約 400 mL，予輸注紅細胞懸液補充血紅蛋白，500 mg 甲潑尼龍沖擊治療 qd 連續 3 d，80 mg qd 連續 5 d，后減至 40 mg qd，并給予血漿置換及丙種球蛋白，間斷氣管鏡清除積血及痰液，美羅培南聯合卡泊芬凈抗感染，促紅細胞生成素糾正腎性貧血等綜合救治。患者病情逐漸穩定，復查胸部 X 線檢查示滲出逐漸好轉。12 月 5 日后拔出氣管插管撤機，序貫高流量濕化給氧。12 月 20 日復查白細胞計數 8.6×109/L、血紅蛋白 102 g/L、血肌酐 86 μmol/L，2018 年 12 月 24 日復查胸部 CT 檢查示肺部彌漫性出血已基本吸收（圖 2c），甲潑尼龍減量至 32 mg qd，12 月 25 日出院。出院后 2016 年 1 月 16 日復查血肌酐升至 162 μmol/L，予環磷酰胺 50 mg qd 口服，甲潑尼龍逐漸減量，2019 年 6 月停用環磷酰胺，改硫唑嘌呤 50 mg qd 口服，甲潑尼龍減量至 8 mg qd 維持。目前隨訪 1 年余患者病情穩定。
圖2
胸部影像檢查像
a. 2018-11-24 CT 檢查像：雙肺片狀滲出影，右肺中葉及下葉基底段支氣管擴張并感染；b. 2018-11-29 X 線檢查像：雙肺大片滲出影，考慮 DAH；c. 2018-12-24 CT 檢查像：右肺中葉及下葉基底段支氣管擴張并感染較前明顯好轉
2 討論
亞洲人罹患血管炎大多是 MPO-ANCA 陽性的 MPA[2]，MPA 特點是肺部受累率較高，可表現為肺泡出血，肺纖維化及胸膜病變等，既往普遍認為 MPA 肺累及以肺間質病變多見[3]，肺間質病變可致繼發性牽拉性支氣管擴張。而我們報道的這例老年女性患者診斷支氣管擴張 10 年余，因“乏力，發熱”入院，入院后經各項化驗及腎穿刺明確診斷為 MPA，病情進展出現嚴重的 DAH，經糖皮質激素聯合環磷酰胺、血漿置換及抗感染等積極救治后好轉，復查肺 CT 恢復至入院前。國內 2018 年也曾報道 1 例支氣管擴張合并血管炎的病例[4]，此患者亦有支氣管擴張病史多年，因“咯血”入院，入院后查血 MPO-ANCA 陽性，腎穿刺病理符合 AAV 腎損傷，作者認為此前支氣管擴張診斷系誤診，原發病系 MPA。而有學者認為該病例 P-ANCA 及抗 MPO 抗體陽性不能排除支氣管擴張合并感染導致的假陽性，診斷 MPA 證據不足[5]。何權瀛[6]認為該患者先有支氣管擴張，MPA 是后來發病，兩種疾病分別獨立存在。國內也曾有報道 3 例有明顯呼吸道癥狀的支氣管擴張診斷多年后發生血管炎的病例，但缺乏病理診斷[7]。當支氣管擴張與 MPA 發生于同一患者，是兩種分別存在的獨立疾病，還是兩者之間有一定的內在聯系，對此目前尚不明確。我們查閱國內外相關文獻發現，支氣管擴張在 MPA 有較高的發生率[8]，近年有日本研究報道支氣管擴張是 MPA 最常見的肺部異常表現，PR3 陽性的血管炎也可見支氣管擴張，但發生率遠小于 MPA[9]。國外文獻報道 MPA 患者肺 CT 發現支氣管擴張的比例為 26%～56%[10-11]，遠高于一般人群發病率[12]。國內文獻報道 MPA 患者肺部 CT 發現支氣管擴張也較常見，但多考慮為牽拉性支氣管擴張未引起重視[13-14]。MPA 除了可以導致牽拉性支氣管擴張，還可能通過免疫損傷直接導致支氣管擴張。法國學者曾報道 1 例僅用免疫抑制治療成功治愈血管炎相關的支氣管擴張的病例：27 歲的男性患者，間斷咯血、咳嗽，MPO-ANCA 陽性，診斷為 MPA 合并 DAH，肺 CT 提示支氣管擴張，支氣管肺泡灌洗檢查提示無肺部感染，給予糖皮質激素及利妥昔單抗等免疫治療后，ANCA 轉陰，咯血、咳嗽停止，復查肺 CT 支氣管擴張及斑片影消失；維持治療中出現 2 次血管炎復發，咯血，ANCA 轉陽，支氣管擴張均又在原位置出現，經聯合環磷酰胺及利妥昔單抗等免疫治療后 ANCA 轉陰，肺 CT 顯示支氣管擴張也完全消失[15]。這個病例提示我們 MPA 患者自身免疫機制可能參與了支氣管擴張的產生。一個可能的解釋可能是 ANCA 在支氣管腔中激活中性粒細胞，從而引發支氣管炎癥損傷氣道壁而導致支氣管擴張。
當血管炎與支氣管擴張發生于同一患者，發病的先后順序可能提示了發病機制的不同。早在 1983 年，Pinching 等[16]就發現 GPA 患者發病前多有支氣管擴張或化膿性中耳炎病史。1990 年，Sitara 等[17]又報道了 2 例慢性支氣管擴張患者分別發展成 GPA 和 MPA，他們認為這提示了慢性氣道化膿性感染可能會誘發血管炎的發生。2018 年法國的一項研究報道，58 例血管炎患者中胸部高分辨 CT 顯示有 22 例（37.9%）支氣管擴張，均為 MPA，其中 3 例既往有多年支氣管擴張病史[11]。多因素分析表明，血管炎患者合并支氣管擴張與 MPO-ANCA 抗體陽性、女性及年齡正相關[11]。他們還發現，合并支氣管擴張的 MPA 患者更易發生神經系統累及，而不易發生腎臟累及[11]。作者認為在歐洲高加索人種 MPA 患者中，支氣管擴張也是一種較常見的先前存在的氣道疾病，部分患者診斷支氣管擴張多年后發生血管炎，提示長期慢性氣道感染可能誘發 MPO-ANCA 抗體陽性，且這部分患者臨床表型具有一定的特點[11]。另有報道 1 例患者手術切除擴張的病變支氣管，MPO-ANCA 抗體轉陰[18]，這個病例也從反面提示支氣管擴張所致慢性感染與 MPO-ANCA 抗體陽性有關。以上研究均提示，早先存在的支氣管擴張可能與血管炎，特別是 MPA 的發病有關。可能機制為：ANCA 陽性與中性粒細胞破壞所致抗中性粒細胞抗體激活有關，而支氣管擴張合并的反復細菌感染可以導致中性粒細胞的破壞并產生 MPO-ANCA，從而在 MPA 的發病機制中起了重要作用[19]。
2019 年另一篇法國的研究報道對于既有的支氣管擴張和血管炎的關系有著不同的觀點[20]。文獻報道了 61 例血管炎合并支氣管擴張的病例，其中 MPA 27 例，GPA 27 例，EGPA 7 例，病例納入時排除了繼發于間質纖維化的牽拉性支氣管擴張。61 例病例中支氣管擴張的診斷先于血管炎 25 例（41%），兩種診斷之間的中位時間為 16 年，這部分患者多為 MPA（80%），累及神經系統（64%），且死亡率 5 倍于其他患者。作者認為支氣管擴張與 AAV 的關系可能不是偶然的，而且主要與 MPO-ANCA 有關，支氣管擴張先于 AAV 具有明顯的臨床和生物學特征，預后較差。作者還認為先前診斷的支氣管擴張患者可能系 MPA，只是因為最初沒有其他系統的累及而被忽略，基于此，作者強調了新診斷的支氣管擴張需行 ANCA 血清學檢測排除 MPA。
MPA 可導致 DAH，嚴重時危及生命，是 MPA 致死的重要原因之一[21]。2019 年日本學者發表了一項回顧性隊列研究分析 113 例 MPA 患者發生 DAH 的危險因素，發現合并支氣管擴張的 MPA 患者發生 DAH 的風險高于合并間質性病變的患者，多因素分析顯示高齡、慢性氣道疾病、急性腎小球腎炎均與 DAH 的發生獨立相關[22]。這項研究結果表明，有支氣管擴張等慢性氣道疾病的 MPA 患者發生 DAH 的幾率增加，提示合并支氣管擴張可能有助于預測 MPA 患者 DAH 的發生。所以，MPA 合并支氣管擴張等慢性氣道疾病，需警惕發生 DAH，必要時早期予以臨床干預，有助于臨床預測及改善預后。
總之，以上各研究報道從不同方面說明了支氣管擴張與 MPA 有著密切的內在聯系，MPA 可引起支氣管擴張，支氣管擴張慢性感染也可能誘發 MPA，具體內在的病理生理機制有待于進一步研究。研究支氣管擴張與血管炎之間的內在關系，不僅有助于了解 MPA 及支氣管擴張的發病機制及臨床表型特點，也有助于預測嚴重 DAH 的發生，為這兩種疾病的預防及臨床診治提供新的思路。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
